1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vết thương xuyên nhãn cầu (VTXNC) là một bệnh cảnh rất thường gặp
trên lâm sàng, tỷ lệ dao động từ 25,3% – 69,3% [13] trong số các bệnh nhân
điều trị chấn thương mắt.
VTXNC là loại vết thương nặng, những tổn thương do vết thương xuyên
gây nên thường rất trầm trọng, hiếm khi chỉ gặp đơn thuần trên giác mạc và
củng mạc mà thường kết hợp với các tổn thương khác trong nội nhãn như:
mống mắt, thể mi, thể thủy tinh (TTT), dịch kính, hắc võng mạc...gây nên
những rối loạn sâu sắc về giải phẫu và sinh lý nhãn cầu.
Mặt khác tỷ lệ bệnh nhân là trẻ em và người trẻ trong độ tuổi lao động
cao, theo nhiều tác giả từ 49% - 90% [2], [9], [16] nên di chứng của chấn
thương ảnh hưởng lâu dài đến việc học tập và lao động của bệnh nhân cũng
như ảnh hưởng đến toàn xã hội.
Do vậy, việc đánh giá và xử trí VTXNC là vấn đề cấp cứu trong nhãn
khoa và luôn là vấn đề thu hút sự quan tâm của các bác sỹ, chuyên gia nhãn
khoa trong và ngoài nước.
Tùy theo vị trí tác động của tác nhân xuyên nhãn cầu mà gây nên những
hình thái tổn thương khác nhau với bệnh cảnh lâm sàng khác nhau. Trong
khuôn khổ một luận văn, với thời gian và kiến thức có hạn, chúng tôi
không có tham vọng nghiên cứu toàn bộ những tổn hại của nhãn cầu trong
chấn thương xuyên mà chỉ tập trung nghiên cứu đặc điểm vết thương
xuyên vùng rìa.
Do đặc điểm giải phẫu và chức năng sinh lý của vùng rìa mà khi tổn
thương sẽ tạo nên những tổn thương đặc trưng như: tổn thương góc tiền


2


chức, do đó khi tổn thương vùng rìa sẽ gây tổn thương nhiều bộ phận liên
quan như mống mắt, thể mi, hắc mạc, thể thủy tinh (TTT), dịch kính...
Vùng rìa cũng đóng vai trò quan trọng trong các phẫu thuật nhãn cầu.
Rìa phẫu thuật ở ngoài rìa giải phẫu, là khoảng bóc tách được giữa CM và kết
mạc dừng lại ở khoảng 0,5mm phía ngoài giới hạn GM của rìa tổ chức học.
Vùng rìa còn có nhiều mao mạch nối chắp với nhau tạo thành những
mạng dầy đặc: đỉnh cuối của của những mạng mao mạch này rất gần với
giới hạn trong của rìa. Rìa củng giác mạc đóng vai trò cơ bản trong dinh
dưỡng và chuyển hoá của giác mạc với nguồn cung cấp máu ngoại vi
phong phú của mình.


4

Thần kinh của vùng rìa là do các dây thần kinh mi ở trong nhãn cầu
xuyên qua CM hình thành một đám rối quanh GM, từ đó phát xuất ra những
mạng thần kinh cảm giác của vùng rìa và các nhánh thần kinh cho GM.
Về mặt tổ chức học vùng rìa có 4 lớp: lớp biểu mô, lớp liên kết dưới
biểu mô, lớp giác củng mạc sâu, lớp trabeculum.
- Lớp biểu mô của vùng rìa: là lớp chuyển tiếp của biểu mô trụ của kết
mạc và biểu mô lát tầng của GM. Ở đây màng Bowman của GM biến mất,
còn lớp màng đáy của biểu mô thì tồn tại và nối liền lớp đáy của GM với lớp
đáy của kết mạc.
- Lớp liên kết dưới biểu mô: lớp này chỉ tồn tại ở phần ngoài của rìa, ở
trong vùng có thể bóc tách được, vùng này dừng lại cách giới hạn trong của
rìa 0,5mm. Đây là một tổ chức liên kết dày đặc, có nhiều sợi đàn hồi.
- Lớp mô nhục giác củng mạc: đây là chỗ chuyển tiếp giữa tổ chức CM
và tổ chức GM. Lớp mô nhục GM là một lớp liên kết xếp theo hướng song
song, còn tổ chức CM thì có nhiều bó sắp xếp theo nhiều hướng khác nhau.
- Lớp trabeculum: nằm ở khoảng giữa màng Descemet và cựa củng

đầu của quá trình liền sẹo, nhưng nếu phát triển quá mức sẽ gây cắt đứt quá
trình sinh lý và phá hủy các cấu trúc khác của các tổ chức nội nhãn. Sự quá
phát của xơ và sự co kéo tổ chức đã làm cho mắt bị phá hủy một cách đặc
biệt, làm đảo lộn vị trí của các cấu trúc nhãn cầu. Tổ chức sẹo có thể kéo
mống mắt lên bít đồng tử, giảm TL, làm mống mắt kẹt vào GM với màng lưới
tân mạch giác mạc hoặc có thể bít góc tiền phòng gây tăng nhãn áp thứ phát,
dải xơ tiến tiển chậm gây bong võng mạc.
Quá trình hồi phục VTXNC ảnh hưởng nhiều đến tương lai của mắt về
giải phẫu cũng như chức năng, phụ thuộc vào những điều kiện tại chỗ của vết


6

thương (như kích thước, hình thù, tình trạng 2 mép vết thương, các tổ chức
trong nhãn cầu), vào phản ứng toàn thân của cơ thể và tình trạng của vỏ não.
Vết thương xuyên giác mạc không khâu, ngay sau khi tổn thương màng
Descemet và màng Bowmann co kéo hình thành hai hình tam giác đối đỉnh
nhau. Nút fibrin từ thủy dịch đến tích lũy giữa hai bờ của vết thương, vết
thương đóng lại. Sau giai đoạn biểu mô là giai đoạn lớp đệm, lớp mô nhục
phù nề, ngậm nước, tế bào xơ hình thành, các sợi collagen sắp xếp hỗn loạn,
không theo thứ tự tạo sẹo dầy, xấu. Giác mạc bào là tế bào lâu phản ứng nhất
sau chấn thương, chúng tăng sinh ở vùng có vết thương và sinh ra collagen
mới sau khi các tế bào bề mặt đã phủ kín vết thương. Cuối cùng có một cầu tế
bào nội mô tổ chức lại phủ mặt sau vết thương của nút fibrin [1].
Hiện tượng làm sẹo sẽ bị biến đổi ở những vết thương phức tạp có phòi
kẹt mống mắt và các tổ chức nội nhãn. Màng huyết quản hình thành, mống
mắt dần dần dính vào GM gây sẹo dính. Hai mép vết thương kênh nhau, sẽ có
hiện tượng biểu mô xâm nhập tiền phòng và gây rò kéo dài. Bờ vết thương áp
không tốt, các tế bào xơ non của GM xen vào gây màng sau GM. Do các yếu
tố trên mà vết thương xuyên GM cần được khâu kín, đủ sâu, đúng giải phẫu.

bị chấn thương nhiều, gấp 3-4 lần so với nữ [2], [9], [10], [14], [16].
Trong đó tuổi thường gặp nhất là trẻ em, theo Nguyễn Thị Đợi năm
1994 là 46% [2], Dương Quốc Hồng 1995 là 35,67% [3].
Nguyên nhân gây chấn thương thường gặp do tai nạn lao động và tai
nạn sinh hoạt (theo C.Boudet năm 1987 là 43%), 25,6% [10]. Tỉ lệ do tai nạn
sinh hoạt là 73% theo Hoàng Năng Trọng 1995 [15], 78,68% theo Hoàng Thị
Phúc [12], 66,9% [10].


8

Vết thương xuyên qua giác mạc gây nhiều tổn thương phối hợp ở các tổ
chức nhãn cầu, qua củng mạc hay kèm theo các biến chứng: thoát dịch kính
38%, xuất huyết dịch kính 26%, tổn thương mống mắt 20%, xuất huyết tiền
phòng 36%, lệch thể thủy tinh 20% (Hamard 1977) [ ].
1.4. Đặc điểm lâm sàng và các tổn thương của vết thương xuyên vùng rìa
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng:
Đặc điểm của vết thương xuyên vùng rìa cũng nằm trong đặc điểm
bệnh cảnh VTXNC. Tùy theo hoàn cảnh và từng trường hợp, theo các tác giả
[5], [6], [7], [13], [16], [42], [43], [44] VTXNC mang những đặc điểm riêng
biệt như:
- Thường kèm theo phòi các tổ chức nội nhãn như : mống mắt, thể mi,
hắc võng mạc, TTT, DK. Màng bồ đào bị tổn thương phòi ra ngoài gây xuất
huyết rất nhiều trong tiền phòng hoặc trong DK làm cho các môi trường trong
suốt bị vẩn đục.
- VTXNC có kèm theo thoát các chất dịch ra ngoài, gây rối loạn dinh
dưỡng các tổ chức trong mắt.
- VTXNC là một vết thương hở nên các vi khuẩn, nấm, …dễ dàng xâm
nhập vào mắt gây nhiễm trùng nội nhãn [7].
- Tại vị trí bị vết thương xuyên, các tổ chức bị dập nát hoại tử tạo nên

dạng đặc tính của mép rách mà MM có thể bị phòi ít hay nhiều. Có khi MM
bị phòi toàn bộ. Tổn thương phối hợp thường đa dạng và phức tạp làm cho
tổn thương MM vốn đã nặng lại càng nặng hơn, nguy cơ cao của các biến
chứng như: viêm màng bồ đào, tăng nhãn áp, nhãn viêm giao cảm…


10

- Thể mi, hắc mạc: Là bộ phận của màng bồ đào. Thể mi có chức năng
tiết thủy dịch, đóng vai trò quan trọng trong sự toàn vẹn cấu trúc và chức
năng của mắt. Hắc mạc là một mô đàn hồi có tác dụng cấp máu cho các lớp
võng mạc phía ngoài và toàn bộ bán phần trước nhãn cầu. Tuy tỉ lệ phòi kẹt
thể mi và hắc mạc ít hơn nhiều so với phòi kẹt mống mắt nhưng hai bộ phận
này có nhiều mạch máu và thần kinh. Khi bị tổn thương dễ bị chảy máu, dễ bị
viêm nhiễm. Đặc biệt tổn thương thể mi dễ gây biến chứng nhãn viêm giao
cảm, là biến chứng rất nặng nề với người bệnh.
- Dịch kính: Thoát dịch kính và kẹt tổ chức phía sau thường đi kèm tổn
hại VM nặng nề. Dịch kính kẹt vào mép vết rách và tạo thành màng tăng sinh
tế bào có tân mạch phát triển từ mép vết thương vào dịch kính. Theo Hamard
1997 tỉ lệ phòi kịch kính trong chấn thương xuyên là 38%.
1.4.2.2. Các tổn thương phối hợp:
* Mống mắt: Tổn thương MM trong chấn thương là rất thường gặp,
theo Nguyễn Thị Anh Thư (1992), tỉ lệ tổn thương MM trong chấn thương
xuyên là 88 % [13]. Trong đó ngoài tổn thương phòi kẹt như đã mô tả ở trên
còn có thể có các tổn thương khác như:
- Đứt chân MM: Chân MM chỉ dính vào bề mặt thể mi bởi một số sợi
collagen, khi MM bị căng sẽ dễ gây đứt chân MM. Theo nhiều tác giả tỷ lệ
đứt chân MM trong vết thương xuyên là 1,8%, theo Nguyễn Thị Anh Thư
0,4% [13]. Đứt chân MM có thể ở một hay nhiều vị trí, có khi đứt rất nhỏ, chỉ
phát hiện được khi soi góc tiền phòng, nhưng cũng có khi đứt rộng, qua lỗ

lệ tổn thương bao TTT là 25% [27].


12

* Dị vật nội nhãn: Vết thương xuyên có dị vật nội nhãn là vết thương
có dị vật đi qua hết toàn bộ chiều dày thành nhãn cầu, làm cho thành trong
của vỏ bọc nhãn cầu bị tổn thương, dị vật còn nằm trong nhãn cầu. Dị vật có
thể ở bán phần trước hoặc bán phần sau nhãn cầu. Dị vật nội nhãn làm tiên
lượng vết thương xuyên xấu đi bởi nguy cơ nhiễm trùng cao. Tỉ lệ dị vật nội
nhãn từ 8,4 – 20%. Theo Dannenberg tỉ lệ dị vật nội nhãn trong vết thương
xuyên là 35% [27]. Theo J. Thomson (1993) tỉ lệ là 18,2%, trong đó 6,9% có
viêm nội nhãn [45]. Đa số dị vật nội nhãn đều là kim loại có từ tính. Theo
D.Colleman dị vật kim lọai chiếm 86% trong đó 83,3% là sắt [25].
* Tổn thương dịch kính: ngoài phòi dịch kính còn có thể gặp đục dịch
kính, xuất huyết dịch kính, viêm dịch kính.[37], [41] Theo Hamard 1977, tỷ lệ
xuất huyết dịch kính trong chấn thương xuyên là 26%. Theo Dannenberg tỉ lệ
xuất huyết dịch kính là 42% [27].
1.5. Biến chứng :
1.5.1. Do khâu không tốt:
Khi khâu không tốt có thể dẫn đến:
- Vết thương khép không kín.
- Phù giác mạc dai dẳng.
- Hoại tử GM vì khâu quá chặt.
- Nang biểu mô tiền phòng do khâu để lộn mép biểu mô GM vào
trong.
1.5.2. Nhiễm khuẩn :
Vi khuẩn, nấm qua vết thương hở, hoặc do tác nhân đưa vào nội nhãn
nên nguy cơ nhiễm trùng cao. Theo R.Koval (1988) và J. Thomson (1993) tỷ
lệ nhiễm trùng nội nhãn là 1,2% trong chấn thương xuyên [46]. Theo C.Barr


14

1.5.4. Xẹp tiền phòng:
Là biến chứng sớm, khi vết thương không được khâu kín, có lỗ dò dễ bị
nhiễm trùng. Vết thương bị biểu mô hóa không liền sẹo được, dần hình thành
dính MM vào GM và gây dính góc.
1.5.5. Tăng nhãn áp thứ phát:
Thường là kết quả của nhiều nguyên nhân phối hợp, xảy ra sớm do
MM dính vào mặt sau GM, TTT bị căng phồng hay dị ứng chất TTT. Ở thời
kỳ muộn tăng nhãn áp do nghẽn đồng tử, phối hợp với nghẽn góc tiền phòng
vì dịch rỉ hoặc dính góc sau viêm. Theo Nguyễn Thị Anh Thư, tỉ lệ 7,2% [13].
1.5.6. Tổ chức hóa dịch kính, bong võng mạc:
Là hậu quả của viêm nhiễm kéo dài hay xuất huyết dịch kính. Bong
võng mạc là biến chứng thường gặp trong vết thương xuyên vùng rìa do các
tổ chức phòi kẹt, co kéo dịch kính võng mạc.
1.5.7. Teo nhãn cầu:
Thường xảy ra sớm khi có rách rộng giác củng mạc, mất chất của nội
nhãn, hoặc có thể tiến triển dần dần từ 1 – 3 tháng sau chấn thương. Nguyên nhân
chủ yếu là do viêm màng bồ đào. Theo Nguyễn Thị Anh Thư, tỉ lệ 2,1% [13].
1.6. Xử trí vết thương xuyên vùng rìa:
1.6.1. Mục đích điều trị:
- Phục hồi lại bình diện giải phẫu, khôi phục và duy trì sự toàn vẹn của
nhãn cầu.
- Cố gắng bảo tồn và hồi phục tối đa chức năng của mắt bị chấn
thương.


15


- Nếu MM đã phòi ra ngoài nhưng thấy MM còn tươi, không bị rách
nát, còn có tác dụng với thuốc co đồng tử, chưa có nhiễm khuẩn nặng nề… thì
dùng spatun tách nhẹ nhàng MM và đẩy vào tiền phòng. Thông thường bảo
tồn MM khi vết thương đến trước 24h, nhưng nếu vết thương đến sau 24h mà
MM sạch tốt vẫn có thể bảo tồn.
- Nếu MM đã phòi ra ngoài quá nhiều và quá lâu, dẫn đến thiếu máu và
hoại tử MM thì nên cắt bỏ. Theo nhiều phẫu thuật viên thì nên cắt bỏ MM khi
tổ chức quá nát và vết thương quá 24h, vì nếu đẩy trở lại dễ gây viêm kéo dài
hay viêm nội nhãn dẫn đến nguy cơ nhãn viêm giao cảm cao. Sau khi tách
dính dùng cặp không có răng kéo MM ra ngoài vết thương và dùng kéo
Wecker cắt cho đến phần MM lành để đề phòng dính trước và phòng nhiễm
khuẩn. Nếu MM bị rách làm nhiều vạt thì cặp từng vạt, cắt bỏ để làm sạch
mép vết thương. Trước khi cắt MM có thể nhỏ 1-2 giọt Adrenalin 1/1000 để
phòng xuất huyết.
• Thể mi:
Phương châm cố gắng điều trị bảo tồn thể mi. Trong trường hợp
thể mi phòi kẹt bị hủy hoại nhiều hoặc có mủ thì nên hớt bỏ, tuy nhiên
phải rất tiết kiệm.
• Hắc mạc:
Nếu có thể nên đấy tổ chức này trở lại nội nhãn, nên tránh cắt bỏ vì
nguy cơ xuất huyết và cắt phải võng mạc.


17

Trong những trường hợp nặng, nếu không đẩy được hắc mạc vào, cần
cắt bỏ tổ chức hắc mạc kẹt để đóng vết thương thì phải lạnh đông tổ chức
trước khi cắt nhằm tránh chảy máu và nguy cơ bong võng mạc.
Các tổ chức MM, thể mi và hắc mạc, nếu cắt bỏ phải được gửi làm
xét nghiệm.

Trong giai đoạn cấp cứu, lúc xử lý vết thương giác – củng mạc các tác
giả đều thống nhất rằng có hai tình huống phải lấy TTT ngay đó là khi TTT
vỡ tung chất nhân phóng thích vào tiền phòng hoặc phòi ra ngoài vết thương
và khi có thoát dịch kính ra tiền phòng trộn lẫn với chất TTT [ ] [ ] [ ].
Còn những trường hợp rõ ràng có đục TTT nhưng chất nhân vẫn nằm
yên trong bao, thái độ của các tác giả rất khác nhau. Đa số các tác giả Âu –
Mỹ như Muga và Maul (1978) [ ], Duan và Jaeget (1990) [29 ], Lamkin cà
cộng sự (1992) [ ], Rubsamen và cộng sự (1994) [ ], và nhiều tác giả khác cho
rằng nên lấy TTT càng sớm càng tốt do những ưu điểm của nó.
Tuy nhiên lấy TTT trong tình trạng mắt còn kích thích do phản ứng
màng bồ đào không phải lúc nào cũng cho kết quả tốt đẹp. Nhiều trường hợp
mắt kích thích kéo dài. Viêm dính mống mắt gây khó khăn cho các phẫu thuật
lần sau, có nguy cơ tăng nhãn áp thứ phát. Phản ứng viêm màng bồ đào dai
dẳng làm tăng khả năng viêm mắt đồng cảm.


19

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trên những bệnh nhân bị vết thương xuyên
vùng rìa được khám và điều trị tại khoa Chấn thương Viện mắt Trung ương,
thời gian từ tháng 1/2010 đến tháng 8/2010. Tổng số 71 bệnh nhân, (71) mắt.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Bệnh nhân bị vết thương xuyên qua rìa củng giác mạc.
- Bệnh nhân chấp nhận tham gia nghiên cứu.
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ:
- Những vỡ nhãn cầu do chấn thương đụng dập.

Áp dụng công thức có:
n=

(1,96)2 x 0,245 x 0,755

= 71 bệnh nhân.

(0,1)2
Số bệnh nhân tối thiểu là 71 bệnh nhân.
2.3. Phương tiện nghiên cứu
- Bảng thị lực vòng hở Landolt, bộ thử kính.
- Máy soi đáy mắt trực tiếp hoặc kính soi đáy mắt gián tiếp.
- Sinh hiển vi đèn khe khám mắt và máy chụp ảnh.
- Máy chụp X quang hốc mắt.
- Máy siêu âm B
- Kính hiển vi phẫu thuật chiếu sáng đồng trục
- Dụng cụ và kim, chỉ dùng trong nhãn khoa
- Các thuốc dùng trong nhãn khoa.
- Bệnh án mẫu và phiếu theo dõi bệnh nhân.

Z

α
1 − 
2 



21


Khám các tổn thương phối hợp:

+ Tình trạng giác mạc: phù..
+ Tiền phòng: độ sâu tiền phòng, có máu tiền phòng, tyndal…
+ Mống mắt: đứt chân mống mắt, phòi kẹt mống mắt, thoái hóa
mống mắt…
+ Đồng tử: giãn, méo, rách bờ đòng tử…
+ TTT: đục, lệch, rách bao TTT…
+ Dịch kính: XHDK, viêm DK…
+ Đáy mắt: phát hiện các tổn thương khác kết hợp.
2.4.2. Các khám nghiệm bổ xung:
- Chụp Xquang hốc mắt xem có dị vật nội nhãn.
- Siêu âm B đánh giá tình trạng DK – VM.
- Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Maclakov đánh giá áp lực trong nhãn cầu.
2.4.3. Xử trí vết thương xuyên vùng rìa:
Bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu tại Bệnh viện, tùy từng trường hợp
cụ thể mà có cách xử trí riêng biệt
- Rửa sạch vết thương.
- Giải phóng tổ chức phòi kẹt.
- Xử lý các tổn thương phối hợp.
- Khâu phục hồi vết thương.


23

2.4.4. Theo dõi:
- Tất cả bệnh nhân được khám, thay băng, theo dõi diễn biễn hàng ngày
trong thời gian nằm viện..
- Các bệnh nhân sau khi ra viện được mời tới khám lại sau: 2 tuần, 1
tháng, 3 tháng, 6 tháng. Đánh giá tình trạng tại mắt, phát hiện và xử lý

- Tình trạng thể mi, hắc mạc.
- Tình trạng tiền phòng: xuất huyết, dính góc….
- Tình trạng TTT: rách bao, đục lệch…
- Tình trạng DK: xuất huyết DK, đục DK…
- Tình trạng VM: bong võng mạc, rách VM…
- Dị vật nội nhãn.
2.5. Xử lý số liệu:
Số liệu được xử lý trên máy vi tính, chương trình Epi Info version 6.0
sử dụng Test χ2 để so sánh các tỉ lệ.


25

CHƯƠNG 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm tình hình bệnh nhân
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi
Bảng 3.1. Tuổi bệnh nhân
Tuổi

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ ( %)

≤6
7 – 18
18 – 55
≥ 55