MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu một số từ chuyên môn Việt – Anh
Danh mục bảng, biểu đồ, hình
MỞ ĐẦU ................................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................... 4
1.1 Nhắc lại đặc điểm giải phẫu, sinh lý, sinh lý bệnh gan mật ................................ 4
1.2 Dịch tễ học ........................................................................................................ 9
1.3 Bệnh cảnh lâm sàng ......................................................................................... 10
1.4 Chẩn đoán........................................................................................................ 14
1.5 Điều trị ............................................................................................................ 16
1.6 Các nghiên cứu trong nước về điều trị sỏi đường mật ...................................... 35
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 40
2.1 Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................... 40
2.2 Phương pháp nghiên cứu ................................................................................. 40
2.2.1 Loại hình, cỡ mẫu và các khái niệm dùng trong nghiên cứu ....................... 40
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng ................................... 43
2.2.3 Phương pháp điều trị phẫu thuật................................................................. 42
2.2.4 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da ................................................. 47
2.2.5 Phương pháp điều trị sỏi sót, sỏi tái phát .................................................... 48
2.2.6 Phương pháp thống kê xử lý số liệu ........................................................... 51
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ ........................................................................................ 52
3.1 Số liệu tổng quát .............................................................................................. 52
3.2 Dịch tễ ............................................................................................................. 52
3.3 Đặc điểm lâm sàng .......................................................................................... 53



BN

Bệnh nhân

CHTMT

Cộng hưởng từ mật – tụy

CLVT

Cắt lớp vi tính

NSĐMXGQD

Nội soi đường mật xuyên gan qua da

NSMTND

Nội soi mật – tụy ngược dòng

OMC

Ống mật chủ

PTNS

Phẫu thuật nội soi

P



Hệ thống nội soi SpyGlass

SpyGlass Direct Visualization System

Mật – ruột – da

Hepaticocutaneousjejunostomy

Ngoài gan

Extrahepatic

Ngõ vào

Access

Nội soi đường mật xuyên gan qua da Percutaneous transhepatic cholangioscopy
Ống gan phụ lạc chỗ

Aberrant hepatic duct

Tán sỏi

Lithostripsy

Trong gan

Intrahepatic



Bảng 3.27 Tai biến và biến chứng nội soi lấy sỏi sót và tái phát ............................ 79
Bảng 4.1 Triệu chứng lâm sàng ............................................................................. 80
Bảng 4.2 Vị trí sỏi trong và ngoài gan ................................................................... 82
Bảng 4.3 Vị trí sỏi trong gan.................................................................................. 83
Bảng 4.4 Tỉ lệ biến chứng và tử vong .................................................................... 92
Bảng 4.5 Kết quả cắt gan ....................................................................................... 93
Bảng 4.6 Tỉ lệ sỏi sót ........................................................................................... 102
Bảng 4.7 Tỉ lệ hết sỏi........................................................................................... 104
Bảng 4.8 Tỉ lệ sỏi tái phát .................................................................................... 109
Bảng 4.9 Biến chứng điều trị sỏi sót .................................................................... 111
Bảng 4.10 Tỉ lệ hẹp đường mật trong gan ............................................................ 113


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi ............................................................... 52
Biểu đồ 3.2 Giới .................................................................................................... 52
Biểu đồ 3.3 Chỉ số BMI ......................................................................................... 53
Biểu đồ 3.4 Thời gian tái phát................................................................................ 55
Biểu đồ 3.5 Vị trí sỏi trong gan trong khi mổ ......................................................... 57
Biểu đồ 3.6 Phẫu thuật nội soi và mở..................................................................... 60
Biểu đồ 3.7 Phẫu thuật cắt thùy gan ....................................................................... 61
Biểu đồ 3.8 Số lần nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da ............................. 64
Biểu đồ 3.9 Theo dõi ............................................................................................. 67


DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1 Phân thùy gan ........................................................................................... 4

Hình 4.8 Giải áp đường mật do nhiễm trùng đường mật tái phát .......................... 110
Hình 4.9 Hẹp đường mật trong gan trái................................................................ 115


1

MỞ ĐẦU

Sỏi đường mật là một bệnh phổ biến của vùng Đông Á, trong đó sỏi trong
gan vẫn còn chiếm tỉ lệ khá cao 18-55% [28],[73],[143]. Bệnh sỏi đường mật tại
châu Á thường gây bệnh cảnh nhiễm trùng và có khuynh hướng tái phát. Bệnh cảnh
lâm sàng được Digby mô tả đầu tiên năm 1930, Cook lần đầu gọi bệnh cảnh này là
viêm đường mật sinh mủ tái diễn (recurrent pyogenic cholangitis) vào năm 1954.
Tại Đài Loan, sỏi gan được gọi là bệnh “viêm gan đường mật phương Đông” hay
“viêm đường mật sinh mủ” [81],[91]. Ở Việt Nam, bệnh sỏi đường mật rất thường
gặp tại tất cả các bệnh viện đa khoa và ngoại khoa. Nghiên cứu của bệnh viện ViệtĐức trong 4 năm (1990-1994) có 2090 sỏi đường mật, trong đó sỏi gan đơn thuần
và phối hợp chiếm 75% [37]. Tại bệnh viện Bình Dân trong 5 năm (1995-1999) có
2674 TH sỏi đường mật [43].
Sỏi đường mật tại các nước phương Đông đa số là sỏi nguyên phát, bệnh có
nhiều biến chứng nguy hiểm, thậm chí gây tử vong nếu không xử trí kịp thời. Tỉ lệ
tử vong của bệnh trước đây rất cao, tại Việt Nam giai đoạn 1976-1989 là 10%, giai
đoạn 1990-1998 là 1% [38]. Theo tổng kết tại Nhật Bản, trước thập niên 1970, tỉ lệ
tử vong của BN viêm đường mật cấp trên 50%, nhưng với sự phát triển của khoa
chăm sóc tích cực, kháng sinh mới, dẫn lưu đường mật kịp thời, tỉ lệ tử vong dưới
7% vào thập niên 1980. Tuy vậy, ngay cả trong thập niên 1990 vẫn còn các báo cáo
với tỉ lệ tử vong từ 11-27% trong những trường hợp nặng và hiện nay viêm đường
mật cấp vẫn còn là bệnh lý có thể gây tử vong nếu không được điều trị thích hợp
[150].
Hai vấn đề lớn trong điều trị sỏi đường mật là sỏi sót và sỏi tái phát. Cho đến
hiện nay, sỏi sót đã được giải quyết phần lớn nhờ nội soi đường mật và các kỹ thuật

một giải pháp điều trị sỏi đường mật ở nước ta, vấn đề nghiên cứu được đặt ra với
câu hỏi như sau: Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da có dễ thực hiện và
an toàn cho bệnh nhân hay không? Hiệu quả của phẫu thuật này trong điều trị sỏi
đường mật trong và ngoài gan sót và tái phát như thế nào?


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da.
2. Xác định hiệu quả của kỹ thuật nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da
trong điều trị sỏi đường mật trong và ngoài gan.


4

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Sỏi đường mật nguyên phát là một bệnh phổ biến ở phương Đông. Khác với
sỏi thứ phát ở các nước phương Tây, nguyên nhân do sỏi hình thành ở túi mật, sau
đó qua ống túi mật rơi vào OMC hoặc di chuyển lên gan. Sỏi đường mật nguyên
phát thường ở OMC, trong ống gan chung và đường mật trong gan, có hoặc không
có sỏi túi mật kèm theo. Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị: nội soi, phẫu thật
nội soi và phẫu thuật mở rất hiệu quả cho sỏi đơn thuần OMC và sỏi túi mật. Sỏi
trong gan vẫn còn là bệnh lý phức tạp, khó điều trị. Đây là bệnh đặc trưng bởi tỉ lệ
điều trị thất bại và tỉ lệ tái phát cao [81]. Sỏi trong gan được định nghĩa là sỏi hiện
diện trong đường mật từ ngoại vi đến chỗ hợp lưu của ống gan trái và ống gan phải,
bất kể có sỏi OMC và sỏi túi mật kèm theo hay không [73],[120],[122],[134].
1.1 Nhắc lại đặc điểm giải phẫu, sinh lý, sinh lý bệnh gan mật, liên quan đến

*Đường mật
Hệ thống đường mật được phân chia thành đường mật trong và ngoài gan
dựa vào vị trí giải phẫu tương đối so với gan. Đường mật ngoài gan gồm có ống gan
chung, OMC, ống túi mật và túi mật. Đường mật trong gan được định nghĩa là các
đường mật từ chỗ hợp lưu 2 ống gan trở lên trên (Healey và Schroy, 1953;
Nakanuma và Sasaki, 1989; Ramesh 2003) bao gồm ống gan trái và ống gan phải,
ống gan thùy (những nhánh đầu tiên của mỗi ống gan: trái giữa, trái bên, phải trước,
phải sau), các ống gan phân thùy và các ống nhỏ hơn nữa… Ống gan trái được tạo
nên từ các ống gan hạ phân thùy II, III và IV, hướng đi nằm ngang dọc theo đáy của
hạ phân thùy IV, ống gan trái dài ≥ 2cm. Ống gan phải tạo nên từ ống gan sau phải
(hạ phân thùy VI và VII) và ống gan trước phải (hạ phân thùy V và VIII). Những


6

nhánh ống mật của thùy đuôi dẫn lưu vào ống gan trái hoặc phải hoặc có nhánh lớn
riêng. Hệ thống đường mật trong gan không phân chia một cách chính xác, có nhiều
thay đổi trong phân nhánh đường mật trong gan [122],[131],[132]. Trong trường
hợp ống phân thùy trước hoặc ống phân thùy sau đổ thấp bất thường vào ống gan
chung thì phần ngoài gan của ống phân thùy này vẫn được xem là ống mật trong
gan, còn phần ống gan chung từ vị trí đổ thấp của ống phân thùy đến hợp lưu giữa
ống gan trái và ống phân thùy còn lại được xem là ống mật ngoài gan [28].
Mật được tiết từ tế bào gan, đổ vào các tiểu quản mật trong gan. Những ống
mật đổ vào ống gan phải và trái hợp lại thành ống gan chung ở cửa gan. Khi ống túi
mật đổ vào ống gan chung thì trở thành OMC. Ống mật chủ dài khoảng 8 cm,
đường kính khoảng 5-6 mm, OMC nằm phía trước tĩnh mạch cửa và bên phải động
mạch gan.
Túi mật hình trái lê, kích thước 8 x 3 cm, túi mật nằm trong hố túi mật ở mặt
tạng của gan trên đường phân chia gan phải và gan trái. Đáy túi mật có thể nằm sát
thành bụng ở giao điểm giữa bờ sườn phải và bờ ngoài cơ thẳng bụng bên phải.


-

Sau khi ăn, các hiện tượng lần lượt xảy ra như sau:

-

Chất béo vào tá tràng gây bài tiết cholecystokinin từ niêm mạc ruột, chất này
vào máu đến túi mật tác động lên túi mật gây co cơ, tạo lực đẩy mật xuống tá
tràng.

-

Dây thần kinh X cũng tham gia vào quá trình gây co túi mật nhưng chỉ đóng
vai trò phụ.

-

Khi túi mật co, cơ vòng Oddi giãn ra do sự hiện diện của một cung phản xạ
thần kinh tại chỗ đi từ túi mật đến cơ vòng Oddi. Ngoài ra, cholecystokinin
còn tác động trực tiếp lên cơ vòng Oddi.

-

Nhu động tá tràng đến vùng có cơ vòng Oddi làm cơ vòng giãn ra.
Cơ vòng Oddi tham gia chức năng dự trữ và tống mật xuống tá tràng của túi

mật, là cơ quan chống trào ngược tự nhiên hơn bất cứ phương pháp nhân tạo nào
khác. Chức năng cơ vòng Oddi thường bình thường trên BN bị sỏi gan [99].
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh

đường mật.
Khi phân tích sỏi đường mật, có những vật lạ trong sỏi như chỉ silk của phẫu
thuật lần trước, trứng, xác giun, sán, đây là lõi tạo sỏi. Nhiễm ký sinh trùng đường
ruột, đặc biệt là giun. Giun lên đường mật tiết ra những loại polypeptides khác
nhau, gây ra những biểu hiện dị ứng và co thắt cơ vòng Oddi, hậu quả là ứ mật.
Giun cũng gây nhiễm trùng do mang vi trùng từ ruột lên. Ngoài ra, giun còn tạo ra


9

men ß glucuronidase như các vi trùng đường ruột. Những phẫu thuật có cắt cơ vòng
Oddi và nối mật – ruột, tạo điều kiện thuận lợi cho giun lên đường mật [136]. Một
số ký sinh trùng khác như Clonorchis Sinensis, Opistorchis Viverrini, Fasciola
Hepatica và Entamoeba cũng có liên quan đến sỏi đường mật [129].
Đường mật trong gan có những nhánh nối bất thường có thể dẫn đến ứ đọng
dễ tạo sỏi. Nhưng cũng có nghiên cứu cho rằng những thay đổi giải phẫu ống gan
phân thùy không góp phần trong sinh bệnh học sỏi gan [97].
1.2 Dịch tễ học
Sỏi mật nói chung là một bệnh phổ biến trên khắp thế giới, có một số vùng
và chủng tộc có tỉ lệ bệnh cao. Tại các nước phương Tây, có 7,9% đàn ông và
16,6% phụ nữ bị sỏi mật. Tại Trung Quốc tỉ lệ sỏi mật từ 4,21% đến 11% dân số.
Một số chủng tộc như 73% phụ nữ Pima, 25,9% đàn ông và 64,1% phụ nữ người da
đỏ châu Mỹ bị sỏi mật [133]. Trong các loại sỏi mật, sỏi trong gan là bệnh thường
gặp ở các nước vùng Đông Á, bao gồm Trung Quốc, Hàn Quốc, Nhật Bản,
Philippin, Việt Nam, Thái Lan, Mã Lai, và Indonesia, tỉ lệ của bệnh thay đổi từ 30 –
50% [73]. Tỉ lệ sỏi gan tại Trung Quốc khoảng 27,5% [67], tại Đài Loan từ 20 –
47,3% [60],[84],[105],[143]. Tại Hàn Quốc tỉ lệ thấp hơn, vào khoảng 14% [96].
Riêng Nhật Bản, tỉ lệ sỏi trong gan chỉ còn 2,2% gần tương đương với các nước Âu
Mỹ [147]. Tại các nước phương Tây và châu Mỹ La tinh, sỏi trong gan là bệnh ít
gặp, khoảng 2,1 – 2,2% [62],[79].

thể ngăn ngừa các tổn thương gan và cải thiện tiên lượng lâu dài [81].
Bệnh cảnh thường gặp là viêm đường mật, biểu hiện lâm sàng với ba triệu
chứng Charcot: đau hạ sườn phải, sốt, vàng da. Công thức máu có tăng bạch cầu.
Trong những trường hợp nặng diễn tiến đến viêm mủ đường mật. Các biến chứng
nặng như viêm phúc mạc mật, thấm mật phúc mạc, sốc nhiễm trùng đường mật
(ngoài tam chứng Charcot BN có biểu hiện rối loạn tri giác và tụt huyết áp được gọi
là ngũ chứng Reynolds). Nghiên cứu của Huỳnh Quyết Thắng có đến 67,96%
(53/78BN) phải mổ cấp cứu, trong đó viêm phúc mạc mật 28,30% (15/53BN), thấm
mật phúc mạc 41,16% (25/53BN), viêm mủ và hoại tử túi mật 33,96%(18/53BN), tỉ
lệ tử vong 5,56% (3/53BN) [45].Tỉ lệ tử vong của sốc nhiễm trùng đường mật rất
cao, cần hồi sức tích cực, kháng sinh liều cao và can thiệp ngoại khoa cấp cứu. Hiện
nay nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tỉ lệ sốc nhiễm trùng đường mật
đã giảm nhiều. Theo Đỗ Kim Sơn, tỉ lệ sốc nhiễm trùng đường mật giảm từ 60%


11

xuống còn khoảng 10 – 15% [37]. Các biến chứng khác như áp xe gan, viêm tụy
cấp, chảy máu đường mật, xơ gan, hẹp đường mật trong gan, ung thư đường mật.
Theo nguyên tắc hướng dẫn của Tokyo (Tokyo Guidelines) viêm đường mật
cấp được chia thành 3 mức độ: Độ 1 viêm đường mật cấp đáp ứng với điều trị nội
khoa; độ 2 viêm đường mật cấp không đáp ứng với điều trị nội khoa (triệu chứng
lâm sàng và cận lâm sàng không cải thiện) nhưng không có rối loạn chức năng cơ
quan; độ 3 viêm đường mật cấp có kèm theo ít nhất 1 cơ quan bị rối loạn chức năng
[150].
1.3.2 Hẹp đường mật trong gan
Hẹp đường mật trong gan thường kết hợp với sỏi trong gan, tỉ lệ hẹp đường
mật trong gan trên BN sỏi đường mật trong gan còn khá cao tại các nước vùng
Đông Á đăc biệt là tại Đài Loan, tỉ lệ này trong nhiều báo cáo tại châu Á thay đổi từ
46,7% đến 85% [42],[46],[69],[70],[87],[88],[89],[102]. Đây là một trong những

: sỏi trong gan (intrahepatic).

 Loại E

: sỏi ngoài gan (extrahepatic).

 Loại IE

: sỏi trong và ngoài gan.

 Loại R

: sỏi trong gan phải.

 Loại L

: sỏi trong gan trái.

 Loại LR

: sỏi trong gan 2 bên.

Phân loại hẹp đường mật trong gan
Phân loại Takada (1996) và Lee SK. (2001) [104]
Lee S.K. nghiên cứu 92 BN sỏi đường mật trong gan, phân loại theo 4 mức
độ dựa vào mức độ nặng nhẹ hẹp đường mật, 52 loại nhẹ hoặc vừa, 24 loại nặng và
16 không hẹp.
 Không hẹp

: ống soi có thể qua dễ dàng.


Phân loại Tsunoda (1985) [93]
 Loại I

: không có hẹp và giãn đường mật trong gan.


13

 Loại II

: giãn lan tỏa đường mật trong gan, không có hẹp đường
mật trong gan, thường có hẹp đoạn cuối OMC.

 Loại III

: giãn và hẹp đường mật trong gan khu trú tại 1 bên gan
phải hoặc trái.

 Loại IV

: liên quan cả gan phải và trái.

Dựa vào phân loại này tác giả đưa ra phác đồ điều trị: loại I và II điều trị
bằng mở đường mật lấy sỏi hoặc nối đường mật – hỗng tràng, cắt gan cho loại III,
cắt gan 1 phần và nối mật – ruột cho loại IV.
Phân loại theo chiều dài đoạn hẹp
Jeng K.S. (1992) phân loại hẹp đường mật trong gan theo chiều dài đoạn
hẹp, hẹp dài là đoạn hẹp > 1,5 cm. Theo kinh nghiệm của tác giả, hẹp đường mật
đoạn dài khó điều trị nhất, chiều dài đoạn hẹp quan trọng hơn đường kính chỗ hẹp.

1.4.1 Siêu âm
Siêu âm là phương tiện đơn giản, rẻ tiền giúp chẩn đoán các bệnh về gan
mật. Siêu âm phát hiện được sỏi đường mật, vị trí, số lượng, kích thước sỏi. Siêu âm
còn thấy các dấu hiệu gián tiếp hình ảnh đường mật có giãn hay không giãn, kích
thước túi mật, độ dày vách túi mật. Kỹ thuật có độ chính xác khoảng 90%. Tuy
nhiên siêu âm không phát hiện được hẹp đường mật trong gan, một tình trạng
thường kèm theo trong bệnh lý sỏi đường mật trong gan. Siêu âm sỏi đường mật
chính có độ nhạy 95,5%, đối với OMC đoạn thấp siêu âm khó phát hiện hơn, độ
nhạy là 87,8%. Độ nhạy của siêu âm trên BN có vết mổ cũ thấp hơn BN không có
vết mổ cũ, 91,8% so với 98,3% (p
siêu âm. Tuy nhiên, siêu âm vẫn là phương tiện chẩn đoán được chọn đầu tiên vì
đơn giản, giá thành thấp, không nhiễm tia X [28]. Chụp cắt lớp vi tính không có giá
trị nhiều trong chẩn đoán hẹp đường mật trong gan.
1.4.7 Chụp cộng hưởng từ mật tụy (CHTMT)
CHTMT là một kỹ thuật không xâm lấn, không có biến chứng. Đối với sỏi
đường mật, CHTMT có độ nhạy 95%, độ chính xác 96%; đối với hẹp đường mật,
CHTMT có độ nhạy và độ chính xác 100% [83]. CHTMT phát hiện các bất thường
đường mật có độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 92% tương đương với NSMTND, đây là
một phương pháp hoàn toàn không xâm lấn, có thể tránh được các kỹ thuật xâm lấn
thám sát đường mật không cần thiết [47]. Đối với sỏi đường mật trong gan,
CHTMT có độ nhạy 96,2% và độ đặc hiệu 90,9% [24], phát hiện hẹp đường mật
trong gan với độ nhạy và đặc hiệu là 87,50% và 88,90% [8]. Tác giả Nguyễn Việt
Thành nghiên cứu chẩn đoán hẹp đường mật trong gan bằng CHTMT trên 84 TH
sỏi gan nhận thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương, giá trị
tiên đoán âm lần lượt là 95,8%, 82,3%, 90,2%, 88,4% và 93,3%. CHTMT được
đánh giá là phương tiện tin cậy để chẩn đoán hẹp đường mật trong gan. Tuy nhiên
giới hạn của CHTMT là giá trị tiên đoán dương hơi thấp hơn các giá trị khác.
Nguyên nhân có thể do CHTMT chẩn đoán quá mức hẹp đường mật vì ống mật
không căng với chất cản quang như trong chụp đường mật trực tiếp và tạo nên hình
ảnh hẹp giả. Ngược lại, thành ống mật dày và hẹp do nhiều đợt viêm đường mật làm
cho các ống mật phía trên chỗ hẹp không giãn nên khó phát hiện hẹp đường mật
trên CHTMT (âm giả) [46]. CHTMT còn có giá trị cao trong việc phát hiện các biến
thể đường mật với độ nhạy, đặc hiệu, chính xác cao lần lượt là 85,1%, 92,1% và
89,2%. Ngoài ra những thay đổi có thể làm tăng nguy cơ tổn thương đường mật khi
cắt túi mật như ống gan phụ lạc chỗ, vị trí ống túi mật đổ vào OMC cũng được phát
hiện trên CHTMT [47].
1.5 Điều trị
Hiện nay bệnh sỏi trong gan vẫn là một bệnh khó điều trị triệt để, nhiều khi
cần phối hợp nhiều phương pháp để giải quyết hai vấn đề lớn là sỏi sót và sỏi tái