B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU TH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và ĐáNH GIá
CHứC NĂNG TAI GIữA CủA XẹP NHĩ TOàN Bộ GIAI
ĐOạN CUốI

Chuyờn ngnh: Tai Mi Hng
Mó s

: 62725301

LUN VN BC S NI TR

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Lấ CễNG NH

H NI 2016


LỜI CẢM ƠN
Em là Nguyễn Thị Thu Thư, học viên bác sĩ nội trú khóa XXXVIII. Em
xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Quản lý
Đào tạo Sau đại học và Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội,
Đảng Ủy, Ban Giám đốc, các khoa phòng của Bệnh viện Tai mũi họng TƯ,
bệnh viện Bạch Mai đã quan tâm, giúp đỡ, tạo điều kiện cho em trong quá



CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ABG

: Air Bone Gap (khoảng cách đường khí đường xương)

CLVT: Cắt lớp vi tính
PTA

: Pure Tone Average (trung bình ngưỡng nghe đường khí)

TMH

: Tai mũi họng

XNKT

: Xẹp nhĩ khu trú


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

BIỂU ĐỒ


giải phẫu tai giữa, cải thiện sức nghe do tổn thương hệ thống truyền âm và
không thể hồi phục biểu mô niêm mạc có lông chuyển [1].
Tổn thương xẹp nhĩ gây ảnh hưởng đến chức năng của tai giữa, đặc biệt là
chức năng nghe. Đo thính lực và đo nhĩ lượng là những phương pháp cận lâm
sàng đơn giản, hiệu quả đã được áp dụng từ nhiều năm nay, giúp các thầy


10

thuốc đánh giá ảnh hưởng của xẹp nhĩ đến chức năng tai giữa. Tuy nhiên
trong những trường hợp xẹp nhĩ giai đoạn cuối có tổn thương nhiều cấu trúc
thì cắt lớp vi tính là phương pháp có khả năng đánh giá tốt mức độ tổn
thương, phân loại và tiên lượng bệnh. Bên cạnh đó cắt lớp vi tính còn là bản
đồ cho các phẫu thuật viên trong quá trình điều trị xẹp nhĩ đối với các bệnh
tích nguy hiểm. Sự kết hợp giữa lâm sàng, thính lực, nhĩ lượng và cắt lớp vi
tính sẽ mang lại cho các thầy thuốc cái nhìn tổng quát hơn về bệnh lý xẹp nhĩ
từ đó lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Do đó tôi nghiên cứu đề tài
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá chức năng tai giữa trong xẹp
nhĩ toàn bộ giai đoạn cuối ” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, thính lực, nhĩ lượng và cắt lớp vi tính của
xẹp nhĩ toàn bộ giai đoạn cuối
2. Đối chiếu lâm sàng, thính lực, nhĩ lượng và cắt lớp vi tính với tổn
thương trong mổ để rút ra kinh nghiệm trong chẩn đoán và chỉ định
phương pháp can thiệp thích hợp.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

− Màng chùng hay còn gọi là màng Schrapnell, nằm trên hai dây chằng nhĩ búa.
Không giống như màng căng, màng chùng không có lớp xơ, thay vào đó là
một số sợi chun sắp xếp không có thứ tự, vì thế màng chùng kém đàn hồi, dễ
bị co kéo.

Hình 1.1: Mặt ngoài màng nhĩ [8]
1.1.2. Hòm nhĩ:
Có hình thấu kính phân kỳ với 6 thành:
1.1.2.1.Thành ngoài:
− 3/5 diện tích thành ngoài tạo nên bởi màng nhĩ, phần còn lại là xương.
− Phía trên màng nhĩ là tường thượng nhĩ tạo nên thành ngoài thượng nhĩ, cao
khoảng 5-6 mm, mỏng dần từ trên xuống dưới.
− Phía dưới màng nhĩ là phần xương tương ứng với ngách hạ nhĩ.
1.1.2.2.Thành trong:
− Ụ nhô: phần vỏ xương nhô lên tương ứng với vòng đáy ốc tai.
− Cửa sổ bầu dục: nằm phía sau trên ụ nhô, có đế đạp lắp vào.


13
− Cửa sổ tròn: nằm phía sau dưới ụ nhô, có màng nhĩ phụ đậy vào.
− Lồi ống thần kinh mặt: phía trên cửa sổ bầu dục, chứa đoạn II dây VII.
− Lồi ống bán khuyên ngoài.
1.1.2.3.Thành sau (thành chũm) gồm 2 phần:
− Tầng trên (thượng nhĩ) chiếm 2/5 trên của thành sau, có lỗ sào đạo, nối
thượng nhĩ với sào bào, có hố đe nơi ngành ngang xương đe gác vào.
− Tầng dưới: gồm các thành phần
 Tường dây VII: ngăn cách hòm nhĩ với sào bào. Gờ Politzer tương ứng đoạn
III dây VII chia nó thành 2 máng đứng dọc: máng trong (ngách nhĩ) do gờ
Fallop tạo với thành trong hòm tai, máng ngoài (ngách mặt) do gờ Fallop tạo
với dây thừng nhĩ (bờ sau rãnh nhĩ).

15

Hình 1.3: Hệ thống xương con [8]
1.1.4. Vòi nhĩ:
Đi theo hướng sau ngoài đến trước trong, từ lỗ vòi nhĩ ở thành trước hòm
tai đến lỗ hầu của vòi nhĩ ở vòm họng, gồm có hai phần:
− Phần xương (1/3 sau): đi từ thành trước hòm tai đến eo vòi. Cách ống cơ căng
màng nhĩ ở phía trên bởi vách ống cơ vòi. Phía trong liên quan động mạch
cảnh ngoài.
− Phần sụn và màng (2/3 trước): đi từ eo vòi đến lỗ hầu của vòi nhĩ, trong đó
phần sụn tạo nên thành trên trong, còn phần màng tạo nên thành dưới ngoài.
Bám vào phần màng là các thớ cơ của bó sâu cơ căng màn hầu.
− Eo vòi: là nơi nối phần xương và sụn, nơi hẹp nhất của vòi nhĩ.
1.1.5. Xương chũm:
− Gồm các thông bào chũm chứa khí, thông với hòm nhĩ qua sào đạo.
− Dựa vào mức độ thông bào hoá xương chũm mà người ta chia xương chũm
thành 3 loại [10]:


16

 Thể thông bào: các thông bào phát triển to bằng hạt đậu, tràn lên vùng thái

dương, rễ mỏm tiếp hoặc đến sau tĩnh mạch bên.
 Thể xốp: thông bào ít phát triển, chỉ có một số tế bào quanh sào bào. Phần còn

lại là xương xốp với hình ảnh mạng lưới mịn, có những hạt lấm tấm như hạt
cát.
 Thể đặc ngà: toàn bộ xương chũm hầu như không thấy hình ảnh thông


không quá 10dB.
- Thính lực đồ nghe kém hỗn hợp: đường xương giảm sút dưới 20dB,
khoảng cách đường khí và đường xương trên 10dB.

Nghe kém dẫn truyền

Nghe kém tiếp nhận

Nghe kém hỗn hợp

Hình 1.4: Các dạng thính lực đồ nghe kém[9]
1.2.2. Đo nhĩ lượng
Đo nhĩ lượng là phương pháp đánh giá chức năng tai giữa khách quan
thông qua độ thông thuận hay độ di động của màng nhĩ và các cấu trúc trong
hòm nhĩ, tình trạng của vòi nhĩ.
Nguyên lý: Tạo ra trong ống tai đã được nút kín bằng nút chuyên dụng
một áp lực thay đổi từ -400 đến +200daPa, áp lực này sẽ tạo ra sự phản hồi


18

khác nhau của màng nhĩ với một âm cố định 226Hz. Sự phản hồi này sẽ được
ghi lại bằng một đồ thị cho ta hình ảnh nhĩ đồ. Tình trạng thông thuận của vòi
nhĩ, sự di động của chuỗi xương con, màng nhĩ đều ảnh hưởng đến hình dạng
của nhĩ đồ. Vì vậy, qua nhĩ lượng đồ ta có thể đánh giá được sự hoạt động
thực sự của màng nhĩ, chuỗi xương con, vòi nhĩ [9], [11]
Kết quả:
* Phân loại theo Jerger, 1970 nhĩ đồ được chia ra các dạng sau [11]:
- Nhĩ đồ dạng A: nhĩ đồ bình thường có đỉnh nhọn, cân đối, áp lực đỉnh,
độ thông thuận bình thường.


Lỏng khớp xương con
Cứng khớp xương con
Hình 1.6 Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục tung[12].

Tắc vòi hoàn
Dịch hòm tai áp lực
toàn
dương (+)
Hình.1 Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục hoành[12].

Dịch hòm tai

Tắc vòi

Nhĩ đồ sơ cấp
Nhĩ đồ thứ cấp
Nhĩ đồ tamcấp
Hình 1.7 Hình ảnh các tổn thương phối hợp trong nhĩ đồ[12]
1.3. Xẹp nhĩ
1.3.1. Lịch sử nghiên cứu
1.3.1.1. Trên thế giới
Xẹp nhĩ đã được biết đến từ cuối thế kỷ XIX nhưng trong thời kì này
bệnh chưa được quan tâm. Năm 1950, Ojala, Siirala và Palva đã nêu lại vấn
đề xẹp nhĩ, tuy nhiên khái niệm xẹp nhĩ và xơ nhĩ còn lẫn lộn [13], [14], [15].


21

Hai mươi năm sau, trong các nghiên cứu của Aboulker và Bremond, xẹp nhĩ

1.3.1.2. Trong nước
Năm 2000, Nguyễn Tấn Phong cho rằng sau khi viêm VA mạn tính gây
tắc vòi nhĩ có thể đưa đến viêm tai keo, co lõm màng nhĩ, hình thành túi co
kéo và từ túi co kéo này có thể phát triển thành cholesteatoma [5].
Năm 2003, Lương Hồng Châu nhận thấy nhĩ đồ dạng phẳng dẹt với độ
thông thuận xung quanh điểm 0, chỉ số áp lực thấp dưới 150 là một đặc trưng
giao thoa của viêm tai ứ dịch giai đoạn muộn và xẹp nhĩ, chiếm 77,9% trong
viêm tai giữa không thủng màng nhĩ. Độ thông thuận là chỉ số có ý nghĩa nhất
để chẩn đoán và theo dõi bệnh [22].
Năm 2003, Nguyễn Tấn Phong và Phạm Thị Cơi nghiên cứu và nhận
thấy có sự khác biệt về thính lực cũng như nhĩ lượng ở từng độ xẹp nhĩ [12].
Năm 2003, Hoàng Vũ Giang cho thấy thính lực đồ xẹp nhĩ là dạng
nghe kém dẫn truyền, tăng dần từ độ I tới độ IV trong khoảng 20 - 49 dB,
riêng xẹp nhĩ khu trú độ IV có dạng nghe kém hỗn hợp thiên về dẫn truyền.
Nhĩ đồ có sự chuyển dạng từ tắc vòi không hoàn toàn, sang dạng cánh trái, áp
lực âm tới dạng phẳng qua các giai đoạn xẹp nhĩ [23].
Năm 2007, Đào Trung Dũng nghiên cứu điều trị xẹp nhĩ cho thấy tỷ lệ
phục hình khoảng trống hòm nhĩ cao tới 92,3%, đặc biệt ở giai đoạn sớm của
bệnh. Tỷ lệ tăng thính lực sau mổ trên 10 dB chiếm 42,2%, tỷ lệ bệnh nhân
sau mổ có PTA dưới 30 dB là 49,9% [24].
Năm 2009, Nguyễn Thị Minh Tâm nghiên cứu những hình thái biến
động của nhĩ đồ trong viêm tai màng nhĩ đóng kín, trong đó xẹp nhĩ chiếm
30%. Trong 33 trường hợp nghiên cứu có 20 trường hợp là nghe kém dẫn
truyền, nhĩ đồ dạng phẳng chiếm 15/33 trường hợp [25]


23

Năm 2010, Lương Hồng Châu nghiên cứu về biến động của thính
lực và nhĩ lượng của bệnh nhân xẹp nhĩ thấy có sự biến động rõ rệt của

giữa. Loa vòi mở khoảng 1,5 lần mỗi phút. Mỗi lần vòi nhĩ mở lượng khí qua
loa vòi vào trong hòm tai là 0,0001cc. Mỗi ngày, loa vòi có thể giúp làm mới
1cc không khí [10].
- Loa vòi có thế bị tắc hay bán tắc khiến cho việc cung cấp khí cho hòm tai
giảm sút. Tuy nhiên nhiều trường hợp người ta nhận thấy không có sự bít tắc
thực sự của vòi nhĩ, vì vậy mà vấn đề này vẫn tiếp tục cần được nghiên cứu.
b) Tăng hoạt động trao đổi khí ở niêm mạc hòm nhĩ bị viêm:
- Sự tăng hấp thu khí ở niêm mạc hòm nhĩ bị viêm không được bù
đắp lại bởi hoạt động đóng mở của loa vòi. Thêm vào đó, Sadé nhận thấy
trong các trường hợp xẹp nhĩ, tình trạng kém thông bào của xương chũm
khiến cho khoảng không khí “đệm” cho hòm nhĩ ít, do vậy mà dù chỉ với
những thay đổi áp lực nhỏ cũng đã có thể ảnh hưởng đến sự hình thành của
bệnh lý xẹp nhĩ [1], [28].
1.3.2.2. Sự suy yếu của màng nhĩ:
Liên quan đến sự biến mất hay thoái hoá của khung sợi. Sự yếu đi của
màng nhĩ có thể được chia thành hai loại [4], [1], [10]:
a) Do cấu trúc:
Có hai vùng của màng nhĩ:
− Màng chùng: chỉ gồm hai lớp biểu mô, thiếu lớp sợi ở giữa, che phần thượng
nhĩ. Thượng nhĩ chỉ thông khí với trung nhĩ qua một eo nhỏ nên dễ bị ảnh
hưởng bởi sự thay đổi áp lực.
− Góc sau trên màng căng: vùng này của màng nhĩ tạo với thành sau ống tai
xương một góc rộng hơn so với các phần khác của màng căng nên dễ bị tác
động bởi áp lực khí quyển trong ống tai ngoài, đặc biệt khi có mất cân bằng
áp lực trong và ngoài hòm tai do rối loạn chức năng vòi nhĩ. Mặt khác niêm


25

mạc của vùng này là niêm mạc trao đổi khí, không có lông chuyển nên dịch