1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nhú mũi xoang là loại u thường gặp nhất trong các khối u lành tính
mũi xoang có nguồn gốc biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5-4% các khối u vùng mũi
xoang ,được mô tả lần đầu tiên bởi Ward và Billroth năm 1854[1]. Sau đó u
nhú mũi xoang được nhiều tác giả mô tả dưới các tên gọi khác nhau. Năm
2005 Tổ chức y tế thế giới chia u nhú mũi xoang được chia làm 3 loại mô
bệnh học gồm có u nhú thường, u nhú đảo ngược, u nhú tế bào lớn ưa axit[2],
[3],[4],[5].trong đó u nhú đảo ngược với đặc tính hay tái phát và có khả năng
ung thư hóa. Với đặc điểm lâm sàng ít đặc hiệu, tuy nhiên hiện nay với các
phương tiện chẩn đoán tiên tiến, hiện đại thì việc xác định u nhú mũi xoang
không còn quá khó khăn cho cac thầy thuốc lâm sàng. Vấn đề thời sự khi
nghiên cứu về u nhú mũi xoang những năm gần đây là cơ chế bệnh sinh mà
nổi trội lên cả là hàng loạt các bằng chứng về mối liên quan giữa HPV và u
nhú mũi xoang. Các thử nghiệm bằng thuốc chống vi rút được bắt đầu áp
dụng trong điều trị u nhú mũi xoang[6],[7]. Tuy nhiên số ca nghiên cứu còn ít
và kết quả còn hạn chế.HPV và u nhú mũi xoang vẫn còn là vấn đề rất mở,cần
thêm nhiều nghiên cứu và bằng chứng cụ thể hơn.
Tính đến nay phẫu thuật là phương pháp chủ yếu để điều trị u nhú mũi
xoang. Trước đây là phẫu thuật đường ngoài(phẫu thuật mở cạnh mũi, Rouge
denker, lột gang tầng giữa sọ mặt,phẫu thuật Caldwell luc) cắt một phần hay
toàn bộ phần giữa xương hàm tùy theo mức độ lan rộng cuả khối u. Ngày nay
phẫu thuật nội soi với trang thiết vị hiện đại: định vị, các dụng cụ phẫu
thuật… cho phép kiểm soát tốt hơn các tổn thương ở hốc xoang sâu,dần thay
thế phẫu thuật ngoài. Phẫu thuật ngoài vẫn còn áp dụng ở những trường hợp
UNMX lan rông, ung thư hóa hoặc tái phát nhiều lần.


2

,Weber(1988)[13], Scheffer(1990) [14] …. Công bố tìm thấy DNA của
HPV( Human Papilloma Virus) trong mô của u nhú,gióp phần khẳng định
nguồn gốc gây ra u nhú là HPV
- Năm 1990 ,Ray O.Gustafson [15] tổng kết 112 trường hợp u nhú (1944
– 1987) tại May o Clinic (Mỹ) đưa ra 7 đặc điểm quan trọng về lâm sàng,bệnh
sinh và điều trị của u nhú đảo ngược: do HPV gây ra, thường gặp ở nam
giới,tuổi mắc bệnh trung bình là 50,khối u có dạng polyp một bên hốc
mũi,xuất phát từ vách mũi xoang,điều trị triệt để nhất bằng phẫu thuật mở
cạnh mũi,tỷ lệ ác tính kết hơp là 7% - 10%. Các tác giả Pelause (1992) [16],
Vrabec (1994) [17], Betrand (1999) [18] khi nghiên cứu về u nhú đảo ngược
đều có các kết luận tương tự như trên


4

- Năm 1991 ,Tổ chức y tế thế giới thống nhất đưa ra phân loại gồm hai
loại dựa trên bản chất mô bệnh học của u[1],[19],[20]: u nhú thường và u nhú
đảo ngược
- Năm 1996, Miller [21] báo cáo 5 trường hợp u nhú đảo ngược xâm lấn
nội sọ,trong cả 5 trường hợp đều không tìm thấy tổn thương ác tính trên mô
bệnh học.
- Năm 1999, Hanna [22] công bố 12 trường hợp u nhú đảo ngược xâm
lấn nội sọ: 7 ca xâm lấn nội sọ nhưng ngoài màng cứng,5 ca vượt qua màng
cứng xâm lấn vào nhu mô não.Miller và Hanna gọ các trường hợp này là u
nhú đảo ngược lành tính xâm lấn .
- Năm 2005 ,Tổ chức y tế thế giới [2],[3],[4],[5]thống nhất đưa ra phân
loại mô bệnh học u nhú mũi xoang gồm 3 loại:u nhú thường, u nhú đảo
ngược và u nhú tế bào lớn ưa axit
- Trước năm 1970 phẫu thuật u nhú theo đường kinh điển,từ lâu phẫu
thuật được coi là phương pháp hiệu quả nhất được áp dụng để điều trị u nhú

PHẪU NỘI SOI MŨI XOANG:
1.2.1. Giải phẫu hốc mũi:
Hốc mũi gồm có 4 thành [33]: thành trên hay trần của hốc mũi, thành
dưới hay sàn của hốc mũi, thành ngoài (còn gọi là vách mũi xoang), thành
trong hay vách ngăn cùng với 2 lỗ là lỗ mũi trước và lỗ mũi sau:
1.2.1.1.Thành trên:
- Là một rãnh hẹp, cong xuống dưới chia làm 3 đoạn từ trước ra sau:
đoạn trán mũi:tạo bởi xương chính mũi và gai mũi xương trán, đoạn sàng tạo
bởi mảnh thủng của xương sàng và đoạn bướm tạo bởi phần trước của thân
xương bướm.trong đó liên quan trực tiếp giữa hốc mũi và hệ thống xoang là
đoạn giữa. đoạn này gồm mảnh thủng của xương sàng phía trong và phần
ngang xương trán ở phía ngoài tạo thành trần các xoang sàng,phần trần xoang
sàng ở ngoài có thể dày hơn ở giữa khoảng 10 lần[34] ranh giới của hai phần
trên là chân bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo


6

- Chiều dọc trước – sau. Khi phẫu thuật nội soi mở xoang sàng chỉ nên
thao tác ở phía ngoài rễ cuốn giữa tránh biến chứng rò dịch não tủy do vỡ
mảnh sàng, vì vậy rễ cuốn giữa là mốc giải phẫu rất quan trọng.

1.xương trán; 2. Mảnh thủng xương sàng; 3. Mào sàng
4. vách ngăn mũi; 5. Xoang sàng; 6. Cuốn trên
7. cuốn giữa.
Hình 1.1: Thành trên hốc mũi và trần các xoang sàng[35]

1.2.1.2. Thành ngoài: Vách mũi xoang
- Vách mũi xoang không bằng phẳng do sự hiện diện của các xương
Cc

1. Cuốn giữa, 2. Vách ngăn, 3. Cuốn dưới, 4. Cửa mũi sau [35]


8

Hình 1.3: Thiết đồ đứng dọc qua vách mũi xoang[36]
1.Khe bán nguyệt

2. Ngách bướm sàng 3.Hạnh nhâm hầu

4. Nếp vòi hầu

5.Ngách trán

7. Tiền đình mũi

8. Lỗ ống lệ tỵ

6. Ống lệ tỵ

- Phức hợp lỗ ngách: vùng ngã tư dẫn lưu của xoang vào hốc mũi bao
gồm mỏm móc, bóng sàng, cuốn giữa, phễu sàng, khe bán nguyệt, khe giữa;
đây là vùng hay gặp chân bám u nhú và đồng thời là vùng giải phẫu quan
trọng trong phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang.

Hình 1.4: Phức hợp lỗ ngách[37]


9


+ Thành ngoài: liên quan với ổ mắt qua xương lệ và xương giấy
+ Thành trong: liên quan với xương cuốn trên, xương cuốn giữa và khe khứu
+ Thành trên: phía trước là đoạn sàng của xương trán, phía sau là đoạn
sàng lệ. Phía dưới là phần trên của xoang hàm.
+ Thành trước là gốc mũi và ngành lên xương hàm trên
+ Thành sau là mặt trước thân xương bướm
- Phân loại theo Ballenger [41]: hệ thống sàng gồm có hai loại
+ Hệ thống xoang sàng chính thống: gồm có hai nhóm sàng trước và
sàng sau được phân chia bởi chân bám cuốn giữa hay mảnh nền.
+ Hệ thống sàng trước: nằm phía trước mảnh nền gồm nhiều tế bào sàng
đổ vào khe giữa. Các tế bào chính gồm: tế bào đê mũi, tế bào bóng trên và
bóng dưới.


11

+ Nhóm xoang sàng sau: nằm sau mảnh nền, đổ vào khe trên. Thường
có ba tế bào sàng sau.
+ Nhóm xoang sàng xâm lấn vào các xương lân cận: giống như cách
phân loại của Légend gồm có xoang sàng xâm lấn một xương (Sàng-trán,
sàng-hàm, sàng- bướm, sàng-lệ, sàng-khẩu cái) và xoang sàng xâm lấn hai
xương cùng một lúc (sàng trán bướm)
+ Tế bào đầu tiên nằm phía trước trong sát sau mảnh nền, tế bào trung
tâm nằm phía sau ngoài sát mảnh nền cuốn trên. Sau cùng là tế bào Onodi hay
tế bào trước bướm, tế bào này đôi khi rất phát triển, có thể dọc thành bên
xoang bướm, thậm chí tới trần của xoang bướm. Trong trường hợp này dây
thần kinh thị giác có thể lồi sát thành bên của tế bào Onodi.

Hình 1.6: Tế bào Onodi [42]
1.2.2.3 . Xoang trán:

13

1. Thần kinh thị giác 2. Lỗ thông tự nhiên

3. Động mạch cảnh trong

1.2.3 Hệ thống mạch máu mũi xoang:
Hốc mũi được có một hệ thống mạch máu rất phong phú được cung cấp
bởi các nguồn:
1.2.3.1 Hệ động mạch cảnh ngoài:
- Là động mạch cấp máu chính cho hàm mặt. Từ nguyên ủy (phình cảnh
ngang mức bờ trên sụn giáp) đến sau cổ hàm và tận hết ở đó bằng cách chia đôi
thành 2 ngành cùng là động mạch hàm trong và động mạch thái dương nông.
- Động mạch cảnh ngoài có 6 nhánh bên: động mạch giáp trên, động
mạch lưỡi, động mạch mặt, động mạch hầu lên, động mạch chẩm và động
mạch tai sau. Trong đó nhánh cung cấp máu chính cho mũi xoang thường gặp
nhất là động mạch hàm trong và động mạch hầu lên.

Hình 1.8: Hệ thống mạch máu mũi xoang [43]
1. Động mạch cảnh ngoài 2. Động mạch cảnh trong 3. Động mạch
hàm trong 4. Động mạch khẩu cái xuống 5. Động mạch bướm khẩu cái 6.


14

Động mạch mắt 7. Động mạch sàng sau 8. Động mạch sàng trước 9. Động
mạch khẩu cái lớn 10. Động mạch mũi sau ngoài
- Động mạch hàm trong: xuất phát từ phía sau cổ hàm, động mạch hàm
đi về phía trước tiếp xúc với mặt trong cổ hàm. Tiếp theo động mạch đi theo
một đường khúc khuỷu ngang qua mặt ngoài của cơ chân bướm ngoài rồi đi

loại nhánh:
+ Những nhánh cho phần trên trước của vách ngăn.
+ Những nhánh cho phần trước của cuốn mũi
+ Động mạch sàng trước nối với động mạch mũi giữa và mũi dưới ở
ngách giữa của động mạch cảnh ngoài.
- Động mạch sàng sau nhỏ hơn động mạch sàng trước, chui qua ống sàng
sau vào mũi, ống này cách ống sàng trước khoảng 12mm về phía sau. Động
mạch sàng sau nuôi dưỡng vách ngăn và thành ngoài hố mũi nhưng ở phía sau.
1.3. ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO NIÊM MẠC MŨI XOANG:
Niêm mạc mũi xoang có hai loại: niêm mạc khứu giác và niêm mạc hô hấp
1.3.1. Niêm mạc khứu giác: phủ mặt dưới mảnh sàng diện tích khoản 2-3
cm2 màu vàng nhạt gồm một lớp biểu mô trụ tầng có 3 loại tế bào:tế bào cảm
thụ khứu giác,tế bào đỡ và tế bào đáy[44]
1.3.2. Niêm mạc hô hấp: gọi là niêm mạc Schneiderian đặc trưng bởi các tế
bào trụ có lông chuyển,gồm 3 lớp tế bào


16

- Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển: dày từ 30 – 70 µ, gồm 4 loại
tế bào[45]:
+ Tế bào trụ có lông chuyển: 80% các tế bào biểu mô niêm mạc xoang.
Đó là tế bào hình trụ,bề mặt có các nhung mao và khoảng 200 – 300 lông
chuyển, chiều dài lông chuyển trung bình là 6µ và đường kính trung bình là
0,2µ. Các lông chuyển hoặt động trong môi trường dịch tạo nên các song vận
đọng lông chuyển có tác dụng vận chuyển chất nhầy
+ Tế bào tuyến( TB Goblet): còn gọi là tế bào chế tiết vì có chức năng
chính là chế tiết chất nhầy giàu hydrate carbone, tạo nên độ dày lớp chất nhầy
trên bề mặt biểu mô.
+ Tế bào trụ không có lông chuyển: trên bề mặt có khoảng 300 – 4000

rải rác ở niêm mạc, tăng lên từ trước ra sau mũi, tăng nhiều ở vùng kém thông
khí, nằm ở xoang nhiều hơn ở mũi .
+ Niêm mạc vách ngăn là niêm mạc hô hấp có lông chuyển nhưng khá
mỏng, lớp tổ chức liên kết của niêm mạc vùng này mỏng và dưới niêm mạc là
các tuyến tiết nhày nhưng lớp tổ chức liên kết này dính chặt vào sụn vách
ngăn nên hạn chế hình thành polyp cũng như khối u [47]
1.3.3. Lớp chất nhầy:
Toàn bộ niêm mạc mũi xoang được bao phủ trên bề mặt bởi một thảm
mỏng chất nhầy do các tế bào chế tiết và tuyến dưới niêm tiết ra, thành phần
gồm 95 % là nước, 3% là chất hữu cơ, 2 % muối khoáng[46] lớp chất nhầy
có vai trò đặc biệt quan trọng, tạo thành một mặt phảng trung gian giữa niêm
mạc và không khí hít vào. Thảm nhầy gồm 2 phần cơ bản:
- Một lớp mỏng ( 6 -8 µ) dang sol lỏng, nằm sát thân tế bào, các lông
chuyển ngâm mình trong đó nên gọi là dịch gian lông chuyển


18

- Một lớp dày dạng gel, có tính nhớt và đàn hồi,nằm nông trên bề mặt
lớp sol, ở đầu mút lông chuyển, có tác dụng tạo nên sức căng bề mặt cho dịch
gian lông chuyển

1.4. SINH LÝ NIÊM MẠC MŨI XOANG:
1.4.1. Hoạt động thanh thải lông nhầy:
- Vận động của lông chuyển:
+ Lông chuyển trên bề mặt mũi xoang không đứng yên mà vận động
không ngừng trong lớp thảm nhầy, đó là chuyển động tròn của lông chuyển
theo chiều kim đồng hồ,mỗi lông sẽ tạo ra một sóng kích thích các lông bên
cạnh làm nó chuyển động theo, sau đó các lông căng ra và quét theo cùng một
hướng tạo nên song liên tục để vận chuyển chất nhầy.nhiều yếu tố ảnh hưởng

[55][56],[57]các tác giả trên thế giới đưa ra một số giả thuyết dị ứng, do viêm,
các yếu tố hút thuốc lá, làm việc trong môi trường bụi bặm, hóa chất… được
xem như là các yếu tố thuận lợi[58],[59].
- Liên quan HPV và u nhú mũi xoang ngày càng được làm sáng tỏ trong
hàng loạt nghiên cứu và khẳng định HPV là một trong các yếu tố bệnh sinh
của u nhú mũi xoang:
- Tổng kết 32 nghiên cứu từ 1987-2006[60]: tỷ lệ HPV trong u nhú mũi
xoang theo phương pháp lai tại chỗ trong khoảng 0-79% trong tổng số 328
bệnh nhân của 15 nghiên cứu, theo phương pháp PCR đặc hiệu nhóm là 077% trong 210 bệnh nhân của 10 nghiên cứu và theo phương pháp PCR cặp
mồi chung là 2-67% trong 349 bệnh nhân của 11 nghiên cứu.


20

- Các tác giả xếp loại kết quả HPV theo vị trí địa lí, mô bệnh học và
nhóm HPV. Chưa có nghiên cứu nào xác định được các yếu tố tuổi và giới có
liên quan đến u nhú đảo ngược, hay HPV có liên quan đến khu vực địa lí và
loại mô bệnh học. Một số nghiên cứu chỉ ra xu hướng gặp HPV ở nam giới và
tuổi trung niên.
- Tỷ lệ phát hiện HPV trong u nhú thường cao hơn u nhú đảo ngược,
thường gặp HPV 6/11 ở u nhú thường, tuy nhiên HPV lại xuất hiện nhiều
trong u nhú đảo ngược có loạn sản, ác tính và trong các trường hợp tái phát.
Tỷ lệ phát hiện HPV tăng cao trong nhóm u nhú đảo ngược có loạn sản nặng,
ác tính so với nhóm u nhú đảo ngược không loạn sản hoặc loạn sản nhẹ.
- Nguyễn quang trung (2012)[32] khi nghiên cứu về yếu tố nguy cơ HPV
u nhú mũi xoang thấy: Tỷ lệ HPV (+): 63 % các trường hợp,khi xác định 25
týp HPV thường gặp ở các nhóm nguy cơ khác nhau thấy: nhóm nguy cơ
thấp: phát hiện 43,4% týp 11 chiếm tỷ lệ cao nhất, không phát hiện týp
6.Nhóm nguy cơ cao: týp 16: 32,6%, týp 18: 10,8%. Lần đầu tiên phát hiện
týp 39: 6,5%, týp 58: 21,7%, týp 59: 2,1%.Không phát hiện thấy các týp sau:

Một số ít trường hợp khối u xuất phát từ vách ngăn mũi.
+ Khối u xuất phát từ xoang: có thể khu trú trong xoang hay lan từ xoang
ra hốc mũi. Hiếm gặp trường hợp u nhú xuất phát từ xoang bướm đơn độc,
khối u có thể xâm lấn ra cử mũi sau và vòm mũi họng.U nhú đảo ngược khi
tiến triển có thể lan rộng ra vùng xung quanh xoang như ổ mắt, hố dưới thái
dương, nội sọ,[68][69] khi đó cần nghĩ đến có tổn thương ác tính.
- Các tổn thương phối hợp[70], [71]: Ứ đọng dịch tiết hốc mũi,ửa mũi
sau và vòm. niêm mạc cuốn giữa phù nề hoặc thoái hóa polyp, bóng hơi cuốn


22

giữa, cuốn giữa đảo chiều. doãn rộng khe giữa do u đè đẩy, thoái hóa mỏm
móc mỏm móc đảo chiều, vẹo vách ngăn.
1.5.4. Đặc điểm CLVT:
- Cắt lớp vi tính là phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng. CLVT
mũi xoang ở hai tư thế coronal và axial nhằm mục đích xác định vị trí, kích
thước, mật độ, CLVT có tiêm thuốc cản quang thì dễ đánh giá kích thước và
mức độ xâm lấn của khối u hơn là khi không tiêm thuốc cản quang [31].
- Tư thế coronal: đánh giá tốt về các tổn thương xương và đánh giá tổn
thương theo chiều lên trên và sang phía bên hốc mũi như lên trên vào
xoang trán, mảnh sàng, nội sọ hay sang bên vào thành ngoài hốc mũi, các
thành ổ mắt...

Hình 1.9: CLVT coronal[38]
- Tư thế axial: đánh giá tổn thương theo chiều trước sau như ra mặt trước
xoang hàm hay ra phía sau vào xoang bướm, xoang sàng và đánh giá liên
quan với ổ mắt.
- CLVT mũi xoang nên lấy hai loại cửa sổ: cửa sổ xương cho thấy rõ cả phần
xương và phần mềm, rất có giá trị đánh giá sự khu trú của tổn thương, phá hủy



24

Hình.1.10: u nhú xoang bướm xâm lấn nội sọ[72]
1.5.5. Đặc điểm mô bệnh học:
Năm 2005, tổ chức y tế thế giới thống nhất đưa ra phân loại mô bệnh
học u nhú mũi xoang gồm 3 loại:[2],[3],[4],[5],
- U nhú thường: (Thuật ngữ tương đồng: U nhú lồi hay u nhú hình nấm,
u nhú tế bào chuyển tiếp, u nhú tế bào vảy, u Ringertz). Đại thể dạng nụ thịt,
mụn cơm màu xám hồng hay nâu pha vàng. Vi thể, các u có cấu trúc dạng nhú.
Tế bào u có từ 5-20 hàng phủ lên một lõi trục liên kết xơ mạch. Tế bào có thể có
dạng tế bào chuyển tiếp hay tế bào trụ có lông chuyển giả tầng giống biểu mô
đường hô hấp, rải rác có các tế bào chất nhầy. Sự sừng hóa rất hiếm gặp.


25

Hình 1.11: Hình ảnh vi thể của u nhú thường [3]
- U nhú đảo ngược: Là u nhú phát triển lồi vào bên trong mô đệm.Các
nhú thường có 5-30 hàng tế bào dạng vảy hoặc dạng tế bào trụ có lông và hay
gặp nhất là biểu mô chuyển tiếp không sừng hóa. Nhân chia không nhiều, tỷ
lệ và hình thái nhân chia giống như ở biểu mô vảy bình thường. Có 10-20%
các u nhú đảo ngược có ổ sừng hóa và 10% có tổn thương loạn sản các mức
độ cần được phân tích về vi thể kỹ lưỡng để loại từ các trường hợp ung thư
hóa. Mô đệm có nhiều xơ sợi keo, chất đệm dạng nhầy và các tế bào viêm,
đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính.

Hình 1.12: Hình ảnh vi thể của u nhú đảo ngược [74]