Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch
Nhóm 5 – Y2011B
Nguyễn Lê Phương Hồng

KHOA NHIỄM C

BỆNH ÁN
I/ Hành chính :
BN Nguyễn Thị Bích Kiều

Nữ

30 tuổi (1984)

Nghề nghiệp: nội trợ
Địa chỉ : Quận 11
Ngày nhập viện : 13h ngày 12/10/2014
Ngày làm bệnh án : 13/10/2014
II/ Lí do nhập viện : sốt + phát ban
III/ Bệnh sử : Bệnh 5 ngày
Người khai bệnh: bệnh nhân
-

-

N1- N2: Buổi chiều N1, bệnh nhân lên cơn sốt cao, liên tục (t 0 > 39,50C), kèm lạnh run, vã mồ
hôi, BN tự mua thuốc hạ sốt uống thì thấy giảm (t 0 # 380C),nhưng khoảng 4 tiếng sau sốt lại với
tính chất như trên; kèm buồn nôn, không nôn. BN nhức đầu nhiều, liên tục, uống thuốc không
thấy giảm. BN đi khám bác sĩ tư (không rõ chẩn đoán), được cho thuốc uống (không rõ loại)
nhưng tình trạng sốt và nhức đầu không cải thiện. Tiêu tiểu được.
N3 – N 5: BN vẫn còn sốt cao liên tuc và nhức đầu nhiều với tính chất như trên, có đáp ứng với

Xử trí : paracetamol, Motilium, Oresol, Lactate Ringer
Tình trạng từ lúc nhập viện tới lúc khám :
BN hết sốt
BN còn buồn nôn liên tục, không nôn
Mệt mỏi nhiều hơn, đau nhức khắp người
Chán ăn, ăn uống kém. Tiểu ít, nước tiểu vàng sậm, không gắt buốt
Không chảy máu chân răng
Đau bụng nhiều hơn vùng thượng vị và hạ sườn phải
Chấm xuất huyết nổi khắp người
Lược qua các cơ quan :
Tai – mũi – họng : tai và mũi không chảy dịch bất thường, họng không đau, không chảy máu
chân răng
Hệ hô hấp : không ho, không khó thở
Hệ tuần hoàn : không đau ngực
Hệ tiêu hóa: buồn nôn,nhưng không nôn,đau bụng ở ½ trên nhiều hơn , BN chưa đi tiêu
Hệ tiết niệu : tiểu ít, nước tiểu vàng sậm, không gắt, không buốt
Hệ thần kinh : nhức đầu liên tục
Hệ cơ – xương – khớp : mệt mỏi, đau nhức khắp người.
IV/ Dịch tễ học :
Sống ở quận 11 từ nhỏ
Gia đình và hàng xóm xung quanh chưa ghi nhận có nhiễm Sốt xuất huyết trong 1 tuần gần đây
Môi sinh quanh nhà : gần kênh rạch, nhiều bụi rậm, nhiều muỗi


KHOA NHIỄM C

Bệnh đang lưu hành tại địa phương : Sốt xuất huyết
6 tháng gần đây, không đi đến vùng dịch tễ của sốt rét như rừng núi,…
V/ Tiền căn :
1. Bản thân :

2. Hệ hô hấp :

Đường hô hấp trên
Mũi : cánh mũi không phập phồng, không chất tiết
Khí quản: không lệch.
Phổi
Lồng ngực cân đối , di động đều theo nhịp thở,không co kéo cơ hô hấp phụ.
Rung thanh đáy phổi phải giảm so với đáy phổi trái.
Nghe âm phế bào đáy phổi phải giảm so với đáy phổi trái.


KHOA NHIỄM C
3. Hệ tuần hoàn :

Tim: Không ổ đập bất thường. Mỏm tim liên sườn 5 trung đòn trái . T1 T2 rõ , không
tách đôi . Không âm thổi .
Mạch:
Chi trên: mạch quay, mạch cánh tay còn bắt được
Chi dưới: mạch bẹn, khoeo, chày sau, mu chân 2 chân còn bắt được.
4. Hệ tiêu hóa:

Khoang miệng: không chảy máu chân răng
Khám bụng:
Bụng mềm, cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không khối u.
Chấm xuất huyết nhỏ màu đỏ, dạng tử ban nổi khắp bụng
Gõ hơi đục vùng thấp
Ấn đau vùng thượng vị và hạ sườn phải
Gan to, chiều cao gan # 13cm, bờ dưới gan cách hạ sườn Phải # 3 cm, gõ theo đường
trung đòn phải, bờ tù, mật độ mềm, bề mặt trơn láng
Lách không sờ chạm

Bệnh sử diễn tiến 3 ngày đây là giai đoạn cấp tính của bệnh, có thể nghĩ dên các chẩn đoán
sau : sốt xuất huyết Dengue, sốt siêu vi, sốt rét.
Nghĩ nhiều đến sốt xuất huyết Dengue vì : BN có sốt cao liên tục , xuất huyết và gan
to. Khám lâm sàng cũng ghi nhận hội chứng 3 giảm đáy phổi phải, gõ đục vùng thấp,ấn đau vùng
thượng vị và hạ sườn phải.Một bệnh cảnh lâm sàng cấp tính ( 3 ngày) + tràn dịch đa màng thì
chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue nên được nghĩ tới đầu tiên. Theo cơ chế bệnh sinh của Sốt xuất
huyết, tràn dịch đa màng và gan to , đau là do tình trạng tăng tính thấm thành mạch, làm cho
huyết tương từ trong lòng mạch thoát ra bên ngoài, gây ra tràn dịch, căng bao gan làm gan to và
đau . Trên bệnh nhân này, tình trạng thoát huyết tương có vẻ đang tiến triển, vì BN đau bụng
vùng gan ngày càng nhiều hơn  dấu hiệu cảnh báo, nếu tình trạng không được cải thiện thì sẽ
làm giảm thể tich tuần hoàn và BN dễ rơi vào shock. Do đó, BN cần được theo dõi kĩ, thường
xuyên huyết động để có thể được xử trí kịp thời nếu BN rơi vào shock thật sự hoặc đe dọa rơi
vào shock, tránh được biến chứng và nguy cơ tử vong.
-

-

Do bệnh nhân có sốt cao kèm theo lạnh run, khám lâm sàng có ban xuất huyết trên da nên ta
không thể loại trừ bệnh nhân đang mắc bệnh Sốt rét ác tính do P.falciparum thể xuất huyết.
Tuy nhiên do chưa ghi nhận được tiền căn truyền máu trước đây , 6 tháng nay, BN cũng không đi
tới vùng dịch tễ sốt rét, đặc tính của sốt không giống cơn sốt điển hình của sốt rét, khám lâm
sàng gan lách không to, không vàng da vàng mắt  ta ít nghĩ đến . Tuy nhiên, cơn sốt rét điển
hình thường chỉ có ở người sống lâu năm ở vùng dịch tễ sốt rét. Nước ta cũng là vùng sốt rét lưu
hành, vì vậy, trước 1 bệnh nhân có biểu hiện sốt, nếu chưa có kết quả cận lâm sàng  chưa thể
loại trừ chẩn đoán này. Làm phết máu ngoại biên để xác định chẩn đoán.
Nhiễm trùng huyết do Não mô cầu: Ta cũng nghĩ đến nguyên nhân do não mô cầu thường phát
ban trong vòng 24 giờ đầu với các triệu chứng khởi đầu đột ngột như: sốt cao, đau họng, ho,
nhức đầu, kích thích, dấu hịêu cổ gượng. Trong giai đoạn sớm có thể phát ban xuất huyết màu đỏ
hoặc tím thẫm, đường kính từ 1mm đến vài cm, bờ nhăn nheo, bề mặt bằng phẳng không gồ lên
mặt da có khi có hoại tử trung tâm, phân bố khắp cơ thể tập trung nhiều ở nách, háng đôi khi kết

14,4 K/ul

WBC
NEU%
NEU
RBC
Hgb
Hct
MCV
PLT
KST SR (âm tính)
Sinh hóa:
BUN/Urea

2,9

Creatinin

6,3 mmol/l

Glucose

7,6

AST

188 U/L

ALT


KHOA NHIỄM C

Ít dịch ổ bụng
XIII/ Biện luận cận lâm sàng :
KST SR (âm tính) – 2 lần - loại trừ sốt rét
Men gan tăng do tình trạng tổn thương tế bào gan
Hct > 45% nhưng tăng chưa nhiều, chứng tỏ có tình trạng thoát huyết tương , làm cô đặc máu,
nhưng do chưa thoát nhiều ( hoặc do có tình trạng xuất huyết da niêm đang tiến triển) nên
Hct còn thay đổi ít.
Bạch cầu và tiểu cầu giảm phù hợp với diễn tiến lâm sàng của Sốt xuất huyết
Tiểu cầu < 50 K/ul  dấu hiêu cảnh báo
Siêu âm có tràn dịch đa màng  dấu hiệu cảnh báo
XV/ Chẩn đoán xác định :
Sốt xuất huyết Dengue ngày 6 có dấu hiệu cảnh báo
XVI/ Hướng xử trí:
1. Điều trị triệu chứng:
• Hạ sốt với Paracetamol đơn chất 10-15mg/kg/4-6 giờ, không quá 60mg/kg/24h (không
•
2.
•
3.
•







