SỞ Y TẾ
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

NGUYỄN VĂN NAM

MÔ TẢ HÌNH ẢNH NỘI SOI,
MÔ BỆNH HỌC CỦA POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG
VÀ KẾT QUẢ CẮT POLYP BẰNG THÒNG LỌNG
ĐIỆNTẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

BẮC NINH – 2016


SỞ Y TẾ
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

MÔ TẢ HÌNH ẢNH NỘI SOI,
MÔ BỆNH HỌC CỦA POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG
VÀ KẾT QUẢ CẮT POLYP BẰNG THÒNG LỌNG
ĐIỆNTẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Văn Nam

BẮC NINH – 2016


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐT



MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................6
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1 Sơ lược giải phẫu, mô học của đại trực tràng liên quan đến nội soi ,........3
1.1.1 Hình thể ngoài.......................................................................................................3
1.1.2. Cấu tạo mô học của đại trực tràng , ....................................................................3
1.2. Polyp đại trực tràng , ..............................................................................................4
1.2.1. Định nghĩa polyp đại trực tràng...........................................................................4
1.2.2. Hình ảnh đại thể của polyp đại trực tràng............................................................5
1.2.2.1 Hình dạng polyp.................................................................................................5
1.2.3 Phân loại mô bệnh học của polyp đại trực tràng:..................................................7

1.3. Các phương pháp chẩn đoán polyp đại trực tràng.....................................9
1.3.1. Thăm khám lâm sàng...........................................................................................9
- Một số trường hợp bệnh nhân hoàn toàn không thấy triệu chứng nhưng vẫn có thể có
polyp ở đại trực tràng....................................................................................................10
1.3.2. Chẩn đoán polyp đại trực tràng bằng nội soi:....................................................10

1.4 Các phương pháp điều trị polyp đại trực tràng.........................................11
1.4.1 Phương pháp cắt polyp đại trực tràng không qua nội soi....................................11
1.4.1.1 Cắt polyp đại trực tràng qua đường hậu môn...................................................11
1.4.2. Phương pháp cắt polyp qua nội soi....................................................................12
1.4.2.2. Phương pháp thắt polyp bằng dây hoặc vòng cao su gây thiếu máu hoại tử và
tự rụng...........................................................................................................................12
Đối với các cơ sở chưa có điều kiện trang thiết bị nội soi, có thể tiến hành phương
pháp cắt polyp này bởi phương pháp này rất an toàn không gây biến chứng chảy máu,

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................29
3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu............................................................................29
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi..........................................................29
.......................................................................................................................................30

3.2 Đặc điểm hình ảnh polyp trên nội soi......................................................30
3.2.1 Vị trí polyp:.........................................................................................................30
Vị trí polyp...................................................................................................................30
Số lượng BN.................................................................................................................30
Tỷ lệ %.........................................................................................................................30
Trực tràng.....................................................................................................................30
Đại tràng sigma............................................................................................................30


Đại tràng xuống............................................................................................................30
Đại tràng ngang............................................................................................................30
Đại tràng lên.................................................................................................................30
Manh tràng...................................................................................................................30
Nhiều vị trí...................................................................................................................30
3.2.2 Số lượng polyp....................................................................................................30
3.2.3 Hình dạng polyp:.................................................................................................31
3.2.4 Kích thước polyp:................................................................................................31

>20 mm..........................................................................................................31
Tổng...............................................................................................................31
3.2.5 Bề mặt polyp:......................................................................................................31

3.3 Đặc điểm mô bệnh học.............................................................................31
3.3.1 Các type mô bệnh học.........................................................................................31
3.3.2 Đặc điểm mô bệnh học theo hình ảnh nội soi của polyp:...................................32

Bảng 3.3 Vị trí polyp trên nội soi.............................................................30
Bảng 3.4. Số lượng polyp trên một bệnh nhân.........................................30
Tần suất...................................................................................................30
Số lượng polyp.........................................................................................30
Số lượng BN.............................................................................................30
Tỷ lệ %.....................................................................................................30
1 polyp......................................................................................................30
2 polyp......................................................................................................30
>2 polyp...................................................................................................30
Bảng 3.5. Tỷ lệ polyp theo hình dạng polyp............................................31
Bảng 3.6. Kích thước polyp.....................................................................31
Bảng 3.7 Bề mặt polyp.............................................................................31
Số lượng polyp.........................................................................................31
Tỷ lệ %.....................................................................................................31
Bảng 3.7. Các type mô bệnh học..............................................................31
Bảng 3.8. Đặc điểm mô bệnh học theo số lượng polyp...........................32
Bảng 3.9. Đối chiếu hình ảnh mô bệnh học với hình dạng polyp............32
Bảng 3.10. Đối chiếu hình ảnh mô bệnh học với kích thước polyp.........34
3.4. Theo dõi sau cắt polyp......................................................................35
Bảng 3.11 Tình trạng chảy máu khi cắt polyp.........................................35
Bảng 3.12. Tỷ lệ các biểu hiện không mong muốn sau cắt polyp............35
Bảng 3.13 Các tai biến khi cắt polyp.......................................................35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Polyp đại trực tràng (PLĐTT) là một bệnh lý tương đối phổ biến trong
nhóm bệnh ở đường tiêu hóa dưới. Polyp là khối u lồi vào lòng đại trực tràng,
nó được hình thành do sự tăng sản quá mức của lớp niêm mạc. Diễn biến của

điều trị PLĐTT như cắt polyp qua đường hậu môn, cắt polyp qua mổ đường
bụng, cắt polyp qua nội soi ĐTT bằng ống cứng hoặc ống mềm. Phương pháp
cắt polyp qua nội soi gần đây được sử dụng tương đối rộng rãi đã cho những
kết quả khả quan và thể hiện tính ưu việt của nó , , .
Trên thế giới và tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về
polyp đại trực tràng , , , việc áp dụng những tiến bộ của khoa học kỹ thuật
của ngành nội soi trong chẩn đoán và điều trị polyp đại trực tràng đã đem lại
kết quả rất đáng kể. Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, từ năm 2012
chúng tôi tiến hành cắt polyp đại trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện qua
nội soi, bước đầu đã mang lại được nhiều thành công đáng kể giúp cho bệnh
nhân giảm được chi phí chữa bệnh do giảm số ngày nằm viện điều trị nội
trú, giảm đáng kể các ca phẫu thuật mở thành bụng cắt polyp. Hiện nay tại
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh chưa có công trình nào nghiên cứu về
lĩnh vực này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Mô tả hình ảnh
nội soi, mô bệnh học của polyp đại trực tràng và kết quả cắt polyp bằng
thòng lọng điện tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh nội soi, mô bệnh học của polyp
đại trực tràng.

2.

Nhận xét kết quả của phương pháp cắt PLĐTT qua nội soi
bằng thòng lọng điện.


3

Chương 1

1.1.2.4 Lớp niêm mạc
Toàn bộ phần niêm mạc được chia làm 3 lớp: lớp biểu mô, lớp đệm và
lớp cơ niêm.
- Lớp biểu mô: phủ bề mặt là lớp biểu mô trụ đơn, do 3 loại tế bào (TB)
tạo thành: TB hình đài, TB mâm khía và TB ưa bạc. Đây chính là lớp tạo nên
bề mặt của đại tràng có thể quan sát rất rõ bằng nội soi ống mềm.
- Lớp đệm: nằm dưới lớp biểu mô phủ, lớp này được tạo thành bởi các
mô liên kết có nhiều tương bào và lympho bào. Những nang lympho nhiều
khi vượt quá lớp cơ niêm xuống lớp dưới niêm mạc. Trong lớp đệm còn chứa
các tuyến Lieberkuhn, đó là tuyến ống đơn thẳng ít khi phân đôi, thành ống
tuyến là biểu mô trụ đơn gồm có các loại TB: TB mâm khía, TB hình đài, TB
ưa crom và ưa bạc.
- Lớp cơ niêm: được tạo thành bởi những bó cơ trơn vòng và cơ trơn dọc.
1.2. Polyp đại trực tràng , .
1.2.1. Định nghĩa polyp đại trực tràng.
Polyp là khối u lồi vào trong lòng ĐTT được hình thành do sự tăng sinh
quá mức của niêm mạc ĐTT. Bề mặt polyp có lớp niêm mạc bao phủ. Trước
đây thuật ngữ polyp dùng để chỉ những khối u lồi ra từ niêm mạc, do đó có
những khối u bề ngoài được mô tả giống PLĐTT như: u mỡ, u cơ, u thần


5

kinh, giả polyp (Pseudopolyp)... nhưng trên mô bệnh học không phải là
polyp , .
Cấu tạo chung của các loại polyp bao gồm: ở giữa trung tâm
polyp có trục liên kết mạch máu, niêm mạc tuyến tăng sản, các tuyến dài ra,
TB tuyến thường biệt hóa, nhân các TB bình thường. Khi các polyp thoái hóa,
loạn sản thì các tuyến bắt màu kiềm hơn, có nhiều TB không biệt hóa, nhân
TB to không đồng đều, có nhiều nhân chia nhưng cơ niêm còn nguyên vẹn, nó

- Kích thước polyp thường được tính ở chỗ polyp to nhất, polyp có cuống
tính đường kính ở chỗ to nhất, polyp không cuống tính đường kính ở chân.
1.2.2.3 Vị trí polyp:
Polyp có thể tìm thấy ở bất cứ vị trí nào của đại trực tràng. Để tiện cho
chẩn đoán điều trị cũng như nghiên cứu người ta chia vị trí polyp tương ứng
theo sự phân chia vị trí giải phẫu của ĐTT. Như vậy ĐTT được chia làm 6
đoạn thì polyp cũng được gọi tên theo 6 vị trí tương ứng. Về mặt bệnh lý thì
ĐTT lại được chia thành 2 đoạn: ĐT phải và ĐT trái, do đó cũng có polyp ĐT
phải và polyp ĐT trái.
1.2.2.4 Số lượng polyp:
Về phương diện số lượng polyp trên 1 BN, người ta chia polyp ra
làm 3 loại :
• Polyp đơn độc (Single polyp)
Khi trong ĐTT của BN chỉ có một polyp. Polyp đơn độc có nhiều loại:


7

- Polyp đơn độc thiếu niên (Polyp Solitaire Juvenile): Polyp loại này
thường có cuống.
- Polyp tuyến đơn độc (Polyp Solitaire Adenomatous): Polyp lọai này
có thể có cuống hoặc không cuống.
• Đa polyp
Khi BN có từ 2 polyp trở lên thì được gọi là đa polyp.
• Bệnh polyp (polypose):
Thuộc nhóm bệnh này khi trong ĐTT của BN có từ 100 polyp trở lên.
Trên 1 BN bị đa polyp hoặc bệnh polyp, polyp có thể ở nhiều hình
dạng, kích thước khác nhau.
1.2.3 Phân loại mô bệnh học của polyp đại trực tràng:
Có rất nhiều cách phân loại mô bệnh học của PLĐTT, nhưng cách phân

tăng sản đơn thuần, polyp tăng sản có viêm, polyp tăng sản có u tuyến.
1.2.3.1 Đặc điểm mô học nhóm polyp u tuyến.
Trong nhóm này, sự sinh sản của tế bào diễn ra ở bề mặt ống tuyến, sự
phát triển của TB càng ít thì càng có ít TB không biệt hóa và càng ít ung thư
hóa: lúc đó gọi là loạn sản nhẹ, sự phát triển TB càng mạnh, nhiều TB không
biệt hóa: loạn sản vừa. Nếu sự phát triển TB nhiều hơn nữa, TB không biệt
hóa lan rộng chiếm toàn bộ polyp, đôi khi có hình lông gọi là loạn sản nặng.
Mức độ loạn sản càng nhiều thì nguy cơ ung thư hóa càng cao.
1.2.3.2 Đặc điểm mô bệnh học nhóm non-neoplastic
-

Polyp viêm.

Loại polyp này thường đơn độc và không cuống, bể mặt polyp có thể bị
loét. Hình ảnh vi thể có tăng sản mô hạt trong lớp đệm và kèm nhiều tế bào
viêm xâm nhập.
- Polyp thiếu niên (Polyp Juvenil) .
Thường là loại polyp to, đơn độc, có cuống và lành tính. Trên hình ảnh
vi thể cho thấy mô đệm phát triển rất mạnh, các ống tuyến hình túi giãn rộng
và được lót biểu mô ruột.
- Polyp tăng sản (Hyperplastic polyp) .
Gồm những ống và những hốc tuyến có hình thái rõ, có lót một lớp tế bào
biểu mô dưới dạng biệt hoá của tế bào hình đài hoặc tế bào hấp thu. Do có nhiều
tế bào biểu mô, bờ của polyp khi nhìn nghiêng như có hình răng cưa.


9

1.2.3.3 Đặc điểm mô bệnh học polyp ung thư hóa :
Polyp có ổ ung thư (UT) hay polyp UT hóa chia làm 2 loại: Polyp có ổ

Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân có polyp thường rất nghèo nàn,
âm thầm. Dưới đây là 1 số triệu chứng có thể gặp ở bệnh nhân có polyp
đ ạ i trực tràng:
- Đi ngoài ra máu: đây là triệu chứng thường gặp nhất, có giá trị gợi
ý chẩn đoán polyp đại trực tràng và cũng là dấu hiệu khiến bệnh nhân đến
khám tại các cơ sở y tế, có thể thấy máu tươi thành vệt hay loang ra trên
khuôn phân, hoặc phân lẫn nhày máu nâu, đen hoặc lờ lờ máu cá, tuy nhiên
cũng có những bệnh nhân không có triệu chứng này mà chỉ tình cờ phát hiện
có polyp trong lần khám sức khoẻ định kỳ. Triệu chứng càng có giá trị khi
phân mềm hoặc nhão mà có máu kèm theo. Chảy máu có thể ở nhiều
mức độ khác nhau nhưng thường nhẹ và vừa, tuy vậy cũng có trường hợp
chảy máu nặng gây mất máu nghiêm trọng.
- Đau bụng: cũng thường gặp trong polyp đ ạ i trực tràng, có trường
hợp polyp quá lớn gây ra triệu chứng như: bán tắc ruột hoặc tắc ruột hoàn
toàn, khi đó biểu hiện rất điển hình của cơn đau do tắc ruột, ngoài đau bụng
còn bí trung đại tiện.
- Polyp thò ra ngoài hậu môn: Triệu chứng này thường thấy ở những
bệnh nhân có polyp có cuống dài nằm gần ống hậu môn.
- Một số trường hợp bệnh nhân hoàn toàn không thấy triệu chứng nhưng
vẫn có thể có polyp ở đại trực tràng
1.3.2. Chẩn đoán polyp đại trực tràng bằng nội soi:
Trong những năm gần đây nội soi ĐTT bằng ống mềm đã được ứng
dụng rộng rãi để chẩn đoán và điều trị PLĐTT. Các nghiên cứu về nội soi tiêu
hóa trên thế giới đều công nhận lợi ích của phương pháp nội soi trong chẩn
đoán tổn thương ở ống tiêu hóa, nó cho phép quan sát trực tiếp vị trí tổn
thương, sinh thiết chính xác mô tổn thương, do đó có thể chẩn đoán chính xác


11


1.4.2. Phương pháp cắt polyp qua nội soi
1.4.2.1Cắt polyp đại trực tràng qua nội soi bằng kìm sinh thiết
+ Phương pháp này dùng kìm sinh thiết tác động cơ học làm đứt polyp,
sau đó cầm máu bằng gạc có tẩm adrenalin . Phương pháp này dễ áp dụng,
các trang thiết bị không đắt tiền, có thể tiến hành ở các cơ sỏ y tế chưa có điều
kiện trang bị các thiết bị nội soi đắt tiền. Tuy nhiên đối với những polyp có
cuống, trục mạch máu lớn nên nhiều khi gây chảy máu khó cầm sau cắt nên
phải xác định đường cắt phù hợp . Do đó chỉ nên áp dụng phương pháp này
với những polyp không cuống hoặc những polyp có cuống nhỏ (đường kính
cuống < 5mm).

Bước 1

Bước 2

Hình 1.1: Các bước cắt polyp đại trực tràng bằng kìm sinh thiết
1.4.2.2. Phương pháp thắt polyp bằng dây hoặc vòng cao su gây thiếu máu
hoại tử và tự rụng
Đối với các cơ sở chưa có điều kiện trang thiết bị nội soi, có thể tiến
hành phương pháp cắt polyp này bởi phương pháp này rất an toàn không gây
biến chứng chảy máu, dễ tiến hành, chi phí cho thủ thuật này không tốn kém,
có thể áp dụng đối với những polyp to có cuống trên > 2cm. Tuy nhiên
phương pháp này chỉ áp dụng đối với những polyp cách rìa hậu môn < 7cm,
và chỉ áp dụng được với những polyp có cuống và không chủ động lấy được
bệnh phẩm làm mô bệnh học.


13

1.4.2.3. Cắt polyp ĐTT qua nội soi bằng bằng nguồn nhiệt điện cao tần

Hình 1.2: Hình dạng các sóng cao tần.
• Phần thòng lọng điện (snare) gồm một lõi dây kim loại do những sợi
kim loại nhỏ tết vào với nhau, một đầu được lắp vào tay nắm điều khiển, đầu
còn lại có hình giống như thòng lọng. Dây kim loại được lồng vào trong vỏ
nhựa và nó có thể trượt dễ dàng trong vỏ nhựa này. Hình dáng, kích thước của
thòng lọng đã tạo ra các loại thòng lọng điện khác nhau, nhờ tay nắm điều
khiển ta có thể mở hay thắt thòng lọng. Khi cắt polyp thòng lọng điện có hai
tác dụng: cắt bằng lực cơ học và cắt đốt bằng nhiệt năng.

Thành đại tràng

- Dòng điện có tần số cao sẽ tạo ra nhiệt độ cao khi gặp phải trở kháng


15

của polyp (polyp có tác dụng như một điện trở), nó sẽ có tác dụng cắt và cầm
máu ở các mạch máu nằm trong cuống polyp.
- Nhiệt độ đạt được cao hay thấp phụ thuộc vào cường độ dòng điện và
thời gian dòng điện dẫn qua thòng lọng. Nhiệt độ tăng tỷ lệ với mức độ thắt
chặt của thòng lọng, nhiệt độ đạt cao nhất khi tổ chức nằm trong thòng lọng bị
thắt chặt nhất, đó chính là phần trung tâm của cuống polyp.
- Các biến chứng của cắt polyp liên quan chặt chẽ với cường độ dòng điện và
thời gian dòng điện đi qua thòng lọng. Nếu cường độ dòng điện không đủ hoặc
thời gian dòng điện đi qua thòng lọng quá ngắn thì dễ có biến chứng chảy máu,
còn trong trường hợp ngược lại thì có nguy cơ thủng. Để tránh các biến chứng
cần chú ý: thắt thòng lọng vào cuống phía sát đầu polyp, tránh để thòng lọng
dính vào thành của niêm mạc, nên sử dụng pha cầm máu trước khi cắt.
1.4.2.4 Chỉ định và chống chỉ định:
Kỹ thuật cắt polyp qua nội soi có thể dùng cho nội soi ống mềm hoặc ống cứng.

• Loại polyp không có cuống kích thước nhỏ hoặc trung bình:
- Cần tạo ra 1 cuống cho polyp: sau khi trùm thòng lọng qua đầu polyp
thì thắt từ từ thòng lọng để cho chu vi thòng lọng nhỏ hơn đầu polyp. Sau đó
kéo thòng lọng lên phía đầu của polyp sao cho làm tách lớp niêm mạc ra khỏi
phần cơ niêm, như vậy phần cơ niêm sẽ không nằm trong thòng lọng và giảm
được nguy cơ gây thủng. Sau khi tạo được cuống polyp thì tiếp tục các bước
cắt như đối với polyp có cuống.
• Loại polyp kích thước lớn (ĐK >2cm). Chia ra các loại:
+ Polyp to không cuống:
Cần cắt làm nhiều mảnh, có thể cắt trong một buổi hoặc trong nhiều buổi.
Dùng thòng lọng thắt từng phần của polyp, rồi vừa thắt chặt thòng lọng
vừa cắt điện. Không nên cắt gọn bằng một lần thắt vì có nguy cơ chảy máu


17

cao do thời gian cắt quá nhanh nhiệt độ tạo ra không đủ để cầm máu. Cắt dần
từng phần cho đến khi lấy hết polyp còn lại phần niêm mạc.
Để tránh tai biến chảy máu khi cắt polyp loại này nên dùng nguồn cắt
với dòng điện hỗn hợp, đồng thời xen kẽ pha cầm máu với pha cắt.
+ Polyp có cuống lớn:
- Nếu cuống polyp lớn thời gian cầm máu cần phải kéo dài, thời gian
cắt cuống polyp cần dài hơn, có thể sử dụng loại thòng lọng lưỡng cực.
- Nếu thấy nguy cơ chảy máu cao sau khi cắt polyp có thể tiến hành tiêm
cầm máu vào chân polyp (phần gần niêm mạc) dung dịch adrenalin 1/10.000
hoặc sử dụng laser Argon Plasma để cầm máu.
- Nếu đầu polyp chạm vào niêm mạc của thành đối diện, cần di chuyển
thòng lọng ra hoặc vào trong kênh sinh thiết để làm tăng diện tiếp xúc của đầu
polyp với niêm mạc để làm giảm nguy cơ bỏng niêm mạc.
+ Polyp dạng nhú nhung mao:

- Theo dõi ngay sau khi cắt: BN cần nằm nội trú sau cắt những polyp
lớn hoặc nghi ngờ có biến chứng thủng, cần dặn bệnh nhân tự theo dõi ở nhà.
- Theo dõi lâu dài: áp dụng đối với polyp ác tính.
Theo dõi bằng soi đại tràng và siêu âm gan định kỳ: soi đại tràng sau 6
tháng (đối với bệnh nhân không mổ) và sau 1 năm đối với bệnh nhân được
mổ cắt đại tràng, soi lại sau 2 năm và sau đó 4- 5 năm soi một lần.
1.5. Các nghiên cứu về polyp đại trực tràng trên thế giới và ở Việt Nam
1.5.1. Trên thế giới
Từ khi có nội soi đại trực tràng (1895), nhất là khi nội soi đại tràng ống
mềm ra đời và đi vào sử dụng (1958) , số lượng bệnh nhân được phát hiện có
polyp đại trực tràng ngày càng nhiều, các nghiên cứu về polyp đại trực tràng
cũng từ đó gia tăng. Các kỹ thuật phát hiện, chẩn đoán, điều trị về polyp ngày
càng tiên tiến hoàn thiện đã thực sự làm cho các nghiên cứu về polyp phát