BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ MINH NGUYỆT

biÕn chøng thÇn kinh ngo¹i vi
ë bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®êng týp 2 cao tuæi
cã héi chøng chuyÓn hãa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI – 2015
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


LÊ THI MINH NGUYỆT

biÕn chøng thÇn kinh ngo¹i vi
ë bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®êng týp 2 cao tuæi
cã héi chøng chuyÓn hãa
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: CK.62722040
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Đỗ Thị Khánh Hỷ

HÀ NỘI – 2015

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT


: Low

NCEP-ATPIII

: National cholesterol Education Program Adult
Trealment Panel III
(Chương trình quốc gia về cholesterol tại Mỹ - phiên bản
III, điều trị cho người trưởng thành)

TG

: Triglycerid

THA

: Tăng huyết áp

WHO

: World Health Organization
(Tổ chức y tế thế giới)


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

vào thăm khám lâm sàng và bộ dụng cụ gồm: Monofilement semmes-Weinstein, âm
thoa Rydel-Seiffer, kim Neurotips, bút thử nhiệt độ TIP-THERM kết hợp với búa


7

phản xạ và máy đo độ rung. Nhiều nghiên cứu cho thấy đây là 1 phương pháp sàng
lọc đơn giản, rẻ tiền, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để xác định tổn thương thần
kinh ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ [8].
ĐTĐ là một vấn đề sức khỏe quan trọng đối với người cao tuổi, ít nhất 20%
người >65 tuổi mắc ĐTĐ type 2, con số này gia tăng nhanh trong thập kỷ tới đây.
Sự thay đổi về lối sống như ít vận động thể lực, chế độ ăn, béo phì làm gia tăng các
bệnh chuyển hóa và ĐTĐ trong nhóm tuổi này.
Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Trần Hữu Dàng và cộng sự tại Huế (2006)
nhận thấy có tỷ lệ khá cao trong HCCH trong các bệnh ĐTĐ týp 2 là 81%, THA là
42,4%, đối tượng béo phì là 44% TBMMà 36,7%, bệnh mạch vành với tăng glucose
máu là 70,59%
Theo Nguyễn Quốc Anh và Đỗ Trung Quân ,(2012), nghiên cứu các yếu tố
liên quan biến chứng thần kinh ngoại vi ở bn ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại BV
bạch mai cho thấy tỉ lệ biến chứng TKNV có liên quan với BMI >30;THA;liên
quan đên tình trạng rối loạn mỡ máu(tăng cholesterol và LDL-c). Vậy vấn đề đặt ra
là tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 và bệnh nhân ĐTĐ
type 2 có hội chứng chuyển hóa khác nhau như thế nào? Hiện tại chúng tôi thấy còn
ít công trình nghiên cứu về biến chứng thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ type 2
cao tuổi có hội chứng chuyển hóa. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này nhằm mục tiêu sau:
1.

Xác định tỷ lệ biến chứng thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân đái tháo
đường týp 2 cao tuổi có hội chứng chuyển hóa.

1.1.2.2. Việt nam
Theo Trần Đức Thọ, Nguyễn Huy Cường,(2002) tỷ lệ ĐTĐ ở người >15 tuổi tại
Hà nội là 2,42%.
Năm 2002 - 2003 theo kết quả của chương trình điều tra ĐTĐ trên toàn quốc,
tỷ lệ ĐTĐ tại Việt Nam là 2,7%. Trong đó, vùng đô thị và khu công nghiệp chiếm
tỷ lệ cao nhất 4,4% [12].


9

Năm 2008 - 2009 theo Tạ Văn Bình và cs tỷ lệ mắc ĐTĐ chung trên đối
tượng 30 - 69 tuổi trên toàn quốc là 5,7%. Trong đó tỷ lệ ĐTĐ tại khu vực thành
phố là 6,9% [13].
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường
Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ ADA 2015 [14]. Chẩn
đoán ĐTĐ khi có một trong các tiêu chuẩn sau:
1- Glucose máu bất kỳ tăng ≥ 200mg/dL (11,1 mmol/L) kèm theo các triêu chứng
kinh điển của tăng glucose máu như khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút cân.
2-Glucose máu lúc đói (nhịn ăn ít nhất 8h) ≥126 mg/dL (7,0 mmol/L) .
3-Nghiệm pháp tăng đường huyết có Glucose huyết tương tăng
≥ 200mg/dL (11,1 mmol/L) sau khi uống 75g glucose 2h.
4- HbA1c ≥ 6,5% định lượng bằng sắc kí lỏng cao áp.
Chú ý: Trong tiêu chuẩn 2 và 3,xét nghiệm được làm nhắc lại lần 2 để chẩn
đoán xác định.
1.1.4. Phân loại Đái tháo đường [14]
A. Đái tháo đường týp 1
Do sự phá hủy tế bào beta của tụy, dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối. ĐTĐ
týp 1 được chia làm 2 loại là ĐTĐ týp 1a và týp 1b.
Týp 1a: do quá trình tự miễn dẫn tới sự phá hủy tế bào beta. Xét nghiệm thấy
có kháng thể kháng tiểu đảo (ICA), anti – GAD (antibodies to glutamic acid

- Kháng insulin: ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, insulin không đủ khả năng thực hiện
những tác động của mình như người bình thường. Khi tế bào beta không còn khả
năng tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, đường máu lúc đói sẽ tăng và xuất
hiện ĐTĐ. Kháng insulin chủ yếu ở gan, cơ, và mô mỡ. Từ đó gây tăng sản xuất
glucose ở gan, giảm thu nạp glucose ở ngoại vi, giảm thụ thể insulin ở ngoại vi.
1.1.6. Các biến chứng của ĐTĐ

Biến chứng của ĐTĐ gồm có biến chứng cấp tính và mạn tính.


11

1.1.6.1. Biến chứng cấp tính

- Hôn mê nhiễm toan ceton: là biến chứng do kiểm soát đường huyết
kém ở cả ĐTĐ týp 1 và týp 2, nhưng thường gặp ở týp 1 với các yếu tố thuận
lợi như: nhiễm trùng, chấn thương, bỏ tiêm insulin…
- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: thường gặp ở ĐTĐ týp 2. Đây là biến
chứng rất nguy hiểm có tỷ lệ tử vong cao. Các yếu tố thúc đẩy gồm stress,
nhiễm trùng, đột quị, dùng thuốc và chế độ ăn không thích hợp.
- Tăng acid lactic : gặp ở người cao tuổi do 2 tác động là thiếu oxy do
suy tim hoặc suy hô hấp và dùng nhóm Metformin quá liều.
- Hạ đường huyết: khi Glucose máu< 3,9mmol/L(70mg/dL). Là một biến
chứng cấp tính rất nguy hiểm, có thể tử vong nhanh chóng nếu không được
phát hiện và xử trí kịp thời. Đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi có bệnh tim mạch
từ trước, hạ đường huyết góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong.
1.1.6.2. Biến chứng mạn tính của ĐTĐ typ 2
Biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ được chia làm 2 nhóm chính là biến
chứng mạch máu nhỏ (gồm võng mạc, thần kinh, thận) và biến chứng mạch máu
lớn (gồm mạch vành, mạch não, mạch máu ngoại vi).

- Biến chứng thần kinh: bao gồm tổn thương thần kinh trung ương, thần kinh tự
động và biến chứng TK ngoại vi [18].
+ Tổn thương thần kinh tự động: tổn thương này có thể biểu hiện đơn độc
hoặc kết hợp với các triệu chứng khác. Các tổn thương hay gặp là:
•

Bệnh lý thần kinh tự động tim mạch: nhịp tim nhanh khi nghỉ ngơi, mất
dung nạp khi luyện tập, nhồi máu cơ tim không đau, hạ huyết áp tư thế,
chết đột ngột.

•

Bệnh lý thần kinh tự động đường tiêu hóa: rối loạn chức năng thực quản,
bệnh thần kinh tự động của dạ dày, ỉa chảy do ĐTĐ, táo bón, Đại tiện
không tự chủ, túi mật mất trương lực.

•

Bệnh thần kinh đường niệu sinh dục: liệt dương, vô sinh do không xuất
tinh được, rối loạn chức năng bàng quang.

+ Tổn thương thần kinh ngoại vi
1.2. HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA
1.2.1. Khái niệm
Khái niệm về HCCH bắt đầu được đề cập đến từ những năm 20 của thế kỷ
trước. Đầu tiên, Kyllin đã mô tả HCCH là một tập hợp những rối loạn bao gồm tăng
huyết áp, tăng glucose máu và bệnh Goutte. Sau đó, Vague đã nhấn mạnh sự phối
hợp giữa béo phì nhất là dạng béo kiểu nam (béo bụng) với rối loạn chuyển hóa,
bệnh tim mạch và đái tháo đường [19].
Những nghiên cứu dịch tễ học về đái tháo đường và béo phì sau đó cũng nhận

≥

- Rối loạn lipid máu: TG 1,7 mmol/l hoặc HDL-C

90 mmHg; hoặc đã điều trị thuốc hạ áp.
- Rối loạn lipid khi TG máu > 2,0 mmol/l hoặc HDL-C 1,7 mmol/l
- HDL-C thấp (
Nhật Bản

Người Nam Trung Mỹ
Người Phi khu vực Sahara
Vùng Trung Đông và Địa Trung Hải

Nam
Nữ

≥
≥

Nam
Nữ

≥

Nam
Nữ

≥

≥

≥

Số đo xác định là béo bụng
(cm)
94
80

Bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ là sự có mặt của các triệu chứng và hoặc
dấu hiệu của tổn thương thần kinh ngoại vi sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác
[20],[21, 22].
1.3.2 Các nghiên cứu về biến chứng thần kinh ngoại vi
1.3.2.1 Nghiên cứu trên thế giới
Lịch sử phát hiện bệnh TK do ĐTĐ bắt đầu từ thế kỷ 18. Vào năm 1798 bác
sĩ phẫu thuật người Anh John Rollo lần đầu tiên nhận thấy có những biểu hiện tổn
thương thần kinh do ĐTĐ nhưng đến 32 năm sau, người ta vẫn cho rằng ĐTĐ là hậu
quả của bệnh thần kinh trung ương. Năm 1864 Marchal de Calvilà người đầu tiên đưa
ra quan niệm ĐTĐ là nguyên nhân gây ra các biểu hiện tổn thương thần kinh. Tiếp
theo tác giả này, một loạt các công trình nghiên cứu đã mô tả bệnh cảnh khá chi tiết
và ngày càng hoàn thiện hơn về biểu hiện tổn thương thần kinh ở người ĐTĐ. Chính
vì lịch sử như trên mới có nhiều thuật ngữ để mô tả bệnh lý thần kinh do ĐTĐ. Cuối


17

thế kỷ 19, các tác giả coi tổn thương đa dây thần kinh do ĐTĐ (Diabetic
polyneuropathy) chính là bệnh thần kinh cảm giác-vận động đối xứng đoạn xa (Distal
symmetric sensory-motor polyneuropathy) hay còn gọi là bệnh thần kinh ngoại vi do
ĐTĐ (Diabetic peripheral neuropathy).
Hiện nay, trên thế giới chưa có tỷ lệ chung về BCTKNV do sự khác nhau về
tiêu chuẩn chẩn đoán cũng như thiết kế nghiên cứu. Có từ 10-18% người bệnh ĐTĐ
có bằng chứng tổn thương TK tại thời điểm mới chẩn đoán. Sau đây chúng tôi xin
trình bày một số công trình nghiên cứu tiêu biểu:
Dữ liệu từ US National Health Interview Survey đã đưa ra phân tích tỷ lệ biến
chứng TK ngoại vi với sự xuất hiện các triệu chứng ở chi dưới như: tê bì, đau, giảm
cảm giác nóng hoặc lạnh thì tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng trên ở nhóm có ĐTĐ
(30% ở nhóm ĐTĐ týp 1 và 38% nhóm ĐTĐ týp 2) cao gấp 3 lần nhóm không có
ĐTĐ. Trong nhóm ĐTĐ týp 2 có biến chứng TK ngoại vi có sự liên quan chặt chẽ tới

cơ, teo cơ.
Năm 1996, Trần Đình Toán, Nguyễn Trung Chính và các cộng sự khi khảo sát
về bệnh ĐTĐ tại bệnh viện Hữu Nghị trong 2 năm từ 1994-1995, nhận thấy bệnh nhân
có biểu hiện tổn thương thần kinh chiếm 6,4% số bệnh nhân nghiên cứu.
Năm 1999, nghiên cứu của Lê Quang Cường: 84% BN có biểu hiện tổn
thương thần kinh ngoại vi trên lâm sàng. Trong 100 BN nghiên cứu được làm điện
cơ thì 84 BN có ít nhất 1 chỉ số điện sinh lý thần kinh bất thường.
Năm 2007, nghiên cứu của Nguyễn Thị Nhạn dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán
về bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ của Hiệp hội thần kinh Anh 2001 cho thấy có
37,05 % có biến chứng thần kinh ngoại vi.
Năm 2008, nghiên cứu của Nguyễn Duy Mạnh trên các BN ĐTĐ týp 2 nhận
thấy giảm phản xạ gân xương (71,25%) và rối loạn cảm giác chủ quan (67,5%) là
nhóm triệu chứng thường gặp, ít gặp hơn là yếu cơ (33,75%) và teo cơ (32,5%).
Năm 2010, nghiên cứu của Trần Thị Nhật trên các BN ĐTĐ týp 2 điều trị ngoại
trú tại BV Bạch Mai cho thấy 63,4% BN có biến chứng thần kinh.
Năm 2012, nghiên cứu của Dương Thị Thu Phương trên bệnh nhân ĐTĐ týp
2 điều trị nội trú tại khoa Nội tiết BV Bạch Mai cho thấy tỷ lệ biến chứng TK ngoại


19

vi ở nhóm ĐTĐ mới mắc là 20%. Biến chứng TK ngoại vi cao nhất chiếm 44,2 % ở
nhóm mắc bệnh từ>10 năm.
Năm 2012, Nguyễn Quốc Anh, Đỗ Trung Quân nghiên cứu các yếu tố liên
quan biến chứng thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ typ2 điều trị ngoại trú tại BV
Bạch mai cho thấy biến chứng TKNV chiếm 63,4%. Tỷ lệ biến chứng thần kinh
ngoại vi có mối liên quan tới thời gian mắc bệnh và tình trạng quản lí đường huyết.
Liên quan với BMI > 30, THA
Liên quan tới tình trạng rối loạn mỡ máu( tăng cholesterol và LDL-c)
1.3.3 Các yếu tố nguy cơ của biến chứng TK ngoại vi

đổi được
Kiểm soát đường huyết kém

Tuổi

Uống rượu

Chiều cao

Hút thuốc lá

Thời gian mắc bệnh

Tăng huyết áp

Dân tộc

Rối loạn Lipid máu

Gen

Nguồn: “Diabetic Neuropathy” Oxford Diabetes Library
1.3.4. Cơ chế bệnh sinh tổn thương thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ
Hiện nay trong ĐTĐ người ta cho rằng có những yếu tố đóng vai trò căn
nguyên chính gây tổn thương TK ở người ĐTĐ là:
- Rối loạn chuyển hóa.
- Bệnh lý vi mạch.
- Mất cân bằng giữa quá trình tổn thương và quá trình tự sửa chữa của sợi TK
1.2.4.1. Cơ chế rối loạn chuyển hóa
Tăng glucose nội bào sẽ dẫn đến tăng dòng glucose chuyển thành sorbitol qua

hoạt tính lại yếu nên khả năng chuyển sorbitol thành fructose rất hạn chế. Tuy


23

nhiên, đối với người đường huyết bình thường do lượng sorbitol được tạo ra ít nên
không có gì đặc biệt xảy ra.
Trên người ĐTĐ, môi trường tăng đường huyết tạo điều kiện thuận lợi cho
men aldose reductase hoạt động mạnh, lượng sorbitol được tạo ra nhiều trong khi đó
quá trình chuyển hóa thành fructose có hạn nên dẫn đến hiện tượng nồng độ sorbitol
tăng cao. Sự tập trung quá mức sorbitol trong tế bào làm thay đổi áp lực thẩm thấu
dẫn đến hậu quả là vận chuyển ion Na + và K+trở nên bất thường. Hiện tượng này xảy
ra trong tế bào Schwann sẽ gây mất myelin từng đoạn.
Mặt khác hoạt hóa quá trình đa chức rượu sẽ cạnh tranh với tổng hợp
myoinositol gây ứ đọng quá mức ion Na+ trong tế bào, làm giảm tốc độ dẫn truyền TK.
Cuối cùng fructose làm tăng quá trình liên kết giữa đường và các protein cấu trúc của
tế bào TK, gây tổn thương trực tiếp sợi TK.
* Thiếu myoinositol
Myoinositol là một chức rượu nhân vòng gồm 6 nguyên tử cacbon. Do có
cấu trúc giống glucose nên thành phần này cùng tranh chấp với glucose một chất
vận chuyển. Tăng đường huyết sẽ làm giảm độ tập trung của myoinisitol ở một số
tổ chức, bao gồm cả tế bào TK.
Thêm vào đó, tổng hợp myoinositol trong tế bào cần có glucose 6 phosphate
chất này lại giảm ở bệnh nhân ĐTĐ nên những người này lượng myoinositol giảm
đi.Trong tế bào TK, lượng myoinositol cao hơn trong huyết tương 39-90 lần. Chất
này đóng vai trò chủ đạo trong dẫn truyền các xung động TK và vận chuyển các ion
Na+, K+, Ca++ trong sợi trục. Giảm myoinositol ở người ĐTĐ dẫn đến giảm hoạt
động men Na+-K+-ATPase, gây tăng Na+ trong tế bào. Cơ chế này phối hợp với các
yếu tố làm giảm tốc độc dẫn chuyền TK, rối loạn chức năng của tế bào TK.
* Glycat hóa không enzym


Trên người ĐTĐ, tình trạng tăng đường huyết làm tăng tạo các gốc tự do gây
mất cân bằng giữa quá trình oxy hóa và quá trình chống oxy hóa tạo nên tình trạng
stress oxy hóa. Các chất chứa oxy phản ứng (Reactive Oxygen Species) có thể tác
động vào nhiều con đường truyền tín hiệu như các protein G, các protein Kinase,
các kênh ion, các yếu tố sao mã làm thay đổi chức năng nội mạc bởi nhiều cơ chế
khác nhau.
1.2.4.2. Cơ chế vi mạch
Ngày nay có nhiều bằng chứng về thực nghiệm và lâm sàng cho thấy có biểu
hiện bệnh lý vi mạch trong các mạch máu nuôi TK ở người ĐTĐ.
-

Có hiện tượng dày màng đáy và tăng sản các tế bào nội mô các mạch máu nuôi thần
kinh xảy ra ở các tổn thương thần kinh đối xứng ở người ĐTĐ.

-

Các mạch máu nuôi thần kinh bị dày lên gây hẹp lòng mạch, các mạch nuôi bó
sợi thần kinh có thể bị tắc do huyết khối.
Guo (1991) trong khi nghiên cứu 8 trường hợp tổn thương TKNV do ĐTĐ đã

nhận thấy có 5 trường hợp phối hợp tổn thương vận động, cảm giác, tự động và 3
trường hợp bệnh đơn dây TK nhiều ổ (multiple mononeuropathy). Trên vi thế, tác giả
thấy có tổn thương mất myelin và thoái hóa sợi trục. Đồng thời các mạch máu bị dày
lên ở các mức độ khác nhau và cả 8 trường hợp đều có biểu hiện hẹp đường kính
mạch máu. Có một trường hợp thấy mạch nuôi các bó sợi TK bị tắc do huyết khối.
Nghiên cứu lưu huyết đồ cho thấy ở giai đoạn tổn thương vi mạch, độ nhớt
của máu tăng cao. Nguyên nhân là do tăng tập trung tiểu cầu, biến dạng hồng cầu,
tăng sức cản thành mạch, giảm dòng chảy mao mạch dẫn đến thiếu máu nuôi thần
kinh. Gần đây, có tác giả nhận thấy khi giảm cung cấp oxy cho tế bào thần kinh sẽ