1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khuôn mặt đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển cá nhân, những
người có khuôn mặt hài hòa có xu hướng tự tin hơn những người có khuôn mặt
không hài hòa. Răng là thành phần chính góp phần vào sự không hài của khuôn
mặt đặc biệt là khoảng cách giữa các răng, răng chen chúc, răng xoay... .
Với sự hiểu biết hiện nay về cơ sinh học trong nắn chỉnh răng, ứng
dụng các thành tựu của các ngành khoa học vào việc tạo ra vật liệu và khí cụ
nắn chỉnh răng đã giải quyết phần lớn các vấn đề về răng, mặt để cải thiện
tính thẩm mỹ của khuôn mặt.
Cũng như mọi điều trị y khoa khác, khí cụ chỉnh răng ngoài tác dụng
điều trị cũng có một số nguy cơ làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị nắn chỉnh
răng , , đó là:
- Mất khoáng hoá men răng hay tổn thương đốm trắng.
- Phản ứng của mô quanh răng: viêm lợi, tiêu xương ổ răng, tụt lợi.
- Gãy vỡ men răng.
- Phản ứng tuỷ răng.
- Tiêu chân răng.
Mất khoáng men răng là một trong những nguy cơ phổ biến nhất trên
bệnh nhân nắn chỉnh răng đặc biệt trên nhóm bệnh nhân sử dụng khí cụ nắn
chỉnh răng cố định. Theo tác giả Gorelick và cộng sự (1982), 49,6% bệnh
nhân xuất hiện TTĐT sau quá trình điều trị nắn chỉnh răng . Theo tác giả
Sagarika và cộng sự (2012), tỷ lệ mắc TTĐT trên bệnh nhân nắn chỉnh răng là
75,6%, trong khi tỷ lệ mắc TTĐT trên bệnh nhân trước khi điều trị chỉnh răng
là 15,6% .


2

Các khí cụ nắn chỉnh răng làm cho việc chải răng, dùng chỉ nha khoa

bởi các tinh thể và được bao bọc ở phía nhai (của mỗi trụ) bởi bao trụ. Trụ
men chạy liên tục từ đường nối men ngà đến mặt ngoài của răng. Trên lát cắt
ngang trụ men có nhiều hình thể: lục giác, tròn, bầu dục, hình lỗ khóa .

Hình 1.1 B: Lát cắt dọc trụ men; A: Lát cắt ngang trụ men

Hình 1.2 Cấu trúc tổng quát của men răng


4

- Tinh thể của trụ men: Các tinh thể của men răng trưởng thành hình
trụ dẹt, rộng 30-90 nm, dày 20-60 nm, dài thay đổi từ vài đến hang chục µm.
Thành phần hóa học của các tinh thể chủ yếu là những canxi, phốtpho loại
apatite (Ca10[PO4]6[OH]2), trong đó Fluor hoặc Clo thay thế nhóm hydroxyl
(OH), một lượng nhỏ Mg, Clo, Na, K, F…..Tỷ lệ Ca/P = 1,8:1-2:1.
- Bao trụ: Toàn bộ các tinh thể bị vùi trong một khuôn hữu cơ vô định
hình dạng gel. Khuôn hữu cơ bao đầu trụ men, ở phía tiếp xúc môi trường
miệng gọi là bao trụ. Khuôn này chiếm 1-2% thể tích của của men trưởng
thành. Bao trụ dày 0,1-0,2 µm và có thể thấy được dưới kính hiển vi điện tử.
1.1.2 Kích thước và mật độ trụ men
Chiều dài trụ men theo chiều từ đường nối men ngà đến mặt ngoài răng
khoảng 9 µm. Chiều ngang trụ trung bình khoảng 5µm, nhỏ hơn ở phía ngà
răng. Số lượng trung bình khoảng 20.000-30.000 /mm 2. Ở ranh giới men ngà
mật độ trụ cao hơn khoảng 10%.
1.1.3 Thành phần hóa học của men răng
Chất vô cơ chiếm 96%, chủ yếu là (Ca 10 [PO4]6 [OH]2), 4% còn lại là
nước và các muối cacbonat của magiê và một lượng nhỏ clo, fluor và muối
sunfat của natri và kali. Thành phần hữu cơ chiếm khoảng 1% trong đó chủ
yếu là protein. Fluor có mặt trong men răng với một lượng thay đổi, hàm



6

đối với răng cửa và má - lưỡi với răng nanh và răng hàm. Tương quan của nền
rãnh mắc cài với nền của mắc cài tiếp xúc bề mặt răng sẽ qui định độ xoay
theo trục của răng.
Rãnh mắc cài theo chiều ngang cùng với dây cung tiết diện hình chữ nhật
sẽ qui định góc nghiêng của răng theo chiều gần xa.
1.2.1.1 Phân loại mắc cài: Có nhiều cách phân loại mắc cài: mắc cài 6 cánh,
mắc cài 4 cánh. Mắc cài làm bằng thép, titan, vàng hay mắc cài sứ. Mắc cài
gắn mặt ngoài, mắc cài gắn mặt lưỡi, mắc cài tự buộc, mắc cài thường.
Mắc cài thường:

Hình 1.4 Mắc cài thường

Mắc cài tự buộc:

Hình 1.5 Mắc cài tự buộc


7

- Phân loại theo vật liệu:
Mắc cài kim loại:

Hình 1.6 Mắc cài kim loại
Mắc cài sứ:

Hình 1.7 Mắc cài sứ

1.2.3 Vật liệu dán

Hình 1.9 Bộ vật liệu gắn mắc cài của 3M
- Mắc cài được dán với răng bằng composite lưỡng trùng hợp, hoặc hóa
trùng hợp.
1.2.4 Kỹ thuật dán mắc cài
Gắn trực tiếp trên răng qua các bước sau:

Hình 1.10 Quy trình gắn mắc cài
+ Soi mòn bề mặt men răng.


10

+ Rửa sạch, thổi khô và chặn nước bọt.
+ Dán mắc cài trực tiếp lên răng bằng nhựa dán hóa trùng hợp hoặc
quang trùng hợp.
+ Lấy chất gắn thừa xung quanh mắc cài.
+ Chiếu đèn trong vòng 20 giây.
1.3 Tổn thương đốm trắng
Định nghĩa: tổn thương đốm trắng là dấu hiệu đầu tiên của sâu răng, giới
hạn trên bề mặt men răng và có thể trực quan (mắt thường). Hay nói cách
khác sự mất khoáng làm cho lớp men răng dưới bề mặt bị xốp và biểu hiện là
màu trắng đục như sữa trên bề mặt men răng , .
Các khí cụ chỉnh răng gây khó khăn trong việc làm sạch, làm tăng nguy
cơ tích tụ mảng bám trên men răng quanh mắc cài, cộng với việc vệ sinh răng
miệng kém làm tăng nguy cơ mất khoáng men răng dẫn đến TTĐT. TTĐT có
thể cản trở quá trình nắn chỉnh răng, ảnh hưởng đến sức khỏe và thẩm mỹ của
hàm răng sau điều trị nắn chỉnh răng.
1.3.1 Cơ chế bệnh sinh của tổn thương đốm trắng

carbonhydrate đồng thời giảm sự thâm nhập của nước bọt vào vùng đó.
Những vùng lắng đọng là nơi cư trú của vi khuẩn Streptococus mutans và
Lactobacilli. Smale (1981), báo cáo sự lắng đọng mảng bám trên bề mặt chất
gắn thừa xung quanh mắc cài nhiều hơn trên bề mặt men răng, vị trí men răng
phía bờ lợi có nhiều mảng bám hơn các vị trí khác, những bệnh nhân mang


12

ligature bằng chun có lượng vi khuẩn Streptococus mutans, Lactobacilli nhiều
hơn những bệnh nhân mang ligature bằng thép. Vì vậy răng gắn mắc cài có
nguy cơ bị hủy khoáng nhiều hơn răng bình thường .
Forsberg (1992), báo cáo ở một số bệnh nhân mang khí cụ chỉnh răng
có sự tăng dòng chảy nước bọt khi nghỉ ngơi. Những bệnh nhân này có tỷ lệ
TTĐT thấp mặc dù sự tích tụ mảng bám ở mức độ vừa phải, điều này chứng
tỏ nước bọt giúp tăng tái khoáng men răng .
Để tạo sự cân bằng giữa hủy khoáng và mất khoáng trên bệnh nhân
chỉnh răng, cần xác định các yếu tố nguy cơ bị hủy khoáng như: Vệ sinh răng
miệng kém, có tiền sử sâu răng nhiều, có chỉ số mảng bám cao, hay ăn vặt và
uống nhiều nước có gas.... Sau đó hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh răng miệng,
thay đổi thói quen ăn uống, rồi mới tiến hành chỉnh răng. Trong quá trình
chỉnh răng có thể cần sử dụng các chế phẩm có fluor, canxi, photpho .


13

1.3.2 Mô bệnh học tổn thương đốm trắng trên bề mặt men răng

Tổn thương đốm
trắng

1.5 Một số yếu tố nguy cơ góp phần vào sự hình thành tổn thương đốm
trắng trên bệnh nhân chỉnh răng
Một vài nghiên cứu đã báo cáo một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến
sự hình thành và phát triển TTĐT. Nhưng cho đến nay vẫn chưa đánh giá
được tất cả các yếu tố nguy cơ , , , . Sau đây tôi xin trình bày một số yếu tố
nguy cơ chính ảnh hưởng đến TTĐT trên bệnh nhân chỉnh răng.
- Vệ sinh răng miệng khó: các khí cụ nắn chỉnh răng cố định như, mắc
cài, dây cung, ligature... làm cho việc làm sạch răng khó khăn, đồng thời
những khí cụ này cũng hạn chế sự hoạt động tự làm sạch của môi, má, lưỡi.
Do đó tăng sự tích lũy các mảnh vụn thức ăn trên bề mặt men răng cuối cùng
tăng mảng bám vi khuẩn , .
- Giảm hiệu quả tái khoáng, tăng khả năng hủy khoáng của nước bọt:
Hủy khoáng và tái khoáng men răng bị ảnh hưởng bởi các yếu tố của nước
bọt như pH, tốc độ dòng chảy, khả năng đệm, khả năng cung cấp các ion F -,
Ca2+, (PO4)3- vào men răng và mảng bám. Mắc cài làm ảnh hưởng đến sự tiếp
xúc của niêm má và bề mặt răng, làm giảm khả năng xâm nhập của nước bọt
vào bề mặt răng xung quanh mắc cài đặc biệt là các răng cửa hàm trên. Vì vậy
các bề mặt răng mang mắc cài dễ bị hủy khoáng và hơn các răng không mang
mắc cài .
- Tăng khả năng bám cặn trên bề mặt men răng: khi gắn mắc cài trên bề
mặt răng, chu vi đế mắc cài gồ cao hơn bề mặt men răng, vùng ranh giới
giữa đế mắc cài và men răng tạo thành các bẫy lưu giữ cặn thức ăn, các
chất gắn thừa xung quanh đế mắc cài nếu không lấy bỏ cũng tạo thành các
bẫy lưu giữ cặn thức ăn. Làm tăng mảng bám vi khuẩn trên bề mặt men


15

răng. Ngoài ra các khe, cánh mắc cài, bề mặt dây cung, ligature, bề mặt
chất gắn thừa cũng là nơi lưu giữ cặn thức ăn và hình thành mảng bám vi

pháp trực quan (mắt thường) là ít nhạy cảm với những thay đổi nhỏ và vừa
của TTĐT do đó khó có thể sử dụng trong nghiên cứu định lượng, đặc biệt
là trong nghiên cứu theo dõi dọc.

Hình 1.15 Tổn thương đốm trắng trên lâm sàng
1.6.2 Phương pháp phát hiện qua ảnh
Chụp ảnh là phương pháp sử dụng máy ảnh, chụp bề mặt men răng ở
các thời điểm khác nhau, sau đó quan sát trực tiếp trên ảnh hoặc đưa vào phần
mềm để xác định và tính diện tích TTĐT. Là phương pháp được sử dụng
thường xuyên trong thực hành lâm sàng.
Ưu điểm của phương pháp chụp ảnh: lưu giữ dữ liệu được lâu, trung
thực khách quan. Được sử dụng trong nhiều loại nghiên cứu như: định tính,
định lượng, theo dõi dọc đặc biệt mô tả TTĐT trước và sau khi điều trị chỉnh


17

răng. Nhược điểm của phương pháp chụp ảnh: kém hiệu quả khi bệnh nhân
đang chỉnh răng vì tổn thương bị mắc cài, dây cung che lấp .
1.6.3 Định lượng ánh sáng huỳnh quang (Quantitative light fluorescence – QLF)
QLF là phương pháp định lượng ánh sáng tạo ra từ sự phát quang men
răng, khi men răng bị kích thích bởi ánh sáng có bước sóng 370 nm. Phát
quang là hiện tượng vật lý khi một vật chất bị kích thích bởi ánh sáng có bước
sóng nhất định sẽ tạo ra ánh sáng có bước sóng khác. Ánh sáng tạo ra từ sự
phát quang gọi là ánh sáng huỳnh quang. Mất khoáng men răng sẽ giảm bớt
ánh sáng huỳnh quang so với men răng bình thường .
Phương pháp QLF có thể xác định được độ sâu, độ rộng, mức độ mất
khoáng, tái khoáng của men răng. Vì vậy phương pháp này được sử dụng
trong nhiều loại nghiên cứu như: định định, định lượng và đặc biệt được sử
dụng khi nghiên cứu sự tái khoáng của TTĐT sau điều trị nắn chỉnh răng.

nha khoa để làm sạch vùng tiếp xúc giữa các răng hoặc bàn chải kẽ răng được
dùng phối hợp với chải răng để kiểm soát mảng bám răng tốt hơn .
1.7.2 Tăng cường sự tái khoáng bằng cách sử dụng Fluor tại chỗ
* Cơ chế
- Fluor ức chế sự khử khoáng: thành phần hóa học chính của men răng
là Hydroxyapatite và fluorapatite, bị hòa tan khi pH giảm dưới mức pH tới
hạn, pH tới hạn của Hydroxyapatite là 5,5 và pH tới hạn của Fluorapatite là
4,5. Fluor thâm nhập vào bề mặt men bảo vệ sự phá hủy các apatite bằng cách
tạo thành các tinh thể fluorapatite trên bề mặt men răng, như vậy Fluor đảm
bảo không có sự khử khoáng diễn ra cho đến khi môi trường xung quanh răng
đạt được pH tới hạn 4,5. Nguồn fluor trong men răng không đủ để chống lại


19

sự mất khoáng, các nguồn cung cấp khác: Như thức ăn, nước uống, kem chải
răng , , , .
- Fluor giúp tăng cường tái khoáng: khi pH từ 5,5 trở lên, nước bọt bão
hòa với ion Ca2+ và (PO4)3-, sự tái khoáng xảy ra, Fluor hấp thụ lên bề mặt của
các tinh thể bị mất khoáng một phần và kéo theo các ion Ca 2+, (PO4)3 cuối
cùng tạo ra bề mặt tái khoáng mới và bề mặt này kháng axit hơn .
- Fluor có thể ức chế hoạt động của vi khuẩn: Fluor không thể vượt qua
màng tế bào vi khuẩn ở dạng ion hóa của nó, trong môi trường axit, ion F - kết
hợp với ion H+ tạo thành HF dễ dàng khuếch qua màng tế bào vi khuẩn.
Trong tế bào HF bị phá vỡ giải phóng các ion F -, các ion này gây cản trở các
hoạt động chuyển hóa cần thiết của vi khuẩn .
- Fluor có thể được lưu giữ lại trong khoang miệng và giải phóng từ từ
sau khi sử dụng các chế phẩm có fluor như Kem chải răng có fluor, vecni
fluor, vật liệu hàn răng, nước súc miệng có fluor, chun tại chỗ có tẩm fluor .
Fluor lưu giữ trên mô cứng của răng, niêm mạc miệng hoặc trong mảng bám

1.7.3 Các biện pháp hỗ trợ khác để dự phòng tổn thương đốm trắng

- Sử dụng hiệu ứng Hawthorne: theo hiệu ứng này ý nghĩa của việc
tham gia và thực hiện các yêu cầu của một nghiên cứu có thể thay đổi hành vi
của đối tượng. Feil (2002), thấy rằng giảm điểm số mảng bám sau 3 tháng sử
dụng hiệu ứng Hawthorne trên bệnh nhân chỉnh răng .

- Sử dụng nước súc miệng diệt khuẩn: theo Tufekci và cộng sự (2008),
sử dụng Listerine cùng chế độ vệ sinh răng miệng hàng ngày làm giảm mảng
bám, giảm tỷ lệ viêm lợi ở những bệnh nhân chỉnh răng so với chỉ chải răng
và dùng chỉ tơ nha khoa .


21

- Laser Argon: Laser Argon thay đổi cấu trúc tinh thể của men răng vì
vậy giảm sự mất khoáng hóa khi chỉnh răng. Blankenau và cộng sự (1999),
bằng thực nghiệm cho thấy chiều sâu bề mặt men răng giảm 29,1% so với
nhóm chứng khi cho mất khoáng .
- Sử dụng mắc cài tự buộc: khi sử dụng mắc cài tự buộc lượng vi khuẩn
trong mảng bám răng ít hơn so với dùng loại mắc cài thường .
- Nhai kẹo cao su có chứa Xylitol: Xylitol là một carbohydrate có hàm
lượng calo thấp, Streptococus mutans không thể chuyển hóa, khi nhai kẹo làm
tăng lượng nước bọt có tính chất làm sạch mảng bám răng, tăng nồng độ
canxi và phot phát trong môi trường miệng .
- Sử dụng CPP-ACP (Casein phosphopeptides Amorphous calcium
phosphate): CPP là peptide có nguồn gốc sữa được tạo phức với canxi và
phốtpho. CPP liên kết với bề mặt mảng bám, vi khuẩn, mô mềm và ngà răng (do
tính chất dính của nó), tạo nguồn cung cấp canxi và phốtpho trong nước bọt và
trên bề mặt của răng. ACP được giải phóng từ phức hợp CPP-ACP khi môi

giảm 97% TTĐT sau điều trị, là phương pháp hiệu quả nhất so với nhóm chải
răng với kem có fluor giảm 45% TTĐT, xúc miệng với dung dịch fluor 0,025%
giảm 48%, dùng CPP-ACP giảm 58% .
- Phục hồi có xâm lấn bằng veneer trực tiếp hoặc gián tiếp hoặc chụp
toàn phần là giải pháp cuối cùng nếu bệnh nhân thấy cần thiết phải tiếp tục cải
thiện thẩm mỹ khi TTĐT không thể bị loại bỏ hoàn toàn.


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Khoa răng hàm mặt bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, Trung
tâm kỹ thuật cao - Viện đào tạo răng hàm mặt.
-Thời gian: Từ 2-2014 đến 12-2014.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân đang điều trị nắn chỉnh răng bằng khí cụ cố định từ 3 tháng
trở lên trên hàm răng vĩnh viễn.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân đang điều trị nắn chỉnh răng bằng khí cụ cố định từ 3 tháng
trở lên trên hàm răng vĩnh viễn.
- Bệnh nhân chỉ sử dụng biện pháp vệ sinh răng miệng thông thường.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có tiền sử nắn chỉnh răng trước đây.
- Bệnh nhân có sử dụng biện pháp dự phòng TTĐT như: súc miệng với
dung dịch fluor, gel fluor, vecni fluor, chải răng với kem chải răng có hàm
lượng > 1.500 ppm, các chế phẩm CPP – ACP ….
- Bệnh nhân bị dị tật bẩm sinh khe hở môi - vòm miệng, u, nang xương
hàm, chậm phát triển trí tuệ, bệnh tự kỷ, trầm cảm.


Có TTĐT

Đánh giá tổn thương

Không
TTĐT


25

Tư vấn
điều trị

2.4.1. Cỡ mẫu

Tư vấn
dự phòng

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu cắt ngang như sau:
n= Z²(1-α/2)

P (1 − P )
∆2

+ n: Là cỡ mẫu
+ P: Là tỷ lệ đốm trắng trên bệnh nhân nắn chỉnh răng, được xác định
từ nghiên cứu của Fida và Khan (2010), với p =0,75 .
+ ∆: Khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ
của quần thể, chúng tôi chọn ∆ = 0,07.