ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN
KHOA XÃ HỘI HỌC

LÊ THỊ LUYÊN

THỰC TRẠNG VÀ CÁC YẾU TỐ TÁC ĐỘNG
ĐẾN VIỆC THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ CỦA NGƢỜI DÂN
XÃ HUA LA, THÀNH PHỐ SƠN LA

Chuyên ngành: Xã hội học
Mã số: 60.31.30

LUẬN VĂN THẠC SĨ XÃ HỘI HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thị Nhƣ Trang

Hà Nội – 2014


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên xin cho phép cho tôi gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới
sự giúp đỡ và hướng dẫn rất nhiệt tình từ quý các Thầy Cô Khoa xã hội học, đặc
biệt xin cảm ơn TS. Nguyễn Thị Như Trang trực tiếp và gián tiếp đã gợi ý tên đề tài
và hướng dẫn những bước đầu tiên cũng như trong suốt quá trình hoàn thành luận
văn này. Đồng thời cho phép tôi gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS Nguyễn Thị
Kim Hoa đã định hướng đề tài và có những góp ý để luận văn này hoàn thiện hơn.
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin gửi lời cảm ơn tới cán bộ, bà con xã
Hua La, thành phố Sơn La và người dân đã nhiệt tình cộng tác, giúp đỡ tôi hoàn
thành việc thu thập thông tin tại thực địa.
Cuối cùng tôi cũng gửi lời cảm ơn người thân đã giúp tôi cả về vật chất và


Chăm sóc sức khỏe

KCB

Khám chữa bệnh

TTN

Thanh thiếu niên

CBYT

Cán bộ y tế


MỤC LỤC
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
1. Lý do chọn đề tài .....................................................................................................1
2. Tổng quan vấn đề nghiên cứu .................................................................................3
2.1. Nghiên cứu nước ngoài ........................................................................................3
2.2. Nghiên cứu ở Việt Nam .......................................................................................4
2.3. Quá trình ra đời và phát triển của BHYT Việt Nam ........ Error! Bookmark not
defined.
3. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của đề tài ................. Error! Bookmark not defined.
3.1. Ý nghĩa lý luận ................................................... Error! Bookmark not defined.
3.2. Ý nghĩa thực tiễn ................................................ Error! Bookmark not defined.
4. Nhiệm vụ nghiên cứu ............................................ Error! Bookmark not defined.
5. Đối tượng, khách thể, phạm vi nghiên cứu ........... Error! Bookmark not defined.
5.1. Đối tượng nghiên cứu......................................... Error! Bookmark not defined.

2.5. Mức độ sử dụng thẻ BHYT của người dân Hua La. ........ Error! Bookmark not
defined.
Tiểu kết chương 2...................................................... Error! Bookmark not defined.
Chƣơng 3. CÁC YẾU TỐ TÁC DỘNG ĐẾN VIỆC THAM GIA BHYT CỦA
NGƢỜI DÂN XÃ HUA LA .................................... Error! Bookmark not defined.
3.1. Mức phí tham gia Bảo hiểm y tế ........................ Error! Bookmark not defined.
3.2. Chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh ................. Error! Bookmark not defined.
3.2.1. Đánh giá của người tham gia BHYT về trình độ/tay nghề bác sỹ .......... Error!
Bookmark not defined.
3.2.2. Chất lượng thuốc được cấp theo thẻ BHYT.... Error! Bookmark not defined.
3.2.3. Đánh giá về chất lượng kỹ thuật khám chữa bệnh bằng BHYT ............. Error!
Bookmark not defined.
3.2.4. Thủ tục khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT ...... Error! Bookmark not defined.
3.2.5. Mức hưởng phí BHYT khi khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT ................ Error!
Bookmark not defined.


3.3. Điều kiện địa lý, dân tộc tác động đến việc tham gia BHYT của người dân xã
Hua La ....................................................................... Error! Bookmark not defined.
3.4. Các yếu tố khác như: nguồn nước ...................... Error! Bookmark not defined.
3.5. Cơ sở vật chất tại các cơ sở y tế hiện nay tại xã Hua La. Error! Bookmark not
defined.
Tiểu kết chương 3...................................................... Error! Bookmark not defined.
KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ ......................... Error! Bookmark not defined.
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ...............................................................11


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1: Điểm giống nhau giữa BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc ............. Error!

defined.
Biểu đồ 6: Đánh giá mức phí tham gia BHYT ......... Error! Bookmark not defined.
Biểu đồ 7: Đánh giá của người tham gia BHYT về trình độ/tay nghề bác sỹ tuyến
tỉnh (%) ...................................................................... Error! Bookmark not defined.
Biểu đồ 8: Đánh giá về chất lượng thuốc được cấp theo BHYT (%) ............... Error!
Bookmark not defined.
Biều đồ 9: Chất lượng dịch vụ kỹ thuật khám chữa bệnh theo thẻ BHYT (%) Error!
Bookmark not defined.
Biểu đồ 10: Thủ tục khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT (%) .... Error! Bookmark not
defined.
Biểu đồ 11: Mức hưởng phí BHYT khi khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT (%)
................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Biểu đồ 12: Đánh giá của người dân về cơ sở vật chất tại trạm y tế xã Hua La hiện
nay (%) ...................................................................... Error! Bookmark not defined.
Biểu đồ 13: Đánh giá của người dân về cơ sở vật chất tại tuyến tỉnh (%) ...... Error!
Bookmark not defined.
Biểu đồ 14: Việc lựa chọn nơi khám chữa bệnh của người dân (%) ................ Error!
Bookmark not defined.


Biểu đồ 15: Nguyên nhân người dân chọn tuyến tỉnh để khám chữa bệnh (%) Error!
Bookmark not defined.
Biều đồ 16: Tỷ lệ người dân hiểu biết về lợi ích của người tham gia
BHYT (%) ................................................................. Error! Bookmark not defined.
Biểu đồ 17: Một số chính sách cải thiện tình trạng BHYT hiện nay (%) ......... Error!
Bookmark not defined.


MỞ ĐẦU
1. Lý do chọn đề tài

gia. Nói cách khác, đây chính là một trong những hình thức cơ bản thể hiện sự quan
tâm và chăm lo của Nhà nước đối với công dân của mình.
Những thay đổi về kinh tế, chính trị, xã hội của nước ta trong những năm gần
đây cũng đã ảnh hưởng không nhỏ tới nhận thức và nhu cầu tham gia bảo hiểm của
nhân dân. Điều đó đặt ra cho lĩnh vực bảo hiểm y tế phải có những hình thức,
phương thức hoạt động phù hợp hơn nhằm đáp ứng nhu cầu của người dân cũng
như độ rộng lẫn chiều sâu.
Để đáp ứng nhu cầu thực tiễn về chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân
trong thời kỳ đổi mới, Đảng ta cũng đã chỉ rõ quan điểm xã hội hóa y tế nhằm chia
sẻ trách nhiệm tới tất cả các ban, ngành, tổ chức xã hội và cá nhân. Một số chính
sách đã được ban hành nhằm huy động nguồn tài chính cho CSSK nhân dân.
Xã Hua La là một xã thuộc tỉnh Sơn La, một xã nông thôn, với 88% người
dân làm nghề nông, trình độ dân trí thấp, phương tiện đi lại khó khăn. Tình hình
kinh tế, văn hóa, xã hội còn gặp nhiều khó khăn và thách thức. 90% người dân là
dân tộc Thái, lại là vùng nằm trong vùng thường xuyên bị lũ lụt, rửa trôi, kaste hóa
mạnh, khi chất này thấm sâu vào lòng đất sẽ tạo ra nguồn nước độc hại nếu người
dân dùng nguồn nước này để sinh hoạt thì nguy cơ bị bệnh sỏi thận và ảnh hưởng
đến sức khỏe của người dân.
Vậy, khi có những chính sách khuyến khích mở rộng của Luật bảo hiểm y tế
cũng như chính sách của Đảng và Nhà nước trong việc kêu gọi sự tham gia BHYT
đặc biệt đối với người dân nghèo thì cộng đồng tham gia BHYT như thế nào? Họ
hiểu chính sách BHYT ra sao? Những yếu tố nào ảnh hưởng đến sự tham gia BHYT
của người dân?
Nhằm góp phần trả lời những câu hỏi trên, chúng tôi chọn nghiên cứu “thực
trạng và các yếu tố tác động đến việc tham gia BHYT của người dân xã Hua La,
thành phố Sơn La”. Trong bối cảnh này, việc tham gia BHYT của người dân ở đây
như thế nào là một điều cần khám phá. Với việc thực hiện nghiên cứu này, tác giả
của luận văn hy vọng không chỉ góp thêm về sự hiểu biết đối với việc thực hiện
chính sách BHYT mà con còn cung cấp những góc nhìn xã hội học đối với một
2


3


định sửa đổi. Chính phủ đã đề nghị thành lập hệ thống BHYT công để cạnh tranh
với bảo hiểm tư nhân và tăng tiền thuế đối với các công ty bảo hiểm tư nhân. [39]
Nhiều nghiên cứu cũng đã tìm hiểu khía cạnh bảo hiểm y tế nằm trong mối
quan hệ với phúc lợi và an sinh xã hội. Nghiên cứu đã cung cấp những kiến thức và
phát hiện về các vấn đề liên quan đến phúc lợi xã hội và khung phân tích chính sách
cùng các nhân tố cơ bản để hoàn thiện và đổi mới hệ thống phúc lợi xã hội. Howard
Jocob Karger, David Soesz (2006) đã trình bày kết quả nghiên cứu về chính sách
phúc lợi xã hội Mỹ với khung lý thuyết cho phân tích chính sách này được xem xét
trong khu vực tự nguyện và hỗ trợ xã hội. Đặc biệt, trong nghiên cứu còn chú trọng
tới khu vực Nhà nước với sự hình thành và triển khai các chính sách khác nhau
trong nhiều vấn đề như nhà ở, chăm sóc trẻ em. Tất cả những phân tích, đánh giá
này nhìn nhận trên quan điểm chung của thế giới về phúc lợi xã hội.
Qua các nghiên cứu đã cho thấy, không những ở Việt Nam mà các nước
trên thế giới cũng có những bất cập nhất định trong chính sách BHYT.
Quan nghiên cứu của các nước trên thế giới, đã để lại nhiều khía cạnh nghiên
cứu về an sinh xã hội nói chung và bảo hiểm y tế nói riêng, việc xây dựng đề tài
nghiên cứu một cách có hệ thống, toàn diện về chính sách phúc lợi xã hội và an sinh
xã hội ở Việt Nam là một việc làm thật sự cần thiết.
Nghiên cứu này tiến hành tại xã Hua La hướng tới tập trung nghiên cứu tỷ lệ
tham gia BHYT và những yếu tố tác động tới việc tham gia BHYT của người dân.
Liệu những chính sách về BHYT có phù hợp với điều kiện thực tế ở địa bàn Hua La
hay không? Những chính sách BHYT có đạt được mục tiêu chăm sóc sức khỏe cộng
đồng, tiến bộ xã hội ở xã Hua La không? Nghiên cứu này hướng tới làm rõ những
vấn đề trên.
2.2. Nghiên cứu ở Việt Nam
Hiện nay, các quốc gia nhìn nhận, đánh giá đúng hơn với vai trò của BHYT

nhiên nghiên cứu chưa mang lại hiệu quả như mong muốn và người nghèo vẫn còn
gặp nhiều khó khăn trong việc tiếp cận các dịch vụ khám chữa bệnh.
Luận văn thạc sỹ y tế công cộng, trường đại học y tế công cộng của Nguyễn
Minh Thảo (2004) về “nhu cầu tham gia BHYT của người dân quận Tây Hồ chưa
có BHYT và một số yếu tố liên quan” nghiên cứu này đã đưa ra một số thông tin về
5


nhu cầu tham gia BHYT của người dân: “có 69,7% người dân đồng tình về tham gia
BHYT, lý do chính để người dân tham không tham gia BHYT là thủ tục hành
chính.”[18]. Kết quả nghiên cứu cũng đã kết luận: sự hiểu biết về BHYT và điều
kiện kinh tế của người dân có liên quan đến nhu cầu tham gia BHYT, những người
có điều kiện kinh tế cao thì họ tham gia BHYT cao hơn nhóm người còn lại.
Khi xã hội còn tồn tại những vấn nạn xã hội như nghèo đói, bệnh tật, dịch họa
thì chính sách bảo hiểm y tế cần được quan tâm và chú ý hơn bao giờ hết. Không chỉ
vậy, bảo hiểm y tế còn hướng tới tất cả đối tượng khác là cá nhân trong xã hội nhằm
mục đích hỗ trợ trong chăm sóc sức khỏe trên nguyên tắc “lấy số đông bù số ít”.
Đề án “Tổ chức thực chính sách BHYT ở Việt Nam trong tình hình mới” chủ
nhiệm đề án Hoàng Kiến Thiết, Trưởng ban BHXH tự nguyện. Đề án đã phân tích
theo từng giai đoạn khác nhau có liên quan đến việc thay đổi chế độ, chính sách,
đến hệ thống tổ chức và các quy chế quản lý tài chính có liên quan nhằm thấy rõ
được quá trình phát triển toàn hệ thống và dự báo các quỹ BHXH, BHYT trong thời
gian tới. Trên cơ sở các dự báo cân đối quỹ, đề án cũng như đề xuất các kiến nghị
mang tính tổng hợp nhằm thực hiện được mục tiêu cân đối quỹ đề ra theo chiến
lược lâu dài.
Đề án cũng cho biết, sau 10 năm thực hiện các chính sách BHXH, BHYT
bên cạnh những thành tựu đạt được, tác giả đã không đưa ra được những hạn chế về
chính sách, về tổ chức thực hiện, nhất là các khâu đầu tư, bảo tồn và phát triển quỹ
BHXH và khâu quản lý quỹ BHYT, hạn chế tình trạng nợ đọng hoặc lạm dụng quỹ
BHYT gây ra thất thoát và kém hiệu quả trong việc sử dụng quỹ. Đó là những bài

Nhìn chung, báo cáo này chỉ dừng lại ở mức độ khái quát chung về tiếp cận
BHYT của các nhóm đối tượng khác nhau thông qua các nguồn số liệu điều tra mức
sống, điều tra y tế quốc gia. Đồng thời báo cáo cũng chỉ ra một số yếu tố ảnh hưởng
đến việc tham gia BHYT trong từng nhóm. Báo cáo dựa trên các nguồn số liệu điều
tra sẵn có nên không đánh giá được đúng nhu cầu tham gia BHYT của người dân ở
từng nhóm đối tượng và thái độ của họ đối với BHYT cũng như chính sách về
BHYT của nhà nước.
Để đáp ứng với nhu cầu thực tiễn về chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân
trong thời kỳ đổi mới, Đảng ta đã chỉ rõ quan điểm xã hội hóa y tế nhằm chia sẻ
7


trách nhiệm tới tất cả các ban, ngành, tổ chức xã hội và cá nhân. Cũng chính vì vậy,
trong suốt thời gian qua có khá nhiều các nghiên cứu về vấn đề này.
Năm 2006, viện chiến lược và chính sách y tế tiến hành cuộc điều tra tình
hình sử dụng BHYT, sử dụng dịch vụ y tế và chỉ tiêu y tế tại hai tỉnh Hải Dương và
Bắc Giang với tổng số 2.394 hộ gia đình được phỏng vấn. Bên cạnh điều tra hộ gia
đình khám chữa bệnh bằng BHYT. Kết quả nghiên cứu cho thấy: Độ bảo phủ của
BHYT tại các huyện nghiên cứu dao động từ 40 – 50%. Học sinh, sinh viên là thành
phần chủ yếu tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện, có khoảng 70% nông dân chưa có
BHYT, người nghèo chiếm tỷ trọng cao trong tổng số người tham gia BHYT tuy
nhiên vẫn còn 20 – 30% hộ nghèo vẫn chưa có điều kiện tham gia bảo hiểm y tế.
Đây là một khó khăn đặt ra nhiều thách thức cho các ngành y tế trong công cuộc
chăm sóc sức khỏe toàn diện cho người dân đặc biệt là người dân nghèo nông thôn.
Tuy nhiên, cũng thừa nhận kết quả đạt được so với năm 2005, mức độ tham gia bảo
hiểm y tế của người dân cao hơn, dịch vụ khám chữa bệnh bằng BHYT cao hơn.
Tuy nhiên vấn đề về sơ sở vật chất, thái độ của nhân viên y tế vẫn còn là vấn đề cần
phải nâng cao hơn.
Báo cáo kết quả nghiên cứu định tính của Viện chiến lược và chính sách y tế
năm 2007 và phát triển BHYT ở nông thôn công bằng và bền vững nhằm nâng cao

nước vì vậy luận văn chưa đủ thuyết phục và sâu để kết luận tỷ lệ tham gia BHYT
của Yên Thường là cao hay thấp. Vì vậy, nghiên cứu này của chúng tôi một phần
làm rõ những thiếu sót của luận văn trên.
Như vậy, quan các nghiên cứu trên có thể thấy rằng, có nhiều nghiên cứu về
thực trạng tham gia BHYT của người dân nhưng ít có nghiên cứu nào được tiến
hành cụ thể, chi tiết đến từng yếu tố tác động đến việc tham gia BHYT của người
dân Hua La, những rào cản chính nào tác động đến việc tham gia BHYT của người
dân Hua La hay không? Chính vì vậy, thực hiện đề tài này, tác giả tìm hiểu, làm rõ
và phân tích những khía cạnh trên tại xã Hua La.
Nghiên cứu trong những năm gần đây, các đề tài nghiên cứu về chính sách
xã hội và an sinh xã hội ngày càng được chú trọng hơn bao giờ hết, nổi bật có đề tài
“Hệ thống phúc lợi ở thành phố Hồ Chí Minh với mục tiêu công tiến bộ và công
bằng xã hội (Phúc trình tổng kết đề tài nghiên cứu cấp thành phố do Trần Hữu
9


Quang chủ nhiệm đề tài) (2009). Đề tài đã chỉ ra ưu điểm của hệ thống an sinh xã
hội tại khu vực thành phố Hồ Chí Minh, tuy nhiên đề tài chưa có cái nhìn tổng quát,
chỉ dừng lại quy mô hạn hẹp.
Ta thấy, nhiều nghiên cứu trong những năm gần đây phong phú, đa dạng từ
khía cạnh lý luận cho tới thực tiễn. Trước hết, các tác giả đề cập đến vấn đề an sinh
xã hội, phúc lợi xã hội. Nhóm tác giả Phạm Văn Sáng, Ngô Quang Minh, Bùi Văn
Huyền, Nguyễn Anh Dũng (2009) đã công bố công trình nghiên cứu về “lý thuyết
và mô hình an sinh xã hội – Phân tích thực tiễn ở Đồng Nai nhưng nó có tính bao
quát và giá trị tham khảo cao khi đối chiếu với đánh giá, phân tích hệ thống an sinh
xã hội của cả nước. Đặc biệt, các vấn đề an sinh xã hội mới được đặt ra trong bối
cảnh nước ta chuyển sang nền kinh tế thị trường và hội nhập quốc tế. Qua nghiên
cứu đó, cũng đã đề cập đến vấn đề bảo hiểm y tế trong hệ thống an sinh xã hội ở
Việt Nam nói chung.
Điểm qua các nội dung và chủ đề liên quan chính sách bảo hiểm y tế nói

7. Bùi Thế Cường, viện XHH, Hà Nội, 2003, phúc lợi xã hội ở Việt Nam – Hiện
trạng, vấn đề và điều chỉnh, đề tài cấp Bộ, Hà Nội.
8. Đàm Viết Cương, Trần Văn Tiến, Nguyễn Khánh Phương, Trần Thị Mai Oanh,
Hoàng Thị Phượng, Dương Duy Lương và cộng sự (2007) phát triển BHYT ở
nông thôn công bằng và bền vững nhằm nâng cao chăm sóc sức khỏe người dân – báo
cáo kết quả nghiên cứu định tính – Viện chiến lược và chính sách Y tế, 2007
9. Đặng Thảo (2008), Bảo hiểm y tế ở Pháp – Kinh nghiệm cho Việt Nam, Tạp chí
Bảo hiểm xã hội số 7 (155)
10. Hoàng Kiến Thiết, BHYT tự nguyện – không phải là giải pháp tiến tới BHYT
toàn dân, tạp chí BHXH, số 6/2007
11. Hoàng Kiến Thiết và các cộng sự (2008), “ Tổ chức thực hiện chính sách BHYT
ở Việt Nam trong tình hình mới” đề tài nghiên cứu khoa học, bỏa hiểm xã hội
Việt Nam
12. Lê Ngọc Hùng (2009), Lịch sử và lý thuyết xã hội học, Nxb Đại học quốc gia
Hà Nội, tr 353 – 354.
13. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH 12 ban hành ngày 14/11/2008

11


14. Lưu Viết Tĩnh, Tính nhân đạo cộng đồng trong BHYT tự nguyện, tạp chí
BHXH, số 5/2007
15. Lương Quỳnh Trang (2012), Bảo hiểm y tế tự nguyện – Những phân tích xã hội
học (Nghiên cứu trường hợp thị trấn Hoà Bình và xã Tam Quang, huyện Tương
Dương, tỉnh Nghệ An), luận văn thạc sỹ Xã hội học, trường Đại học Khoa học
Xã hội và Nhân Văn Hà Nội.
16. Nghiêm Xuân Nam (2009) , Thực trạng và nhu cầu tham gia BHYT của người
dân nông thôn hiện nay ( nghiên cứu tại Yên Thường, Gia Lâm, Hà Nội) luận
văn thạc sỹ xã hội học, trường Đại học Khoa học Xã hội và Nhân văn Hà Nội.
17. Nguyễn Thị Thanh, Trần Thị Mai Oanh, Khương Anh Tuấn và Nguyễn Phương

xã Tam Quang
29. Uỷ ban nhân dân thị trấn Hòa Bình (2012), Báo cáo tổng kết tình hình phát triển
kinh tế - xã hội, quốc phòng, an ninh năm 2012 phương hướng, nhiệm vụ phát
triển KT – XH, QP – An ninh năm 2013 của thị trấn Hòa Bình.
30. Uỷ ban nhân dân huyện Tương Dương (2012), báo cáo kết quả thực hiện nhiệm
vụ phát triển kinh tế - xã hội 10 tháng đầu năm và ước thực hiện năm 2012, kế
hoạch phát triển kinh tế - xã hội năm 2013 của huyện Tam Dương
TÀI LIỆU THAM KHẢO CỦA CÁC TÁC GIẢ NƢỚC NGOÀI
31. Annets J. et al (2009) Understanding Social Movemetns and Social Welfare
Bistol UK. Policy Press.
32. Aviva Ron, Brian Abel – Smith, Giovani Tamburi, Health insurance in
devoloping country: The social security Approach, ILO, Genenva.1990
33. A. H. Maslow (1943), "A Theory of Human Motivation", Originally Published
in Psychological Review: p. 50, 370-396.
34. Benner, M. (1997) The Politics of Growth. Econnomic Regulation in Sweden
1930 – 1994. Lund: Arkiv
35. Ben Bennett. Using value chin analysis to understand power and governace in
the Southern African Devils Claw Industry. Fair trade or Foul, 2006
36. Deacon et al (1997) Global Social Policy & Governance. London: Sage.
37. Eván Lindskog (2010) Hòa nhập người khuyết tật ở Việt Nam. Đánh giá cuối kỳ
USAID, công ty cổ phần in La Bàn, Hà Nội.
13


38. ILO.Social health insurance, Geneva,2002
39. United Nation (2010), Millennium Development Goal 8: The Global Partnership
for Development at a Critical Juncture, MDG Gap Task Force Report, New
York 2010,pp 57- 66

14