1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thời kỳ hậu sản được tính từ sau khi sản phụ đẻ xong đến khi các cơ quan sinh
dục (ngoại trừ vú) trở lại bình thường về giải phẫu và sinh lý như trước khi có thai.
Thời kỳ này có thời gian là 6 tuần [4].
Tuy thời gian ngắn nhưng nếu sản phụ và em bé không được chăm sóc cẩn
thận có thể gặp rất nhiều các biến chứng, đặc biệt là những tai biến sản khoa có thể gây
tử vong cho mẹ và sơ sinh như: chảy máu sau đẻ, nhiễm khuẩn hậu sản, tiền sản giật và
sản giật, vỡ tử cung và uốn ván rốn. Theo thống kê từ Bộ Y tế, năm 2000 - 2001 cả
nước vẫn còn 4.361 trường hợp băng huyết, với 75 trường hợp tử vong, đứng hàng đầu
về số lượng và tử vong trong các tai biến. Đứng hàng thứ hai trong số các tai biến và tử
vong là sản giật (744/15) và nhiễm khuẩn hậu sản (749/9). Hàng thứ tư là vỡ tử cung
với 148 trường hợp và 11 tử vong. Số tai biến ít hơn cả là uốn ván sơ sinh (62) nhưng
số chết lại lên tới gần 50%. Các số liệu trên có thể còn thấp hơn số tai biến và tử vong
trong thực tế mà vì nhiều lý do không thống kê được [2],[6].
Trong thời kỳ hậu sản, bộ phận sinh dục có sự thay đổi nhiều nhất là tử cung.
Nguyên nhân là do khi mang thai, tử cung thay đổi rất nhiều về giải phẫu và sinh lý,
đặc biệt là sự mở rộng của các lớp cơ, niêm mạc và thanh mạc, tử cung biến đổi từ 3-5
ml về thể tích thành 5000ml [5]. Vì vậy, ngay sau sinh, tử cung sẽ thực hiện các quá
trình co rút, co bóp và co hồi để trở về kích thước ban đầu. Mọi sự bất thường trong
quá trình co hồi tử cung đều gây ra những nguy cơ cho bà mẹ như chảy máu, nhiễm
khuẩn…. [7],[11].
Có rất nhiều các yếu tố ảnh hưởng đến co hồi tử cung sau đẻ như các yếu tố về
bà mẹ (tuổi bà mẹ, số lần mang thai, số lần đẻ), các yếu tố liên quan đến cuộc đẻ (thời
gian chuyển dạ, trong lượng thai…) và đặc biệt là các yếu tố liên quan đến quá trình
chăm sóc và tư vấn sau sinh của Hộ sinh và điều dưỡng (chế độ vận động, cho con bú,
xoa tử cung, đi tiểu, tư vấn….) [8]. Nếu Hộ sinh chăm sóc và tư vấn cho sản phụ cẩn
thận và đầy đủ, sẽ làm giảm các yếu tố nguy cơ, giúp tử cung co hồi trở về bình thường
nhanh hơn và tốt hơn, giảm các nguy cơ sau sinh.


Hình 1.1: Sản phụ và sơ sinh sau đẻ [8]
1.1.2. Các thay đổi trong thời kỳ hậu sản
1.1.2.1. Thay đổi ở tử cung (TC)
* Thay đổi ở thân tử cung
Ngay sau khi sổ rau, TC co chặt lại thành một khối chắc, đáy TC ở ngay dưới
rốn. Trọng lượng TC lúc đó nặng khoảng 1.000g, sau 1 tuần, TC còn nặng khoảng
500g, cuối tuần thứ 2 còn khoảng 300g, các ngày sau đó TC nặng 100g, đến cuối thời
kỳ hậu sản, TC trở về trọng lượng bình thường như khi chưa có thai (50-60g) [9].
TC có nhiều thay đổi nhất. Trên lâm sàng, có 3 hiện tượng:
* Sự co cứng: sau sổ rau, TC co cứng lại để thực hiện tắc mạch sinh lý. Trên lâm sàng
TC co lại thành một khối chắc, gọi là khối an toàn của TC, tồn tại vài giờ sau đẻ.
* Sự co bóp: trong những ngày đầu sau đẻ, TC có những cơn co bóp để tống sản dịch ra
ngoài. Thỉnh thoảng sản phụ có những cơn đau, sau mỗi cơn đau, sản phụ lại thấy có ít
Thang Long University Library
4

máu cục và sản dịch chảy ra ngoài qua âm đạo. Các cơn đau này thường gặp ở người
con rạ nhiều hơn so với người đẻ con so.
* Sự co hồi tử cung: ngay sau khi đẻ, đáy TC ở trên khớp vệ khoảng 13-15 cm, các
ngày sau đó, đáy TC thấp dần xuống trung bình mỗi ngày co hồi được 1cm, riêng ngày
đầu tiên co nhanh hơn, có thể co được 2-3 cm. Sau 2 tuần lễ, không sờ thấy đáy TC
trên khớp vệ nữa. TC trở lại trạng thái bình thường về kích thước, trọng lượng và vị trí
như khi chưa có thai trong vòng 06 tuần lễ sau đẻ. [4],[9].

Hình 1.2. Tử cung không có thai.[5]

Hình 1.3. Tử cung sau đẻ [5] Hình 1.4. Tử cung vào ngày thứ 6 [5]
* Thay đổi ở lớp cơ tử cung
Sau đẻ, lớp cơ TC dầy 4-5 cm. Thành trước và thành sau co chặt sát vào nhau,

1.1.2.4. Thay đổi ở niêm mạc tử cung
 Rau bong ở lớp xốp, khi sổ ra ngoài rau mang theo lớp đặc của ngoại sản mạc.
Lớp màng rụng nền vẫn còn nguyên vẹn và sẽ phát triển phục hồi lại niêm mạc
tử cung.
 Ở vùng rau bám: Lớp cơ tử cung ở chỗ rau bám mỏng hơn ở các nơi khác. Khi
kiểm soát tử cung thấy vùng này lõm vào, sần sùi vì sau khi sổ rau, tử cung co
chặt lại thành khối an toàn các hồ huyết và mạch máu tắc lại, các huyết cục
phồng lên như những nấm nhỏ. Ngay sau khi đẻ, vị trí rau bám có kích thước
bằng lòng bàn tay nhưng nó thu nhỏ lại rất nhanh. Cuối tuần lễ thứ 2, nó chỉ còn
3 - 4 cm đường kính. Sự phục hồi hoàn toàn niêm mạc tử cung ở vị trí rau bám
có thể kéo dài tới 6 tuần lễ. Ở vùng màng rau bám, không có tắc huyết như ở
vùng rau bám nên sờ thấy nhẵn.
 Sau đẻ, niêm mạc tử cung sẽ trải qua hai giai đoạn để trở lại có chức phận của
niêm mạc tử cung bình thường
 Giai đoạn thoái triển: xảy ra trong 14 ngày đầu sau đẻ. Trong 2 - 3 ngày đầu sau
đẻ, lớp màng rụng còn lại sẽ biệt hoá thành 2 lớp. Lớp bề mặt (các ống tuyến,
sản bào ) bị hoại tử và thoát ra ngoài cùng sản dịch. Lớp đáy gồm đáy tuyến
vẫn còn nguyên vẹn và là nguồn gốc của niêm mạc tử cung mới.
 Giai đoạn phát triển: các tế bào trụ trong đáy các tuyến phát triển và phân bào
dưới ảnh hưởng của estrogen và progesteron. Sau đẻ 6 tuần, niêm mạc tử cung
được phục hồi hoàn toàn và sẽ thực hiện chu kỳ kinh nguyệt đầu tiên sau khi đẻ
nếu như không cho con bú [4],[9].
1.1.2.5. Các thay đổi khác
* Thay đổi ở phần phụ, âm đạo, âm hộ
+ Buồng trứng, vòi trứng, dây chằng tròn, dây chằng rộng dần dần trở lại bình
thường về chiều dài, hướng và vị trí.
+ Âm hộ và âm đạo bị giãn căng trong khi đẻ cũng co dần lại và 15 ngày sau
đẻ sẽ trở lại vị trí bình thường.
+ Riêng màng trinh, sau khi đẻ bị rách chỉ còn lại di tích của rìa màng trinh [4].
7

Mỗi ngày chiều cao TC thu lại 1 cm và đến ngày thứ 12- 13 thì không nắn thấy TC trên
khớp mu nữa.
- Vì trong TC có nhiều máu cục và sản dịch nên thỉnh thoảng TC có cơn co
bóp mạnh để tống máu cục và sản dịch ra ngoài, những cơn co bóp mạnh này làm thai
phụ thấy đau, nên gọi là cơn đau TC, thường xảy ra trong những ngày đầu sau đẻ, mức
độ đau ít nhiều tùy theo cảm giác của từng người, nhưng thường đẻ càng nhiều lần
càng đau, vì TC càng cần phải co bóp mạnh hơn những lần đẻ trước để đẩy máu cục và
sản dịch ra [4].
1.2.2. Sản dịch
Là dịch từ TC và đường sinh dục chảy ra ngoài trong những ngày đầu của thời
kỳ hậu sản.
- Cấu tạo: sản dịch được cấu tạo bởi máu cục và máu loãng chảy từ niêm mạc tử
cung, nhất là từ vùng rau bám, các mảnh ngoại sản mạc, các sản bào, các tế bào biểu
mô ở cổ tử cung và âm đạo bị thoái hoá và bong ra.
- Tính chất: trong 3 ngày đầu, sản dịch gồm toàn máu loãng và máu cục nhỏ nên
có màu đỏ sẫm. Từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 8, sản dịch loãng hơn, chỉ còn là một chất
nhầy lẫn ít máu nên có màu lờ lờ máu cá. Từ ngày thứ 9 trở đi, sản dịch không có máu ,
chỉ là một dịch trong.
- Bình thường, trong sản dịch không bao giờ có mủ. Nhưng sau khi chảy qua âm
đạo, âm hộ, sản dịch mất tính chất vô khuẩn và có thể bị nhiễm các vi khuẩn gây bệnh
như tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn….
- Mùi: sản dịch có mùi tanh nồng, độ pH kiềm. Nếu bị nhiễm khuẩn ,sản dịch sẽ
có mùi hôi.
- Khối lượng: khối lượng sản dịch thay đổi tuỳ người. Trong 10 ngày đầu, trung
bình sản dịch có thể ra tới 1500g, đặc biệt vào ngày thứ nhất và ngày thứ hai ra nhiều,
9

có thể lên đến 1000g. Các ngày sau sản dịch ít dần, sau 2 tuần sản dịch sẽ hết hẳn.
- Ở người con so, người cho con bú, sản dịch hết nhanh vì tử cung co hồi nhanh
hơn.


1.3.4. Xoa bóp tử cung
Thực hiện xoa tử cung bằng cách xoa nhẹ nhàng, liên tục với một bàn tay vào
phần bụng dưới của người phụ nữ để kích thích tử cung co lại tốt hơn [8],[9]. Có thể
thực hiện từ trước khi rau sổ để giúp rau sổ nhanh hơn và tử cung co tốt hơn.

Hình 1.7. Xoa tử cung giúp tăng co tử cung

1.3.5. Đi tiểu đúng lúc
Sản phụ nên đi tiểu ngay khi có thể (thường là bốn giờ sau sinh). Quá trình
sinh nở làm tăng áp lực cho bàng quang, gây niêm mạc xung huyết, giảm sức căng cơ,
làm đau cửa âm đạo.
Việc không quen đi tiểu trên giường sẽ làm sản phụ bí tiểu, sưng bàng quang,
ngăn chặn quá trình tử cung co lại, dẫn đến xuất huyết sau sinh hoặc viêm bàng quang
[8],[9].

Hình 1.8. Vị trí của bàng quang và tử cung trong tiểu khung

11

1.3.6. Cho con bú
Theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO), nên cho trẻ bú mẹ càng sớm
càng tốt ngay sau khi sinh. Từ động tác mút vú của trẻ, một xung động thần kinh tác
động lên thùy sau tuyến yên kích thích tiết ra Oxytocin làm co cơ tử cung, giúp tử cung
co tốt, tránh xảy ra hiện tượng băng huyết [8],[9].

Hình 1.9. Nuôi con bằng sữa mẹ
1.3.7. Chế độ vận động
Trong 24 giờ đầu cho sản phụ nằm bất động sau đẻ từ 6-8 giờ, sau đó nằm
nghỉ tại giường, nhưng có thể co duỗi chân tay, trở mình. Sau 24 giờ cho sản phụ ngồi

Illinois, USA cho thấy: chiều dài tử cung trung bình là 16.1 +/- 1.7 cm chiều rộng tử
cung trung bình là 8.7 +/- 1.0 cm [16].
Kramer MS, Dahhou M, Vallerand D, Liston R, Joseph KS (2011) nghiên cứu
về các yếu tố nguy cơ gây chảy máu sau đẻ bằng cách làm một nghiên cứu dựa trên hồ
sơ bệnh án của 103726 trường hợp đẻ tại bệnh viện cho thấy các yếu tố chính liên quan
đến gia tăng chảy máu sau đẻ là: tiền sử mổ cũ, rau tiền đạo, ngôi ngang, chấn thương
tử cung và cổ tử cung, tuổi thai dưới 32 tuần và cân nặng của trẻ >= 4500 gram với OR
trung bình là 1,029; 95% CI 1,024- 1,034 [14].
Tại Việt Nam từ trước đến nay chưa có nghiên cứu nào công bố về chiều cao tử
cung sau đẻ thường và đẻ mổ và các yếu tố liên quan đến sự co hồi tử cung sau đẻ.
13

Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu
Các sản phụ đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương, với các tiêu chuẩn:
- Đẻ thai đủ tháng
- Đẻ đường âm đạo
- Sau đẻ ngày thứ nhất
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các sản phụ bị các bất thường cần phải nằm điều trị tại bệnh viện như bế sản
dịch, nhiễm trùng hậu sản, tiền sản giật…
2.2. Địa điểm nghiên cứu
Khoa Sản 2 (khoa sản thường)- Bệnh viện Phụ sản Trung Ương
2.3. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 03/2012- tháng 09/2012
2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu

x 0,35
2
/0,05
2
= 188
- Chúng tôi lấy tròn cỡ mẫu là 190 sản phụ sau đẻ
2.5.2. Kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu
Chọn tất cả các đối tượng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu tại khoa Sản 2- Bệnh viện
Phụ sản Trung Ương trong thời gian nghiên cứu đến khi đủ cỡ mẫu 190 sản phụ thì
dừng lại.
2.6. Nội dung, các biến số/chỉ số và phƣơng pháp thu thập thông tin
2.6.1. Nội dung, các biến số/chỉ số nghiên cứu
* Các biến về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi - Nghề nghiệp
- Trình độ văn hóa - Tiền sử sản khoa
* Tình trạng tử cung sau đẻ
- Chiều cao tử cung trên vệ
- Mật độ của tử cung
- Cảm giác đau của sản phụ khi ấn vào tử cung
* Các yếu tố ảnh hưởng đến sự co hồi tử cung sau đẻ
- Số lần đẻ - Tuổi của sản phụ
- Thời gian chuyển dạ - Cách đẻ
- Trọng lượng thai - Chế độ vận động sau đẻ
- Tình trạng cho con bú - Tình trạng bàng quang, tiểu tiện
- Tình trạng xuống sữa - Xoa tử cung sau đẻ
- Tư vấn chăm sóc
2.6.2. Phương pháp và công cụ thu thập thông tin
* Công cụ thu thập
- Thước dây có chia đến 1mm
- Phiếu nghiên cứu (Phụ lục 1)

- Tất cả các thông tin của sản phụ đều được giữ kín, không tiết lộ cho bất kỳ ai
nếu không được sự đồng ý của họ.
Thang Long University Library
16

Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
3.1.1. Tuổi đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu
Tuổi bệnh nhân
Số lƣợng
Tuổi trung bình
27,179 ± 4,926
190
Max
44
2
Min
18
3 Biểu đồ 3.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu
* Nhận xét
- Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu là 27,179 ± 4,926 tuổi.
- Độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 25- 29 tuổi, chiếm 41,6%.
- Có 40,5% các sản phụ có trình độ học vấn từ đại học trở lên. Tuy nhiên, vẫn
còn 2,6% sản phụ có trình độ dưới PTTH.
Thang Long University Library
18

3.1.4. Tiền sử sản khoa
Bảng 3.3. Tiền sử sản khoa
Số lần mang thai
Số lƣợng
Tỷ lệ %
0
92
48,4
1
81
42,6
2
13
6,8
3
4
2,1
Tổng
190
100
* Nhận xét:
- Có 48,4% sản phụ mang thai lần đầu tiên. Tuy nhiên cũng có 6,8% và 2,1%
sản phụ đã từng mang thai 2 và 3 lần.
3.1.5. Cách đẻ
Bảng 3.4. Cách đẻ

19

3.1.7. Trọng lượng thai
Bảng 3.6. Trọng lượng thai
Trọng lƣợng thai (gram)
Số lƣợng
Trung bình
3115,79 ± 367,98
190
Max
4200
1
Min
2500
13
* Nhận xét:
- Trọng lượng thai trung bình của sản phụ là 3115,79 ± 367,98 gram.

3.2. THỰC TRẠNG CO HỒI TỬ CUNG SAU ĐẺ
3.2.1. Chiều cao tử cung trên vệ
Bảng 3.7. Chiều cao tử cung trên khớp vệ
Chiều cao tử cung (cm)
Số lƣợng
Trung bình
16,626 ± 1,944
190
Max
20
1
Min


* Nhận xét:
- Có 59,5% sản phụ có tử cung co chắc sau đẻ ngày thứ nhất. Tuy nhiên, vẫn
còn đến 16,8% sản phụ có mật độ tử cung mềm sau đẻ.

3.2.3. Tình trạng đau của sản phụ khi khám tử cung
Bảng 3.9. Tình trạng đau
Đau
Số lƣợng
Tỷ lệ %
Đau
99
52,1
Không đau
91
47,9
Tổng
190
100

* Nhận xét:
- Tỷ lệ các sản phụ có hiện tượng đau và không đau khi thăm khám tử cung là
khá tương đồng (52,1% và 47,9%). 21

3.3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CO HỒI TỬ CUNG SAU ĐẺ
3.3.1. Tuổi của sản phụ với co hồi tử cung
Bảng 3.10. Tuổi của sản phụ và co hồi tử cung


* Nhận xét:
- Không có sự khác biệt về sự co hồi tử cung giữa những sản phụ cao tuổi và
những sản phụ từ 25- 29 tuổi.
- Những sản phụ từ 20- 24 tuổi có chiều cao tử cung ≥ 17 cm cao gấp 3,06 lần
những sản phụ từ 25- 29 tuổi. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (95%CI là 1,43- 6,63).
3.3.2. Thời gian chuyển dạ giai đoạn I với co hồi tử cung
Bảng 3.11. Thời gian chuyển dạ giai đoạn I và co hồi tử cung
CTC
Thời gian CD (giờ)
≥ 17 cm
< 17 cm
Tổng
OR, 95%CI
≥ 15
14
5
19
1
< 15
73
98
171
3,76
(1,19- 12,58)
Tổng
87
103
190


92
1
Tổng
87
103
190

* Nhận xét:
- Không có sự khác biệt về sự co hồi tử cung của những sản phụ mang thai từ 2
lần trở lên, những sản phụ mang thai 1 lần với những sản phụ mang thai lần đầu.

3.3.4. Trọng lƣợng thai và co hồi tử cung
Bảng 3.13. Trọng lượng thai và co hồi tử cung
CTC
Trọng lượng thai
≥ 17 cm
< 17 cm
Tổng
OR, 95%CI
≥ 3500 gram
21
(56,8)
16
37
1,73
(0,79- 3,8)
< 3500 gram
66
(43,1)
87

38
83
1
3. Tư vấn trước và
sau sinh
5
49
54

Tư vấn trước sinh
4
7
11

Tổng
87
103
190

OR
1-3
: 35,93 (9,82- 142,96)
* Nhận xét:
- Sản phụ không được tư vấn có chiều cao tử cung trên vệ ≥ 17 cm cao gấp 3,1
lần sản phụ được tư vấn sau sinh, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (95%CI là 1,23-
7,98).
- Sản phụ không được tư vấn có chiều cao tử cung trên vệ ≥ 17 cm cao gấp
35,93 lần sản phụ được tư vấn trước và sau sinh, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
95%CI là 9,82- 142,96.


3.3.7. Sự xuống sữa và co hồi tử cung
Bảng 3.16. Sự xuống sữa và co hồi tử cung
CTC
Xuống sữa
≥ 17 cm
< 17 cm
Tổng
OR, 95%CI
Chưa
45
20
65
4,45
(2,23- 8,94)
Đã
42
83
125
Tổng
87
103
190

* Nhận xét:
- Sản phụ chưa xuống sữa sau đẻ có chiều cao tử cung ≥ 17 cm cao gấp 4,45 lần
sản phụ đã xuống sữa, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 2,23- 8,94.

3.3.8. Tình trạng bàng quang và co hồi tử cung
Bảng 3.17. Tình trạng bàng quang và co hồi tử cung
CTC

≥ 17 cm
< 17 cm
Tổng
OR, 95%CI
1. Không cho bú
36
5
41
5,1
(1,52- 17,9)
2. Cho bú ít
27
19
46
1
3. Bú đúng, đủ
24
79
103

Tổng
87
103
190

OR
1-3
: 23,7 (7,72- 77,93)
* Nhận xét:
- Sản phụ không cho con bú có chiều cao tử cung trên vệ ≥ 17 cm cao gấp 5,1

103
190

* Nhận xét:
- 100% sản phụ không vận động có chiều cao tử cung trên vệ ≥ 17 cm
- Sản phụ vận động ít có chiều cao tử cung trên vệ ≥ 17 cm cao gấp 7,63 lần sản
phụ vận động đúng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 3,47- 17,02.
Thang Long University Library