BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ NGUYÊN KHÔI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN BẰNG
PHẪU THUẬT NỐI MẬT-DA
VỚI ĐOẠN RUỘT BIỆT LẬP
VÀ NỐI MẬT-RUỘT-DA

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh - Năm 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ NGUYÊN KHÔI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN
BẰNG PHẪU THUẬT NỐI MẬT-DA
VỚI ĐOẠN RUỘT BIỆT LẬP


Trang

Lời cam đoan

i

Mục lục

ii

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

iii

Danh mục các bảng

iv

Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ

v

MỞ ĐẦU

1

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

4

3.2. Đặc điểm bệnh lý sỏi trong gan
3.3. Chỉ định điều trị
3.4. Quy trình kỹ thuật của phƣơng pháp NĐRBL và NMRD
3.5. Kết quả của phẫu thuật
3.6. Hiệu quả điều trị sỏi của phƣơng pháp NĐRBL và NMRD
3.7. Kết quả lâu dài liên quan đến các ngõ vào

55
57
60
62
64
67
72


Chƣơng 4: BÀN LUẬN

78

4.1. Đặc điểm chung của dân số mẫu
4.2. Đặc điểm bệnh lý sỏi trong gan
4.3. Các phƣơng pháp tạo ngõ vào
4.4. Quy trình kỹ thuật của phƣơng pháp NĐRBL và NMRD
4.5. Kết quả của phẫu thuật
4.6. Kết quả điều trị sỏi của phƣơng pháp NĐRBL và NMRD
4.7. Kết quả lâu dài liên quan đến các ngõ vào
4.8. Tạo hình chỗ hẹp
4.9. Chỉ định của NĐRBL và NMRD
4.10. Những hạn chế của nghiên cứu


Bệnh nhân

NĐRBL

Nối mật-da với đoạn ruột biệt lập

NMRD

Nối mật-ruột-da

OGC

Ống gan chung

OGP

Ống gan phải

OGT

Ống gan trái

OMC

Ống mật chủ

P

Phải

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography
Nội soi mật tụy ngƣợc dòng.

F:

French: Đơn vị đo đƣờng kính ngoài (3F = 1mm)

HCJ:

Hepaticocutaneous Jejunostomy: Nối mật-ruột-da

MHz:

Mega-Hertz: Đơn vị tần số của đầu dò siêu âm

MRI:

Magnetic Resonnant Imaging: Chụp cộng hƣởng từ

MRCP:

Magnetic Resonnant Cholangio-Pancreatoghapy
Chụp cộng hƣởng từ mật tụy

PTBD:

Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage
Dẫn lƣu đƣờng mật xuyên gan qua da

(F):

Bảng 3.16 Tử vong trong thời gian theo dõi ............................................. 66
Bảng 3.17 Các phƣơng pháp xử lý sỏi trong phẫu thuật ........................... 67
Bảng 3.18 Thời gian thực hiện lấy sỏi trong phẫu thuật ........................... 67
Bảng 3.19 Tỷ lệ sỏi sót sau phẫu thuật ..................................................... 67
Bảng 3.20 Nguyên nhân sót sỏi ................................................................ 68
Bảng 3.21 Tỷ lệ sạch sỏi sau cùng ............................................................. 68
Bảng 3.22 Stent da-mật ............................................................................. 68
Bảng 3.23 Thời gian theo dõi .................................................................... 69
Bảng 3.24 Tỷ lệ sỏi tái phát ...................................................................... 69
Bảng 3.25 Các phƣơng pháp xử lý sỏi tái phát ......................................... 70
Bảng 3.26 Kết quả xử lý sỏi tái phát ......................................................... 71
Bảng 3.27 Thời gian nằm viện để xử lý sỏi tái phát ................................. 71


Bảng 3.28 Kỹ thuật tìm lại ngõ vào ........................................................... 72
Bảng 3.29 Thời gian và số lần chọc dò quai ruột .......................................72
Bảng 3.30 Độ dài đoạn ruột từ da vào đến đƣờng mật .............................. 73
Bảng 3.31 Kích thƣớc miệng nối ............................................................... 73
Bảng 3.32 Hẹp miệng nối .......................................................................... 73
Bảng 3.33 Hơi đƣờng mật ......................................................................... 74
Bảng 3.34 Hiện diện của thức ăn trong đƣờng mật ................................... 74
Bảng 3.35 Viêm dày niêm mạc đƣờng mật ............................................... 75
Bảng 3.36 Liên quan giữa hẹp miệng nối với các yếu tố ........................... 75
Bảng 3.37 Liên quan giữa trào ngƣợc thức ăn với các yếu tố ................... 76
Bảng 3.38 Liên quan giữa viêm đƣờng mật ngƣợc dòng với các yếu tố.... 76
Bảng 4.1 Tỷ lệ sót sỏi ...............................................................................96
Bảng 4.2 Thời điểm nội soi qua ngõ vào ................................................. 97
Bảng 4.3 Tỷ lệ sạch sỏi sau cùng qua các ngõ vào .................................. 97
Bảng 4.4 Tỷ lệ sỏi tái phát theo thời gian và loại can thiệp ..................... 99
Bảng 4.5 Tỷ lệ viêm đƣờng mật trào ngƣợc theo bệnh lý ........................101


Nối OGC-hỗng tràng-tá tràng ................................................... 32

Hình 1.8

Nội soi lấy sỏi xuyên gan qua da .............................................. 33

Hình 1.9

Đoạn ruột biệt lập trên chó đƣợc phẫu thuật lại ....................... 34

Hình 2.1

Ống soi mềm đƣờng mật .......................................................... 38

Hình 2.2

Máy tán sỏi điện thủy lực ......................................................... 38

Hình 2.3

Máy X quang C-arm ................................................................. 38

Hình 2.4

Máy siêu âm ..............................................................................39

Hình 2.5

Bộ dụng cụ nong đƣờng mật .................................................... 39


Hình 3.2

a- Chuyển NMRD thành NĐRBL
b- Chuyển nối mật-ruột Roux-Y thành NĐRBL ...................... 74

Hình 3.3

Sơ đồ liên quan giữa các yếu tố của nhóm NMRD .................. 77

Hình 4.1

A và B- Hai phẫu thuật tạo ngõ vào từ nối mật-ruột Roux-Y... 80

Hình 4.2

Các nhánh động mạch cung cấp cho đƣờng mật ngoài gan...... 82


Hình 4.3

a: Xuyên giữa mạc treo đại tràng ngang
b: Xuyên chân mạc treo đại tràng ngang .................................. 84

Hình 4.4

Nối mật-ruột-da với đầu ruột mở ra da ..................................... 88

Hình 4.5


Hình 4.12

Hình ảnh “Viêm dày niêm mạc OMC” .................................... 107

Hình 4.13

Thức ăn phát hiện qua nội soi đƣờng mật ................................ 108

Hình 4.14

a: Chỗ hẹp OGC và OGP
qua nội soi đƣờng mật trong phẫu thuật
b: Chỗ hẹp đƣợc mở dọc từ OGC lên đến OGP để tạo hình..... 110


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1

Số lần phẫu thuật sỏi mật trƣớc đó................................. 56

Biểu đồ 3.2

Vị trí sỏi trên siêu âm của cả 2 nhóm ............................ 57


1

MỞ ĐẦU
Sỏi trong gan là một bệnh phổ biến và đặc trưng của khu vực Đông Á, nhất


Thực tế, sỏi trong gan có tỉ lệ hẹp đường mật trong gan cao (40-96%) [57],
[74], nhưng rất ít khi hẹp ở đoạn cuối ống mật chủ (OMC) và lỗ cơ vòng Oddi (tỷ lệ
là 3,4%, theo Đặng Tâm [19]). Vì thế, trong đa số trường hợp không có hẹp ở đoạn
cuối của đường mật, để có được ngõ vào đường mật lâu dài như trên thì có nhất
thiết phải tạo ra một miệng nối mật-ruột với những bất lợi kèm theo như đã nêu
không?
Từ lập luận này, 2003, Tian FZ đã đề xuất phẫu thuật nối phễu túi mật với
OMC đồng thời đính đáy túi mật ra da để tạo ngõ vào đường mật mà không có
miệng nối mật-ruột. Tuy nhiên, tác giả cũng lưu ý rằng chỉ thực hiện được ở những
bệnh nhân có túi mật bình thường và đủ kích thước để có thể thực hiện khâu nối và
đính đáy túi mật vào thành bụng [115].
Với suy nghĩ tương tự, Li Y (2005) đã thực hiện phẫu thuật tạo hình chỗ hẹp
đường mật với kỹ thuật mở ống mật chủ ra da bằng đoạn hỗng tràng biệt lập
(Choledochostomy through an isolated jejunum, được dịch theo Nguyễn Đình Hối
và Nguyễn Mậu Anh là “nối mật-da với đoạn ruột biệt lập” [8] và xin được viết tắt
là NĐRBL) cũng nhằm mục đích tạo ra ngõ vào đường mật lâu dài và thuận lợi để
lấy sỏi về sau, đồng thời tránh được sự thông nối không sinh lý giữa đường mật và
đường tiêu hóa là miệng nối mật-ruột [78]. Tác giả ghi nhận không có hẹp tái phát
và khẳng định được sự tồn tại đoạn ruột biệt lập nhưng đã không mô tả chi tiết kỹ
thuật thực hiện.
Cùng thời gian trên, từ 2004 đến 2006, Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương đã
phối hợp với Chi cục Thú Y TP HCM tiến hành “Nghiên cứu thử nghiệm phẫu
thuật tạo đường hầm da-mật bằng đoạn ruột biệt lập trên chó” với kết luận: Đoạn
ruột biệt lập là một ngõ vào tồn tại lâu dài và ổn định từ da vào đến đường mật [11].
Và từ cơ sở đó, vấn đề nghiên cứu đã được đặt ra với câu hỏi: “Phẫu thuật
NĐRBL được thực hiện với kỹ thuật như thế nào và ngõ vào đường mật tạo ra như
trên có hiệu quả ra sao trong điều trị sỏi trong gan và sỏi tái phát, đồng thời có hạn
chế được những vấn đề còn tồn tại của phẫu thuật NMRD hay không?”


Sỏi trong gan ở phương Tây thường xuất hiện trên nền một bệnh đường mật
như: bất thường bẩm sinh đường mật (bệnh Caroli), viêm đường mật xơ chai
nguyên phát hoặc thứ phát, hẹp đường mật do chấn thương hoặc do tai biến phẫu
thuật, hoặc sỏi thứ phát di chuyển từ túi mật [26].
Sỏi trong gan ở Việt Nam và các nước châu Á hầu hết thuộc loại sỏi sắc tố
mật nguyên phát [4], [5], [65]. Loại sỏi trong gan nguyên phát này thường đi kèm
với hẹp đường mật và do đó, nếu sỏi nằm trong những ống mật giãn phía trên chỗ
hẹp thì hiển nhiên được xem như là sỏi nguyên phát [65].
Về cấu tạo hóa học, Kim MH [64] cũng lưu ý rằng sỏi trong gan nguyên phát
cần được phân biệt với sỏi nguyên phát của đường mật ngoài gan, thường xuất hiện
ở những bệnh nhân đã được cắt túi mật. Mặc dù cả hai đều là sỏi sắc tố nhưng lại
không giống nhau về tỷ lệ thành phần cấu tạo hóa học và do đó, nguyên nhân bệnh
sinh cũng khác nhau. Ngoài loại sỏi calcium bilirubinate chiếm hơn 80%, sỏi trong
gan loại cholesterol ngày càng gặp nhiều hơn (11%) [8], [65]. Đây cũng là sỏi
nguyên phát nhưng hình dáng và cấu trúc rất giống với sỏi cholesterol của túi mật.


5

Những loại khác chiếm tỷ lệ thấp hơn, gồm: sỏi hỗn hợp, sỏi canxi-axít béo
và sỏi không phân loại.
1.1.1.1. Dịch tễ học
Tỷ lệ sỏi trong gan trong cộng đồng rất khó đánh giá và phụ thuộc vào
phương pháp tầm soát. Thường chỉ có những báo cáo về tỷ lệ tương đối, ví dụ: tỷ lệ
sỏi trong gan trong sỏi đường mật nói chung.
Rõ ràng tỷ lệ sỏi trong gan rất cao ở khu vực Đông Á nhưng lại hiếm gặp ở
châu Âu và Mỹ. Ngay trong khu vực châu Á cũng có khác nhau rõ rệt giữa các
vùng. Tỷ lệ tương đối sỏi trong gan theo báo cáo của bệnh viện Việt Đức 1996 là rất
cao (77,5%), gần đây tỷ lệ sỏi đường mật ở Việt Nam đã có chiều hướng giảm và
theo một số nghiên cứu là 0,1-1,18% [8].

được nhắc đến trong các nghiên cứu từ những thập niên 50-60. Tuy nhiên, gần đây,
có khá nhiều tranh cãi xung quanh vấn đề này vì một số nghiên cứu không còn nhấn
mạnh vai trò quan trọng của ký sinh trùng trong bệnh sinh sỏi trong gan [65].
* Yếu tố bẩm sinh
Những bất thường bẩm sinh như: đường mật trong gan giãn hoặc có nhánh
nối bất thường sẽ dẫn đến ứ đọng hoặc tống xuất không hoàn toàn dịch mật. Một số
tác giả nhận thấy trường hợp ống mật phân thùy trước hoặc phân thùy sau cắm bất
thường vào ống gan T sẽ gây ứ đọng dịch mật và dễ tạo sỏi [65], [94].
Ngoài ra, Fan ST và Wong J cũng ghi nhận có sự gia tăng số lượng các tuyến
nhày trong lớp biều mô của ống mật chứa sỏi. Chính sự sản xuất quá mức chất nhày
sẽ gây ứ đọng mật, dễ tạo ra bùn mật và sỏi [65].
Riêng trong trường hợp sỏi cholesterol, các tác giả nhận thấy thành ống mật
không viêm nhiều và cũng không có hẹp rõ. Dịch mật cấy thường không có vi
trùng. Có giả thuyết cho rằng hai yếu tố cần thiết để tạo sỏi cholesterol là: dịch mật
tiết ra bão hòa cholesterol quá mức và kèm theo có ứ đọng [65].
1.1.1.3. Phân loại sỏi trong gan
Ngoài phân loại theo cấu tạo hóa học, về mặt thực hành lâm sàng, các tác giả
đã đưa ra một số phân loại dựa trên các tổn thương đường mật đi kèm.


7

Nhóm nghiên cứu về sỏi trong gan của Nhật cũng đã đề xuất bảng phân loại
theo vị trí sỏi trong gan, gồm 2 nhóm chính [94]:
-

Loại I: chỉ có sỏi trong gan.

-


-

Loại I: không có giãn hoặc hẹp rõ rệt đường mật trong gan

-

Loại II: giãn lan tỏa đường mật trong gan và thường có hẹp đoạn xa ống
mật chủ

-

Loại III: giãn đường mật trong gan một bên, giãn đơn độc hoặc thành
nhiều nang, thường có hẹp ống gan P hoặc T

-

Loại IV: tương tự loại III nhưng ảnh hưởng cả hai bên.

* Phân loại của Furukawa (1993) [48]: 5 loại
Qua hình ảnh CT scan và chụp đường mật qua CT scan (CT
cholangiography), sỏi trong gan nguyên phát (PHL: primary hepatolithiasis) được


8

chia thành 5 loại dựa trên sự teo của mô gan (AHP: Atrophy of hepatic
parenchyma) và sự giãn đường mật trong gan (DIBD: Dilatation of intrahepatic bile
ducts).

Loại I.


Loại IV: teo mô gan mức độ vừa và có giãn đường mật trong gan


10

-

Loại V: có teo mô gan và giãn đường mật trong gan mức độ nặng,
thường là nhánh mật lấp đầy sỏi
Loại III, IV, V có teo gan nên thường phải cắt gan và có thể phối hợp với
những phương pháp khác.

*Phân loại của Wang (1997) [128]:
Vị trí hẹp đường mật trong gan bên P hoặc bên T cũng là yếu tố quan trọng
trong quyết định phương pháp điều trị, đặc biệt khi hẹp xuất hiện ở cả hai bên. Điều
này được thể hiện qua bảng phân loại sỏi trong gan gần đây của Wang HJ (1997)
gồm 3 loại dựa vào vị trí sỏi và hẹp đường mật trong gan [128].

Hình 1.2 - Phân loại sỏi trong gan theo Wang
“Nguồn: Wang HJ, 1997” [128]
Loại I: Sỏi trong gan thứ phát
Loại II: Sỏi + hẹp đường mật trong gan T
Loại III: Sỏi + hẹp đường mật trong gan P hoặc cả 2 bên
Wang HJ cũng đưa ra quan điểm điều trị hẹp khi không có tổn thương mô
gan như sau:
- Hẹp nhánh phân thùy (Stricture on the segmental branch): Cắt gan
- Hẹp nhánh thùy (Stricture on the lobar branch): Tạo hình đường mật với
nối mật-ruột
- Hẹp nhiều chỗ phức tạp (Multiple complex strictures):

mật; có thể phát hiện qua hình ảnh một khối u gan trên siêu âm hoặc CT. Những
ung thư trong lòng đường mật thường được chẩn đoán qua nội soi đường mật. Một
nghiên cứu khảo sát nguy cơ ung thư đường mật ở bệnh nhân sỏi trong gan và cho


12

thấy liên quan đến những yếu tố độc lập như: tiền sử ung thư gia đình, hút thuốc lá,
và thời gian bệnh trên 10 năm [84].
1.2. Tổn thƣơng hẹp đƣờng mật
Sỏi trong gan có tỷ lệ hẹp đường mật đi kèm rất cao: 40-96% [19], [64].
Trong y văn, mặc dù đã có nhiều báo cáo về hẹp đường mật, nhưng định nghĩa hẹp
vẫn chưa được nêu lên một cách rõ ràng.
Jeng KS 1997 [57] đã sử dụng định nghĩa hẹp của Matsumoto 1986 [87]:
“Hẹp đường mật trong gan là sự giảm khu trú khẩu kính của ống mật phía trên ống
gan chung, hẹp đi kèm với giãn đường mật bên trên”.
Theo Fan ST, hẹp đường mật trong gan không đồng nghĩa với kích thước
đường mật nhỏ hơn bình thường, nhưng đặc trưng chủ yếu là đường mật trên chỗ
hẹp giãn to chứng tỏ có hiện tượng tắc nghẽn [46].
Trong khi đó, Lee SK lại dựa vào kích thước ống soi đường mật và gọi là
không hẹp khi ống soi đường mật có thể đưa qua một cách dễ dàng [74].
Nhóm chuyên nghiên cứu về sỏi trong gan của Nhật bản đã đưa ra định nghĩa
như sau: “Hẹp là sự giảm tương đối và khu trú khẩu kính của đường mật trong gan,
khi đoạn giãn lan đến tổn thương hẹp thì kích thước chỗ hẹp có thể lớn hơn ống mật
bình thường và được gọi là hẹp tương đối” [94].
Fan ST và một số tác giả cho rằng hẹp là hậu quả của sự rối loạn quá trình
hồi phục sau một tổn thương xuyên thành ống mật do nhiễm trùng từ đường máu
(tĩnh mạch cửa) [46].
1.2.1. Phân loại hẹp đƣờng mật trong gan
Nakayama F (1982) phân loại như sau [93]:

-

Loại trung tâm (central type): hẹp ở rốn gan

-

Loại phân thùy (segmental type): hẹp bên trên rốn gan 10-30 mm

-

Loại hạ phân thùy (subsegmental type): hẹp ở phần ngoại biên của ống
mật

Jeng KS dựa vào độ dài của chỗ hẹp để phân loại vì theo tác giả đây là yếu tố
quan trọng quyết định thái độ và kết quả điều trị hẹp [57].
-

Hẹp dạng màng (membranous type): chỗ hẹp rất ngắn, giống như một
màng ngăn, rất dễ nong

-

Hẹp dạng đoạn ngắn (short segment type): độ dài đoạn hẹp < 1,5 cm

-

Hẹp dạng đoạn dài (long segment type): độ dài đoạn hẹp > 1,5 cm

Đối với các trường hợp hẹp đường mật trong gan sau ghép gan, Lee HW đưa
ra phân loại dựa vào hình ảnh cây đường mật và chia thành 4 nhóm [71]: