1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu sau đẻ (CMSĐ), theo Tổ chức y tế Thế giới (WHO), là một
trong năm tai biến sản khoa gây tử vong mẹ, xuất hiện có thể ngay sau khi sổ
thai hay sổ rau, mà cũng có thể xuất hiện muộn trong thời kỳ hậu sản.
CMSĐ được chia làm 2 giai đoạn:
Chảy máu giai đoạn sớm trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ thường hoặc sau
mổ lấy thai [1].
Chảy máu giai đoạn muộn sau 24 giờ cho đến 6 tuần sau đẻ hay sau mổ
thời kỳ hậu sản [2].
Nguy cơ chảy máu sau đẻ giai đoạn muộn do tổn thương độngmạch TC
có thể dẫn đến hoại tử vùng TC, nếu chảy máu kéo dài có thể dẫn đến suy tuyến
yên, suy buồng trứng, chảy máu nhiều phải cắt tử cung, nặng hơn có thể dẫn đến
tử vong mẹ.
Nguyên nhân chảy máu sau đẻ giai đoạn muộn thường đa dạng có thể
do nhiễm khuẩn tại tử cung, sót rau, viêm niêm mạc tử cung thể chảy máu,
nhiễm khuẩn vết mổ TC, bệnh lý mạch máu, rối loạn đông máu, tổn thương
động mạch tử cung. Nguyên nhân hay gặp nhất là viêm niêm mạc tử cung gây
chảy máu và do các tổn thương động mạch tử cung (rách động mạch tử cung,
rò động – tĩnh mạch, thông động – tĩnh mạch mắc phải, giả phình động mạch
tử cung) thường gặp trong trường hợp mổ lấy thai sai kỹ thuật khâu để sót vết
mổ tại tử cung, nhiễm trùng vết mổ khiến cho việc bảo tồn tử cung gặp rất
nhiều khó khăn do tổ chức viêm hoại tử mủn nát không dễ gì cắt lọc và bảo
đảm rằng không chảy máu lại khi đã cố gắng giữ tử cung.
Đã có nhiều phương pháp điều trị CMSĐ muộn khác nhau như: hồi sức
tích cực, điều trị rối loạn đông máu, nạo buồng tử cung cầm máu, mổ cắt tử
cung … Và nhờ sự phát triển vượt bậc của các phương tiện kỹ thuật hiện đại
thì phương pháp nút mạch máu vùng tử cung là sự lựa chọn hàng đầu nhằm



3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Định nghĩa chảy máu sau đẻ
CMSĐ bao gồm tất cả các trường hợp chảy máu sau khi sổ thai mà
lượng máu chảy ra vượt quá 500ml máu sau đẻ thường hoặc ≥1000ml sau mổ
đẻ hoặc có ảnh hưởng xấu đến toàn trạng của sản phụ [3],[4],[5].
CMSĐ có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ sau đẻ đến 6 tuần của thời
kỳ hậu sản [2].
Tuy vậy việc đánh giá tình trạng máu mất tương đối chủ quan, không
chính xác và có thể sản phụ chống chọi được với sự mất máu hay không còn
phụ thuộc nhiều yếu tố, chẳng hạn như: tình trạng sức khỏe hiện tại, sản phụ
có thiếu máu trước đó hay không, giảm khối lượng tuần hoàn do mất nước
hay tiền sản giật. Do vậy tình trạng mất máu trên lâm sàng cần được xử trí
cấp cứu khi lượng máu mất lớn 1/3 lượng máu cơ thể (Lượng máu trong cơ
thể (ml) = trọng lượng cơ thể x 80) hoặc khi có thay đổi các chỉ số sinh tồn [6].
1.2. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý cơ quan sinh dục liên quan với
chảy máu sau đẻ
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu cho tử cung và cấp máu cho tử cung
1.2.1.1. Giải phẫu tử cung, sinh lý tử cung
Tử cung là một tạng nằm trong chậu hông vùng tiểu khung nối thông
bên ngoài qua âm đạo, là nơi chứa thai. Bình thường khi chưa có thai thì kích
thước tử cung khoảng dài 6cm rộng 2cm và nơi rộng nhất khoảng 4cm. Tử
cung hình tam giác ngược, phía trước là bàng quang, phía sau là trực tràng
Sigma và mạc nối lớn. Khi có thai, cùng với quá trình lớn lên của thai thì tử
cung cũng tăng kích thước rất nhiều, gấp cả gần chục lần so với bình thường,




5

mông và nhánh âm hộ trong cấp máu cho âm hộ. Nhánh trước chia thành
nhiều nhánh gồm: động mạch tử cung, động mạch âm đạo, nhánh trực tràng
giữa, nhánh bịt, các nhánh động mạch mông trong và mông dưới. Trong
khoảng 30% trường hợp, các nhánh mạch này lại còn nguyên ủy ở ngang mức
chỗ chia nhánh trước và nhánh sau của động mạch chậu trong.
 Động mạch tử cung
Tách ra từ nhánh trước của động mạch chậu trong. ĐMTC dài khoảng
10-15cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông đến tử cung, thành 3 đoạn:
- Đoạn thành bên chậu hông: nằm sau mặt trong cân cơ bịt có phúc mạc
phủ lên, tạo nên giới hạn dưới của hố buồng trứng.
- Đoạn đáy dây chằng rộng: chạy ngang từ ngoài vào trong tại nền dây
chằng rộng, bắt chéo niệu quản ở vị trí cách cổ tử cung khoảng 1,5cm.
- Đoạn bờ trên tử cung: khi chạy sát bờ bên của tử cung thì ĐMTC chạy
ngược lên trên theo bờ bên tử cung dưới dạng xoắn như lò xo giữa hai lá dây
chằng rộng, khi tới sừng tử cung thì ĐMTC bắt chéo phía sau dây chằng tròn
để quặt ra ngoài nối tận với nhánh tận của động mạch buồng trứng.
Trên đường đi ĐMTC chia các nhánh cung cấp máu cho:
- Niệu quản: tách ra ở nền đây chằng rộng.
- Bàng quang âm đạo
- Cổ tử cung.
- Thân tử cung.
- Đáy tử cung.
Đến sừng tử cung thì ĐMTC cho hai nhánh tận để tiếp nối với nhánh
vòi tử cung ngoài và nhánh buồng trứng ngoài của ĐM buồng trứng.
 Động mạch buồng trứng.
Tách ra từ động mạch chủ dưới chỗ xuất phát của ĐM thận, chạy
xuống dưới và hơi chếch ngoài, nằm sau phúc mạc rồi bắt chéo trước ĐM

- Mảng niêm mạc tử cung thoái triển, sản bào, các tế bào cổ tử cung âm
đạo bị thoái hóa bong ra.
Tính chất: Trong 3 ngày đầu sản dịch gồm máu cục nhỏ và loãng nên có
màu đỏ sẫm, 4-8 ngày sau sản dịch loãng hơn, gồm chất nhầy lẫn huyết nên
có màu lờ máu cá. Từ ngày thứ 8 trở đi sản dịch không có máu, chỉ là tính
chất dịch trong, vàng của huyết tương.
Bình thường sản dịch không bao giờ có mủ, mùi tanh nồng, pH kiềm,
nếu nhiễm khuẩn có mủ, mùi hôi.
Số lượng sản dịch thay đổi tùy người, trong 10 ngày đầu trung bình 1500gr,
ra nhiều ngày thứ nhất, ngày thứ hai. Từ ngày thứ 15 sản dịch hết hẳn.


8

1.3. Các nguyên nhân chảy máu sau đẻ giai đoạn muộn
1.3.1. Viêm nội mạc tử cung chảy máu
Viêm niêm mạc tử cung có thể xảy ra sớm trong vòng 24-48 giờ sau đẻ
hoặc viêm niêm mạc tử cung xảy ra muộn từ 3-6 ngày trong thời kỳ hậu sản.
Nguyên nhân gây viêm nội mạc tử cung do sót rau, nhiễm khuẩn ối, chuyển
dạ kéo dài, do thủ thuật bóc rau, kiểm soát tử cung không đảm bảo vô khuẩn
hoặc do khâu vô khuẩn không tốt trong quá trình phẫu thuật mổ lấy thai hoặc
trong thời gian hậu phẫu… Người ta có thể phân loại VNMTC thành:
- Viêm niêm mạc tử cung gặp ở những sản phụ đẻ đường âm đạo xảy ra
3-4 ngày sau đẻ. Nguyên nhân thường gặp sau kiểm soát tử cung, bóc rau
nhân tạo không đảm bảo vô khuẩn và do sót rau.
- Viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai biểu hiện sớm, mức độ bệnh
nặng hơn trong đẻ đường âm đạo. Tỷ lệ viêm niêm mạc TC sau mổ lấy thai
cũng cao hơn khoảng 20 lần so với đẻ đường âm đạo. Theo Eschenback D.A
(1991) VNMTC sau mổ lấy thai cao gấp 10-20 lần đẻ đường âm đạo.
Dấu hiệu lâm sàng điển hình là ra máu âm đạo ít một, kéo dài, sản dịch

thành bụng chưa tốt còn để sót mạch máu. Cũng có khi khối máu tụ do đóng
vết mổ tử cung lấy thai không tốt hoặc trường hợp bị rách phức tạp khâu phục
hồi bỏ sót góc gây khối máu tụ ở đoạn dưới tử cung.
1.3.5. Bệnh lý mạch máu
Mạch máu TC tổn thương dạng thông động – tĩnh mạch, giả phình mạch
có thể gặp do mắc phải hoặc bẩm sinh hay trong một số trường hợp bệnh lý
tiền sản giật có liên quan đến chảy máu sau đẻ…
1.3.6. Ngoài ra một số trường hợp CMSĐ do sang chấn mạch máu ở cổ tử
cung, cùng đồ, âm đạo, âm hộ mà trong quá trình khâu lại TSM còn sót hoặc
do nhiễm khuẩn hoại tử.


10

1.4. Chẩn đoán CMSĐ muộn
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Sau đẻ hay sau mổ đẻ từ 24 giờ đến 6 tuần sau đẻ bệnh nhân có ra máu
âm đạo kéo dài ít một, đôi khi có thể ra máu đỏ tươi nhiều thành đợt.
- Máu chảy ra ngoài âm đạo có thể nhiều hay ít tùy tổn thương. Có thể
thấy ra máu đỏ tươi lẫn máu cục. Hơn nữa cục máu được tống ra ngoài, nếu
đem cân chỉ đại diện cho 50% lượng máu mất thực sự, chưa kể lượng máu
còn đọng lại trong buồng tử cung.
- Máu sản dịch mùi thường hôi (nếu bệnh nhân có viêm niêm mạc tử cung).
- Bệnh nhân có thể có sốt, người mệt mỏi.
1.4.1.2. Triệu chứng thực thể
- Thể trạng nhiễm trùng, có thể có dấu hiệu của tình trạng thiếu máu do
mất máu nhiều, như da xanh, niêm mạc nhợt.
- Khám âm đạo thấy sản dịch hôi và bẩn lẫn với máu, có thể máu đỏ tươi
lẫn máu cục do chảy máu nhiều.


khối lượng tuần hoàn (%)

lâm sàng

≤ 900

≤ 15

Ít thay đổi
Mạch tăng, nhịp

2

1200 - 1500

20 -25

thở tăng, huyết áp
giảm nhẹ, đầu chi
vẫn ấm
Huyết áp tụt, mạch

3

1800 - 2100

30 - 35

nhanh nhỏ, rét run,

Dấu hiệu ban
đầu của sốc
Sốc

Mạch

HA tối đa Hồng cầu

Hemoglobine Hematocrit

(l/phút)

(mmHg)

(T/l)

90-100

>100

>3

>110

>35

100-120

90-100


- Siêu âm thấy TC to do sau đẻ TC chưa co hồi về kích thước bình
thường hoặc do chảy máu làm TC co hồi không tốt. Dấu hiệu dịch trong
buồng TC thể hiện bằng hình ảnh giảm âm dạng dịch đồng nhất hoặc không
đồng nhất, số lượng nhiều hay ít. Dấu hiệu này có thể là bình thường vì sản
dịch còn ứ đọng lại trong buồng TC sau đẻ. Máu cục thể hiện bằng hình ảnh
tăng âm trong buồng TC, kích thước máu cục thể hiện trên siêu âm cũng góp
phần đánh giá mức độ chảy máu.


13

- Siêu âm Doppler: Siêu âm Doppler rất có giá trị trong việc đánh giá các
tổn thương mạch máu sau đẻ. Các tổn thương này thường xuất hiện sau mổ đẻ
hoặc sau các thủ thuật nạo, hút thai nhưng cũng có thể gặp sau đẻ đường âm
đạo. Các tổn thương mạch máu gồm có: rách ĐM, Rò động- tĩnh mạch TC,
thông động – tĩnh mạch mắc phải, giả phình ĐMTC [13],[14],[15],[16].
Đặc điểm hình ảnh của giả phình ĐM là khối giảm âm phát hiện trên
siêu âm tổng quát được lấp đầy bởi phổ màu trên siêu âm Doppler và có phổ
tín hiệu của ĐM trên Doppler xung.
Với dị dạng thông – động tĩnh mạch TC mắc phải, các cấu trúc hình ống
giãn có tín hiệu màu, trên Doppler xung xuất hiện dòng nối ở vị trí có luồng
thông. Các dạng tổn thương mạch máu khác như rách ĐM hay rò động – tĩnh
mạch TC thường khó phát hiện trên siêu âm.

Hình 1.3: Giả phình ĐMTC [16]

Hình 1.4: Dị dạng thông động tĩnh
mạch TC mắc phải [16]



CMSĐ kéo dài trước hết là bệnh nhân bị thiếu máu. Tùy mức độ mất
máu mà bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu từ nhẹ đến nặng.
1.5.2. Tử vong cho mẹ
CMSĐ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho mẹ nhất là ở các nước
đang phát triển [18],[19],[20],[21],[22],[12],[2].


16

1.5.3. Hội chứng Sheehan
CMSĐ muộn kéo dài dẫn đến hoại tử một phần hoặc toàn bộ thùy trước
tuyến yên biểu hiện bằng dấu hiệu vô kinh, rụng lông, rụng tóc, suy tuyến
giáp, suy tuyến thượng thận, mất sữa.
Hội chứng Sheehan ít gặp, tỷ lệ 1/10.000 ca đẻ [23],[24].
1.5.4. Mất khả năng sinh sản do cắt tử cung.
Nếu chảy máu tái lại nhiều lần sẽ buộc phải cắt tử cung để bảo tồn tính
mạng người mẹ.
1.5.5. Các hậu quả khác
Sự mất máu nhiều sẽ ảnh hưởng tới sức khỏe, tinh thần của sản phụ, có
thể gây suy gan, suy đa tạng, rối loạn đông máu và tạo điều kiện cho nhiễm
khuẩn hậu sản.
Bên cạnh đó, sự truyền máu trong điều trị CMSĐ còn có thể gây nên
mắc các bệnh lây truyền qua đường máu: viêm gan B, HIV…
1.6. Thái độ xử trí
- Cần có chẩn đoán sớm về tình trạng nhiễm khuẩn và tình trạng thiếu
máu để điều trị kịp thời vì nếu được chẩn đoán sớm và điều trị sớm thì bệnh
thường khỏi rất nhanh và tử cung được bảo tồn, ngược lại nếu điều trị muộn,
khi đã chảy máu nhiều thì nguy cơ phải cắt tử cung là rất cao.
1.6.1. Điều trị nội khoa
- Kháng sinh liều cao phối hợp.

chảy máu sau đẻ.


18

Tại Việt Nam, phương pháp gây tắc mạch được nhiều tác giả áp dụng
để điều trị các bệnh lý về mạch máu ở não, phổi… nhưng việc áp dụng nút
mạch trong các bệnh lý sản phụ khoa trong đó có chảy máu sau đẻ là còn rất
hạn chế [28],[29].
1.6.4.2. Chỉ định và chống chỉ định
 Chỉ định
- Những bệnh nhân chảy máu sau đẻ sớm
- Những bệnh nhân chảy máu sau đẻ muộn
Các bệnh nhân này thường được chỉ định sau khi điều trị nội khoa
không có kết quả, chụp mạch thấy tổn thương mạch máu, không cầm được
máu mà vẫn muốn giữ lại tử cung.
 Chống chỉ định
- Những bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang
- Những bệnh nhân chảy máu nặng do vỡ tử cung, nhất là vỡ tử cung
phức tạp, mất máu nặng do rau cài răng lược.
- Những trường hợp mất máu nặng có dấu hiệu sốc cần cân nhắc và chỉ
nút mạch khi bệnh nhân đã được hồi sức tốt, huyết động đã ổn định, được bảo
đảm và giám sát của bác sỹ hồi sức trong suốt quá trình nút mạch.
 Vật liệu nút mạch:
Có nhiều loại vật liệu nút mạch khác nhau nhưng nhìn chung thì được
chia làm 2 nhóm: Vật liệu tự tiêu và vật liệu không tự tiêu [30],[31],[32].
-

Vật liệu tự tiêu:
Hay còn gọi là chất gây tắc mạch tạm thời với chất Gelatin sponge

Vòng xoắn kim loại (Coils) là vật liệu gây tắc mạch vĩnh viễn ở các
mạch gần, được dùng trong các tổn thương như phình hay giả phình mạch, dị
dạng thông động –tĩnh mạch, nhưng giá thành vật liệu này đắt.


20

Onyx là vật liệu gây tắc mạch mới không chỉ sử dụng cho can thiệp
mạch máu não mà còn được sử dụng cho các tổn thương mạch máu của các
tạng trong ổ bụng. Cấu tạo của nó gồm 6% Ethylene Vinyl Alcohol hòa với
Dimethyl sulfoxide (DMSO) và bột Tantalum, được cho vào chất trùng hợp
trong quá trình sản xuất làm cho vật liệu có tính cản quang. Khi vật liệu này
tiếp xúc với nước hoặc dịch máu thì sẽ kết tủa do khả năng khuếch tán nhanh
của DMSO. Đây là vật liệu được dùng thay thế Coil và vật liệu lý tưởng để
điều trị cho các loại phình hình túi cổ rộng trong.
Các vật liệu kể trên được dùng nút mạch máu để điều trị cho các bệnh
lý khác nhau trong đó có các tổn thương mạch tại các tạng trong ổ bụng bao
gồm cả các bệnh lý chảy máu tại tử cung như u xơ tử cung, chảy máu sau đẻ.
Tùy theo từng bệnh lý, loại tổn thương và mức độ tổn thương mà người ta
chọn loại vật liệu nút mạch phù hợp để đạt hiệu quả điều trị cao mà lại hạn
chế được các tai biến khi làm thủ thuật.
1.6.4.4. Các bước tiến hành
- Phương tiện nghiên cứu:
+ Máy chụp mạch số hóa xóa nền: Speed Heart (Shimadzu) và General
Electric (GE).
+ Dụng cụ chụp mạch: bộ luồn ống thông (Désilet) 5F; ống thông
(catheter) Pigtail 5F, Cobra 5F, Sidewinder 5F; vi ống thông 2.7F (microcatheter)
và các dây dẫn (guidewire) với kích cỡ tương ứng.
+ Vật liệu nút mạch: Gelatin Sponge, hạt tinh thể Ivalon (Polyvinyl
Alcohol), keo sinh học Histoacryl, Coils.

22

Hình 1.9: Đặt ống dẫn đường cho ống thông (Desilet) vào động mạch đùiqua da [16]

Hình 1.10: Hệ thống mạch máu

Hình 1.11: Động mạch chậu trong

qua hình ảnh arteriogram [16]

bên trái [16]


23

Hình 1.12: Động mạch tử cung bên trái [16]
1.6.4.5. Chẩn đoán nút mạch
- Khi chụp mạch phát hiện thấy tổn thương mạch máu dưới các dạng: Rách
ĐMTC, rò động – tĩnh mạch TC, thông động – tĩnh mạch, giả phình ĐMTC [34].
+ Rách động mạch: Hình ảnh thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch
do tổn thương thành mạch. Tổn thương có các đặc điểm sau: giới hạn không
rõ, có hình tia lan tỏa hay khu trú, chụp ở thì muộn thấy hình tổn thương lan
rộng ra xung quanh.
+ Giả phình động mạch: túi phình do tổn thương thành mạch, không có
các lớp áo của thành mạch mà thành giả túi phình tạo bởi các tổ chức xung
quanh. Các đặc điểm để phân biệt giả phình và hình ảnh thoát thuốc: giới hạn
rõ, có hình tròn hoặc hình ovan, chụp ở thì muộn thấy tổn thương không lan
rộng, mờ đi hoặc vẫn giữ nguyên nếu có máu tụ bên trong.
+ Dị dạng thông động- tĩnh mạch mắc phải: do tổn thương động mạch và
tĩnh mạch dẫn đến rò trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch số lượng nhiều.


cầm máu, sau đó băng ép động mạch ở vị trí chọc kim ít nhất 6 tiếng để bảo
đảm không chảy máu tại vùng làm thủ thuật.
1.6.4.7. Các biến chứng sau can thiệp
Các biến chứng được xếp thành 2 nhóm đó là:
Biến chứng sớm xảy ra trong quá trình nút mạch hoặc những ngày đầu
sau nút mạch
Biến chứng muộn là những biến chứng xảy ra liên quan đến kinh
nguyệt sau đó, liên quan đến khả năng có thai lại.
 Các biến chứng sớm
- Dị ứng thuốc cản quang với các mức độ khác nhau. Nhẹ thì có dấu hiệu
buồn nôn, nôn, cảm giác nóng bừng, ngứa họng, ho hay các biểu hiện mẩn ngứa
ở da có thể kèm theo ngứa, phù kín đáo…Phản ứng nặng thì bệnh nhân có thể có
dấu hiệu sợ hãi, kích động, rét run, tím tái, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt [35].
- Đau tại vị trí chọc động mạch đùi và đau vùng hạ vị: Thường xảy ra
ngay sau nút mạch và kéo dài khoảng 48 đến 72 giờ sau đó.
- Bệnh nhân có thể có biểu hiện của hội chứng sau nút mạch (PES –
Post Embolizalization Syndrome) với các triệu chứng đau cấp hay mãn, sốt
rất cao, buồn nôn, nôn và ra nhiều mồ hôi về đêm với khí hư ra nhiều, hôi,
thậm chí có tổ chức hoại tử ra theo. Hội chứng này thường gặp nhiều sau nút
động mạch tử cung ở những bệnh nhân nút mạch vì u xơ tử cung. Đau vùng
hạ vị thường gặp hơn ở những bệnh nhân được gây tắc ngay từ động mạch lớn
(ĐMTC), ít gặp hơn hoặc nếu có thì cũng nhẹ hơn ở những bệnh nhân được
nút chọn lọc ở các phân nhánh của ĐMTC [14].
- Nhiễm trùng: nguy cơ nhiểm trùng thường rất cao ở các bệnh nhân
được nút mạch sau mổ lấy thai chảy máu vì bản thân nguyên nhân chảy