Header Page 1 of 126.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thời kỳ hậu sản được tính từ sau khi sản phụ đẻ xong đến khi các cơ quan sinh
dục (ngoại trừ vú) trở lại bình thường về giải phẫu và sinh lý như trước khi có thai.
Thời kỳ này có thời gian là 6 tuần [4].
Tuy thời gian ngắn nhưng nếu sản phụ và em bé không được chăm sóc cẩn
thận có thể gặp rất nhiều các biến chứng, đặc biệt là những tai biến sản khoa có thể gây
tử vong cho mẹ và sơ sinh như: chảy máu sau đẻ, nhiễm khuẩn hậu sản, tiền sản giật và
sản giật, vỡ tử cung và uốn ván rốn. Theo thống kê từ Bộ Y tế, năm 2000 - 2001 cả
nước vẫn còn 4.361 trường hợp băng huyết, với 75 trường hợp tử vong, đứng hàng đầu
về số lượng và tử vong trong các tai biến. Đứng hàng thứ hai trong số các tai biến và tử
vong là sản giật (744/15) và nhiễm khuẩn hậu sản (749/9). Hàng thứ tư là vỡ tử cung
với 148 trường hợp và 11 tử vong. Số tai biến ít hơn cả là uốn ván sơ sinh (62) nhưng
số chết lại lên tới gần 50%. Các số liệu trên có thể còn thấp hơn số tai biến và tử vong
trong thực tế mà vì nhiều lý do không thống kê được [2],[6].
Trong thời kỳ hậu sản, bộ phận sinh dục có sự thay đổi nhiều nhất là tử cung.
Nguyên nhân là do khi mang thai, tử cung thay đổi rất nhiều về giải phẫu và sinh lý,
đặc biệt là sự mở rộng của các lớp cơ, niêm mạc và thanh mạc, tử cung biến đổi từ 3-5
ml về thể tích thành 5000ml [5]. Vì vậy, ngay sau sinh, tử cung sẽ thực hiện các quá
trình co rút, co bóp và co hồi để trở về kích thước ban đầu. Mọi sự bất thường trong
quá trình co hồi tử cung đều gây ra những nguy cơ cho bà mẹ như chảy máu, nhiễm
khuẩn…. [7],[11].
Có rất nhiều các yếu tố ảnh hưởng đến co hồi tử cung sau đẻ như các yếu tố về
bà mẹ (tuổi bà mẹ, số lần mang thai, số lần đẻ), các yếu tố liên quan đến cuộc đẻ (thời
gian chuyển dạ, trong lượng thai…) và đặc biệt là các yếu tố liên quan đến quá trình
chăm sóc và tư vấn sau sinh của Hộ sinh và điều dưỡng (chế độ vận động, cho con bú,
xoa tử cung, đi tiểu, tư vấn….) [8]. Nếu Hộ sinh chăm sóc và tư vấn cho sản phụ cẩn
thận và đầy đủ, sẽ làm giảm các yếu tố nguy cơ, giúp tử cung co hồi trở về bình thường
nhanh hơn và tốt hơn, giảm các nguy cơ sau sinh.
1

đổi để đáp ứng nhu cầu mang thai. Sau khi đẻ, ngoại trừ vú vẫn phát triển để tiếp tục
tiết sữa, các cơ quan sinh dục khác dần dần trở lại bình thường về giải phẫu và sinh lý
như trước khi có thai. Thời kỳ đó gọi là thời kỳ sau đẻ, dài 6 tuần [4].

Hình 1.1: Sản phụ và sơ sinh sau đẻ [8]
1.1.2. Các thay đổi trong thời kỳ hậu sản
1.1.2.1. Thay đổi ở tử cung (TC)
* Thay đổi ở thân tử cung
Ngay sau khi sổ rau, TC co chặt lại thành một khối chắc, đáy TC ở ngay dưới
rốn. Trọng lượng TC lúc đó nặng khoảng 1.000g, sau 1 tuần, TC còn nặng khoảng
500g, cuối tuần thứ 2 còn khoảng 300g, các ngày sau đó TC nặng 100g, đến cuối thời
kỳ hậu sản, TC trở về trọng lượng bình thường như khi chưa có thai (50-60g) [9].
TC có nhiều thay đổi nhất. Trên lâm sàng, có 3 hiện tượng:
* Sự co cứng: sau sổ rau, TC co cứng lại để thực hiện tắc mạch sinh lý. Trên lâm sàng
TC co lại thành một khối chắc, gọi là khối an toàn của TC, tồn tại vài giờ sau đẻ.
* Sự co bóp: trong những ngày đầu sau đẻ, TC có những cơn co bóp để tống sản dịch ra
ngoài. Thỉnh thoảng sản phụ có những cơn đau, sau mỗi cơn đau, sản phụ lại thấy có ít
3
Footer Page 3 of 126.

Thang Long University Library


Header Page 4 of 126.

máu cục và sản dịch chảy ra ngoài qua âm đạo. Các cơn đau này thường gặp ở người
con rạ nhiều hơn so với người đẻ con so.
* Sự co hồi tử cung: ngay sau khi đẻ, đáy TC ở trên khớp vệ khoảng 13-15 cm, các
ngày sau đó, đáy TC thấp dần xuống trung bình mỗi ngày co hồi được 1cm, riêng ngày
đầu tiên co nhanh hơn, có thể co được 2-3 cm. Sau 2 tuần lễ, không sờ thấy đáy TC

ống CTC được tái lập lại như khi chưa có thai. Lỗ ngoài CTC đóng lại chậm
hơn vào khoảng ngày thứ 12, 13 sau đẻ. Tuy nhiên, ống CTC không còn hình
trụ nữa mà thường là hình nón, đáy ở dưới vì lỗ ngoài CTC đã bị biến dạng, từ
hình tròn trở thành hình dẹt và thường hé mở [4],[9].
1.1.2.3. Thay đổi ở phúc mạc và thành bụng
 Vì cơ tử cung co rút và co hồi nhỏ dần lại sau đẻ, phúc mạc phủ trên tử cung
cũng co lại tạo thành các nếp nhăn.
 Các nếp nhăn này mất đi nhanh chóng do phúc mạc co lại và teo đi.
 Ở thành bụng: các vết rạn da vẫn tồn tại. Các cơ thành bụng cũng co dần lại.
Các cân và đặc biệt là cân cơ thẳng to cũng co dần lại nhưng thành bụng vẫn
nhão hơn so với khi chưa có thai, đặc biệt ở những người đẻ nhiều lần, đẻ thai
to, đa ối, đa thai...[4],[9].
5
Footer Page 5 of 126.

Thang Long University Library


Header Page 6 of 126.

1.1.2.4. Thay đổi ở niêm mạc tử cung
 Rau bong ở lớp xốp, khi sổ ra ngoài rau mang theo lớp đặc của ngoại sản mạc.
Lớp màng rụng nền vẫn còn nguyên vẹn và sẽ phát triển phục hồi lại niêm mạc
tử cung.
 Ở vùng rau bám: Lớp cơ tử cung ở chỗ rau bám mỏng hơn ở các nơi khác. Khi
kiểm soát tử cung thấy vùng này lõm vào, sần sùi vì sau khi sổ rau, tử cung co
chặt lại thành khối an toàn các hồ huyết và mạch máu tắc lại, các huyết cục
phồng lên như những nấm nhỏ. Ngay sau khi đẻ, vị trí rau bám có kích thước
bằng lòng bàn tay nhưng nó thu nhỏ lại rất nhanh. Cuối tuần lễ thứ 2, nó chỉ còn
3 - 4 cm đường kính. Sự phục hồi hoàn toàn niêm mạc tử cung ở vị trí rau bám

+ Vì vậy, sau đẻ cần phải theo dõi hiện tượng bí đái, đái sót. Tác dụng gây liệt
cơ của thuốc mê, đặc biệt là gây tê tuỷ sống, rối loạn chức năng thần kinh tạm thời của
bàng quang là các yếu tố góp phần thêm vào. Ứ nước tiểu và vi khuẩn niệu ở một bàng
quang bị chấn thương cộng thêm bể thận và niệu quản bị giãn tạo ra những điều kiện
thuận lợi cho nhiễm trùng đường niệu sau đẻ phát triển. Bể thận và niệu quản bị giãn sẽ
trở lại trạng thái bình thường sau đẻ từ 2-8 tuần lễ [9].
* Thay đổi ở vú

Hình 1.6. Thay đổi ở vú sau sinh
+ Vú sau đẻ phát triển nhanh, vú căng lên, to và rắn chắc. Núm vú to, dài ra,
các tĩnh mạch dưới da vú nổi lên rõ rệt. Các tuyến sữa phát triển to lên, nắn thấy rõ
ràng, có khi lan tới tận nách. Sau đẻ khoảng 2-3 ngày vú tiết ra sữa gọi là hiện tượng
xuống sữa. Cơ chế của hiện tượng xuống sữa là: sau đẻ nồng độ estrogen tụt xuống đột
ngột, Prolactin được giải phóng và tác động lên tuyến sữa gây ra sự tiết sữa.
+ Sự tiết sữa được duy trì bởi động tác mút đầu vú, nó kích thích thuỳ trước
tuyến yên do đó Prolactin được tiết ra liên tục. Mặt khác, do tác dụng của động tác mút
vú, thuỳ sau tuyến yên tiết ra oxytocin làm cạn sữa ở tuyến bài tiết sữa [4].
7
Footer Page 7 of 126.

Thang Long University Library


Header Page 8 of 126.

1.2. NHỮNG HIỆN TƯỢNG LÂM SÀNG CỦA THỜI KỲ SAU ĐẺ
1.2.1. Sự co hồi tử cung
- Có thể theo dõi sự co hồi TC hàng ngày bằng cách đo chiều cao TC, tính từ
khớp mu tới đáy TC. Sau khi đẻ TC cao khoảng 13-15cm, ở dưới rốn 2 khoát ngón tay.
Mỗi ngày chiều cao TC thu lại 1 cm và đến ngày thứ 12- 13 thì không nắn thấy TC trên

có thể lên đến 1000g. Các ngày sau sản dịch ít dần, sau 2 tuần sản dịch sẽ hết hẳn.
- Ở người con so, người cho con bú, sản dịch hết nhanh vì tử cung co hồi nhanh
hơn.
- Ở người mổ đẻ, sản dịch thường ít hơn so với người đẻ thường.
- Nếu sản dịch ra nhiều, kéo dài hoặc đã hết huyết đỏ sẫm, lại ra máu tái lại cần
phải theo dõi sót rau sau đẻ.
- Trên lâm sàng, 3 tuần sau đẻ ở một số sản phụ có thể ra một ít máu qua đường
âm đạo, đó là hiện tượng thấy kinh non do niêm mạc tử cung phục hồi sớm [4].
1.2.3. Sự xuống sữa
Ngày đầu sản phụ có sữa non, màu trắng nhạt, có nhiều men tiêu hóa. Sau đẻ
2-3 ngày có sữa thường, đặc hơn và ngọt hơn. Ở người con rạ, sữa xuống sớm hơn vào
ngày thứ 2- 3 sau đẻ, ở người con so sữa xuống chậm hơn vào ngày thứ 3- 4 sau đẻ.
Khi xuống sữa, vú căng tức và nóng, các tuyến sữa phát triển nhiều, phồng to, các tĩnh
mạch dưới da vú nổi rõ, có thể có hiện tượng sốt xuống sữa với các hiện tượng: sốt nhẹ
dưới 380C, thời gian không quá nửa ngày, sau khi sữa được tiết ra, các hiện tượng đó sẽ
mất [4].
1.3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ CO HỒI TỬ CUNG SAU ĐẺ
1.3.1. Số lần đẻ
Người con so tử cung co hồi nhanh hơn ở người con rạ.
Nguyên nhân có thể do ở người con so chất lượng cơ tử cung còn tốt hơn so
với người đã đẻ nhiều lần do vậy tử cung sẽ co hồi tốt hơn.
1.3.2. Cách đẻ
Sản phụ đẻ thường tử cung co nhanh hơn người mổ đẻ vì tử cung mổ đẻ có sẹo
mổ làm cho co hồi chậm hơn.
1.3.3. Tình trạng nhiễm khuẩn
Tử cung bị nhiễm khuẩn sẽ co hồi chậm hơn tử cung không bị nhiễm khuẩn.
Trên lâm sàng nếu thấy tử cung co hồi chậm, tử cung còn to và đau cần nghĩ đến nhiễm
khuẩn hậu sản [11].
9
Footer Page 9 of 126.

càng tốt ngay sau khi sinh. Từ động tác mút vú của trẻ, một xung động thần kinh tác
động lên thùy sau tuyến yên kích thích tiết ra Oxytocin làm co cơ tử cung, giúp tử cung
co tốt, tránh xảy ra hiện tượng băng huyết [8],[9].

Hình 1.9. Nuôi con bằng sữa mẹ
1.3.7. Chế độ vận động
Trong 24 giờ đầu cho sản phụ nằm bất động sau đẻ từ 6-8 giờ, sau đó nằm
nghỉ tại giường, nhưng có thể co duỗi chân tay, trở mình. Sau 24 giờ cho sản phụ ngồi
dậy, đi lại quanh giường. Nên tập thể dục nhẹ nhàng để tránh táo bón, giúp ăn ngon và
làm cho các cơ thành bụng chóng hồi phục trở lại bình thường. Một tuần lễ sau đẻ có
thể làm những việc nhẹ nhàng.
Cần tránh lao động nặng, đặc biệt là gánh gồng, mang xách nặng trong thời kỳ
hậu sản để khỏi gây ra sa sinh dục [1],[8],[9].
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU TẠI VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI VỀ CO HỒI TỬ
CUNG SAU SINH VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
Negishi H, Kishida T, Yamada H, Hirayama E, Mikuni M, Fujimoto S. (1997)
nghiên cứu sự thay đổi kích thước của tử cung ở những người sau đẻ đường âm đạo và
mổ lấy thai bằng siêu âm tại Hoa Kỳ cho thấy: chiều dài tử cung của những bà mẹ cho
trẻ bú mẹ 80% hoặc hơn mỗi ngày là 6,35 ± 0,85 cm nhỏ hơn so với những bà mẹ
chotrẻ bú 20% hoặc thấp hơn mỗi ngày là 7,03 ± 1,04 cm, ở thời điểm 3 tháng sau sinh.
11
Footer Page 11 of 126.

Thang Long University Library


Header Page 12 of 126.

Chiều rộng của thân tử cung ở những bà mẹ cho trẻ bú từ 80% trở lên là 3,32 ± 0,45
cm, thấp hơn so với những bà mẹ cho trẻ bú từ 20% trở xuống (3,87 ± 0,66 cm) [15].

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu
Các sản phụ đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương, với các tiêu chuẩn:
- Đẻ thai đủ tháng
- Đẻ đường âm đạo
- Sau đẻ ngày thứ nhất
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các sản phụ bị các bất thường cần phải nằm điều trị tại bệnh viện như bế sản
dịch, nhiễm trùng hậu sản, tiền sản giật…
2.2. Địa điểm nghiên cứu
Khoa Sản 2 (khoa sản thường)- Bệnh viện Phụ sản Trung Ương
2.3. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 03/2012- tháng 09/2012
2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu
Thiết kết nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.5. Cỡ mẫu- kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu
2.5.1. Cỡ mẫu nghiên cứu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu ước lượng trung bình:
n = Z2(1- α/2) x s2/2
Trong đó:
- n: cỡ mẫu nghiên cứu
- Z2(1- α/2) : hệ số tin cậy. Chọn α = 0,05, ta có Z2(1- α/2) = 1,962
- : sai số ước lượng, lấy bằng 0,05
- s: độ lệch chuẩn, xác định qua nghiên cứu thăm dò đo nhiều lần trên 1 bệnh
nhân, kết quả thu được là 0,35.
13
Footer Page 13 of 126.


- Tuổi của sản phụ

- Thời gian chuyển dạ

- Cách đẻ

- Trọng lượng thai

- Chế độ vận động sau đẻ

- Tình trạng cho con bú

- Tình trạng bàng quang, tiểu tiện

- Tình trạng xuống sữa

- Xoa tử cung sau đẻ

- Tư vấn chăm sóc
2.6.2. Phương pháp và công cụ thu thập thông tin
* Công cụ thu thập
- Thước dây có chia đến 1mm
- Phiếu nghiên cứu (Phụ lục 1)
* Phương pháp thu thập thông tin
- Gặp gỡ và phỏng vấn sản phụ theo mẫu phiếu nghiên cứu.
14
Footer Page 14 of 126.


Header Page 15 of 126.

15
Footer Page 15 of 126.

Thang Long University Library


Header Page 16 of 126.

Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
3.1.1. Tuổi đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu
Tuổi bệnh nhân
Tuổi trung bình

Số lƣợng

27,179 ± 4,926

190

Max

44

2

Min



20

10,5

Tự do

66

34,7

Làm ruộng

10

5,3

190

100

Tổng
* Nhận xét

Có 49,5% sản phụ trong nhóm nghiên cứu là cán bộ công chức và 34,7% làm
việc tự do.
Các nghề nghiệp khác chiếm tỷ lệ ít.
3.1.3. Trình độ học vấn

Biểu đồ 3.2. Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu

42,6

2

13

6,8

3

4

2,1

Tổng

190

100

* Nhận xét:
- Có 48,4% sản phụ mang thai lần đầu tiên. Tuy nhiên cũng có 6,8% và 2,1%
sản phụ đã từng mang thai 2 và 3 lần.
3.1.5. Cách đẻ
Bảng 3.4. Cách đẻ
Cách đẻ
Đẻ thường
Đẻ can thiệp
Tổng



24

2

Min

0,5

5

* Nhận xét:
- Thời gian chuyển dạ trung bình của sản phụ là 8,687 ± 4,724 giờ.
18
Footer Page 18 of 126.


Header Page 19 of 126.

3.1.7. Trọng lượng thai
Bảng 3.6. Trọng lượng thai
Trọng lƣợng thai (gram)

Số lƣợng

Trung bình

3115,79 ± 367,98

190


1

Min

13

11

Biểu đồ 3.3. Chiều cao tử cung trên khớp vệ
* Nhận xét:

19
Footer Page 19 of 126.

Thang Long University Library


Header Page 20 of 126.

- Chiều cao tử cung sau đẻ ngày thứ nhất trung bình của nhóm nghiên cứu là
16,626 ± 1,944 cm.
- Chiều cao tử cung từ 15- 16 cm chiếm tỷ lệ cao nhất, 38,9%.
3.2.2. Mật độ tử cung sau đẻ
Bảng 3.8. Mật độ tử cung sau đẻ
Mật độ

Số lƣợng

Tỷ lệ %

Đau

Số lƣợng

Tỷ lệ %

Đau

99

52,1

Không đau

91

47,9

190

100

Tổng
* Nhận xét:

- Tỷ lệ các sản phụ có hiện tượng đau và không đau khi thăm khám tử cung là
khá tương đồng (52,1% và 47,9%).

20
Footer Page 20 of 126.


39

1,65 (0,7- 3,89)

3. 25- 29

27

52

79

1

4. 20- 24

35

22

57

3,06 (1,43- 6,63)

Tổng

87

103


< 15

73

98

171

3,76

CTC
Thời gian CD (giờ)

(1,19- 12,58)
Tổng

87

103

190

* Nhận xét:
- Sản phụ chuyển dạ giai đoạn I từ 15 giờ trở lên có chiều cao tử cung trên vệ ≥
17 cm cao gấp 3,76 lần sản phụ chuyển dạ dưới 15 giờ, sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê với 95%CI là 1,19- 12,58.

21
Footer Page 21 of 126.

1

35

46

81

0,79
(0,42- 1,51)

0

45

47

92

Tổng

87

103

190

1

* Nhận xét:

66

87

153

103

190

(43,1)
Tổng

87

* Nhận xét:
- Có 56,8% sản phụ sinh con có trọng lượng ≥ 3500 gram có chiều cao tử cung
trên vệ ≥ 17 cm. Trong khi, chỉ có 43,1% sản phụ sinh con có trọng lượng < 3500 gram
có chiều cao tử cung trên vệ ≥ 17 cm. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống
kê với 95%CI là 0,79- 3,8.

22
Footer Page 22 of 126.


Header Page 23 of 126.

3.3.5. Tƣ vấn trƣớc và sau sinh với co hồi tử cung
Bảng 3.14. Tư vấn trước, sau sinh và co hồi tử cung
CTC


5

49

54

Tư vấn trước sinh

4

7

11

Tổng

87

103

190

1

sau sinh

OR1-3: 35,93 (9,82- 142,96)
* Nhận xét:
- Sản phụ không được tư vấn có chiều cao tử cung trên vệ ≥ 17 cm cao gấp 3,1

151

(1,99- 11,09)

Tổng

87

103

190

CTC
Xoa tử cung

* Nhận xét:

23
Footer Page 23 of 126.

Thang Long University Library


Header Page 24 of 126.

- Sản phụ không xoa tử cung sau đẻ có chiều cao tử cung ≥ 17 cm cao gấp 4,65
lần sản phụ xoa tử cung, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 1,99- 11,09.
3.3.7. Sự xuống sữa và co hồi tử cung
Bảng 3.16. Sự xuống sữa và co hồi tử cung
≥ 17 cm


103

190

CTC
Xuống sữa

* Nhận xét:
- Sản phụ chưa xuống sữa sau đẻ có chiều cao tử cung ≥ 17 cm cao gấp 4,45 lần
sản phụ đã xuống sữa, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 2,23- 8,94.
3.3.8. Tình trạng bàng quang và co hồi tử cung
Bảng 3.17. Tình trạng bàng quang và co hồi tử cung
≥ 17 cm

< 17 cm

Tổng

OR, 95%CI

Có cầu bàng quang

24

8

32

4,52


Header Page 25 of 126.

3.3.9. Cho con bú với co hồi tử cung
Bảng 3.18. Cho con bú và co hồi tử cung
CTC

≥ 17 cm

< 17 cm

Tổng

OR, 95%CI

36

5

41

5,1

Cho bú
1. Không cho bú

(1,52- 17,9)
2. Cho bú ít

27

Bảng 3.19. Chế độ vận động và co hồi tử cung
≥ 17 cm

< 17 cm

Tổng

1. Không vận động

27

0

27

2. Vận động ít

46

31

77

1

3. Vận động đúng

14

72