1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN HÙNG VIỆT

ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH VÀ HIỆU QUẢ
ĐỐI VỚI VẮC-XIN NGỪA VIÊM GAN
SIÊU VI B Ở TRẺ SAU SINH TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRÀ VINH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2012


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN HÙNG VIỆT

ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH VÀ HIỆU QUẢ


1.1. Một số đặc điểm cơ bản của HBV..................................................................

4

1.2. Vắc-xin ngừa bệnh viêm gan B...................................................................... 15
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................

33

2.1. Đối tượng nghiên cứu….………………………………………………........ 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu…………………………………...…………......... 36
Chương 3: KẾT QUẢ……………………………………………….................

59

3.1. Đặc điểm của mẹ và trẻ……………………………………………...…....... 60
3.2. ĐƯMD sau tiêm r-HBvax...........................…………..………………......... 64
3.3. Các phản ứng sau tiêm r-HBvax..................................................................... 75
3.4. Tỷ lệ trẻ nhiễm HBV sau tiêm r-HBvax.....……………...……………......... 83
Chương 4: BÀN LUẬN....................................................................................... 86
4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu......…………………...…………….............. 86
4.2. ĐƯMD sau tiêm r-HBvax theo lịch 0 2 4.………………….........................

91

4.3. ĐƯMD sau tiêm các liều tăng cường r-HBvax.............................................. 107
4.4. Các phản ứng sau tiêm r-HBvax..................................................................... 110
4.5. Trẻ nhiễm HBV sau tiêm r-HBvax.....……………...………......................... 114
KẾT LUẬN.......................................................................................................... 119

Antibody against Hepatitis e Antigen

AntiHBc

Antibody against Hepatitis B core

BCG

Bacillus Calmette-Guérin Vaccine

BVĐKTV

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh

CDC

Centers for Disease Control and Prevention

CHO

Chinese Hamster Ovary

CNV

Công nhân viên

CS

Cộng sự


Geometric Mean Titer

HBV

Hepatitis B Virus

HBeAg

Hepatitis B e Antigen

HBIG

Hepatitis B Immunoglobuline

HBsAg

Hepatitis B surface Antigen

HiB

Haemophilus influenza type B

HLA

Human Leucocyte Antigens

IU

International Unit



Nhóm B + C

Trẻ sinh từ mẹ có HBsAg (+)

OR

Odds Ratio

RIA

Radioimmunoassay

RNA

Ribodeoxy Nucleotid Acid

RR

Relative Risk

SGOT

Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase

SGPT

Serum Glutamic Pyruvic Transaminase

Subunit


VG

Viêm gan

VSDTTW

Vệ sinh Dịch tễ Trung ương


7

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU CÁC TỪ ANH VIỆT
Adverse Events

Những phản ứng không mong muốn

Centers for Disease Control

Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa

and Prevention

Bệnh tật

Cellular immunity

Miễn dịch tế bào

Enzyme linked immunosorbent assay


Monovalent

Đơn giá

Non-responder

Không đáp ứng

Out of cold chain

Ngoài dây chuyền lạnh

Screening

Sàng lọc

World Health Organisation

Tổ chức Y tế Thế giới

Expended Programme Immunization

Chương trình Tiêm chủng mở rộng

Immunochromatography

Sắc ký miễn dịch

Memory cells


1.1

Ý nghĩa các dấu ấn huyết thanh trong nhiễm HBV………………….

1.2

Phân bố các vùng dịch bệnh nhiễm HBV trên thế giới……………… 10

1.3

Các dấu ấn huyết thanh nhiễm HBV theo từng nhóm tuổi
tại Thanh Hóa……………………………………………………..

9

11

1.4

Một số nghiên cứu về nhiễm HBV ở thai phụ Việt Nam………… 12

1.5

Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV theo tuổi…………………….. 13

1.6

Tình trạng nhiễm HBV ở mẹ và khả năng lây nhiễm cho con……… 13



3.14

ĐƯMD chung của 241 trẻ………………………………………….. 64

3.15

ĐƯMD của 232 trẻ không nhiễm HBV………… ……………….

3.16

Các mức độ ĐƯMD sau tiêm r-HBvax theo lịch 0 2 4…...……… 65

3.17

Nồng

độ

antiHBs

với

số

liệu

được

biến

9

BẢNG

TRANG

3.23

Kết quả sau tiêm r-HBvax TC lần 1……………………………… 71

3.24

Các mức độ ĐƯMD sau tiêm r-HBvax TC lần 1………………… 72

3.25

Nồng độ antiHBs sau tiêm r-HBvax TC lần 1 với số liệu
được biến đổi bằng hàm log10………………………………………. 72

3.26

Trung bình nồng độ antiHBs sau tiêm r-HBvax TC lần 1………... 73

3.27

So sánh GMT antiHBs ở 3 nhóm trẻ sau tiêm r-HBvax
sau 3 liều cơ bản và sau 1 liều TC…………………………………. 73

3.28



Tỷ lệ ĐƯMD và nồng độ antiHBs ở các trẻ sinh từ mẹ có
HBsAg (+) qua một số nghiên cứu tiêu biểu trong và ngoài nước….. 96


10

DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ
HÌNH

TRANG

1.1

HBV dưới kính hiển vi điện tử...........................................................

4

1.2

Siêu vi hoàn chỉnh...............................................................................

5

1.3

Bộ gen của HBV.................................................................................

6


gan khi trưởng thành [50], [64], [147].
Trà Vinh là một tỉnh nghèo vùng đồng bằng sông Cửu Long có dân số
trên một triệu người, trên 30% là người dân tộc Khmer. Một nghiên cứu tại Trà
Vinh năm 2004 cho thấy, tỷ lệ thai phụ có HBsAg (+) là 10%, trong đó 31% thai
phụ có HBeAg (+) [32]. Với số sinh hàng năm khoảng 16.000 ca, dự đoán tại tỉnh
Trà Vinh, mỗi năm có khoảng 1600 trẻ có nguy cơ lây nhiễm HBV từ mẹ có
HBsAg (+), trong đó 500 trẻ có nguy cơ lây nhiễm rất cao từ mẹ HBeAg (+). Trà
Vinh chắc chắn sẽ đối diện với gánh nặng y tế từ các biến chứng của nhiễm HBV
chu sinh nếu không có biện pháp phòng ngừa hiệu quả.
Rất may HBV đã có vắc-xin phòng ngừa. Được xem là thành tựu y học
quan trọng của con người trong thế kỷ 20, vắc-xin là biện pháp phòng ngừa HBV
hiệu quả nhất hiện nay. Tại Việt Nam, từ năm 1997, vắc-xin ngừa viêm gan B bắt
đầu được sử dụng tại Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh. Năm 2003, vắc-xin được
lồng ghép vào Chương trình Tiêm chủng mở rộng và được tiêm miễn phí cho tất cả
trẻ sau sinh trên toàn quốc [25].


12

Không thể phủ nhận những thành quả vượt trội do vắc-xin ngừa viêm gan
B đem lại. Tuy vậy, do chỉ mới áp dụng tại Việt Nam trong khoảng một thập niên
trở lại đây, việc sử dụng vắc-xin ngừa viêm gan B ở trẻ sau sinh có những vấn đề
cần đặt ra, đặc biệt tại Trà Vinh:
Ở trẻ sau sinh từ mẹ có HBsAg (-), tỷ lệ có đáp ứng miễn dịch của
vắc-xin ngừa viêm gan B theo lịch tiêm chuẩn 0 - 1 - 6 là trên 90% [90], [111].
Với vắc-xin r-HBvax do Việt Nam sản xuất, hiện đang sử dụng tại Trà Vinh
theo lịch tiêm 0 - 2 - 4, kết quả đáp ứng miễn dịch sẽ như thế nào, đặc biệt ở
nhóm trẻ sinh từ mẹ có HBsAg (+)? Mặt khác, sau khi tiêm đủ 3 liều vắc-xin
cơ bản, sẽ có một số trẻ không có đáp ứng miễn dịch; nếu được tiêm thêm các
liều vắc-xin tăng cường, sẽ có bao nhiêu trẻ có đáp ứng? Có yếu tố nào từ mẹ



14

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA HBV
1.1.1. HÌNH THỂ NGOÀI CỦA HBV
HBV là kiểu đầu tiên được phát hiện trong một họ siêu vi mới gây bệnh ở
gan gọi tên là hepadnaviridae. Hai đặc tính nổi bật của họ siêu vi này là tính hướng
gan do siêu vi chỉ tăng sinh ở tế bào gan và mang bộ gen DNA. Hai đặc tính khác
của hepadnaviridae là cơ chế phiên mã ngược từ RNA thành DNA và có khuynh
hướng gây nhiễm mạn tính [9].
Quan sát dưới kính hiển vi điện tử huyết thanh bệnh nhân có HBsAg (+)
trong giai đoạn tăng sinh, người ta thấy có ba loại cấu trúc: siêu vi hoàn chỉnh, cấu
trúc hình cầu và cấu trúc hình ống [hình 1.1].

Hình 1.1: HBV dưới kính hiển vi điện tử
Nguồn: hepnet.com
1.1.1.1. Siêu vi hoàn chỉnh
Còn được gọi là virion hay tiểu thể Dane, có đường kính 42 nm, bao gồm 2
lớp vỏ [hình 1.2]:
 Lớp vỏ bên ngoài dày khoảng 4 nm là KN bề mặt hay HBsAg.
 Lớp vỏ bên trong là phần lõi capsid có đường kính 28 nm, còn gọi là KN lõi
HBcAg. Bên trong lõi có chứa cấu trúc DNA, enzym DNA polymerase và các
protein kinase. Khi xử lý lõi này với chất tẩy mạnh sẽ phóng thích ra một KN hòa


15

tan, gọi là HBeAg [1]. Nồng độ virion trong huyết thanh của bệnh nhân nhiễm HBV

 Sợi DNA dài, nằm ngoài (ký hiệu L), có cực tính âm, tạo nên một vòng tròn
liên tục, khép kín với chiều dài 3.2 kb. Sợi DNA dài mã hoá toàn bộ thông tin di
truyền của HBV.
 Sợi DNA ngắn, nằm trong (ký hiệu S), có cực tính dương, sợi ngắn tạo nên
một vòng tròn không toàn vẹn với chiều dài thay đổi từ 50 - 100% chiều dài bộ gen.
Chỉ có sợi DNA cực tính âm mới được mã hoá cho các thông tin di truyền
[1]. Trên sợi DNA này, có 4 đoạn gen: S, C, P và X mã hoá cho 4 protein tương ứng
là protein của KN bề mặt, protein của KN lõi, enzym polymerase, protein X.
Với nguyên tắc là một gen sẽ mã hoá cho một protein. Trong cấu trúc bộ gen
của HBV, các gen nằm gối chồng lên nhau: gen S nằm hoàn toàn chồng trên gen P,
gen P và gen C nằm gối đầu lên nhau một phần. Trên từng gen lại có codon khởi
đầu nằm ở các vị trí khác nhau. Như vậy với chiều dài rất hạn chế chỉ 3.2 kb, bộ gen
của HBV có thể tạo ra 7 protein quan trọng lớn và quan trọng [1], [9] [Hình 1.3].


17

1.1.2.1. GEN S VÀ CÁC PROTEIN BỀ MẶT
Gen S mã hoá cho protein bề mặt hay KN HBsAg, có 3 vị trí codon khởi đầu
khác nhau và chung một codon kết thúc. Gen S chia làm 3 đoạn gen: đoạn gen S,
đoạn gen Pre-S1 và đoạn gen Pre-S2. Nếu quá trình đọc mã khởi đầu và kết thúc
trong đoạn gen S sẽ tổng hợp được protein S, nếu quá trình đọc mã từ Pre-S2 hoặc
Pre-S1 đến hết vùng S sẽ tạo được protein M và protein L.
 Đoạn gen S
Đoạn gen S mã hoá cho protein S, là protein chiếm đa số trên KN bề mặt
HBsAg. Protein S gồm có 226 acid amin.
Protein S mang ít nhất 5 quyết định KN. Dựa trên sự phân bố các KN người
ta chia thành các thứ týp khác nhau. Mỗi thứ týp có một quyết định KN a chung và
khác nhau ở các quyết định KN khác là d hoặc y và w hoặc r, tạo nên các thứ týp
tương ứng như adw, adr, ayw, ayr [1].

Là gen lớn nhất chiếm 80% chiều dài bộ gen. Sản phẩm của gen P là enzym
polymerase giúp tổng hợp sợi DNA (-) từ RNA pregenome. Enzym polymerase còn
có vai trò trong việc tạo capsid bao bọc bên ngoài cấu trúc RNA pregenome.
1.1.2.4. GEN X
Sản phẩm của gen X là protein X có chiều dài 154 acid amin. Chức năng của
gen X vẫn chưa được biết rõ.

1.1.3. HUYẾT THANH HỌC TRONG NHIỄM HBV
Các phương pháp xét nghiệm dấu ấn huyết thanh học trong dựa trên nguyên
tắc phát hiện sự hình thành phức hợp “KN - KT” trong huyết thanh bệnh nhân
nhiễm HBV gồm có [9]:
 Phương pháp dựa vào chất đánh dấu: chất đánh dấu có thể là enzyme hay
chất phóng xạ được gắn trên KN hoặc KT. Qua chất đánh dấu này, người ta có thể
nhận biết được có hình thành phức hợp KN - KT hay không (định tính) và nếu có,
thì lượng KN - KT được hình thành sẽ là bao nhiêu (định lượng). Kỹ thuật đánh dấu
bằng enzyme hay ELISA là phương pháp phổ biến nhất hiện nay trong định tính và
định lượng các dấu ấn huyết thanh khi nhiễm HBV.
 Ngoài ELISA, người ta còn dùng phương pháp sắc ký miễn dịch hay còn gọi
là xét nghiệm nhanh. Sắc ký miễn dịch có độ nhạy và độ đặc hiệu gần tương đương


19

với phương pháp ELISA, nhưng kỹ thuật thực hiện nhanh, đơn giản đã trở nên
phương pháp xét nghiệm về nhiễm HBV phổ biến nhất trên thế giới hiện nay [147].
Bảng 1.1: Ý nghĩa của các dấu ấn huyết thanh trong nhiễm HBV
Ý nghĩa

HBsAg


Nhiễm HBV mạn, lây (+++)

+

-

IgG

-

+

1. Nhiễm HBV cấp gđ muộn
hay nhiễm mạn tính, lây (+)
2. Đột biến precore

+

+

+

+/-

+/-

1. HBsAg và antiHBs không
cùng phân nhóm (subtype)
2. GĐ chuyển huyết thanh từ
HBsAg sang antiHBs

-

+

IgG

-

+/-

-

+

-

-

-

Hồi phục, có miễn nhiễm
1. Miễn dịch sau chích ngừa,
antiHBs >10mUI/ml
2. Sử dụng HBIG
3. Dương tính giả

Nguồn: [96] [108]
Hiện nay, việc định lượng hay định tính DNA của HBV trong huyết thanh là
một trong các phương pháp chẩn đoán hiện đại. HBV DNA không được sử dụng
thường quy, được chỉ định trong chẩn đoán một số trường hợp nhiễm HBV đặc biệt


Cao

Tỷ lệ nhiễm mạn tính

< 2%

2% - 7%

> 8%

Tỷ lệ phơi nhiễm

< 20%

20% - 60%

> 60%

Phân bố địa lý

Bắc Mỹ

Đông Âu

ĐNÁ, T.Quốc

Tây Âu

Trung Á


Tuổi nhiễm
Cách lây nhiễm

Nguồn: [93]
1.1.4.2. TÌNH HÌNH NHIỄM HBV TẠI VIỆT NAM


21

Việt Nam là một trong số các quốc gia nằm trong vùng lưu hành cao của
HBV. Tỷ lệ có HBsAg (+) trong cộng đồng thay đổi nhiều theo các nghiên cứu
trong nước, dao động khoảng từ 8 - 25%. Theo nghiên cứu của TCYTTG, cả 3 nước
Việt Nam, Campuchia và Lào, tỷ lệ người có HBsAg (+) là 12% [146].
Tại các quốc gia như Hoa Kỳ, nhóm các dân tộc có nguồn gốc từ Châu Á,
nhóm người Eskimo ở Alaska hoặc ở nhóm các thổ dân tại Úc có tỷ lệ nhiễm HBV
cao hơn nhiều so với cộng đồng chung. Tại Việt Nam, qua các nghiên cứu về nhiễm
HBV ở các dân tộc Kinh, Chăm, Khmer, Hoa ở đồng bằng sông Cửu Long hoặc
giữa người Kinh và người Mường tại Thanh Hóa cho thấy sự khác biệt về nhiễm
HBV giữa các dân tộc tại Việt Nam không có ý nghĩa thống kê [9], [27], [31], [81].
Nghiên cứu phân tầng theo nhóm tuổi được thực hiện tại Thanh Hoá, đã cho
thấy rõ những đặc trưng về nhiễm HBV theo từng lứa tuổi tại Việt Nam, đặc biệt
việc nhiễm HBV xảy ra khá phổ biến ở trẻ nhỏ [16].
Bảng 1.3: Các dấu ấn huyết thanh nhiễm HBV theo nhóm tuổi tại Thanh Hóa
Các dấu ấn

Nhóm 1 (%)

Nhóm 2 (%)


20.5

18.8

HBeAg (+)

85.5

88.1

71.1

30.4

AntiHBs (+)

3.4

13.6

71.1

50.8

Nguồn: [16]
NHIỄM HBV Ở THAI PHỤ VIỆT NAM
Do con đường lây nhiễm HBV từ mẹ sang con là con đường lây nhiễm HBV
cực kỳ nguy hiểm, đã có rất nhiều nghiên cứu tại Việt Nam về tình trạng nhiễm
HBV trong thai kỳ. Các nghiên cứu [2], [17], [27], [31] đều cho thấy, hầu như các
thai phụ có HBsAg (+) đều có các đặc điểm chung như không có triệu chứng lâm

Trần Thị Lợi [17]

BV Từ Dũ

11,6

Hoàng Công Long [15]

BV Lâm Đồng

22,9

44

Diệp Minh Nhật [19]

BV Cai Lậy

5

12

Nguyễn Minh Trung [27]

TP Long Xuyên

9,9

39,5


Hầu hết những trường hợp nhiễm HBV chu sinh đều có diễn tiến đến nhiễm
HBV mạn tính [17]. Tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính càng giảm khi tuổi càng lớn [64].
Bảng 1.5: Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV theo tuổi
Tuổi nhiễm HBV

Nhiễm HBV cấp (%)

Nhiễm HBV mạn (%)

< 1 tuổi

5 tuổi

20 -50

6 - 10

Nguồn:[98]
 Các yếu tố nguy cơ của tình trạng nhiễm HBV chu sinh
Khả năng nhiễm HBV ở trẻ tùy thuộc vào tình trạng nhiễm HBV ở mẹ như:

ra trong chuyển dạ và thời kỳ hậu sản [84].
Tình trạng nhiễm HBV trước sinh rất hiếm, thường ở những thai phụ đang có
tình trạng tăng sinh HBV biểu hiện qua xét nghiệm HBeAg (+) và nhất là HBV
DNA (+). Tỷ lệ nhiễm HBV trước sinh hay trong tử cung ở thai phụ có HBeAg (+)
khoảng từ 5 - 10% [104], [159].
Bảng 1.7: Một số nghiên cứu trong nước về nhiễm HBV ở trẻ sau sinh


24

Tỷ lệ trẻ có HBsAg (+)
Tác giả

Nơi thực hiện

Trần Thị Lợi [17 ]

BV Từ Dũ -TP HCM

Đinh Thị Bình & cs [2]

BV 108 - Hà Nội

Hoàng Công Long [15]

BV ĐK Lâm Đồng

Đinh Văn Phương [24]

BV Long Thành

của người phục hồi sau nhiễm HBV và hiện nay HBIG được sản xuất từ huyết
thanh của người có nồng độ antiHBs cao sau tiêm vắc xin ngừa VG B với các
liều tăng cường [33]. HBIG đã được sử dụng để phòng ngừa bệnh VG B từ
trước năm 1982, thời gian trước khi vắc xin ngừa VG B bắt đầu được sử dụng
[97]. HBIG hiện được dùng chủ yếu trong dự phòng sau tiếp xúc, chỉ định phổ
biến nhất của HBIG là phối hợp với vắc xin ngừa VG B trong phòng ngừa
nhiễm HBV cho trẻ sau sinh từ mẹ có HBsAg (+) [84], [118]. HBIG hiện đang
lưu hành tại Việt Nam có biệt dược là Hepabig của hãng Green Cross
Corporation, chứa 100UI/ 0.5ml [4].
 Tạo miễn dịch chủ động: Vắc-xin ngừa VG B

1.2. VẮC-XIN NGỪA VG B


25

Vắc-xin ngừa VG B là biện pháp phòng ngừa nhiễm HBV hiệu quả nhất hiện
nay. Được xem là một trong những thành tựu y học quan trọng nhất của con người
trong thế kỷ 20 và là vắc-xin ngừa ung thư đầu tiên trên thế giới [111].
Giữa thập niên 1960, B.S Blumberg phát hiện ra KN Úc mà hiện nay được
gọi là KN HBsAg. Năm 1968, Bayer và Loeb trên kính hiển vi điện tử đã chứng
minh rằng các KN Úc này chính là các hạt tử không toàn vẹn, không chứa DNA và
không có tính gây nhiễm [84]. Năm 1969, Blumberg điều chế vắc-xin ngừa VG B
bằng cách ly trích các hạt tử này ra khỏi huyết thanh của người mang HBV mạn
tính. Năm 1971, Krugman đã nhận thấy, pha loãng 1/10 và đun sôi huyết thanh của
bệnh nhân nhiễm HBV trong vòng 1 phút sẽ phá hủy tính gây nhiễm của HBV, chất
liệu huyết thanh này khi đưa vào cơ thể sẽ tạo kháng thể. Nhận biết về tính KN của
HBsAg là tiền đề cho việc sản xuất ra vắc-xin ngừa HBV đầu tiên từ huyết tương
người đầu thập niên 1980, sau đó là vắc-xin tái tổ hợp từ nấm men và từ tế bào động
vật có vú từ cuối thập niên 1980.