Header Page 1 of 123.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THÂN HÀ NGỌC THỂ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA
CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
BẰNG CỘNG HƯỞNG TỪ TIM
TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - 2014

Footer Page 1 of 123.


Header Page 2 of 123.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THÂN HÀ NGỌC THỂ


Header Page 4 of 123.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ, biểu đồ, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ – MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

4

1.1 SƠ LƯỢC VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

4

1.2 SƠ LƯỢC VỀ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA VÀ
HIỆU QUẢ CỦA CTĐMVQD TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH
CẤP

9

1.3 VAI TRÒ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TIM TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH


Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

55

3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

55

Footer Page 4 of 123.


Header Page 5 of 123.

3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH
QUA DA TRÊN BỆNH NHÂN HCMVC THÔNG QUA SO SÁNH
CÁC ĐẶC ĐIỂM CỘNG HƯỞNG TỪ TIM CĂN BẢN VÀ THEO
DÕI SAU CTĐMVQD

61

3.3 ĐÁNH GIÁ VÀ TÌM HIỂU SỰ KHÁC BIỆT VỀ HIỆU QUẢ CỦA
CTĐMVQD TRÊN TỪNG CẶP PHÂN NHÓM HCMVC

64

3.3.1 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm
HCMVC có và không có ST chênh lên

64

90

4.3 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÌM HIỂU SỰ KHÁC BIỆT VỀ HIỆU
QUẢ CỦA CTĐMVQD TRÊN TỪNG CẶP PHÂN NHÓM HCMVC

95

4.3.1 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm
HCMVC có và không có ST chênh lên

95

4.3.2 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm
HCMVC can thiệp cấp cứu và can thiệp muộn
4.3.3 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm
HCMVC can thiệp ĐMV bị tắc nghẽn hoàn toàn và can thiệp ĐMV

Footer Page 5 of 123.

101


Header Page 6 of 123.

không bị tắc nghẽn

103

4.4 XÁC ĐỊNH MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỘ XUYÊN THÀNH CỦA
TĂNG TÍN HIỆU MUỘN TRÊN CMR CƠ BẢN VỚI SỰ TÁI ĐỊNH



Header Page 7 of 123.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
BCTTMCB: bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ
BMV: bệnh mạch vành
Bn: bệnh nhân
BTTMCB: bệnh tim thiếu máu cục bộ
CĐTN: cơn đau thắt ngực
CĐTNKOĐ: cơn đau thắt ngực không ổn định
CĐTNOĐ: cơn đau thắt ngực ổn định
CTĐMVQD: can thiệp động mạch vành qua da
ĐMV: động mạch vành
ĐTĐ: đái tháo đường
HCĐMVC: hội chứng động mạch vành cấp
KKTM: khiếm khuyết tưới máu
NMCT: nhồi máu cơ tim
RLCN: rối loạn chức năng
RLLM: rối loạn lipid máu
TBMMN: tai biến mạch máu não
THA: tăng huyết áp
THĐM: tạo hình động mạch
TMCB: thiếu máu cục bộ
TMCBCT: thiếu máu cục bộ cơ tim
TSH: tiêu sợi huyết
UCMC: ức chế men chuyển
YTNC: yếu tố nguy cơ


diameter)
LVEDV: Thể tích thất trái cuối tâm trương (left ventricular end-diastolic volume)

Footer Page 8 of 123.


Header Page 9 of 123.

LVEDVI : chỉ số thể tích thất trái cuối tâm trương (left ventricular end-diastolic
volume index)
LVEF: phân suất tống máu thất trái (Left Ventricular Ejection Fraction)
LVESD: đường kính thất trái cuối tâm thu (left ventricular end-systolic diameter)
LVESV: thể tích thất trái cuối tâm thu (left ventricular end-systolic volume)
LVESVI : chỉ số thể tích thất trái cuối tâm thu (left ventricular end-systolic volume
index)
MCE: siêu âm tim cơ tim có cản âm (Myocardial Contrast Echocardiography)
MM: khối lượng cơ tim (Myocardial Mass)
MMI: chỉ số khối lượng cơ tim (Myocardial Mass Index)
MPR: dự trữ tưới máu cơ tim (myocardial perfusion reserve)
MRI: phương pháp chụp hình cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging)
MVI: Chỉ số sống còn cơ tim (Myocardial Viability Index)
MVO: tổn thương tắc nghẽn vi mạch (MicroVascular Obstruction)
NSTEMI: NMCT không có ST chênh lên (Non ST elevation Myocardial Infarction)
NYHA: Hiệp Hội Tim Nữu Ước (NewYork Heart Association)

PD: khiếm khuyết tưới máu (Perfusion Defect)
PDS: điểm khiếm khuyết tưới máu (Perfusion Defect Score)
PDSI: chỉ số điểm khiếm khuyết tưới máu (Perfusion Defect Score Index)
PET: chụp cắt lớp positron (Positron Emission Tomography)
PPCI : CTĐMVQD tiên phát (Primary Percutaneous Coronary Intervention)

Trang
Bảng 1.1
Bảng 1.2
Bảng 3.1
Bảng 3.2
Bảng 3.3
Bảng 3.4
Bảng 3.5
Bảng 3.6
Bảng 3.7
Bảng 3.8
Bảng 3.9
Bảng 3.10
Bảng 3.11
Bảng 3.12

Bảng 3.13

Bảng 3.14

Bảng 3.15

Bảng 3.16

Bảng 3.17
Bảng 3.18

Footer Page 11 of 123.

Ưu và khuyết điểm của các phương tiện chẩn đoán hình

toàn bộ & từng vùng thất trái.
So sánh các đặc điểm CMR về cấu trúc hình thái thất trái
trên 2 phân nhóm HCMVC CTĐMVQD ĐMV bị/ không bị
tắc nghẽn hoàn toàn.
So sánh các đặc điểm CMR về tưới máu thất trái trên 2
phân nhóm HCMVC CTĐMVQD ĐMV bị/ không bị tắc
nghẽn hoàn toàn.
So sánh các đặc điểm CMR về chức năng toàn bộ & từng
vùng thất trái trên 2 phân nhóm HCMVC CTĐMVQD
ĐMV bị/ không bị tắc nghẽn hoàn toàn

14
23
55
56
58
58
59
60
62
63
63
65
67

68

70

72

nghiên cứu (João C. Silva và chúng tôi)
So sánh về đặc điểm CMR sau can thiệp của 2 nghiên cứu
(João C. Silva và chúng tôi)
Các chỉ số sống còn trước tái thông trong tiên đoán cải
thiện SWT sau 3 năm (cải thiện >10%)
So sánh khảo sát mối tương quan giữa độ xuyên thành của
tăng tín hiệu muộn trên CMR với sự cải thiện chức năng
thất trái sau CTĐMVQD giữa các nghiên cứu

87
91
98
107
108
109
113

115


Header Page 13 of 123.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1
Biểu đồ 3.2
Biểu đồ 3.3
Biểu đồ 3.4
Biểu đồ 3.5
Biểu đồ 3.6


Header Page 14 of 123.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1
Hình 1.2
Hình 1.3
Hình 1.4

Hình 1.5
Hình 1.6
Hình 1.7
Hình 2.1
Hình 4.1

Hình 4.2
Hình 4.3

Footer Page 14 of 123.

Hội chứng động mạch vành cấp
Các thành phần & trình tự thời gian của thăm khám CMR đa
kỹ thuật để thu nhận hình ảnh tim
Các phân đoạn thất trái
Hình ảnh khiếm khuyết tưới máu trên cộng hưởng từ tăng
tương phản ngay sau tiêm thuốc cản từ trong thiếu máu cục
bộ do stress
Hình ảnh MRI đối chứng với mô học
Vùng cơ tim đang nguy hiểm sẽ có khả năng hồi phục cao

Việc điều trị can thiệp động mạch vành qua da (CTĐMVQD) ở bệnh nhân
bệnh động mạch vành do thiếu máu cục bộ (TMCB) đã phổ biến rộng rãi trên toàn
thế giới trong hơn 3 thập niên qua. Theo thống kê cập nhật năm 2010 về bệnh tim
và đột quỵ của Hội Tim Mỹ, CTĐMVQD hàng năm ở Mỹ đã lên đến hơn 1.400.000
ca [50], vượt xa con số bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
(500.000 bệnh nhân hàng năm, và con số này đang giảm xuống 10% mỗi năm) [56].
Cùng với những cải tiến liên tục về kỹ thuật và những tiến bộ trong điều trị
thuốc bổ sung quanh thủ thuật, CTĐMVQD đã có hiệu quả rõ rệt trong việc cải
thiện triệu chứng lâm sàng cũng như chức năng thất trái, làm giảm thiểu các biến cố
mạch vành nặng và cải thiện tiên lượng sống còn của bệnh nhân bệnh tim thiếu máu
cục bộ (BTTMCB) [64].
Có rất nhiều phương pháp đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD: từ theo dõi
lâm sàng và các phương tiện cận lâm sàng đơn giản như điện tâm đồ, siêu âm tim
đến các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại hơn như chụp động mạch vành
(ĐMV) cản quang, xạ hình tưới máu cơ tim với chụp cắt lớp điện toán đơn photon
(SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography), chụp cắt lớp positron
(PET: Positron Emission Tomography) và gần đây là cộng hưởng từ tim (CMR:
Cardiac Magnetic Resonance).
Với khả năng khảo sát đa dạng, bao gồm cả phần cấu trúc hình thái lẫn chức
năng, cũng như ưu thế về khả năng xác định đặc tính mô, đồng thời có tính an toàn
rất tốt và cho hình ảnh có chất lượng cao, lại có thể khảo sát tưới máu cơ tim, chẩn
đoán được tình trạng thiếu máu cơ tim dưới nội mạc, hoại tử và sống còn của cơ tim
[28],[59], CMR đã được công nhận là phương pháp “tiêu chuẩn vàng” để đánh giá
thể tích thất, khối lượng cơ tim, phân suất tống máu, và vận động thành từng vùng
cũng như được khuyến cáo sử dụng trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đánh
giá chức năng thất đòi hỏi tính chính xác cao, có thể đo lặp lại nhiều lần, cho phép
giảm thấp cỡ mẫu và làm tăng lực thống kê của nghiên cứu [23],[59]. Do đó hiện
nay trên thế giới, ngày càng có nhiều nghiên cứu sử dụng CMR để đánh giá hiệu

Footer Page 15 of 123.

-

CTĐMVQD ở bệnh nhân bị HCĐMVC có hiệu quả như thế nào trên
hình thái - tưới máu và chức năng co bóp toàn bộ - từng vùng thất trái?

-

Có sự khác biệt gì về hiệu quả của CTĐMVQD trong các phân nhóm:
HCĐMVC có/ không có ST chênh lên; HCĐMVC can thiệp cấp cứu/
muộn; can thiệp ĐMV bị/ không bị tắc nghẽn hoàn toàn?

Footer Page 16 of 123.


Header Page 17 of 123.

-

3

Có mối liên quan nào giữa các thông số CMR trước can thiệp với sự tái
định dạng thất trái và sự cải thiện chức năng thất trái sau CTĐMVQD ở
bệnh nhân HCĐMVC có ST chênh lên?

Để trả lời các câu hỏi được đặt ra ở trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên
cứu này với các mục tiêu sau:
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD trên bệnh nhân bị HCĐMVC bằng
phương pháp cộng hưởng từ tim.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

Infarction)
b) NMCT không có ST chênh lên (NSTEMI: Non-ST Elevation
Myoacardial Infarction)
c) CĐTNKOĐ (chắc chắn, nhiều khả năng, có thể)
2) Tình trạng tim mạch không phải HCĐMVC (chẳng hạn như viêm màng
ngoài tim cấp)
3) Tình trạng không phải do tim đi kèm với những bệnh lý đặc hiệu khác
(chẳng hạn như đau ngực do co thắt thực quản)
4) Tình trạng không phải do tim chưa xác định rõ. [9]

Footer Page 18 of 123.


Header Page 19 of 123.

5

Hình 1.1: Hội chứng động mạch vành cấp. Nửa trên của hình minh họa diễn tiến theo thời gian và mối liên
quan giữa biểu hiện lâm sàng với tiến triển của việc hình thành mảng xơ vữa, khởi phát, và biến chứng của
CĐTNKOĐ/ NSTEMI cùng với các hướng điều trị tương ứng trong từng giai đoạn bệnh. Mặt cắt dọc động
mạch cho thấy diễn tiến theo thời gian của mảng xơ vữa từ (1) động mạch bình thường đến (2) khởi đầu sang
thương và tích tụ lipid ngoại bào ở nội mạc, đến (3) tiến triển sang giai doạn xơ mỡ (fibrofatty stage), đến (4)
tiến triển sang thương kèm biểu hiện tiền đông máu và bào mòn mũ xơ. HCĐMVC phát triển khi mảng xơ
vữa dễ bị tổn thương hay mảng xơ vữa nguy cơ cao bị rạn vỡ mũ xơ (5); vỡ mảng xơ vữa là yếu tố kích thích
sự tạo huyết khối. Sau đó sẽ có hiện tượng hấp thụ huyết khối và tích tụ collagen cùng với tăng sinh tế bào cơ
trơn (6). Sau khi vỡ mảng xơ vữa dễ bị tổn thương hay mảng xơ vữa nguy cơ cao, bệnh nhân sẽ có biểu hiện
khó chịu do TMCB do giảm lưu lượng máu đi qua động mạch thượng tâm mạc bị tổn thương. Lưu lượng
máu bị giảm có thể do huyết khối làm tắc nghẽn hoàn toàn động mạch (nửa dưới, bên phải) hay do huyết
khối gây bán tắc (nửa dưới, bên trái). Bệnh nhân bị TMCB có thể kèm/ hay không kèm ST chênh lên trên
ECG. Trong số những bệnh nhân có kèm ST chênh lên, đa số (mũi tên trắng dày ở phần dưới hình) sẽ phát

Chẩn đoán xác định HCĐMVC không ST chênh lên dựa vào hai tiêu chuẩn
sau:
(a) ST chênh xuống hay có bất thường sóng T
(b) Có triệu chứng thiếu máu cơ tim kèm hay không cảm giác khó chịu ở
ngực. Triệu chứng thiếu máu cơ tim có thể bao gồm
(1) Buồn ói và ói hay vã mồ hôi không giải thích được
(2) Cảm giác khó thở liên tục do suy tim trái
(3)Cảm giác yếu ớt, chóng mặt, nặng đầu hay ngất không giải thích
được.
CĐTNKOĐ và NSTEMI có sinh lý bệnh và biểu hiện lâm sàng tương tự
nhau nhưng khác nhau về độ trầm trọng và sự tăng men tim.
NSTEMI được xác định khi có sự tăng các men tim (CK-MB hay Troponin)
mà không có ST chênh lên liên tục [9].
Đối với STEMI, trước đây người ta thường chẩn đoán xác định NMCT dựa
vào tiêu chuẩn chẩn đoán kinh điển của Tổ chức Y tế thế giới (WHO – World
Health Organisation), khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:

Footer Page 20 of 123.


Header Page 21 of 123.

7

(1) Lâm sàng : cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành
(2) Điện tâm đồ (ECG): thay đổi động học kiểu NMCT
(3) Xét nghiệm : thay đổi động học men tim.
Tuy nhiên, hiện nay với sự phát triển các dấu ấn sinh học tim nhạy hơn và
đặc hiệu cho mô cơ tim cùng với các kỹ thuật hình ảnh nhạy hơn đã cho phép phát
hiện các tổn thương hay hoại tử cơ tim diện rất nhỏ. Hơn nữa, thực tế đã nảy sinh

TMCB trên ECG được cho là mới xuất hiện hay có blốc nhánh trái mới,
nhưng tử vong đã xảy ra trước khi xét nghiệm dấu ấn sinh học, hay trước
khi dấu ấn sinh học kịp tăng.
(3) NMCT liên quan với CTĐMVQD được định nghĩa khi tăng cTn gấp 5
lần giới hạn trên trị bình thường (ở bệnh nhân có giá trị căn bản bình
thường) hay có tăng giá trị cTn > 20% (trong trường hợp giá trị căn bản
đã tăng sẵn và đang ổn định hay đang giảm xuống). Thêm vào đó, cần
phải có 1 trong các yếu tố sau:
Triệu chứng gợi ý TMCB cơ tim, hay
Thay đổi ECG kiểu TMCB mới xuất hiện, hay
Có dấu hiệu biến chứng thủ thuật trên chụp ĐMV cản quang, hay
Có hình ảnh mới mất cơ tim còn sống hay có bất thường vận động
vùng mới xuất hiện.
(4) Huyết khối stent kết hợp với NMCT khi được phát hiện trên chụp ĐMV
cản quang hay trên tử thiết trong bệnh cảnh TMCB cơ tim và kèm tăng
và/hoặc giảm các giá trị dấu ấn sinh học tim (tốt nhất là troponin tim –
cTn) với ít nhất một giá trị trên 99% URL.
(5) NMCT liên quan phẫu thuật bắc cầu ĐMV (CABG - Coronary Artery
Bypass Grafting) được định nghĩa khi tăng cTn gấp 10 lần URL ở bệnh
nhân có giá trị căn bản bình thường. Thêm vào đó, cần phải có 1 trong
các yếu tố sau:
Sóng Q bệnh lý mới hay blốc nhánh trái mới, hay
Có bằng chứng trên chụp ĐMV cản quang có tắc nghẽn mới ở cầu nối
hay ở ĐMV tự nhiên, hay
Có hình ảnh mới mất cơ tim còn sống hay có bất thường vận động
vùng mới xuất hiện.

Footer Page 22 of 123.



công cao hơn, tỉ lệ biến chứng thấp hơn khi so sánh với những kinh nghiệm ban
đầu. Giá trị của nong mạch vành càng được khẳng định khi so sánh kết quả của
nong mạch vành với các phuơng pháp điều trị thay thế khác. Các thử nghiệm lâm

Footer Page 23 of 123.


Header Page 24 of 123.

10

sàng ngẫu nhiên đã đánh giá kết quả của bệnh nhân được điều trị nong mạch vành
ngay từ đầu với bệnh nhân được điều trị nội đơn thuần hay với điều trị phẫu thuật
bắc cầu động mạch vành (CABG). Kết quả của các thử nghiệm này đã cho thấy rõ
lợi ích của nong mạch vành về các mặt hiệu quả, biến chứng và chọn lựa bệnh nhân.
Những tiến bộ trong CTĐMVQD, đặc biệt là việc sử dụng các stent kim loại
thường và các stent có phủ thuốc đã giúp cải thiện hiệu quả và an toàn của
CTĐMVQD so với kết quả của nong động mạch vành đơn thuần trước đây.
Thành công của thủ thuật CTĐMVQD được định nghĩa theo tiêu chuẩn chụp
mạch máu, thủ thuật và lâm sàng.
Thành công về giải phẫu hay trên chụp mạch máu:
Khi hẹp tồn lưu sau can thiệp < 20% đường kính (sau đặt stent) hay

với gắng sức quá nhiều, nhanh hay kéo dài.
Class II: Giới hạn nhẹ các hoạt động thông thường. CĐTN xảy ra khi:
 Đi bộ hay leo cầu thang nhanh, leo dốc, đi bộ hay leo thang sau bữa
ăn, trong gió lạnh, khi có stress xúc cảm, hay chỉ xảy ra vài giờ đầu
sau khi thức dậy.
 Đi bộ hơn 2 block nhà, leo hơn 1 tầng lầu với bước đều thông thường
và trong điều kiện thông thường.
Class III: Hạn chế rõ rệt hoạt động thể lực thông thường. CĐTN xảy ra
khi đi bộ 1-2 block nhà, khi leo lên 1 tầng lầu với bước đều thông thường
và trong điều kiện thông thường.
Class IV: Không thể thực hiện bất kỳ hoạt động thể lực nào mà không
thấy khó chịu. CĐTN có thể hiện diện lúc nghỉ.

Footer Page 25 of 123.