BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHÙNG ĐẮC THÀNH

THỰC TRẠNG BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ CHO 10
BỆNH ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2013, 2015, QUÝ 1/2017

Chuyên ngành : Quản lý bệnh viện
Mã số

: 60 72 07 01

LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

Giảng viên hướng dẫn khoa học:
TS. TẠ VĂN KHOÁI

HÀ NỘI - 2017


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phùng Đắc Thành, học viên lớp Cao học khóa 24 - Chuyên ngành
Quản lý Bệnh viện, hệ tập trung theo chứng chỉ khóa học 2015 - 2017 tại Sở
Y tế Vĩnh Phúc xin cam đoan:
1. Đây là nghiên cứu của tôi, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của

qua mọi khó khăn trong quá trình học tập, nghiên cứu.
Hà nội, ngày 10 tháng 5 năm 2017
Học viên

Phùng Đắc Thành


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BHXH

Bảo hiểm Xã hội

BHYT

Bảo hiểm Y tế

ICD

International Classification of Diseases
(Phân loại bệnh tật Quốc tế)

KCB

Khám chữa bệnh

WHO

World Health Organization
(Tổ chức Y tế thế giới)



2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................17
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................17
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................17
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................17
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu.............................................................17
2.3.3. Các biến số/chỉ số trong nghiên cứu.............................................18
2.3.4. Quy trình thu thập số liệu..............................................................20
2.3.4.1. Công cụ thu thập số liệu.............................................................................................20
2.3.4.2. Quy trình thu thập số liệu..........................................................................................20

2.3.5. Xử lý và phân tích số liệu..............................................................21
2.3.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu..................................................21
2.3.7. Hạn chế trong nghiên cứu.............................................................21
CHƯƠNG 3....................................................................................................22
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................22
3.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu..........................................22
3.1.1. Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi................................................22
3.1.2. Phân bố đối tượng theo giới tính...................................................23
3.1.3. Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi và giới tính.............................24
3.2. Mô hình bệnh tật điều trị nội trú...........................................................24
3.2.1. Phân bố điều trị nội trú theo nhóm 10 bệnh lựa chọn...................24
3.2.2. Phân bố điều trị nội trú 10 bệnh....................................................28
3.2.3. Phân bố điều trị nội trú theo nhóm tuổi và 10 bệnh điều trị nội trú
.................................................................................................................28
3.2.4. Phân bố điều trị nội trú theo giới tính và 10 bệnh lựa chọn..........31
3.3. Chi phí Bảo hiểm Y tế chi trả cho bệnh viện........................................34
3.3.1. Nhóm bệnh nhân Bảo hiểm y tế nội trú điều trị 10 bệnh lựa chọn
.................................................................................................................34

Bảng 3.2. Phân bố nhóm đối tượng BHYT sử dụng dịch vụ điều trị nội
trú....................................................................................................................24
Bảng 3.3. 10 bệnh điều trị nội trú BHYT....................................................28
Bảng 3.4. Phân bố nhóm tuổi theo 10 bệnh lựa chọn.................................29
Bảng 3.5. Phân bố nhóm tuổi theo 10 bệnh lựa chọn (tiếp).......................30
Bảng 3.6. Phân bố giới tính theo 10 bệnh lựa chọn....................................31
Bảng 3.7. Bảng trung bình ngày điều trị của 10 bệnh lựa chọn................32
Bảng 3.8. Chi phí chi trả cho điều trị nội trú của 10 bệnh lựa chọn.........34
(n =11.592)......................................................................................................34
Bảng 3.9. Chi phí chi trả cho điều trị nội trú bệnh chấn thương sọ não. .36
Bảng 3.10. Chi phí chi trả cho điều trị nội trú bệnh viêm phổi.................38
Bảng 3.11. Chi phí chi trả cho điều trị nội trú bệnh loét dạ dày...............40
Bảng 3.12. Chi phí chi trả cho điều trị nội trú bệnh sỏi tiết niệu..............42
Bảng 3.13. Chi phí chi trả cho điều trị nội trú bệnh đái tháo đường........43
Bảng 3.14. Chi phí chi trả cho điều trị nội trú bệnh viêm phế quản........45
Bảng 3.15. Chi phí chi trả cho điều trị nội trú bệnh viêm ruột thừa........47
Bảng 3.16. Chi phí chi trả cho điều trị nội trú bệnh tăng huyết áp..........49
Bảng 3.17. Chi phí chi trả cho điều trị nội trú bệnh suy tim.....................50
Bảng 3.18. Chi phí chi trả cho điều trị nội trú bệnh nhồi máu não..........52


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân điều trị nội trú BHYT theo nhóm tuổi..22
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân điều trị nội trú BHYT theo giới tính.....23


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

tế nào kết dư được quỹ sẽ được hưởng 20%; trong trường hợp vượt quỹ, cơ quan
BHXH chỉ thanh toán 60% số tiền vượt quỹ cho cơ sở y tế. Tuy nhiên, mặt hạn
chế của hình thức thanh toán này là bệnh viện nào chủ động kiểm soát được chi
phí điều trị sẽ có lợi, trong khi bệnh viện nào không kiểm soát được chi phí sẽ bị
phạt, và dẫn tới hành vi kiểm soát chi phí gây ảnh hưởng đến chất lượng khám
chữa bệnh .
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc luôn đẩy mạnh công tác đào tạo
chuyên sâu và định hướng, hợp tác với các chuyên gia hàng đầu tại trung
ương và các chương trình đào tạo hợp tác quốc tế để phát triển các kỹ thuật
chuyên sâu hiện đại, đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của người dân. Để tránh
tác động tiêu cực làm giảm chất lượng khám chữa bệnh của Chính sách
BHYT chi trả khoán định suất cho bệnh viện, từ trước đến nay chưa có nghiên
cứu nào về vấn đề này tại bệnh viện. Với lí do đó, chúng tôi thực hiện nghiên
cứu: “Thực trạng Bảo hiểm Y tế chi trả cho 10 bệnh điều trị nội trú tại
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2013, 2015, quý 1/ 2017” được
thực hiện với 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả cơ cấu 10 bệnh và mức chi trung bình của 10 bệnh điều trị nội
trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc trong 3 năm 2013, 2015,

2.

quý 1/2017.
Mô tả cơ cấu các khoản chi trả của bảo hiểm y tế cho 10 bệnh điều
trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc trong 3 năm 2013,
2015, quý 1/ 2017.


3

1.1.2.2. Phân loại theo tỷ lệ mắc cao nhất
Đặc điểm cơ bản của cách phân loại này là đưa ra tên bệnh hoặc nhóm
bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất, có thể chia theo từng lứa tuổi tùy vào từng tác giả
hoặc yêu cầu của nghiên cứu.
Cách phân loại này đưa ra thứ tự của các bệnh thường gặp cũng như mức
độ nguy hiểm của một số bệnh dựa trên tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong, từ đó
có những chính sách đầu tư thích hợp nhằm can thiệp làm giảm tỷ lệ mắc
bệnh và tử vong của các bệnh đó .
1.1.2.3. Phân loại theo ICD - 10
Để tạo tính thống nhất trên toàn thế giới về việc xây dựng các thông tin y
tế, Tổ chức y tế thế giới đã xây dựng bảng phân loại quốc tế bệnh tật. Qua
nhiều lần hội nghị, cải biên, đã chính thức xuất bản Bảng phân loại quốc tế
bệnh tật lần thứ X vào năm 1992. Bảng phân loại này được tổ chức y tế thế
giới triển khai xây dựng từ tháng 09 năm 1983.
Đặc điểm nổi bật của ICD10 là phân loại theo từng chương bệnh, trong
mỗi chương lại chia ra từng nhóm bệnh. Từ mỗi nhóm bệnh chia nhỏ thành
các tên bệnh và cuối cùng là các bệnh chi tiết theo nguyên nhân hay tính
chất đặc thù của bệnh. Như vậy một bệnh theo ICD được mã hóa bởi 3 ký
tự chính, ký tự thứ 4 mã hóa bệnh chi tiết (không bắt buộc nếu không đủ
điều kiện). Với điều kiện của Việt Nam và một số nước đang phát triển
WHO chỉ yêu cầu mã hóa đến tên bệnh (3 ký tự), các chuyên khoa sâu có
thể vận dụng hệ thống mã hóa 4 ký tự để phân loại chi tiết hơn, phù hợp
với từng chuyên khoa.


5

Hệ thống phân loại này giúp chúng ta có một mô hình bệnh tât đầy đủ,
chi tiết. Nó giúp các nhà hoạch định chính sách cũng như các nhà quản lý có
cái nhìn bao quát toàn diện và cụ thể về mô hình bệnh tật để từ đó đưa ra các

nguyên nhân gây bệnh hay tính chất đặc thù của nó.
Ví dụ: một bệnh có mã A03.1. Tra cứu theo hệ thống phân loại sẽ được
dịch mã như sau:
A: chỉ chương bệnh I: Bệnh nhiễm trùng và kí sinh trùng.
0: chỉ nhóm bệnh: Nhiễm khuẩn đường ruột
3: chỉ tên bệnh: Lị trực khuẩn do Shigella
1: chỉ tên một bệnh cụ thể: Lị trực khuẩn do Shigella dysenteriae
1.2. Mô hình bệnh tật và phương pháp nghiên cứu
1.2.1. Khái niệm mô hình bệnh tật
Mô hình bệnh tật của một cộng đồng trong một giai đoạn là cơ cấu phần
trăm các nhóm bệnh tật, các bệnh và tử vong của các bệnh của cộng đồng đó
trong giai đoạn đó. Từ mô hình bệnh tật người ta có thể xác định được các
nhóm bệnh (bệnh) phổ biến nhất; các nhóm bệnh (bệnh) có tỷ lệ tử vong cao
nhất để có cơ sở xây dựng kế hoạch phòng chống bệnh tật trước mắt và lâu
dài cho cộng đồng đó. Thống kê bệnh tật và tử vong tại bệnh viện thể hiện
trình độ, khả năng chẩn đoán, phân loại người bệnh theo các chuyên khoa để
đảm bảo điều trị có hiệu quả, thực chất là khả năng đảm bảo phục vụ, chăm
sóc người bệnh của bệnh viện bởi lẽ có phân loại chẩn đoán đúng mới có thể


7

tiên lượng, điều trị đúng và có hiệu quả kinh tế cao: Giảm tỷ lệ tử vong, tiết
kiệm chi phí thuốc men và các phương tiện khác. Thống kê bệnh tật và tử
vong là đặc thù riêng của ngành y tế và là nội dung quan trọng của quản lý
bệnh tật và tử vong .
1.2.2. Vài nét về địa bàn nghiên cứu
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc luôn chủ động kiểm soát chi phí dựa
trên thông tin chi phí, trong đó thông tin chi trả các bệnh phổ biến được khám
và điều trị tại bệnh viện là cần thiết cho công tác khám chữa bệnh và quản lý

trợ của các xét nghiệm cận lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán khác. Việc
theo dõi người bệnh liên tục giúp củng cố chẩn đoán, phát hiện ra các bệnh
kèm theo và đánh giá được hiệu quả điều trị. Các kết quả thống kê thường là
hồi cứu, phụ thuộc bệnh sử của bệnh nhân khi ra viện, phụ thuộc người làm
công tác thống kê ghi chép, sắp xếp mã số, do đó có thể có một số khác biệt
về chất lượng giữa các bệnh án và cách phân loại bệnh tật giữa các bệnh viện
trung ương và địa phương.
Do điều kiện hạn hẹp về cơ sở vât chất, các bệnh viện chỉ có thể tiếp
nhận một số lượng bệnh nhân giới hạn, nhiều bệnh chỉ điều trị ngoại trú nên
mô hình bệnh tật tại bệnh viện không phản ánh hết thực chất tình hình sức
khỏe của nhân dân. Một số bệnh mạn tính có thể được điều trị nhiều đợt trong
năm làm con số thống kê cũng bị ảnh hưởng như các bệnh máu, ung thư...
Nhiều bệnh nhân ở vùng sâu, vùng xa do điều kiện tiếp xúc với các dịch vụ y
tế còn nhiều khó khăn, một lượng không nhỏ bệnh nhân quá nghèo không đủ
điều kiện để nằm viện, tự chữa ở nhà làm cho mô hình bệnh tật ở một số vùng
miền thay đổi mà không phản ảnh được thực chất mô hình bệnh tật chung của
toàn quốc.


9

Do sự phát triển của xã hội và thay đổi cơ cấu quản lý ngày càng có
nhiều bệnh viện tư, phòng khám tư, nhiều dược sĩ, dược tá tham gia điều trị
tại quầy thuốc của mình kéo theo một lượng lớn bệnh nhân tự mua thuốc điều
trị làm ảnh hưởng tới việc xác định mô hình bệnh tật thực tế .
1.3. Mô hình bệnh tật trên thế giới và tại Việt Nam
1.3.1. Trên thế giới
Trên thế giới thường có 3 mô hình bệnh tật:
- Mô hình bệnh tật ở các nước chậm phát triển: Bệnh nhiễm trùng chiếm
tỷ lệ cao.

mạch, tăng huyết áp gia tăng. Hội chứng chuyển hóa và tai biến mạch não,
mạch vành cũng tăng theo. Bệnh truyền nhiễm nguy hiểm ở trẻ em đã giảm
nhờ chương trình tiêm chủng mở rộng, nhưng tình hình lao và bạn đồng hành
HIV/AIDS tiếp tục gia tăng. Bệnh suy dinh dưỡng vẫn còn khá phổ biến [15].
Theo thống kê Bộ y tế :
- Tình hình các bệnh lây nhiễm đã giảm rõ rệt, dân số đang lão hóa
nhanh; những bệnh lây nhiễm mới như HIV/AIDS và các loại dich bệnh mới
tiềm tàng như cúm gia cầm, Cúm A H 5N1 và Cúm A H1N1 (2009) có khả năng
tác động mạnh tới xu hướng này trong 5 - 10 năm tới.
1.4. Bảo hiểm Y tế
1.4.1. Định nghĩa
Theo Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008
của Quốc hội, Bảo hiểm Y tế được định nghĩa là hình thức bảo hiểm bắt buộc
được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc
sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện .


11

1.4.2. Thực trạng triển khai bảo hiểm Y tế ở Việt Nam
Luật Bảo hiểm y tế 2008 và các văn bản dưới luật, Luật bảo hiểm Y tế
sửa đổi 2014 đã tạo nên khung pháp lý hoàn thiện hướng dẫn triển khai và
thực hiện BHYT ở Việt Nam. Đối tượng tham gia BHYT từng bước được
mở rộng, quyền lợi của người tham gia BHYT cũng ngày càng được mở
rộng và bảo đảm. Người nghèo, đối tượng chính sách xã hội và trẻ em dưới
6 tuổi đã được Nhà nước cấp BHYT nên sự tiếp cận dịch vụ y tế của các
đối tượng này đã được cải thiện rõ rệt. Tới hết năm 2015, trên phạm vi cả
nước, đã có hơn 70 triệu người tham gia bảo hiểm y tế, chiếm 77% dân số.Từ
chỗ cả nước có 29 địa phương có tỷ lệ bao phủ BHYT dưới 65% dân số, đến
cuối năm 2015, địa phương thấp nhất đã đạt 69% dân số. Tỷ lệ bao phủ chung

Ưu điểm

Hạn chế

theo Các dịch vụ / qui trình Cho phép quản lý Hiệu quả thấp

dòng ngân dịch vụ trong khoảng tập trung cao
sách

thời gian cụ thể

Khoán tổng Các dịch vụ hoặc các Cho
quỹ

tính

năng Nguy cơ hạn chế

trường hợp (bất kỳ loại động cao

thái quá dịch vụ

nào) trong một giai

cần thiết

đoạn xác định
Phí
dịch vụ


chi trả

Định xuất

Ưu điểm
Tất cả các dịch vụ y tế Tăng

hiệu

cho một người cho một thông

qua

giai

đoạn

Hạn chế
quả Chuyển

gánh

tiết nặng hành chính

cụ

thể, kiệm dịch vụ và và rủi ro tài chính

thường là 1 năm


loại bỏ lạm dụng cập nhật liên tục
dịch vụ do bởi
bên cung cấp

Hai hình thức bảo hiểm y tế hiện đang áp dụng chi trả cho dịch vụ bệnh viện
ở Việt Nam là phí dịch vụ và định xuất .


14

1.5.2. Phí dịch vụ
Cơ sở cho phương thức thanh toán theo dịch vụ là phí (hoặc phần phí)
cung cấp dịch vụ được chi trả (trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ hoặc
BHYT) theo từng dịch vụ đơn lẻ mà bệnh viện đã cung cấp theo mức phí ấn
định được xác lập bởi cơ quan quản lý việc cung cấp dịch vụ.Ưu điểm nổi bật
nhất là cơ chế này thúc đẩy năng suất cung cấp dịch vụ bệnh viện và xa hơn là
thúc đẩy công suất hoạt động của cả hệ thống cung cấp dịch vụ y tế.
Tuy nhiên, bằng chứng ở nhiều nước khác nhau cho thấy rõ ràng là
phương thức phí theo dịch vụ khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ cung cấp
dịch vụ quá mức cần thiết vì động cơ lợi nhuận . Phương thức này còn được
xem là nguyên nhân cơ bản hàng đầu dẫn đến tình trạng bội chi quỹ BHYT
hiện nay. Chi phí hành chính cho hệ thống thanh toán phí dịch vụ trực tiếp là
rất cao .
Các nước châu Á và châu Phi đã sử dụng phương thức này lúc bắt đầu
thực hiện thanh toán cho bệnh viện. Phương thức này phản ánh chính xác hơn
các công việc thực sự mà các bệnh viện thực hiện và các nguồn lực đã tiêu
hao so với phương thức phân bổ theo dòng ngân sách, do đó các nhà cung cấp
có động cơ làm việc nhiều giờ hơn vàhoặc cung cấp nhiều dịch vụ hơn.
Phương pháp chi trả theo phí dịch vụ được cho là cải thiện tiếp cận và sử
dụng dịch vụ y tế cho các khu vực xa xôi (chẳng hạn như các khu vực nông

Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám
bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế được đăng ký
tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời gian
nhất định.
Trong phương thức định suất, nhà cung cấp dịch vụ được trả một khoản
nhất định trên một đầu người tham gia bảo hiểm có đăng ký dịch vụ tại cơ sở


16

cung cấp dịch vụ đó. Ngân sách trả trước này được sử dụng để trang trải chi
phí cho các dịch vụ trong gói đã thỏa thuận trong một khoảng thời gian xác
định (thường là 1 năm). Định xuất thường được áp dụng cho các nhà cung cấp
dịch vụ trong phạm vi các quỹ bảo hiểm y tế. Vì động cơ của định suất là hạn
chế chi phí, theo đó định suất có thể khuyến khích các nhà cung cấp trong
việc cung cấp dịch vụ hiệu quả nhất để có được lợi nhuận thông qua kiểm soát
chi phí và hạ giá thành dịch vụ.
Định suất thiếu yếu tố khuyến khích cải tiến và cung cấp dịch vụ với
chất lượng cao vì nhà cung cấp đã được chi trả một lượng ổn định cho mỗi
thành viên tham gia quỹ đó. Phương thức hoàn phí theo định suất cũng đặt ra
yêu cầu về thông tin chi phí dịch vụ với khả năng dự báo ước tính ngân sách
một cách chính xác, và các yêu cầu về năng lực kỹ thuật quản lý và tài chính.
Phương thức này không thích hợp cho việc bao phủ các dịch vụ được chi trả
trực tiếp ở người sử dụng dịch vụ theo yêu cầu hay người không có BHYT.
Từ tháng 9/2010, Bảo hiểm xã hội VN triển khai thí điểm việc thanh
toán theo định suất tại các cơ sở đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu.
Phương thức này được đánh giá là tạo sự chủ động cho các BV trong điều
hành ngân sách, kiểm soát quỹ BHYT, hạn chế tình trạng lạm dụng thuốc, xét
nghiệm để tiết kiệm chi phí KCB và nâng cao chất lượng KCB. Nhưng thực
tế, tình trạng bội chi quỹ diễn ra tại nhiều cơ sở KCB. Trong thực tế điều kiện