BỆNH ÁN KHOA NHI

A. HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên bệnh nhân:

HUỲNH GIA BẢO

Tuổi: 7;

Giới: Nam

- Nghề nghiệp: Học sinh.
- Địa chỉ: Định Thành - Thoại Sơn - An Giang.
- Ngày giờ vào viện: 8h40’ ngày 14/11/2016
B. BỆNH ÁN
I. Lý do vào viện:
- Sốt + đau họng
- Vào ngày thứ 03 của bệnh.
II. Hỏi bệnh:
1. Quá trình bệnh lý: (Khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, điều trị của
tuyến dưới, …)
- Bệnh cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân nhức đầu, ăn uống kém, nôn
ói, sốt cao, đau họng . Bệnh nhân có đi mua thuốc tây uống ( không rõ loại )
nhưng không giảm  nhập viện.
2. Tiền sử bệnh:
+ Bản thân: (phát triển thể lực từ nhỏ đến lớn, những bệnh đã mắc,
PP điều trị, tiêm phòng, ăn uống, sinh hoạt, …)
o Không dị ứng.
o Dịch tể: không nằm trong vùng dịch tể.




Ma túy

1

05

Thuốc lào

1

03

Rượu bia

1

06

Khác

1

+ Gia đình: (Những người trong gia đình: bệnh đã mắc, đời sống,
tinh thần vật chất, …)
o Khỏe.
III. Khám bệnh:
1. Toàn thân: (ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trị,
kích thước, số lượng, di động, …)
0

chạm thận (-); bập bềnh thận (-)
+ Thần kinh: Không dấu thần kinh khu trú.
+ Cơ – Xương – Khớp:.
+ Tai – Mũi:
+ Răng – Hàm – Mặt:

Khám sơ bộ chưa phát hiện bệnh lý.

+ Mắt:
+ Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác: Chưa phát hiện bệnh lý
3. Triệu chứng lâm sàng:
- Triệu chứng toàn thân:
+ Bệnh tỉnh, da niêm hồng.
+ Sốt cao 38,50C
- Triệu chứng cơ năng:
+ Bệnh than nhức đầu, nôn ói, ăn uống kém.
- Triệu chứng thực thể:
+ Bệnh tỉnh, Da, niêm mạc hồng, sốt 38,50C.
+ Họng đỏ, đau, phù nề niêm mạc
+ Tim đều, Phổi trong.
+ Bụng mềm, Gan lách không to.
4. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm:
- Xét nghiệm huyết học:
+ Công thức máu 18 chỉ số.
- Sinh hóa máu:
+ CRP
5. Tóm tắt bệnh án:
- Triệu chứng lâm sàng: Bệnh nhân Nam 7 tuổi, vào viện vì: