B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU TH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và ĐáNH GIá
CHứC NĂNG TAI GIữA CủA XẹP NHĩ TOàN Bộ GIAI ĐOạN CUốI
Chuyờn ngnh : Tai Mi Hng
Mó s

: NT.62725301

CNG LUN VN TT NGHIP BC S NI TR

Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS Lấ CễNG NH

H NI 2015
MC LC


PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH



6

chuyển hóa lẫn nhau, được thể hiện đa dạng về bệnh cảnh lâm sàng, cận lâm
sàng, giai đoạn muộn màng nhĩ dính vào hòm tai, kết thúc quá trình xẹp là
viêm tai giữa có cholesteatoma với tỷ lệ 30% [6]. Chẩn đoán xác định xẹp nhĩ
dựa vào nội soi, cho phép đánh giá khá chính xác giai đoạn bệnh. Điều trị xẹp
nhĩ trong giai đoạn muộn gặp nhiều khó khăn, thường thất bại trong việc duy
trì giải phẫu tai giữa, cải thiện sức nghe do tổn thương hệ thống truyền âm và
không thể hồi phục biểu mô niêm mạc có lông chuyển [6].
Tổn thương của xẹp nhĩ gây ảnh hưởng chủ yếu đến chức năng tai giữa,
đặc biệt là chức năng nghe. Xẹp nhĩ giai đoạn cuối( giai đoạn 3 và 4 theo
Sade) có thể gây ra nhiều tổn thương các cấu trúc tai giữa. Khám lâm sàng
qua nội soi và đo thính lực, nhĩ lượng giúp ích cho các nhà lâm sàng rất nhiều
trong việc chẩn đoán và phân loại xẹp nhĩ. Các phương pháp này không quá
phức tạp có thể áp dụng tại nhiều địa phương, cung cấp nhiều thông tin có giá
trị. Chụp cắt lớp vi tính ngày nay khá phổ biến, giúp đánh giá phần nào tính
trạng co lõm của màng nhĩ, tình trạng chuỗi xương con và khoảng khí trong
tai giữa và xương chũm. Sự kết hợp giữa lâm sàng, thính lực, nhĩ lượng và cắt
lớp vi tính cũng sẽ cho các bác sỹ cái nhìn tổng quát hơn về bệnh lý xẹp nhĩ,
giúp đánh giá chính xác hơn về những tổn thương của tai giữa trong bệnh lý
này. Do đó tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và chức
năng tai giữa trong xẹp nhĩ toàn bộ giai đoạn cuối” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, thính lực, nhĩ lượng và cắt lớp vi tính của
xẹp nhĩ toàn bộ giai đoạn cuối
2. Đối chiếu lâm sàng, thính lực, nhĩ lượng và cắt lớp vi tính với tổn
thương trong mổ để rút ra kinh nghiệm trong chẩn đoán và chỉ định
phương pháp can thiệp thích hợp


8

định hướng của các sợi xơ là rất quan trọng trong việc đảm bảo độ căng, hình
dạng và sự rung động bình thường của màng nhĩ.
− Màng chùng hay còn gọi là màng Schrapnell, nằm trên hai dây chằng nhĩ búa.
Không giống như màng căng, màng chùng không có lớp xơ, thay vào đó là
một số sợi chun sắp xếp không có thứ tự, vì thế màng chùng kém đàn hồi, dễ
bị co kéo.
1.1.2. Hòm tai
Có hình thấu kính phân kỳ với 6 thành:
1.1.2.1. Thành ngoài
− 3/5 diện tích thành ngoài tạo nên bởi màng nhĩ, phần còn lại là xương. Phía
trên màng nhĩ là tường thượng nhĩ tạo nên thành ngoài thượng nhĩ, cao
khoảng 5-6 mm, mỏng dần từ trên xuống dưới. Phía dưới màng nhĩ là phần
xương tương ứng với ngách hạ nhĩ.
1.1.2.2. Thành trong:
− Ụ nhô: phần vỏ xương nhô lên tương ứng với vòng đáy ốc tai.
− Cửa sổ bầu dục: nằm phía sau trên ụ nhô, có đế đạp lắp vào.
− Cửa sổ tròn: nằm phía sau dưới ụ nhô, có màng nhĩ phụ đậy vào.
− Lồi ống thần kinh mặt: phía trên cửa số bầu dục, chứa đoạn II dây VII.
− Lồi ống bán khuyên ngoài.
1.1.2.3. Thành sau (thành chũm):
Chia làm 2 phần
− Tầng trên (thượng nhĩ) chiếm 2/5 trên của thành sau, có lỗ sào đạo, hình tam
giác với đỉnh ở dưới, cao 4 – 4,5 mm, nối thượng nhĩ với sào bào. Có hố đe
nơi cành ngang xương đe gác vào.
− Tầng dưới: gồm các thành phần
 Tường dây VII: ngăn cách hòm nhĩ với sào bào. Gờ Politzer tương ứng đoạn
III dây VII chia nó thành 2 máng đứng dọc: máng trong (ngách nhĩ) do gờ



Thượng nhĩ trong liên quan sào bào phía sau qua sào đạo và
phía dưới là hòm nhĩ qua eo thượng nhĩ – nhĩ.


10

1.1.3. Chuỗi xương con
1.1.3.1. Xương búa:
− Chỏm búa: hình cầu, tiếp khớp với xương đe.
− Cán búa: nằm trong lớp giữa màng nhĩ, có các sợi xơ bám vào.
− Cổ xương búa: tiếp nối chỏm và cán búa. Có mỏm ngoài nơi bám vào của các
dây chằng màng nhĩ búa và mỏm trước nơi bám vào của cơ căng màng nhĩ và
dây chằng búa trước.
1.1.3.2. Xương đe:
− Thân đe tiếp khớp với chỏm búa.
− Cành ngang: hướng ra sau, gác vào hố đe ở cửa sào đạo, có dây chằng đe sau
bám vào.
− Cành xuống: tận cùng bằng mỏm đậu, tiếp khớp xương bàn đap.
1.1.3.3. Xương bàn đạp:
− Chỏm bàn đạp tiếp khớp với xương đe.
− Hai trụ trước và sau nối chỏm với đế đạp.
− Đế đạp lắp vào cửa sổ bầu dục bằng dây chằng vòng.
1.1.4. Vòi nhĩ [19], [36]
Đi theo hướng sau ngoài đến trước trong, từ lỗ vòi nhĩ ở thành trước hòm
tai đến lỗ hầu của vòi nhĩ ở vòm họng. Vòi nhĩ tạo với mặt phẳng nằm ngang
một góc khoảng 45o ở người lớn, khoảng 10o ở trẻ em. Chiều dài của vòi nhĩ ở
người lớn khoảng 31-38 mm, gồm có hai phần:
− Phần xương (1/3 sau): đi từ thành trước hòm tai đến eo vòi, dài khoảng 12
mm. Cách ống cơ căng màng nhĩ ở phía trên bởi vách ống cơ vòi. Phía trong

mạc đường hô hấp trên. Gồm có hai vùng niêm mạc:
− Vùng trước của trung nhĩ, hạ nhĩ, vòi nhĩ. Vùng này được lót bởi biểu mô trụ giả
tầng có lông chuyển, có tiết dịch, chức năng chính là làm sạch lông nhày.


12

− Vùng sau của trung nhĩ, thượng nhĩ, sào đạo, sào bào và các thông bào chũm.
Vùng này được lót bởi một lớp tế bào không có lông chuyển, giàu mạch máu
đảm bảo chức năng chính là trao đổi khí.
1.2. Xẹp nhĩ
1.2.1. Lịch sử nghiên cứu
1.2.1.1. Trên thế giới
Xẹp nhĩ đã được biết đến từ cuối thế kỷ XIX nhưng vấn đề này chưa
được quan tâm. Wittmack (1933), Ojala, Siirala và Palva (1950) đã nêu lại
vấn đề xẹp nhĩ, tuy nhiên khái niệm xẹp nhĩ và xơ nhĩ còn lẫn lộn [7],[8],[9],
[10]. Hai mươi năm sau, trong các nghiên cứu của Zollner và Plester,
Aboulker và Bremond, xẹp nhĩ được tách khỏi xơ nhĩ và được coi là một bệnh
riêng biệt [11].
Năm 1976, Sadé và Berco đã định nghĩa xẹp nhĩ là tình trạng màng nhĩ
lõm vào trong hòm tai và chia xẹp nhĩ thành 2 loại [12]:
− Xẹp nhĩ toàn bộ nếu toàn bộ màng nhĩ lõm vào trong hòm tai.
− Xẹp nhĩ khu trú nếu chỉ một phần màng nhĩ lõm. Nhóm này bao gồm túi co
kéo màng chùng và màng căng.
Theo Sadé và Berco xẹp nhĩ toàn bộ và khu trú đều được chia làm 4 mức
độ. Nhiều tác giả khác cũng đưa ra các cách phân loại khác nhằm mục đích
giúp cho chẩn đoán giai đoạn, tiên lượng và điều trị phù hợp.
Năm 1980, Zechner G. nghiên cứu về hậu quả của tắc vòi nhĩ đối với
tai giữa đã nêu lên rối loạn chức năng của vòi nhĩ là nguyên nhân dẫn đến
hình thành xẹp nhĩ và quá trình dính của màng nhĩ vào thành trong hòm tai,

có sự chuyển dạng từ tắc vòi không hoàn toàn, sang dạng cánh trái, áp lực âm
tới dạng phẳng qua các giai đoạn xẹp nhĩ [21].
Năm 2007, Đào Trung Dũng nghiên cứu điều trị xẹp nhĩ cho thấy tỷ lệ
phục hình khoảng trống hòm nhĩ cao tới 92,3%, đặc biệt ở giai đoạn sớm của


14

bệnh. Tỷ lệ tăng thính lực sau mổ trên 10 dB chiếm 42,2%, tỷ lệ bệnh nhân
sau mổ có PTA dưới 30 dB là 49,9% [22].
Năm 2009, Nguyễn Thị Minh Tâm nghiên cứu những hình thái biến
động của nhĩ đồ trong viêm tai màng nhĩ đóng kín, trong đó có xẹp nhĩ chiếm
30%. Trong 33 trường hợp nghiên cứu có 20 trường hợp là điếc dẫn truyền,
nhĩ đồ dạng phẳng chiếm 15/33 trường hợp [23].
Năm 2010, Lương Hồng Châu nghiên cứu về biến động của thính
lực và nhĩ lượng của bệnh nhân xẹp nhĩ thấy có sự biến động rõ rệt của
nhĩ đồ: 51,7% nhĩ đồ chuyển sang vùng áp lực âm và đỉnh giảm dưới
0,5ml và 41,7% nhĩ đồ dạng bẹt biểu thị một sự giảm áp lực hoàn toàn
trong hòm tai [24], [25].
Năm 2012, Khiếu Hữu Thanh nghiên cứu chức năng tai giữa trong xẹp
nhĩ thông qua thính lực và nhĩ lượng thấy rằng trong xẹp nhĩ toàn bộ có sự
khác biệt về thính lực và nhĩ lượng giữa các độ, nhưng không có sự khác biệt
trong xẹp nhĩ khu trú [26].
1.2.3. Bệnh học xẹp nhĩ
1.2.3.1. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của xẹp nhĩ cho đến hiện nay vẫn còn chưa được làm
sáng tỏ, tuy nhiên có hai hiện tượng được ghi nhận là có vai trò liên quan
trong bệnh lý xẹp nhĩ:
- Sự hình thành áp lực âm trong hòm tai
- Sự suy yếu của các cấu trúc màng nhĩ

1.2.3.3. Sự suy yếu của màng nhĩ:
Liên quan đến sự biến mất hay thoái hoá của khung sợi. Sự yếu đi của
màng nhĩ có thể được chia thành hai loại:
a) Do cấu trúc:
Có hai vùng của màng nhĩ:


16

− Màng chùng: chỉ gồm hai lớp biểu mô, thiếu lớp sợi ở giữa. Thượng nhĩ chỉ
thông khí với trung nhĩ qua một eo nhỏ nên dễ bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi
áp lực.
− Góc sau trên màng căng: vùng này của màng nhĩ tạo với thành sau ống tai
xương một góc rộng hơn so với các phần khác của màng căng nên dễ bị tác
động bởi áp lực khí quyển trong ống tai ngoài, đặc biệt khi có mất cân bằng
áp lực trong và ngoài hòm tai do rối loạn chức năng vòi nhĩ [27]. Mặt khác
niêm mạc của vùng này là niêm mạc trao đổi khí, không có lông chuyển nên
dịch viêm dễ ứ đọng và tiếp xúc lâu với màng nhĩ, gây nên tiêu huỷ lớp sợi
của màng nhĩ [27].
b) Do mắc phải:
− Áp lực âm trong hòm tai kéo dài làm phá vỡ liên kết của các sợi collagen sắp
xếp có định hướng cấu trúc nên lớp sợi [27]. Nơi suy yếu nhiều nhất (màng
chùng và góc sau trên màng căng) sẽ bị co kéo nhiều nhất.
− Sự hoại tử mô thường được nhận thấy trong các tình trạng viêm nhiễm cấp
tính.
− Sự có mặt của các enzym như collagenase, elastase và các enzym phân giải
protein khác trong những trường hợp viêm tai thanh dịch nhày, gây nên ly
giải collagene của lớp sợi.
Như vậy hậu quả của sự phá huỷ lớp sợi của màng nhĩ là màng nhĩ mỏng
đi mất đi sự dai chắc, đàn hồi. Sự mất đi cấu trúc bình thường của màng nhĩ

Dựa vào đánh giá màng nhĩ, ta cũng có thể đưa ra được phân loại sơ bộ giai
đoạn xẹp nhĩ.
Khám các bộ phận khác thuộc tai mũi họng
Bệnh lý tai mũi họng thường có liên quan đến nhau. Vì vậy cần thăm khám
tỉ mỉ, phát hiện các vấn đề bệnh lý tại vòm: viêm VA quá phát, các khối u vòm
họng, các bệnh lý phối hợp vùng mũi xoang: viêm xoang, dị hình mũi xoang, các
bệnh lý toàn thân ảnh hưởng đến chức năng vòi: hội chứng trào ngược…
1.2.5. Cận lâm sàng


18

a) Đo thính lực đơn âm
Thính lực đơn âm của các dạng nghe kém:
o Nghe kém dẫn truyền: Ngưỡng nghe đường khí >15dB nhưng không vượt quá
60-70 dB, ngưỡng nghe đường xương trong khoảng giới hạn bình thường,
khoảng cách đường khí đường xương (ABG) ≥ 15 dB
o Nghe kém tiếp âm: Ngưỡng nghe đường khí và đường xương đều tăng >
15dB, đồ thị của 2 đường song hành, không cách nhau quá 15 dB
o Nghe kém hỗn hợp: Ngưỡng nghe đường khí và đường xương đều > 15 dB,
đồ thị của 2 đường không song hành, cách nhau >15 dB.
Trong xẹp nhĩ, tùy từng giai đoạn mà thính lực đồ biểu hiện tình trạng
nghe kém dẫn truyền hay hỗn hợp thiên về dẫn truyền
Theo tác giả Nguyễn Tấn Phong và Phạm Thị Cơi nghiên cứu trên 34
bệnh nhân xẹp nhĩ cho thấy [20]:
Độ I: thính lực đồ gần như bình thường
Độ II: thính lực đồ biểu hiện nghe kém dẫn truyền nhẹ
Độ III: thính lực đồ biểu hiện nghe kém dẫn truyền trên 40dB
Độ IV: thính lực đồ dạng nghe kém hỗn hợp


Độ 3

Độ 1c

Độ 4

Hình 1.2. Các dạng nhĩ lượng trong xẹp nhĩ [20]
c. Cắt lớp vi tính
Cắt lớp vi tính độ phân giải cao cho phép quan sát màng nhĩ co kéo ở
các lát cắt axial và coronal. Túi co kéo màng căng chạm vào ụ nhô được quan


20

sát dễ nhất trên lát cắt coronal. Túi co kéo ở phần sau hoặc những vị trí có tổ
chức đặc trong thượng nhĩ được quan sát tốt nhất trên lát cắt axial. Túi co kéo
ở vị trí góc sau trên của màng căng có thể chạm vào khớp đe đạp và xương
con tại vị trí này có thể bị tiêu.
Túi co kéo màng chùng nếu quan sát trên CLVT thấy nó mờ đậm chứng tỏ
túi dày, có khả năng tiêu tường thượng nhĩ, dễ phân biệt. Nếu túi co kéo màng
chùng mỏng, phần mờ sẽ ít hơn và sẽ khó phân biệt hơn trên CLVT.
- Mức độ khí hóa của xương thái dương và khoảng khí trong tai giữa.
Mức độ khí hóa của xương chũm được đánh giá bằng phương pháp điện
quang qua phép đo diện tích. Các tài liệu nghiên cứu về sự phát triển bình
thường của tai cho thấy thể tích của khoảng khí xương chũm là từ 5.8 – 12cc
[33], [34].
Các tác giả trên thế giới đưa ra nhiều con số về thể tích khí của xương
chũm như Sade là 12.9±4cm2, Todd là 7.59±3.9ml [34], [35]. Gần đây một
nghiên cứu của tác giả Koc đã đưa ra con số thể tích khí trung bình của xương
chũm là 7.9cc [36].


22

Hình 1.4. XNKT màng chùng [4]
Phân loại của Sade cho XNKT cả màng căng và màng chùng [5]:
+ Độ 1: XNKT nhẹ, chưa chạm vào các cấu trúc tai giữa như cổ xương
búa hay cành xuống xương đe.
+ Độ 2: XNKT chạm vào cổ xương búa hay cành xuống xương đe, đáy
túi kiểm soát được và tự làm sạch
+ Độ 3: XNKT sâu hơn, không tự làm sạch, bắt đầu ăn mòn tường
thượng nhị hoặc phần sau trên khung nhĩ, có thể kèm tiêu hủy xương con.
+ Độ 4: XNKT sâu, không kiểm soát được đáy túi, gây tiêu hủy tường
thượng nhĩ, hoặc phần sau trên khung nhĩ kèm xương con, không tự làm sạch
vơi tích tụ các mảnh biểu bì (giai đoạn tiền cholesteatoma).
Theo quan điểm của các tác giả Pháp, xẹp nhĩ được phân loại theo hệ
thống phân loại của Trần Bá Huy[28].
+ Xẹp nhĩ toàn bộ được chia thành 3 giai đoạn sau:
o Giai đoạn I: màng nhĩ co lõm nhẹ, chưa chạm vào ụ nhô
o Giai đoạn II: màng nhĩ co lõm, chạm vào khớp đe đạp
o Giai đoạn III: màng nhĩ co lõm vào bên trong hòm nhĩ, chạm vào các cấu trúc
của tai giữa như ụ nhô, ngành xuống xương đe, khớp đe đạp và tạo thành
đường viền ở bờ khung nhĩ. Giai đoạn này dễ bị nhầm với thủng nhĩ.


23

+ Xẹp nhĩ khu trú hay túi co kéo là hiện tượng màng nhĩ co kéo ở màng
chùng hoặc các góc của màng căng, đặc biệt là góc sau trên. Xẹp nhĩ khu trú
cũng được phân chia thành 3 giai đoạn như sau:
o Giai đoạn a: túi co kéo mà đáy túi quan sát được qua kính hiển vi, dễ dàng

Những phẫu thuật nhỏ và rất kinh điển được thực hiện trước đây để cải
thiên chức năng thông khí của vòi tai như đặt ống thông khí, có thể được làm
độc lập hoặc kết hợp với tái tạo màng nhĩ. Chất liệu để tái tạo màng nhĩ có thể
là cân cơ thái dương hoặc sụn tự thân lấy từ bình tai hoặc loa tai. Nạo Va
trong trường hợp VA quá phát cũng giúp cải thiện chức năng vòi nhĩ. Các can
thiệp đối với tai giữa trong trường hợp xẹp nhĩ phải kể đến như sau:
- Đặt OTK
- Phẫu thuật xương chũm
- Chỉnh hình màng nhĩ


25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu 30 bệnh nhân được chẩn đoán là xẹp nhĩ giai đoạn III và
IV, được phẫu thuật tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương và khoa Tai Mũi
Họng bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 9/2015 đến tháng 9/2016,
không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cư trú.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
− Bệnh nhân được chẩn đoán xẹp nhĩ toàn bộ độ IV theo phân loại của Sade
− Bệnh nhân được nội soi tai mũi họng, được đo thính lực, nhĩ lượng và chụp
cắt lớp vi tính xương thái dương
− Bệnh nhân được phẫu thuật điều trị xẹp nhĩ
− Bệnh nhân có hồ sơ ghi chép và mô tả đầy đủ các tổn thương và cách thức
phẫu thuật.
− Bệnh nhân được mổ tai nghiên cứu lần đầu tiên
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-