BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHAN THỊ ĐÀO HẠNH

PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ
BỆNH LAO PHỔI TẠI BỆNH VIỆN PHỔI
HÀ TĨNH NĂM 2015

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHAN THỊ ĐÀO HẠNH

PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ
BỆNH LAO PHỔI TẠI BỆNH VIỆN PHỔI
HÀ TĨNH NĂM 2015
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1

CHUYÊN NGÀNH : Tổ chức quản lý dược
MÃ SỐ : CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Thanh Hương
Thời gian thực hiện: Từ ngày 18/7/2016 – 18/11/2016.

HÀ NỘI 2016


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1 Bệnh lao phổi ........................................................................................... 3
1.1.1 Vị trí của lao phổi trong bệnh học
1. 1.2 Cận lâm sàng

3

1.1.3. Chẩn đoán

5

1.1.4. Điều trị

3

5

1.2 Phân tích chi phí ....................................................................................... 8
1.2.1 Khái niệm chi phí

8

1.2.2 Phân tích chi phí

10

1.3 Tình hình bệnh lao trên thế giới và tại Việt Nam .................................. 13

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 22
2.1 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 22

-1-


2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................... 22
2.2.1 Thời gian22
2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

22

2.3 Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 22
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

22

2.3.2 Các biến số nghiên cứu

22

2.3.3 Các chỉ số nghiên cứu:

24

2.3.4 Cỡ mẫu

25

2.3.5 Đặc điểm mẫu nghiên cứu

3.1.5 Cơ cấu chi phí các xét nghiệm

37

-2-

35


3.2 Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị cho bệnh nhân
lao phổi tại bệnh viện Phổi........................................................................... 38
3.2.1 Mối liên quan giữa chi phí điều trị trực tiếp và thời gian điều trị của
bệnh
nhân……………………………………………………………………….38
3.2.2 Mối liên quan giữa chi phí điều trị trực tiếp và biến chứng hoặc
bệnh mắc kèm 39
3.2.3 Mối liên quan giữa chi phí điều trị trực tiếp với bệnh nhân có bảo
hiểm y tế và bệnh nhân viện phí(không có BHYT) 46
Chương 4 : BÀN LUẬN ................................................................................ 52
4.1 Chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân lao phổi tại bệnh viện Phổi năm
2015 .............................................................................................................. 52
4.1.1 Chi phí điều trị trực tiếp trung bình của một bệnh nhân
4.1.2 Cơ cấu chi phí điều trị trực tiếp
4.1.3 Cơ cấu chi phí thuốc

52

53

54

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Chữ viết tắt
BHYT
BN
BMK
BVP
CP
CPTB
CPĐTTB
DƯ
GC
XN
AFB
COI
DOTS

14
15
16

Chi phí
Chi phí trung bình
Chi phí điều trị trung bình
Dị ứng
Glucocorticoid
Xét nghiệm
Acid-Fast Bacilii
Chi phí do mắc bệnh
Directly Observed Treatment Short course, có
nghĩa là điều trị lao ngắn ngày có giám sát hoặc
điều trị lao ngắn hạn có kiểm soát trực tiếp
Vi khuẩn lao kháng cồn kháng acid
Rifampicin
Isoniazid
Pyrazinamid
Ethambutol
Streptomycin
Cận lâm sang
Chụp phim X-Quang
Mycobacterium Tuberculosis Hominis: Trực
khuẩn lao người do ông Hominis phát hiện ra
Mycobacterium Bovis: Trực khuẩn lao bò do ông
Bovis phát hiện ra
Mycobacterium Africanum: Trực khuẩn lao Châu
Phi


DANH MỤC CÁC BẢNG
STT


15
16

17

18
19
20

Bảng 3.5 Chi phí điều trị trực tiếp trung bình của một
bệnh nhân
Bảng 3.6 Cơ cấu chi phí điều trị trực tiếp trung bình của
một BN
Bảng 3.7: Chi phí thuốc lao do nhà nước tài trợ
Bảng 3.8 Tỷ lệ các loại biến chứng hoặc bệnh mắc kèm
Bảng 3.9 Cơ cấu chi phí thuốc điều trị
Bảng 3.10 Cơ cấu chi phí chẩn đoán hình ảnh, thăm dò
chức năng
Bảng 3.11 Chi phí xét nghiệm trung bình của mỗi bệnh
nhân
Bảng 3.12 Cơ cấu chi phí xét nghiệm
Bảng 3.13:CPĐTTT trung bình theo thời gian điều trị
của bệnh nhân
Bảng 3.14: So sánh chi phí điều trị trực tiếp giữa bệnh
nhân lao phổi đơn thuần và bệnh nhân có biến chứng
hoặc bệnh mắc kèm
Bảng 3.15 So sánh chi phí điều trị trực tiếp trung bình
giữa bệnh nhân mắc lao phổi đơn thuần với lao phổi có
mắc kèm bệnh/ biến chứng.
Bảng 3.16 Chi phí thuốc cuả bệnh nhân trong 1 đợt điều

24
25

Bảng 3.19 So sánh số ngày điều trị trung bình với %
BHYT chi trả
Bảng 3.20 Chi phí trực tiếp trung bình theo đối tượng
bảo hiểm.
Bảng 3.21 So sánh % BHYT chi trả với chi phí tiền
thuốc
Bảng 3.22 So sánh % BHYT chi trả với tiền xét nghiệm
Bảng 3.23 So sánh % BHYT chi trả với tiền chẩn đoán
hình ảnh và thăm dò chức năng

46
48
49
50
51


DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ ĐỒ THỊ
STT
Tên hình
1
Hình 1.1 Các bước trong phân tích chi phí
2

Hình 1.2 Sơ đồ mô hình tổ chức của bệnh viện Phổi Hà

Trang


chức năng
8

Hình 3.8 Cơ cấu chi phí xét nghiệm

38

9

Hình 3.9 Chi phí điều trị trực tiếp trung bình theo thời

39

gian điều trị
10
11
12

Hình 3.10 so sánh chi phí điều trị trực tiếp trung bình
giữa bệnh nhân
Hình 3.11: Biểu diễn mối tương quan giữa chi phí điều
trị trực tiếp với bệnh mắc kèm/ biến chứng
Hình 3.12 Biển diễn mối tương quan giữa bệnh mắc kèm

40
41
43

với chi phí thuốc.

17

Hình 3.17 Biểu diễn môí liên quan giữa % BHYT chi trả

49

với chi phí điều trị trực tiếp
18

Hình 3.18 biểu diễn mối tương quan giữa mức chi BHYT
với chi phí thuốc.

50


ĐẶT VẤN ĐỀ

Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium
tuberculosis) gây nên. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể,
trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80-85% tổng số ca bệnh) và
là nguồn lây chính cho người xung quanh [4]. Vi khuẩn lao lây lan từ người
bệnh AFB+ hắt hơi ra ngoài không khí tạo ra các hạt bụi, người xung quanh
hít vào cổ họng và phổi. Phần lớn họ có tình trạng nhiễm lao, nghĩa là họ
mang vi khuẩn nhưng không bị bệnh, một tỷ lệ nhỏ phát triển bệnh.
Bệnh lao là một trong những nguyên nhân hàng đầu của tử vong trong
số những bệnh truyền nhiễm trên toàn thế giới và tác động xấu đến sự phát
triển nền kinh tế. Theo báo cáo của Who năm 2016, toàn thế giới có khaongr
6 triệu trường hợp mới được phát hiện. Ngoài ra, người ta ước tính rằng
khoảng 37% các trường hợp không được chẩn đoán và phát hiện (do tâm lý
giấu bệnh hoặc kỹ thuật cận lâm sàng yếu). Việt Nam đứng thứ 12 trên tổng

144/100.000 dân số) nhưng chỉ có khoảng 100.000 người được phát hiện
bệnh, còn khoảng 30.000 bệnh nhân còn lại chưa được phát hiện trong cộng
đồng. Mặc dù thuốc lao được cấp phát miễn phí nhưng bệnh nhân vẫn trả
thêm những chi phí trực tiếp và gián tiếp liên quan đến quá trình điều trị. Xuất
phát từ thực tiễn đấy, chúng tôi xin tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích
chi phí điều trị bệnh lao phổi tại bệnh viện Phổi Hà Tĩnh năm 2015” với
hai mục tiêu:
1.

Phân tích cơ cấu chi phí điều trị trực tiếp bệnh lao phổi đối với

những bệnh nhân điều trị nội trú năm 2015.
2.

Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến chi phí điều trị trực tiếp

bệnh lao phổi đối với bệnh nhân điều trị nội trú.

-2-


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Bệnh lao phổi
1.1.1 Vị trí của lao phổi trong bệnh học
Lao phổi là thể bệnh gặp nhiều nhất trong bệnh học lao, chiếm khoảng
80% tổng số bệnh lao. Ở nước ta hàng năm theo ước tính có 85 trường hợp
lao phổi có vi khuẩn trong đờm bằng phương pháp nhuộm soi kính trực tiếp
trên 100.000 dân. Lao phổi là nguồn lây vi khuẩn cho những người lành nhiều
nhất, đặc biệt là người bệnh có vi khuẩn bằng xét nghiệm đờm soi kính trực
tiếp AFB(+). Đây là nguồn lây chủ yếu làm cho bệnh lao tồn tại ở mọi quốc

ở phổi, khi đó vi khuẩn sẽ tìm thấy ở đờm. Đờm là dịch đặc hơn so với nước
bọt từ đường dẫn khí và thường được khạc ra cùng với khi bệnh nhân ho.
*. Các kỹ thuật khác
- Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner chest): Khả năng phát hiện tổn thương sẽ
chính xác hơn, nhất là xác định vị trí tổn thương.
- Siêu âm (Doppler ultrasound) Chỉ sử dụng để thăm dò tình trạng động mạch
phổi hoặc tim khi nghi có biến chứng tâm phế mạn do lao phổi hoặc kèm theo
lao màng phổi [3]
1.1.2.3. Xét nghiệm máu
Trong lao phổi, số lượng hồng cầu thường không giảm, trừ khi bệnh
diễn biến lâu, cơ thể suy kiệt. Số lượng bạch cầu thường không tăng, tỷ lệ tế
bào lympho có thể tăng, tốc độ lắng máu cao. Người ta còn xét nghiệm kháng
thể kháng lao ở trong máu để góp phần chẩn đoán bệnh lao phổi khi không
tìm thấy vi khuẩn lao ở trong đờm (phảnứng miễn dịch gắn men ELISA,
Hexagon, test TB… )[3].
1. 1.2.4. Phản ứng Mantoux
Phản ứng Mantoux thường dương tính ở mức độ trung bình trong bệnh
lao phổi, tuỳ từng bệnh nhân. Những trường hợp bệnh diễn biến kéo dài, cơ
thể suy kiệt phản ứng có thể âm tính [3].
-4-


1.1.3. Chẩn đoán
1.1.3.1. Chẩn đoán xác định.
a. Khi soi kính trực tiếp có vi khuẩn ở trong đờm (thể điển hình):
- Lao phổi AFB+: Có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ
dày có kết quả AFB+ tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chương
trình chống lao quốc gia.
-Lao phổi AFB-: Khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB-, người bệnh cần được
thực hiện quy trình chẩn đoán lao phổi AFB-.

đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định. Nếu dùng liều thấp sẽ
không hiệu quả và dễ bị các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao
dễ gây tai biến.
- Phải dùng thuốc đều đặn: Các thuốc chống lao phải được uống cùng
một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc
tối đa.
- Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì:
Giai đoạn tấn công kéo dài 2,3 tháng nhằm diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn
có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các đột biến kháng thuốc. Giai
đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng tiêu diệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn
thương để tránh tái phát [3].
1.1.4.2 Các phác đồ
Hiện nay ở nước ta có 3 phác đồ được sử dụng để điều trị lao phổi.
- Lao phổi mới: IA: 2RHZE(S)/4RHE
- Lao phổi thất bại, tái phát : II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc
2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3.
- Lao trẻ em, lao màng tim IB: 2RHZE/4RH
Việc điều trị phải đúng nguyên tắc chữa bệnh lao. Đối với người có
bệnh gan, thận kèm theo thì cần cân nhắc từng trường hợp cụ thể mà sử dụng
thuốc cho hợp lý.
-6-


Riêng đối với thể lao màng tim cần điều trị corticoid kết hợp [5].
a. Kết quả điều trị được chia thành 6 loại
 Đối với lao phổi AFB +
- Khỏi: Bệnh nhân dùng thuốc đủ thời gian, kết quả xét nghiệm đờm
âm tính tháng cuối cùng và ít nhất 1 lần ngay trước đó.
- Hoàn thành điều trị: Bệnh nhân dùng đủ thuốc, đủ thời gian, nhưng
không xét nghiệm đờm hoặc chỉ có xét nghiệm đờm 1 lần kết quả âm tính .

b. Miễn dịch trị liệu:
Những bệnh nhân lao phổi có vi khuẩn kháng thuốc, thường có rối loạn
miễn dịch của cơ thể. Điều chỉnh lại những rối loạn miễn dịch được coi là một
biện pháp điều trị hỗ trợ. Các biện pháp sử dụng để tăng cường miễn dịch cho
cơ thể gồm: Các tế bào lympho T đã được hoạt hoá, Interferon.
1.2 Phân tích chi phí
1.2.1 Khái niệm chi phí
Chi phí của một loại hàng hóa, dịch vụ là giá trị của nguồn lực được sử
dụng để sản xuất ra hàng hóa, dịch vụ đó. Trong chăm sóc sức khỏe, chi phí
để tạo ra một dịch vụ y tế cụ thể hoặc một loạt các dịch vụ y tế là giá trị của
nguồn lực được sử dụng để tạo ra các dịch vụ y tế đó.
Chi phí thường được thể hiện dưới dạng tiền tệ song chi phí không có
nghĩa là giá cả mà chỉ thể hiện nguồn lực thực được sử dụng. Chi phí gồm có
chi phí kinh tế và chi phí cơ hội:
- Chi phí kinh tế là giá trị tất cả các nguồn lực kế toán và phi kế toán.
- Chi phí cơ hội của một hoạt động là thu nhập mất đi do sử dụng
nguồn lực cho hoạt động này hơn là hoạt động khác [2][6][16][17].
1.2.1.1 Phân loại chi phí
Có nhiều cách để phân loại chi phí khác nhau, việc lựa chọn cách phân
loại nào là phụ thuộc vào mục đích nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu. Trong

-8-


một nghiên cứu cũng có thể kết hợp nhiều cách phân loại khác nhau, tuy
nhiên với mỗi cách phân loại đều phải đảm bảo 3 yêu cầu sau:
-

Sự phân loại chi phí phải phù hợp với tình huống cụ thể


Phân loại theo hoạt động Chi phí đào tạo
chức năng

Chi phí giám sát
Chi phí quản lý

4

Phân loại theo cấp

Chi phí cấp tỉnh
Chi phí cấp huyện

5

Phân loại theo nguồn Bảo hiểm y tế
kinh phí

Nhà nước cấp
Nguồn viện trợ

6

Phân loại theo góc độ Chi phí bên trong (Chi phí do người tổ
người chịu chi phí

chức)
Chi phí bên ngoài (Chi phí của người
bệnh)


Hình 1.1. Các bước trong phân tích chi phí
- 10 -


1.2.2.1 Phương pháp phân tích chi phí do bệnh tật (COI – Costs due to
Illness)
Chi phí do mắc bệnh là giá trị của nguồn lực mà đã bị sử dụng hoặc
mất đi do mắc bệnh. Phân tích chi phí do mắc bệnh là công cụ để đánh giá
đầy đủ nguồn lực cho một vấn đề sức khỏe, cung cấp thông tin về gánh nặng
kinh tế các vấn đề sức khỏe khác nhau đồng thời cung cấp ước tính bằng tiền
gánh nặng kinh tế của bệnh tật.
a. Mục đích tính chi phí do bệnh tật
Cung cấp ước tính bằng tiền gánh nặng kinh tế của bệnh tật:
-

Ước tính ảnh hưởng kinh tế của các vấn đề sức khỏe khác nhau,

từ đó ước tính khoản kinh phí cần cho các chương trình của Chính phủ.
- Trả lời được câu hỏi: “ chương trình các đáng giá hay không?” và
giúp ước tính:
+ Chi phí can thiệp là bao nhiêu?
+ Chi phí cho một bệnh nhân trước can thiệp là bao nhiêu?
+ Chi phí cho bệnh nhân đó sau chương trình can thiệp là bao nhiêu?
b. Cách tính chi phí cho người sử dụng dịch vụ y tế
Chi phí do mắc bệnh bao gồm: Chi phí trực tiếp, chi phí gián tiếp và chi
phí không rõ ràng.
 Chi phí trực tiếp do bệnh nhân gánh chịu
Chi phí trực tiếp là những chi phí nảy sinh cho hệ thống y tế, cho cộng
đồng và cho gia đình người bệnh trong giải quyết trực tiếp bệnh tật. chi phí
này được chia thành 2 loại:

Là những chi phí thực tế không chi trả, chủ yếu là khả năng sản xuất
mất đi do mắc bệnh mà bệnh nhân, gia đình, xã hội và ông chủ của họ phải
gánh chịu. Chi phí gián tiếp do bệnh nhân gánh chịu sẽ được tính bằng thu
nhập mất đi của bệnh nhân và người nhà đi chăm sóc hoặc đi thăm bệnh nhân.
-

Nếu bệnh nhân là người làm việc ở các công sở, được đóng nộp

bảo hiểm đầy đủ, bệnh nhân sẽ được bảo hiểm chi trả lương nằm viện, nhưng
là lương cơ bản, bệnh nhân sẽ bị mất tiền trợ cấp 1 ngày sẽ bằng tổng chênh
lệch lương làm việc và lương bảo hiểm chi trả.

- 12 -


-

Nếu bệnh nhân là người làm các việc ăn theo số lượng sản phẩm

ước tính thu nhập của bệnh nhân theo ngày công. Sau đó ước tính số ngày làm
việc và từ đó tính ra thu nhập của bệnh nhân/ ngày.
-

Nếu bệnh nhân là nông dân, trước hết ước tính thu nhập hàng

tháng của bệnh nhân đó bằng cách lấy tổng thu nhập của hộ gia đình trong
một vụ chia cho số lao động trong gia đình và chia cho số tháng lao động của
vụ đó.
Chi phí gián tiếp của bệnh nhân và người nhà do mất thu nhập =
chi phí/ ngày x số ngày.

Những năm 70 TCYTTG ước tính tỉ lệ mắc lao = 300 / 100.000 dân và
tuyên bố: bệnh lao sẽ được thanh toán vào cuối thế kỷ XX. Nhưng trong 10
năm qua bệnh lao lại gia tăng nên. Những năm 80 tỉ lệ mắc lao gia tăng 2,6%.
Ước tính năm 2013, trên thế giới có khoảng 13 triệu người hiện mắc lao, 9
triệu người mới mắc lao, 13% dân số mắc lao có đồng nhiễm HIV, 1,5 triệu
người tử vong do lao, trong đó 0,36 triệu người tử vong có đồng nhiễm HIV,
65.000 người mắc lao đa kháng thuốc. Dựa trên các điều tra dịch tễ của các
quốc gia cho thấy tỷ lệ hiện mắc trên toàn cầu đã có xu hướng giảm, từ
215/100.000 dân năm 1990 xuống còn 108/100.000 năm 2010. Tỷ lệ giảm
hàng năm khoảng 2,2% trong 10 năm cuối của thế kỉ XX và giảm 4,7% trong
10 năm đầu của thế kỉ XXI . Có khoảng 30 triệu lao hoạt động do 3 chủng
lao: M.T. Hominis – Trực khuẩn lao người , M.Bovis- Trực khuẩn lao bò,
M.Africanum – Trực khuẩn lao Châu Phi. Mỗi năm có 10 triệu người mắc lao
mới và 3 triệu người chết vì lao (kochi A. 1991, Dautjenberg 1994, Danielt
1995).
Theo báo cáo toàn cầu về bệnh lao và kiểm soát bệnh lao năm 2014 của
Tổ chức Y tế thế giới, hiện có 1/3 dân số thế giới đã nhiễm lao. Bệnh lao là
nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 2 trong các bệnh nhiễm trùng.

- 14 -