B Y T
TRNG I HC Y H NI

Lấ THI MINH NGUYT

BIếN CHứNG THầN KINH NGOạI VI
ở BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TYPE 2
CAO TUổI
Có HộI CHứNG CHUYểN HóA
Chuyờn ngnh

: Ni- Lóo khoa

Mó s

: CK.62722030

LUN VN BC S CHUYấN KHOA II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Th Khỏnh H

H NI 2016


LỜI CẢM ƠN
Với tất cả lòng kính trọng và sự biết ơn chân thành, nhân dịp hoàn
thành luận văn này, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội Trường Đại
học Y Hà Nội. Ban Giám đốc cùng các Khoa, Phòng Bệnh viện Lão khoa
Trung ương, Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện YHCT Bộ công an đã giúp
đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn


Hà Nội, ngày 16 tháng 11 năm 2016
Người viết cam đoan

Lê Thị Minh Nguyệt


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADA

: American Diabetes Association
(Hội đái tháo đường Hoa Kỳ)

BCTK:

Biến chứng thần kinh

BCTKNV:

Biến chứng thần kinh ngoại vi

BMI

: Body Mass Index
(Chỉ số khối cơ thể)

BN

:Bệnh nhân

(Chương trình quốc gia về cholesterol tại Mỹ - phiên bản
III, điều trị cho người trưởng thành)

NHANES

: National Health and Nutrition Examination Survey

RLCH:

Rối loạn chuyển hóa.

TG

: Triglycerid

THA

: Tăng huyết áp

WHO

: World Health Organization
(Tổ chức y tế thế giới)


MỤC LỤC
MỤC LỤC.................................................................................................................................5
TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................................................9
PHỤ LỤC..................................................................................................................................9
DANH MỤC BẢNG...............................................................................................................10

1.3.3. Các yếu tố nguy cơ của biến chứng TK ngoại vi.............................................................16
1.3.4. Phân loại - triệu chứng lâm sàng bệnh thần kinh do ĐTĐ.............................................17
1.3.4.1. Phân loại bệnh thần kinh do ĐTĐ:...............................................................................17
1.3.5. Cách chẩn đoán biến chứng TKNV ở BN ĐTĐ.................................................................22
1.3.6. Điều trị biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ..............................................................29
1.3.7. Các nghiên cứu về biến chứng thần kinh ngoại vi..........................................................30

CHƯƠNG 2.............................................................................................................................35
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................35
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.......................................................................................................35
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................................................35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân........................................................................................36
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................................................................................36
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu................................................................................................36
2.2.2. Cỡ mẫu.............................................................................................................................36
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH............................................................................................................36
Quá trình thăm khám được tiến hành theo bệnh án mẫu đã được xây dựng.............................36
2.3.1. Hỏi bệnh và khám lâm sàng............................................................................................36
2.3.2. Khám bệnh.......................................................................................................................37
2.3.3. Thăm khám bằng bộ dụng cụ..........................................................................................37
2.3.4. Điện cơ: Điện cơ tứ chi, được thực hiện bởi các bác sỹ chuyên khoa thần kinh bệnh
viện Lão Khoa Trung ương...........................................................................................39
2.3.5. Chẩn đoán BCTKNV: Chẩn đoán bao gồm Lâm sàng và Điện cơ....................................39
2.3.6. Phân biệt tổn thương TKNV sợi lớn và TKNV sợi nhỏ....................................................42
2.3.7. Đánh giá các yếu tố nguy cơ...........................................................................................42
2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU................................................................................................44
2.5. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI...........................................................................................44

CHƯƠNG 3.............................................................................................................................44
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................................................................44

53


thừa cân. Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu khác như Nguyễn Quốc
Anh và Đỗ trung Quân nhóm BMI > 23 chiếm 69,5 %[]..............................................70
4.3.3. Mối liên quan đến thời gian mắc bệnh..........................................................................70
4.3.4. Mối liên quan giữa BCTKNV với mức độ đường máu lúc đói khi nghiên cứu biến
chứng............................................................................................................................71
4.3.5. Mối liên quan giữa BCTKNV với mức độ kiểm soát HbA1C...........................................72
Năm 2005, theo nghiên cứu của Huang và cộng sự năm 2005 trên 57 BN ĐTĐ týp 2 kết luận
tốc độ dẫn truyền vận động dây thần kinh hông khoeo trong và hông khoeo ngoài
đều thấp hơn những ở bệnh nhân có HbA1c >8,5% so với nhóm HbA1c chấp nhận
được 8,0%) làm biến đổi nặng các chỉ số trên thăm dò điện sinh lý và sự kiểm
soát glucose máu làm giảm có ý nghĩa tiến triển nặng của BCTKNV []......................73
Năm 2013, Nguyễn Thanh Bình nghiên cứu về một số yếu tố nguy cơ trên bệnh TKNV ở
bệnh nhân ĐTĐ typ2 cho thấy kiểm soát glucose máu chưa tốt là một yếu tố nguy
cơ tổn thương dây thần kinh giữa vận động về tốc độ dẫn truyền và biên độ đáp
ứng ở chi trên và ảnh hưởng đến biên độ đáp ứng của dây thần kinh hông khoeo
trong, hông khoeo ngoài ở chi dưới [80].....................................................................73

KẾT LUẬN.............................................................................................................................74

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo khuyến cáo của ADA 2015..........................4
Bảng 1.2. Kiểm soát glucose máu theo Bảng khuyến cáo của Hội ĐTĐ Châu Âu dành
cho người cao tuổi (2001-2004) []...........................................................................................5
Bảng 1.3. Các yếu tố nguy cơ của biến chứng thần kinh ngoại vi...................................16


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm BMI của hai nhóm..........................................................................47
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ các triệu chứng cảm giác chủ quan......................................................50


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh nội tiết chuyển hóa tăng glucose máu
mạn tính gây ảnh hưởng tới hầu hết các cơ quan trong cơ thể. Theo dự báo
của IDF số bệnh nhân ĐTĐ trên thế giới 387 triệu (năm 2014), tăng thêm 205
triệu (năm 2030), trong đó 24,2% người trên 65 tuổi, đặc biệt các nước đang
phát triển gia tăng 30,8% [i].
Nhiều nghiên cứu về dịch tễ học ĐTĐ của WHO cho thấy rằng tần số
mắc bệnh ĐTĐ tăng theo tuổi, Việt Nam nằm trong số các quốc gia có số
người mắc bệnh ĐTĐ gia tăng nhanh, tỉ lệ người cao tuổi năm 2007 là 9,45%,
dự báo tỉ lệ người cao tuổi có thể lên đến 16,8% vào năm 2029 [ii].
Trong số các biến chứng của bệnh ĐTĐ, biến chứng thần kinh ngoại vi
là một biến chứng gây ảnh hưởng nhiều đến cuộc sống của bệnh nhân nhưng
thường được phát hiện muộn do không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng. Tỷ lệ
tử vong, loét và cắt cụt chân ở người bệnh ĐTĐ ngày càng tăng cao [iii].
Nghiên cứu cắt ngang đa trung tâm với 6487 bệnh nhân ĐTĐ tại Vương Quốc
Anh nhận thấy tỷ lệ BCTK do ĐTĐ khoảng 28,5%. Tỷ lệ này cao tới 44% ở
nhóm bệnh nhân có độ tuổi từ 70–79 [iv]. Ước tính tại Mỹ, biến chứng thần
kinh do ĐTĐ chiếm tới 50% - 70% các trường hợp cắt cụt không do chấn
thương, và con số thống kê cũng tương tự tại Vương quốc Anh [v]. Việt Nam,
theo thống kê của Bệnh việt Việt Đức năm 2005, gần 60% BN cắt cụt chi dưới
là bệnh nhân ĐTĐ không phải do tai nạn [vi].
Vì vậy, việc chẩn đoán sớm biến chứng thần kinh ngoại vi trở thành yếu

týp 2 cao tuổi có hội chứng chuyển hóa.

2.

Tìm hiểu một số các yếu tố liên quan đến biến chứng thần kinh
ngoại vi ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có hội chứng
chuyển hóa.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1. Định nghĩa
Đái tháo đường là một tình trạng tăng glucose máu mạn tính, đặc trưng
bằng rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protid kết hợp giảm tuyệt đối hay
tương đối tác dụng của insulin hoặc bài tiết insulin.
Năm 2008-2009 theo Tạ Văn Bình và cộng sự tỷ lệ mắc ĐTĐ trên đối
tượng 30-69 tuổi trên toàn quốc là 5,7%. Trong đó tỷ lệ ĐTĐ tại khu vực
thành phố là 6,9%[xii].
Năm 2010 Việt Nam có 1.646.600 người mắc ĐTĐ ở nhóm tuổi 20-79,
trong đó nhóm tuổi 60-79 có 707.000 người mắc bệnh[2].
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường
Tiêu chuẩn của WHO năm 2006 [xiii]. Chẩn đoán ĐTĐ khi có 1 trong 3 tiêu
chuẩn sau:
1- Glucose máu bất kỳ tăng ≥ 200mg/dL (11,1 mmol/L) kèm theo các triệu
chứng kinh điển của tăng glucose máu như khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy
sút cân.
2-Glucose máu lúc đói (nhịn ăn ít nhất 8h) ≥126 mg/dL (7,0 mmol/L).

Glucose máu sau ăn

Mục tiêu
< 7 %(cá thể hóa)
80-130 mg/dl (4,4-7,2 mmol/l

6

Bệnh lý thần kinh do ĐTĐ là hậu quả trực tiếp hay gián tiếp của tình
trạng tăng glucose máu và hiện tượng thiếu máu liên quan đến sự tắc nghẽn
của vi mạch cung cấp máu cho hệ thần kinh.
Các tổn thương thần kinh thường gặp:
- Viêm đa dây thần kinh ngoại vi (polyneuropathy)
- Viêm đơn dây thần kinh không đối xứng (mononeuropathy)
- Tổn thương thần kinh tự động
- Rối loạn thần kinh dinh dưỡng bàn chân: là một biến chứng nặng nề,
được biểu hiện dưới nhiều hình thái:
+ Da khô, tăng sừng hóa, có nhiều vết nứt, vết chai, loét các điểm tỳ đè
+ Loét bàn chân là một tổn thương có nguồn gốc thần kinh. Đó là một vết
loét mãn tính không đau, xuất hiện ở các vùng chịu áp lực của bàn chân bị biến
dạng do rối loạn các điểm tỳ đè. Viêm mô tế bào, viêm xương rất dễ xảy ra do
nhiễm trùng vết loét, nếu không xử trí kịp thời sẽ dẫn tới nguy cơ cắt cụt chi.
+ Bàn chân Charcot do tổn thương khớp bàn chân và ngón chân làm
vòm bàn chân mất độ cong, bàn chân phẳng và rộng ra làm bệnh nhân đi lại
khó khăn. Bàn chân Charcot là điều kiện thuận lợi tạo cho sự tạo thành một
hay nhiều vết loét. [xvi]
b. Biến chứng thận
Cơ chế tổn thương thận trong bệnh ĐTĐ phức tạp, trong đấy hai yếu tố
quan trọng là tăng glucose máu mạn tính và vấn đề huyết động của thận (tăng
áp lực cầu thận) đóng vai trò chính gây nên một loạt các biến đổi trong cấu trúc
thận. Ở ĐTĐ týp1, diễn biến của cơ chế tổn thương thận diễn ra qua 5 giai
đoạn rõ rệt: chẩn đoán → tăng lọc cầu thận → microalbumin niệu →


7


kỷ trước. Đầu tiên, Kyllin đã mô tả HCCH là một tập hợp những rối loạn bao
gồm tăng huyết áp, tăng glucose máu và bệnh Goutte. Sau đó, Vague đã nhấn
mạnh sự phối hợp giữa béo phì nhất là dạng béo kiểu nam (béo bụng) với rối
loạn chuyển hóa, bệnh tim mạch và đái tháo đường [xviii].
HCCH là một trong những thách thức hiện nay về sức khỏe cộng đồng ở
các nước đã và đang phát triển, bao gồm một tập hợp các biểu hiện: béo phì
nội tạng, rối loạn lipid máu, rối loạn dung nạp glucose và THA. Trong hai
thập kỷ qua đã có sự gia tăng đột biến về số người mắc HCCH trên toàn cầu
làm gia tăng tỷ lệ ĐTĐ gấp 5 lần, bệnh tim mạch gấp 2-3 lần, phá vỡ mục tiêu
y tế của nhiều quốc gia.
Tỷ lệ mắc HCCH tăng dần theo tuổi, bắt đầu tăng nhanh từ lứa tuổi trung
niên. Theo kết quả của NHANES 2003-2006 tỷ lệ mắc HCCH tăng lên theo
tuổi khoảng 20% ở nam và 16% ở nữ trên 40 tuổi. [xix]
1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH
của NCEP-ATP III chỉnh sửa cho người châu Á vì tiêu chuẩn này dễ áp dụng
trong cộng đồng, có tính khả thi cao, cho kết quả chính xác, rất hữu ích trong
đánh giá lâm sàng.
Tiêu chuẩn của NCEP- ATP III (NCEP-National cholesterol Education
Program) [xx]:
Hội chứng chuyển hóa được xác định khi có từ 3 yếu tố trở lên trong 5
yếu tố:
- Rối loạn glucose máu (glucose máu khi đói ≥ 5,6 mmol/l)
- Béo bụng (vòng eo > 102 đối với nam và > 88 cm đối với nữ)
- TG máu cao (≥1,7 mmol/l)
- HDL-C thấp (
mạch là căn nguyên chính gây tổn thương thần kinh ở người ĐTĐ. Bệnh dẫn
đến rối loạn chức năng vận động, cảm giác và thực vật dinh dưỡng [xxv].
Năm 1998 tại hội nghị Quốc tế về chẩn đoán và điều trị tổn thương thần
kinh ĐTĐ ở các bệnh nhân ngoại trú đã thống nhất thông qua định nghĩa về
bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ như sau: Bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ là
sự có mặt của các triệu chứng và hoặc dấu hiệu của tổn thương thần kinh
ngoại vi sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác [xxvi], [xxvii].
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh tổn thương thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ
Hiện nay trong ĐTĐ người ta cho rằng có những yếu tố đóng vai trò
căn nguyên chính gây tổn thương TK ở người ĐTĐ là:
- Rối loạn chuyển hóa.
- Bệnh lý vi mạch.
- Mất cân bằng giữa quá trình tổn thương và quá trình tự sửa chữa của
sợi TK [xxviii].
1.3.2.1. Cơ chế rối loạn chuyển hóa
Tăng glucose nội bào sẽ dẫn đến tăng dòng glucose chuyển thành
sorbitol qua con đường polyol, tăng glucosamin-6-phosphat qua con đường
hexosamin, và hoạt hóa protein kinase C (PKC) qua con đường tổng hợp mới
diacylglycerol (DAG).


11

Sơ đồ các con đường CH gây tổn thương do sự tăng đường huyết

Nguồn: Textbook of diabetes, 2010
* Hoạt hóa quá trình đa chức rượu (polyol pathway action)
Thuật ngữ “đa chức rượu” được dùng để nói về sản phẩm đươc tạo ra
từ quá trình giáng hóa của glucose.
Sơ đồ chuyển hóa glucose theo con đường polyol

tương 39-90 lần. Chất này đóng vai trò chủ đạo trong dẫn truyền các xung
động TK và vận chuyển các ion Na+, K+, Ca++ trong sợi trục. Giảm
myoinositol ở người ĐTĐ dẫn đến giảm hoạt động men Na +-K+-ATPase, gây
tăng Na+ trong tế bào. Cơ chế này phối hợp với các yếu tố làm giảm tốc độ
dẫn truyền TK, rối loạn chức năng của tế bào TK.


13

* Glycat hóa không enzym
Thuật ngữ “Glycat hóa” (glycation) dùng để chỉ phản ứng ngưng kết giữa
một nhóm amin và một aldehyd. Nếu quá trình này xảy ra với glucose thì gọi là
Glycosyl hóa (glycosylation). Hiện tượng “Glycat hóa” xảy ra theo 2 giai đoạn:
+ Bình thường, tốc độ giữa hai quá trình kết hợp (tạo thành kiềm Schiff)
và phân tách xảy ra tương đương nhau. Khi nồng độ glucose tăng cao phản ứng
này có hướng nghiêng về tạo ra cả sản phẩm ngưng kết với đường.
+ Ở người ĐTĐ, fructose làm tăng quá trình liên kết giữa glucose với
các protein cấu trúc của tế bào thần kinh, gây tổn thương trực tiếp từ tế bào
thần kinh.
Sơ đồ chuyển hóa glucose thành sản phẩm tận glycosylation

* Con đường hoạt hóa PKC
Tăng glucose máu sẽ tăng phân giải thành Diacylglycerol (DAG) và
hoạt hóa protein kinase C (PKC). Chất này sẽ ức chế Nitric oxid synthase
(NOS) và tăng sản xuất các chất prostaglandin. Ngoài ra, PKC hoạt hóa cũng
gây tăng tổng hợp các yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc nội mạc làm tăng sinh
các tế bào cơ trơn mạch máu hậu quả là là rối loạn chức năng thành mạch, tổn
thương tế bào nội mô.