C h ủ b i ê n : PGS.TS. T r ầ n V ă n Hĩnh

N H A XUÃT BÁN Y H Ọ C



CHỦ BIÊN: PGS.TS. TRẦN VÂN HÌNH

C Á C P H Ư Ơ N G P H Ấ P C H Ẩ N Đ O À N VÀ DIÊU TRỊ
B Ệ N H S Ỏ I TIẾT NIỆU

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC
HÀ NỘI-2013


CHỦ BIÊN:
PGS.TS. Trấn Văn Hĩnh
Chủ nhiệm Bộ môn - Khoa Tiết niệu - Học viện Quân y
THAM GIA BIÊN SON:
PGS.TS. Hoàng Mạnh An, Bệnh viện 103 - Học viện Quân y
PGS.TS. Trần Bình Giang, Bệnh viện Việt Đức
PGS.TS. Trần Văn Hình, Bệnh viện 103 - Học viện Quân y
PGS.TS. Vũ Lẻ Chuyên, Bệnh Bình Dân -TP. HOM
PGS.TS. Trần Lê Linh Phương, ĐH Y dược TP. HCM
TS. Nguyễn Phú Việt, Bệnh viện 103 - Học viện Quân y
TS. Phạm Xuân Phong, Bệnh viện YHCT Quân đội
TS. Nguyễn Duy Bắc, Học viện Quân Y
TS. Nguyễn Quang, Bệnh viện Việt Đức
ThS. Nguyễn Hoàng Đức, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM

2

CHỮ V I Ế T T Ắ T

4

Be
BN
BQ
BSH

Bénique: Que nong niệu đạo.
Bệnh nhân
Bàng quang
Bán san hô

BT
Ch

Bể thận
Charrière: Đơn vị đo ống thông và ống dẫn lưu

CTNS
ĐM
ESWL
HSTTcrs
NKN
NQ

Cắt thận nội soi
Động mạch
Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal shock wave lithotripsy)

UPR
WHO

Chụp niệu quản bể thận ngược dòng (Uretero-Pyelography Retrograde)
Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)


MỤC LỤC

LỜI nói đầu

3

Chương 1: Đại cương

9

Giải phẫu hệ tiết niệu
Dịch tễ học sỏi tiết niệu

Trần Văn Hình

9

Nguyễn Phú Việt

25

Trần Văn Hình
Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu


64

Chẩn đoán sỏi tiết niệu bằng dụng cụ

Trần Văn Hình

75

Trần Lê Linh Phương

78

Trần Văn Hình

85

Chẩn đoán sỏi tiết niệu bàng nội soi
Phân loại sỏi tiết niệu

Chương 4: Một số biến chứng và thể đặc biệt của sỏi tiết niệu

97

Sỏi tiết niệu nhiễm khuẩn

Trần Văn Hình

97


Lịch sử điều trị nội khoa SỎI tiết niệu Trần Văn Hình

149

Điều trị sỏi tiết niệu bằng nội khoa Trần Văn Hình

152

Chương 6: Chẩn đoán và diều trị sỏi tiết niệu theo quan điểm y hc
cô truyền

162

Chẩn đoán chứng thạch lâm

Phạm Xuân Phong

162

Điều trị chứng thạch lâm Phạm Xuân Phong

169

Chương 7: Điều trị sỏi tiết niệu bằng phẫu thuật mở

179

Lịch sứ phát triển phẫu thuật mở điều trị
sỏi tiết niệu



Trần Văn Hình

221

Tai biên, biên chứng của phẫu thuật sỏi thận

Trần Văn Hình

231

Hoàng Mạnh An
Chương 8: Nội soi trong điêu trị sỏi tiết niệu

238

Dụng cụ phẫu thuật nội soi ố bụng

Trần Bình Giang

238

Các kỹ thuật đặt trocar

Trần Bình Giang

250

Ông thông niệu quản



bàng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc
Chương 13. Cắt thận mất chức năng hay xơ teo

Nguyễn Phú Việt 363

do sỏi bằng phẫu thuật nội SOI
Chương 14. Điều trị sỏi bàng quang

Trần Văn Hình 386

bằng phương pháp nội SOI
Tài liệu tham khảo

397

7


8


Chương Ì
ĐI

CƯƠNG

GIẢI PHẪU HỆ TIẾT NIỆU
Hệ tiết niệu bao gồm hai thận, hai niệu quản, bàng quang, niệu đạo, tuyên
tiền Hột. Các tạng này liên quan mật thiết vối nhau cả về giải phẫu và hoạt động

thận. Giữa các tháp Malpighi là tố chức khe thận bao gồm mạch máu. thần kinh va
hạch huyết.
9


- Vùng vỏ thận là nơi chứa các đơn vị chức năng thận (nephron) Mỗi thận
chứa Ì - 15 triệu nephron. ải) tói rốn thận, cuống thận dài từ 2 - 9cm Năm trong
cuống thận bao gồm: động mạch thận. tĩnh mạch thận, thần kinh và bạch huyết.
Trong đó tĩnh mạch nam trước dưói động mạch.
Bao xơ
Các dải nhỏ
Các mạch máu
vào nhu
mô thận

Các ca tủy
Đáy của tháp
Thận phải được cắt
bằng nhiều mặt phẳng,
bộc lộ nhu mô và bề thận

Hình 1.1: cấu tao cùa thân
Bình thường thận di động theo nhịp thỏ lên trẽn và xuống dưới, thận di động
1/2 thân đốt sống. Khi cuống thận dài thì phẫu thuật thận dễ hơn, tuy nhiên nếu
cuống thận dài quá mà các dây chàng giữ thận không tốt sẽ gây bệnh thận sa.
1.3. Phân chia động mạch thận
- Thông thường (98%), động mạch thận được bắt nguồn từ sườn bên động
mạch chủ bụng ngang sụn liên đốt sống Lj - L . Thường (67 - 78%) mỗi thận có một
động mạch tới cấp máu.
- Từ nguyên uy, động mạch thận dài khoảng 3 em đi trong cuống thận. sau

gốc chính từ ĐM thận (75%), trong khi đó ĐM cực đuôi có nguồn gốc chính từ ĐM
chủ bụng (77,78%).
Bảng 1.1: Nguyên uy động mạch cực.
Nhóm

ĐM cực trên
ĐM cực dưới
Tổng sô

Nguyên uỷ OM cực
OM
ĐM
OM
OM
chủ bụng thận chinh thận phụ trước bể
2
18
1
3
7
1
0
0
9 (27,27) 19 (57,58) 1 (3,03) 3 (9,09)

Tổng số (%)
ĐM
sau bể
0
24 (72,73)

+ 37/39 trường hợp (94,87%) mạch máu không liên quan 1/3 dưới mép sau
rốn thận, những trường hợp này mở bể thận kéo dài vào nhu mô mặt sau được
nhưng đôi khi cũng gặp khó khăn. Vùng 2/3 dưới mép sau rốn thận và 1/3 dưới mép
sau ròn thận, đặc biệt là vùng góc sau dưới rốn thận không liên quan với mạch máu
thận, chính là nơi có thê kéo dài đường mỏ bể thận vào nhu mô.
+ Chỉ có 2 trường hợp (5,13%), ĐM sau bể xuống cấp máu cho cực dưới. liên
quan toàn bộ mép sau rốn thận là không thể mở bể thận kéo dài vào nhu mô mặt
sau được.
1.3.2. Phán chia động mạch trong thận
Trong thận, mỗi ĐM thúy đảm nhiệm một thúy (tháp Malpighi) và vùng vỏ
tương ứng. Trước khi đi vào nhu mô, mỗi ĐM thúy chia thành vài ĐM liên (gian)
thúy, các ĐM này chạy quanh tháp và đi về phía đáy tháp, sau đó tách ra ĐM
cung nằm giữa vùng vỏ và vùng tủy. ĐM cung có kích thưâc và nhánh bên lớn
nhất ở hai mặt thận, rồi tới bờ lồi thận và bé nhất ỏ vùng sát mép rốn thận. ĐM
cung tách nhánh thang đi vào trong tháp Malpighi đế nối với TM thang và ĐM
Hên tiểu thúy đi giữa các tháp Ferrein, từ đó cho các nhánh ĐM tới đi vào cuộn
mạch của tiểu cầu thân.
- Ngành động mạch trưóc bể thân chia 3 - 4 ngành bên và một ngành cùng
thướng ỏ ngoài rốn thận. các ngành này che phủ kín mật trước bể thận. Ngành
động mạch sau bế cũng tách ra 3 - 4 nhánh nhưng ở sâu trong xoang thận và chỉ
che phủ một phần sau của bè thận, do đó phẫu thuật vào mặt sau bể thận ít nguy
hiểm hơn mặt trước bê thận. Các nhánh của động mạch sau bể và trước bể là các
động mạch phân thúy thận (segment). mỗi động mạch phân thúy tách cho 6 - 10
động mạch thúy (lobe). Mỗi động mạch thúy đảm nhiệm một thúy (hay một tháp
Malpighi) và vùng vỏ tương ứng.
- Phần ranh giới phạm vi cấp máu giữa động mạch trưốc và sau bế thường
nằm ỏ góc sau dưới rốn thận và chạy dọc bò ngoài thận dịch về sau khoáng lem Đo
là vùng nhu mô có ít mạch máu. thường được sử dụng trong phẫu thuật có mờ nhu
mô thận.
Động mạch thận không có sự nối thông (động mạch tận), do đó khi tổn thương


Vùng ranh giãi phạm vi cấp máu
Loại 2
Loại 3
Loại 1
1
35
8
16
8
1
26
6
0
77 (76,24)
22 (21,78)
2(1,98)

Tổng số
44
25
32
101

Loại 1: ranh giỏi phạm vi cấp máu hình nan hoa nằm hẳn ỏ mặt sau thận
theo hình nân hoa tôn tai 77/101 trường hợp (76,24%). Ranh giới phạm vi cấp máu
hình nan hoa chính là mặt phăng vô mạch nằm giữa phân thúy sau và cực dưới
theo quan điểm của Boyce.W.H (1969), Resnick.M.I (1981). ở loại này khi mở bể
thận - nhu mô mặt sau tương đối thuận lợi, nhưng mặt phảng vó mạch này cũng chì
là tương đối vì nhiều khi có một nhánh ĐM nhỏ hay nhánh TM của nhánh tĩnh

lớn. đi ngoài xoang bắt chéo toàn bộ mặt sau bể thận.
Đối với loại 2 và loại 3 (24/101 trường hợp chiếm tỷ lệ 23,76%), là những
trường hợp có nhánh ĐM tách từ ĐM sau bế xuống chi phối cho cực đuối. Nếu trước
phẫn thuật không chụp ĐM sẽ không nhận biết được nhánh ĐM xuống chi phôi cho
cực dưới, trong phần thuật có thể nhận biết được nhánh ĐM này bàng cách: khi
phẫu tích vào vùng góc sau đuối rốn thận, có thể phải vào trong xoang mói có thể
nhìn thấy nhánh ĐM này đi qua vùng góc sau dưới rốn thận xuống chi phối cho cực
dưới. Việc làm này không khó khàn nếu không có viêm dính nhiều quanh rốn thận.
Ngược lại khi có viêm dính, không phẫu tích được vùng góc sau dưối rốn thận. vẫn
14


có thể phần nào nhận biết nhánh ĐM này bằng cách tìm cảm giác mạch đập ở vùng
góc sau dưỏi rốn thận. Tuy nhiên để nhận biết nhánh ĐM tách từ ĐM sau bể xuống
chi phối cho cực dưới đối với loại 3 dễ hơn loại 2 vì ĐM lớn hơn và đi ngoài xoang.

Hình 1.3: Ranh giãi phạm vi cấp máu song song bà trong cực dưới (bên trải)
và dịch vé sau lem (bên phải).
1.3.3. Phân chia tĩnh mạch thận
Máu từ mỗi tháp Malpighi và vùng vỏ tương ứng đổ về tĩnh mạch thúyở đỉnh
tháp, các tĩnh mạch này nối thông với nhau tạo thành một hệ thống mao mạch
quanh các cổ đài, sau đó chúng tập trung lại thành các tĩnh mạch phân thúy đi vào
trong xoang thận.
Tĩnh mạch phân thúy là các nhánh tĩnh mạch chính có thể tìm thấy xung
quanh ròn thận, thường có 2 - 3 nhánh tĩnh mạch chính để chập lại thành tĩnh
mạch thận xung quanh ròn thận. Thường mỗi thận chỉ có Ì tĩnh mạch thận đổ vào
tĩnh mạch chủ bụng.
Nghiên cứu của Trần Văn Hình (2001) trên 39 tiêu bản thấy có Ì tĩnh mạch
thận chiếm tỷ lệ 97,44%, có 33,33% có nhánh tĩnh mạch sau bể, số lượng nhánh
tĩnh mạch chính trưốc khi chập lại tại rốn thận Ì nhánh (2,56%) 2 nhánh (53,85%)

Malpighi tại nhú thận. Các đài nhỏ tập trung đổ vào đài lớn, thường đài lớn trên có
ít đài nhỏ nhất (thường là Ì đài nhỏ), đài giữa và dưới có nhiều đài nhỏ. Các đài nhỏ
hợp với mặt phảng chính diện những góc khác nhau tuy từng bên. Hướng của các
đài rất có giá trị trong việc chọc vào đài thận để lấy sỏi thận qua da (PCNL).

Đài nhỏ

Túi cùng dài thận

Phều dài thận

Hình 1.4: Phàn chia đài bể thận
Theo nghiên cứu của Trần Văn Hình (2001): trục đài dưói ngoài hướng chay
chếch ra sau so vói mật phảng chính diện (Frontal), còn chạy chếch xuống dưới dưa
vào hướng trục của đài dưới chạy chếch xuống dưới đê chia làm hai loai-

16


Bàng 1.3: Phân bố các loại hướng trục đài dưới
Nhóm nghiên cứu
Tiêu bàn phẫu tích
Tiêu bản ăn mòn
Phim chup UIV
Tổng (%)

Hướng trục đài dưới
Hương xiên dài dưới (loại 1) Hướng cực dưới (loại 2)
9
35

1.6. Vùng nhu mô có ít mạch máu lớn
Vùng nhu mô thận nằm giữa hai phân thúy ĐM (vùng cấp máu) có ít mạch
máu lớn còn gọi là vùng (mặt phăng) vô mạch. Đó là các mặt phang:
- Mặt phăng nằm giữa phân thúy trước và phân thúy sau được coi là lớn
nhất, chạy dọc bò ngoài thận, hơi dịch về phía sau khoảng Ì em, không vượt quá
2/3 chiều dài thận không luôn tồn tại. Zybrirova.A.B (1958), Faure.G (1982)
không công nhận mặt phăng này. Barge (1964) chia mặt phăng này thành 9 loại
khác nhau.
- Mặt phang nằm giữa cực trên và phân thúy sau chỉ tồn tại khi cực trên
được cấp máu từ ĐM trưâc bể, mặt phảng này thường bị một nhánh của ĐM sau bể
bắt chéo.
18


- Mặt phăng nằm giữa cực dưới và phân thúy trước ít được đề cập.
- Mặt phăng nằm giữa cực dưới và phân thúy sau được nhiều tác giả đề cập
và áp dụng trong mổ sỏi thận có mỏ nhu mô.
Nghiên cứu của Trần Văn Hình (2001) dựa trên tiêu bản 69 thận tử thi và 16
phim chụp động mạch, cho thấy 77/101 truồng hợp (76,24%), vùng ranh giới phạm
vi cấp máu phần dưới của động mạch sau bể nằm mặt sau thận theo hình nan hoa,
giữa phân thuỳ sau và cực đuối thận, tạo với mặt phăng đứng dọc giữa tnlóc-sau đi
qua mép rốn thận một góc 40° - 52°(độ tin cậy 95%). Đây chính là mặt phảng vô
mạch nằm giữa phân thúy sau và cực đuối. Mặt phang này chỉ tồn tại khi không có
cuống mạch đo qua góc sau dưới rốn thận cấp máu cho cực dưới. 82,79% truồng hợp,
trục hướng xiên của đài dưới thận tạo vói mặt phăng đứng dọc giữa trưóc-sau đi
qua mép rốn thận một góc 42° - 48° (độ tin cậy 95%). Vùng ranh giói phạm vi cấp
máu hình nan hoa thường nằm theo hướng xiên của trục đài dưới, là vùng nhu mô
thận có ít mạch máu lớn có thể áp dụng mỏ bể thận kéo dài vào nhu mô mặt sau.
2. NIỆU QUẢN
Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài 25 - 30 em,

nuôi dưỡng kém nhất.
- Niệu quản 1/3 đuối được nuôi từ các nhánh động mạch bàng quang và động
mạch trực tràng giữa.
2.3. Phân chia các đoạn niệu quản
Niệu quản đoạn bụng (đoạn lưng): đoạn niệu quản 113 trên
Dài 9 - Hem, bắt đầu từ ngang mỏm ngang cột sống L - L tới chỗ niệu quản
bắt qua cánh chậu. Tại chỗ tiếp giáp vài bể thận, do cơ niệu quản tiếp giáp với be
thận nên thành niệu quản dày lên làm đường kính trong của niệu quản hẹp lại, dây
là chỗ hẹp sinh lý đầu tiên của niệu quản hay điểm niệu quản trên và sỏi dừng ở vị
trí này chiêm tỷ lệ cao nhất trên cả hệ tiết niệu.
2

3

Hình 1.8: Các đoạn hẹp và độ cong của niệu quàn
Đoạn niệu quản 1/3 trên nằm sau phúc mạc, liên quan vái mỏm ngang các đốt
sống, đặc biệt vối động mạch và tĩnh mạch sinh dục, tĩnh mạch chủ (bên phải) và
động mạch chủ (bên trái). Đây là những mốc quan trọng đe tìm niệu quản trong
phau thuật nội soi cũng như phẫu thuật mở.
20


Niệu quản đoạn chậu (niệu quản hông): đoạn niệu quàn 113 giữa:
Niệu quản đoạn này từ chỗ bắt chéo cánh xương chậu tới eo trên, dài 3 - 4cm.
Tại vị tri niệu quản bắt chéo xương cánh chậu, niệu quản nằm trên xương cứng nên
có thể áp dụng trong nén khi chụp thận thuốc tĩnh mạch.
Niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc (bên trái) và động mạch chậu ngoài
(bên phải) đêu cách chỗ phân chia động mạch l,5cm, cách đường giữa 4,5cm. Khi
phẫu thuật, mốc tìm niệu quản đoạn chính là động mạch chậu. Khi soi niệu quán
vượt qua chỗ bắt chéo động mạch cũng khó khăn và có thê nhìn thấy động mạch

niêm mạc. bên trong các lớp cơ của bàng quang, chỉ được che phủ bởi niêm mác
bàng quang.

21


niệu quản (gò mercier), và các thớ chạy xuống cổ bàng quang và ụ núi (gọi
Bell).

Hình 1.9: Niệu quản dưới niêm mạc và niệu quản trong thành bàng quang
Công dụng của khúc nôi niệu quản • bàng quang
- Thúc đẩy dòng nưốc tiểu xuống bàng quang thành từng tia: do tính chất
của đoạn niệu quản trong thành và đoạn niệu quản đuôi niêm mạc có tính trương
lực đàn hồi, co bóp nhu động.
- Cô định niệu quản vào thành bàng quang.
- Bảo đảm sự di động của niệu quản so với thành bàng quang.
- Chống trào ngược: đây là công dụng quan trọng nhất của khúc nối niệu
quản bàng quang, cơ chê chông trào ngược gồm:
Khi áp lực trong bàng quang cao (80 - 90cm) kết hợp vối khi bàng quang co
bóp làm cho niệu quản dưới niêm mạc và đặc biệt niệu quản trong thành bàng
quang xẹp lại không cho nưốc tiểu trào lên thận (gọi là hệ thống van giả). Khi bàng
quang co bóp làm toàn bộ khối tam giác bàng quang và nhất là niệu quản trong
thành bàng quang kéo thẳng lên trên, dài ra và xẹp lại.
Gần đây xuất phát từ phương pháp điều trị nội soi, các nhà nội soi chia niệu
quản làm 2 đoạn gồm: đoạn niệu quản gần (proximal) từ chỗ nối bể thận - niệu
quản đến chỗ bắt chéo bó mạch chậu và đoạn niệu quản xa (distal) từ chỗ bắt cheo
bó mạch chậu tới bàng quang.
3. BÀNG QUANG
Bàng quang là một túi chứa nưóc tiểu nằm ngay sau khỏp mu. Khi rỗng. bàng
quang nấp toàn bộ sau khớp mu, nhưng khi đầy nước tiểu nó vượt lên trên khớp

Mặt trên và phần đỉnh bàng quang được phúc mạc che phủ. Phúc mạc sau khi
phủ bàng quang sẽ phủ lên tử cung (ở nữ) hoặc túi tinh (ở nam) tạo nên túi cùng
bàng quang - sinh dục.
Với các tạng lăn cận
Mặt trên bàng quang liên quan với ruột non và đại tràng sigma,ở nữ bàng
quang còn liên quan vối thân tử cung khi bàng quangở trạng thái rỗng. Trong khi
cắt u bàng quang nội soi, thủng bàng quang tại vị trí này sẽ thùng vào trongổ bụng
và có thể gây tổn thương ruột.
Mặt sau bàng quang liên quan với túi tinh, ống dẫn tinh và trực tràng (nam
giới), vói thành trưốc âm đạo, cổ tử cung (nữ giới). Phúc mạc lách giữa bàng quang
và các tạng sinh dục tạo thành cân niệu - sinh dục ngăn cách giữa bàng quang và
các tạng sinh dục. Khi phẫu thuật tổn thương thủng bàng quang tại vị trí này có
thể gây tổn thương trực tràng, âm đạo gây rò bàng quang - trực tràng, rò bàng
quang âm đạo.
Mặt trước bàng quang liên quan vói xương mu, khốp mu và đám rối tĩnh
mạch Santonni trong khoang Retzius.

23