3

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ

Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HẢI ÁNH

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ KHÁNG THỂ
IgE VÀ IgG4 Ở BỆNH NHÂN CÓ HỘI
CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2016
3

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ

Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HẢI ÁNH

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ KHÁNG THỂ

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng tới các Thầy
cô trong Hội đồng chấm luận văn đã dành nhiều thời gian và
công sức chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thiện luận
văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, lãnh đạo bệnh
viện đa khoa Hồng Ngọc đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
được tham gia học tập và công tác tại bệnh viện.


Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới bạn bè, đồng nghiệp
đã luôn giúp đỡ, động viên, chia sẻ, ủng hộ tôi trong quá trình
học tập và hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố, mẹ,
vợ, con, anh chị em và những người thân trong gia đình đã
luôn động viên khích lệ và luôn là chỗ dựa vững chắc cho tôi
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tác giả luận văn
Nguyễn Hải Ánh
LỜI CAM ĐOAN
Tên tôi là Nguyễn Hải Ánh, học viên lớp Cao học Nội khóa
XXIII
Tôi xin cam đoan đã thực hiện luận văn này một cách
trung thực và nghiêm túc. Các số liệu và kết quả thu được là
trung thực, chưa từng được công bố trong công trình nào
khác, và chỉ sử dụng vào mục đích nghiên cứu không sử dụng
vào mục đích khác, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách
nhiệm.
Hà Nội, ngày 24 tháng 11 năm 2016
Tác giả luận văn



Hội chứng ruột kích thích

HIV

Human Immunodeficiency virus

IBS

Irritable bowel syndrome (hội chứng ruột kích

thích)
IBS – C

Irritable bowel syndrome – constipation (thể

táo bón)
IBS – D

Irritable bowel syndrome – diarrhea (thể ỉa

lỏng).
IBS – M

Irritable bowel syndrome – mixed (thể phân lỏng, táo

bón xen kẽ)
IBS – U

Irritable bowel syndrome – unsubtyped (thể không


Bảng 3.1:

Độ tuổi của bệnh nhân nghiên cứu.

Bảng 3.2:

So sánh các triệu chứng IBS theo giới.

Bảng 3.3:

Mức độ bệnh

Bảng 3.4:

So sánh mức độ các triệu chứng IBS theo giới.

Bảng 3.5:

Điểm trung bình mức độ bệnh theo type IBS.

Bảng 3.6:

Điểm trung bình các triệu chứng IBS dựa trên thang điểm VAS.

Bảng 3.7:

Triệu chứng lâm sàng của các thể IBS.

Bảng 3.8:

Nồng độ IgE liên quan với các thể IBS

Bảng 3.16:

Nồng độ IgG4 liên quan với các thể IBS

Bảng 3.17:

Nồng độ kháng thể trung bình IgE (IU/ml) liên quan với mức
độ bệnh IBS.

Bảng 3.18:

Nồng độ kháng thể trung bình IgG4 (mg/dl) liên quan với mức
độ bệnh IBS.


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng ruột kích thích (IBS) ảnh hưởng đến khoảng 5 20% dân số thế giới. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc IBS hàng năm là 196
đến 260 người trên 100000 người dân [1]. Ở Việt Nam nghiên
cứu khảo sát bệnh tiêu hóa tại khoa khám bệnh bệnh viện
Bạch Mai (2004), IBS chiếm tới 83,4% trong nhóm bệnh lý đại
trực tràng và hậu môn [2]. Một nghiên cứu cộng đồng trên
khoảng 40000 người ở 8 nước châu Âu cho thấy tỷ lệ chung là
11,5 phần trăm. Tuy nhiên, tỷ lệ rất khác nhau giữa các quốc

20% - 65% các trường hợp triệu chứng của IBS được quy cho
là do phản ứng có hại của thực phẩm [8].
Trong số các yếu tố môi trường, vi sinh đường ruột và các
thành phần của thực phẩm, các kháng nguyên có thể đóng
một vai trò quan trọng trong bệnh sinh của hội chứng ruột
kích thích. Một số nghiên cứu gần đây có đề cập đến vai trò
của dị ứng thực phẩm trong hội chứng ruột kích thích với sự
xuất hiện của kháng thể IgE và IgG4, là những kháng thể
quan trọng của dị ứng [9],[10].
Ở Việt Nam cho tới nay cũng chưa có

nghiên cứu nào

được công bố về sự xuất hiện của kháng thể IgE và IgG4 trong
hội chứng ruột kích thích. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu nồng độ kháng thể IgE và IgG4 ở bệnh nhân
có hội chứng ruột kích thích”. Với các mục tiêu sau đây:
1.

Phân loại các thể bệnh hội chứng ruột kích

thích theo tiêu chuẩn Rome III.
2.

Nhận xét nồng độ kháng thể IgE và IgG4 ở các

thể bệnh của hội chứng ruột kích thích.


11

ở phụ nữ và 5 - 19% ở nam giới theo các nghiên cứu. Tại Việt
Nam, tần suất các triệu chứng liên quan hội chứng ruột kích


13

thích sử dụng tiêu chuẩn Rome I là 7,2%, trong đó 4,8% ở
nam và 9,2% ở nữ.
Các triệu chứng của hội chứng ruột kích thích là một trong
những lý do thường gặp nhất đưa bệnh nhân đến với dịch vụ y
tế ban đầu và tư vấn các thầy thuốc chuyên khoa tiêu hóa, với
khoảng 2,4 – 3,5 triệu lượt mỗi năm tại Hoa Kỳ.
1.1.3. Sinh lý bệnh

IBS là biểu hiện rối loạn vận động của ống tiêu hóa do rối
loạn chức năng hệ thống cơ trơn ở thành ống tiêu hóa, hệ
thống thần kinh ruột và hoạt động của các peptide ở ống tiêu
hóa [4],[12],[13]. Gần đây người ta đề cập đến vai trò của tình
trạng viêm ruột [27], cả tiêu bản về nội soi và các nghiên cứu
về cytokin trong huyết thanh đều thể hiện mức độ viêm nhẹ
trong IBS [28], hoạt động của các tế bào lympho, tế bào mast
có vẻ quan trọng. Qua quan sát cho thấy tế bào mast thường
nằm ở vị trí liên quan gần với các tế bào thần kinh ruột, từ đó
xây dựng giả thiết các chất trung gian tế bào mast có thể làm
thay đổi nhu động ruột, giải thích một phần cơ chế sinh bệnh
học trong IBS [29]. Một giả thiết rộng rãi khác cho rằng IBS là
sự mất cân bằng của trục thần kinh não ruột gây ra bởi các
stress trong tiền sử và/hoặc các yếu tố tổn hại tâm thần kèm
theo tạo ra viêm nhẹ và huy động các tế bào mast của ruột
[28]. Một giả thiết khác nữa là dị ứng thức ăn [17] với vai trò

thể do các yếu tố bẩm sinh gây ra. Có gia đình nhiều người bị
những rối loạn tâm thể khác kèm theo táo bón.
- Rối loạn co bóp của thành ruột có thể thuần túy chỉ là
rối loạn cơ học gây co cơ quá mức hoặc do thay đổi sự điều
khiển của thần kinh. Hiểu được bản chất của rối loạn này góp


15

phần điều trị táo bón hiệu quả hơn. Táo bón do mất đáp ứng
của đại tràng với điều khiển thần kinh (đại tràng “trơ”), cần
điều trị bằng các thuốc kích thích nhu động ruột, còn trong
trường hợp do co thắt quá mức thì phải dùng các thuốc chống
co thắt.
1.1.3.2. Ảnh hưởng của các hormone peptide
- Cholecystokinin (CCK) bị coi là nguyên nhân gây ra IBS
vì nó làm đại tràng tăng vận động và gây đau bụng tăng lên.
- Uống magnesufate, ăn chất béo sẽ kích thích niêm mạc
ruột non giải phóng ra CCK và làm tăng nồng độ CCK lưu hành
ở đại tràng. CCK làm tăng và kéo dài dẫn truyền tín hiệu co cơ
gây nên đau bụng. Vì vậy chế độ ăn kiêng mỡ cần được nhấn
mạnh trong điều trị IBS.
1.1.3.3. Rối loạn thần kinh ruột
- Sự giải phóng đồng bộ các chất kích thích và các chất
ức chế dẫn truyền thần kinh tạo ra sự co bóp nhịp nhàng của
ruột non và đại tràng. Chất P là một chất thần kinh trung gian
gây co thắt đại tràng và ngược lại, một polypeptide ruột non
có tác dụng gây giãn đại tràng. Somatostatin dường như có
vai trò điều hòa sự giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh
này ở ruột.

những cơn đau trước.
b. Rối loạn nhu động ruột
- Biểu hiện lâm sàng là táo bón hoặc ỉa lỏng, hoặc phối
hợp cả lúc táo bón, lúc ỉa chảy xen kẽ nhau.
- Táo bón:
+ Số lần đại tiện giảm ≤ 3 lần/tuần


17

+ Cảm giác khó đi ngoài, bệnh nhân phải rặn cố, đại tiện
không hết phân, luôn buồn đi ngoài, thời gian đại tiện lâu.
+ Phân cứng hoặc lổn nhổn, có nhày nhưng không bao
giờ có máu
+ Lúc đầu táo bón từng đợt, sau táo bón liên tục và ngày
càng kém đáp ứng với thuốc nhuận tràng.
+ Táo bón thường kèm theo cảm giác căng trướng bụng
và đầy hơi
- Ỉa lỏng:
+ Số lần đi ngoài nhiều: ít nhất 3 lần/ngày
+ Phân không thành khuôn, kém độ kết dính, số lượng
phân thường không tăng 200 – 300 ml/ngày, rất ít khi phân
chảy nước. Phân thường có nhiều mũi nhầy, không bao giờ có
máu, đôi khi có thức ăn chưa tiêu hóa hết như sợi rau, quả,
nếu tăng nhu động nhiều.
+ Bệnh nhân thường đi ngoài ngay sau khi sáng ngủ dậy,
thường buồn đi ngoài sau ăn, ít khi đi ngoài đêm.
+ Ỉa lỏng thường kèm theo đau quặn bụng, sau khi đi
ngoài hết.
+ Ỉa lỏng kéo dài nhưng không có biểu hiện hội chứng

hạch to, viêm khớp, viêm kết mạc (thường gặp trong Crohn,
viêm loét đại trực tràng chảy máu), lồi mắt, mạch nhanh
(basedow), tổn thương da cơ.
+ Không có các triệu chứng tại chỗ: cổ chướng, u ổ bụng.
+ Không có triệu chứng báo động: khới phát tuổi cao, sút
cân, ỉa máu, nôn.
1.1.4.3. Cận lâm sàng [1],[2]
- Không có xét nghiệm đặc hiệu chẩn đoán bệnh.


19

- Các xét nghiệm có tính chất sàng lọc:
+ Công thức máu, máu lắng: phát hiện thiếu máu nhược
sắc hồng cầu nhỏ liên quan đến u. Bạch cầu tăng, máu lắng
tăng liên quan đến bệnh nhiễm trùng.
+ Tìm hồng cầu, kí sinh trùng trong phân. Nếu có: tẩy
giun sán, sau đó đánh giá lại. HCRKT hay phối hợp với tổn
thương ký sinh trùng đường ruột.
+ Tìm bạch cầu, hồng cầu trong phân: có thể gặp trong
bệnh lý viêm nhiễm đại tràng.
+ Tìm cặn dư trong phân như hạt mỡ, acid mật, sợi cơ:
chỉ điểm bệnh lý tụy mạn tính, rối loạn hấp thu hỗng hồi
tràng.
- Các xét nghiệm loại trừ:
+ Ỉa lỏng là chính: cường giáp, viêm tụy mạn.
+ Táo bón là chính: suy giáp, đái tháo đường, tăng ure máu,
tăng calci máu.
+ Đau là chính: siêu âm, soi dạ dày tá tràng.
+ Soi đại tràng


Đau bụng giảm sau khi đại tiện.
Khởi đầu đau bụng sau đó đại tiện phân lỏng

-

Khởi phát đau bụng sau đó đại tiện nhiều lần

-

Chướng bụng.

-

Đại tiện phân nhầy.

-

Cảm giác đại tiện không hết phân.

1.1.5.2 Tiêu chuẩn Rome I (1988)
-

Ít nhất 12 tuần các triệu chứng liên tục hoặc tái phát

sau đây:
-

Đau bụng hoặc khó chịu:



-

Chướng bụng hoặc cảm giác đầy bụng.

1.1.5.3. Tiêu chuẩn Rome II (1999)
Ít nhất 12 tuần, không cần liên tục, trong 12 tháng trước
đó ,khó chịu hoặc đau bụng với hai trong ba đặc điểm sau
đây:
+ Giảm đau sau khi đại tiện, và/hoặc
+ Khởi đầu liên quan với thay đổi tần số đại tiện, và/hoặc
+ Khởi đầu liên quan với thay đổi dạng phân
1.1.5.4 Tiêu chuẩn Rome III (2006)
Đau bụng hoặc cảm giác khó chịu ít nhất ba ngày/tháng
trong ba tháng, với khởi đầu trước đây ít nhất sáu tháng, liên
quan với hai hoặc nhiều hơn các triệu chứng sau đây:
+ Cải thiện sau khi đại tiện, và/hoặc
+ Khởi đầu liên quan với thay đổi tần số đại tiện, và/hoặc
+ Khởi đầu liên quan với thay đổi dạng phân.
1.1.5.5. Tiêu chuẩn Rome IV (05/2016)
IBS được định nghĩa là đau bụng tái phát mức độ trung
bình, ít nhất một ngày mỗi tuần trong ba tháng qua, các triệu
chứng phải khởi đầu ít nhất 6 tháng trước đây, liên quan với
hai hoặc nhiều hơn các tiêu chuẩn sau đây:
• Liên quan đến đại tiện
• Liên quan với sự thay đổi tần số đại tiện


22


Cho đến nay, chưa có biện pháp điều trị đặc hiệu. Khuyến
cáo năm 2010 của châu Á nhấn mạnh mục tiêu của điều trị là
tập trung làm giảm triệu chứng và cải thiện chất lượng sống
cho người bệnh. Việc điều trị cần phải được chỉ định dựa trên
các yếu tố làm nặng (thuốc, chế độ ăn), các mối quan tâm, lo
lắng của bệnh nhân cũng như các rối loạn tâm thần hoặc tâm lý
kèm theo.
1.1.7.2. Các điều trị không dùng thuốc
a. Thiết lập một mối quan hệ thầy thuốc – bệnh nhân


23

Yếu tố quan trọng tiên quyết trong điều trị là thiết lập
mối quan hệ tin cậy giữa thầy thuốc và bệnh nhân. Người
thầy thuốc cần biết lắng nghe để hiều rõ về lý do khám bệnh,
các mối lo lắng của bệnh nhân và tạo được một lòng tin sâu
sắc ở người bệnh [1],[2],[15].
b. Giáo dục cho bệnh nhân
Việc giáo dục, tư vấn cho bệnh nhân cũng có vai trò
quan trọng trong điều trị. Cần giải thích chu đáo cho bệnh
nhân về tính chất lành tính nhưng mạn tính của bệnh. Bệnh
nhân phải được giải thích rõ ràng về bệnh lý của mình, từ đó
không còn hoài nghi về chẩn đoán cho dù sau này bệnh hay
tái phát và kéo dài [1],[15].
c. Tâm lý liệu pháp
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của các liệu
pháp tâm lý, liệu pháp thôi miên, liệu pháp về hành vi nhận
cảm… trong việc làm giảm các triệu chứng. Một số nghiên
cứu còn cho thấy hiệu quả của các liệu pháp này ngay cả

kèm theo… Các nhóm thuốc thường được dùng nhất là thuốc
chống co thắt, nhuận tràng, tăng nhu động, chống tiêu chảy
và bổ sung vi khuẩn chí. IBS với tiêu chảy trội được điều trị
khác biệt so với IBS với táo bón trội.
a. Các thuốc chống co thắt [4],[14]
Đây là nhóm thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong điều
trị IBS. Các thuốc chống co thắt gồm các thuốc tác động trực
tiếp đến sự giãn của cơ trơn thành ruột (ví dụ: mebeverine và
pinaverine) và các thuốc tác động thông qua hoạt tính kháng
cholinergic và kháng muscarinic (Dicyclomine và Hyoscyamine).


25

Sự ức chế có chọn lọc cơ trơn dạ dày – ruột làm giảm co thắt đại
tràng và làm giảm các triệu chứng đau bụng sau ăn, đầy bụng
và đại tiện gấp.
Liều thường dùng của một số thuốc chống co thắt là như
sau:
-

Alverine citrate (60 mg) phối hợp Simethicone 300 mg,

-

3 viên/ ngày.
Dicyclomine hydrocholoride, 20 mg, uống 4 lần/ ngày

-