1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN XUN THANH

HộI CHứNG Dễ Bị TổN THƯƠNG (FRAILTY syndrome)
Và CáC YếU Tố LIÊN QUAN TRÊN BệNH NHÂN CAO TUổI
ĐIềU TRị TạI BệNH VIệN LãO KHOA TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh

: Ni khoa

Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. PHM THNG

H NI - 2015


2

LỜI CẢM ƠN

chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan.
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
GS.TS. Phạm Thắng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và
khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
TÁC GIẢ LUẬN VĂN

Nguyễn Xuân Thanh


4

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

TT

Ký hiệu viết tắt

Chi tiết nội dung
Thang điểm hội chứng dễ bị tổn thương Edmonton

1.

EFS

2.


REFS

8.

t-PA

(Edmonton Frail Scale)

Thang điểm Báo cáo hội chứng dễ bị tổn thương
Edmonton (Reported Edmonton Frail Scale)
Chất hoạt hóa sinh plasmin mô


5

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 16
1.1. Đại cương .............................................................................................. 16
1.1.1. Định nghĩa....................................................................................... 16
1.1.2. Các mô hình khái niệm về hội chứng dễ bị tổn thương.................. 17
1.2. Các giai đoạn của hội chứng dễ bị tổn thương ..................................... 18
1.2.1. Tiền hội chứng dễ bị tổn thương..................................................... 18
1.2.2. Hội chứng dễ bị tổn thương ............................................................ 18
1.2.3. Biến chứng của hội chứng dễ bị tổn thương ................................... 19
1.3. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng dễ bị tổn thương................................ 20
1.3.1. Cấp độ 1 - Thay đổi ở mức tế bào .................................................. 20
1.3.2. Cấp độ 2- Rối loạn điều hòa hệ thống ............................................ 20
1.3.3. Cấp độ 3 - Suy yếu hệ thống ........................................................... 24
1.4. Biểu hiện lâm sàng và sinh hóa của hội chứng dễ bị tổn thương ......... 28

1.8. Một số biện pháp phòng ngừa HCDBTT.............................................. 38
1.9. Một số nghiên cứu về HCDBTT........................................................... 40
1.9.1. Trên thế giới .................................................................................... 40
1.9.2. Việt Nam ......................................................................................... 40
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 41
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 41
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 41
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................ 41
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 41
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 41
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu .................................................................. 41


7

2.3.3. Quy trình thu thập thông tin............................................................ 41
2.3.4. Biến số, chỉ số và các tiêu chuẩn đánh giá ..................................... 42
2.3.5. Xử lý số liệu .................................................................................... 49
2.3.6. Vấn đề đạo đức nghiên cứu ............................................................ 50
Chƣơng 3:

ẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 51

3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ................................................. 51
3.2. Tỷ lệ HCDBTT trên bệnh nhân cao tuổi điều trị tại bệnh viện Lão khoa Trung
ương bằng tiêu chuẩn của Fried và thang điểm báo cáo HCDBTT Edmonton:. 53
3.3. Đặc điểm các tiêu chí thành phần trong xác định HCDBTT theo tiêu
chuẩn của Fried và thang điểm báo cáo HCDBTT Edmonton ............. 54
3.3.1. Tỷ lệ các tiêu chí thành phần trong xác định HCDBTT theo tiêu chuẩn

tiêu chuẩn của Fried ........................................................................ 72
3.5.2. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến sự xuất hiện HCDBTT theo
thang điểm báo cáo HCDBTT Edmonton ........................................... 76
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 78
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ..................................................... 78
4.2. Tỷ lệ HCDBTT trên bệnh nhân cao tuổi điều trị tại Bệnh viện Lão Khoa Trung
Ương bằng tiêu chuẩn của Fried và thang điểm báo cáo HCDBTT Edmonton... 80
4.3. Đặc điểm các tiêu chí thành phần trong xác định HCDBTT theo tiêu
chuẩn của Fried và thang điểm báo cáo HCDBTT Edmonton .................. 81
4.3.1. Đặc điểm các tiêu chí thành phần trong xác định HCDBTT theo
tiêu chuẩn của Fried ........................................................................ 81
4.3.2. Đặc điểm các tiêu chí thành phần trong xác định HCDBTT theo thang
điểm báo cáo HCDBTT Edmonton .................................................... 81
4.4. HCDBTT và một số yếu tố liên quan ................................................... 82
4.4.1. Liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và giới ......................... 82
4.4.2. Liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và tuổi ......................... 82


9

4.4.3. Liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và chỉ số khối cơ thể chế độ ăn nghèo nàn ....................................................................... 83
4.4.4. Liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và tình trạng hôn nhân:84
4.4.5. Liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và chức năng nhận thức ... 85
4.4.6. Liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và trầm cảm ................ 86
4.4.7. Liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và tình trạng sử dụng nhiều thuốc. 86
4.4.8. Liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và tình trạng hút thuốc lá ..... 87
4.4.9. Liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và trình độ học vấn ..... 88
4.4.10. Liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và số lần nhập viện ... 89
4.4.11. Liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và chỉ số đa bệnh lý Charlson . 89
4.5. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến sự xuất hiện HCDBTT trên các


Tỷ lệ các tiêu chí thành phần trong xác định HCDBTT theo thang
điểm báo cáo HCDBTT Edmonton .....................................................55

Bảng 3.4:

Liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và nhóm tuổi theo tiêu
chuẩn của Fried ...................................................................................59

Bảng 3.5:

Liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và nhóm tuổi theo thang
điểm báo cáo HCDBTT Edmonton .........................................................59

Bảng 3.6:

Liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và chỉ số khối cơ thể theo
tiêu chuẩn của Fried ............................................................................60

Bảng 3.7:

Liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và chỉ số khối cơ thể theo
thang điểm báo cáo HCDBTT Edmonton ................................................60

Bảng 3.8:

Liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và chế độ ăn nghèo nàn
theo tiêu chuẩn của Fried ....................................................................61

Bảng 3.9:

Charlson theo thang điểm báo cáo HCDBTT Edmonton .........................71

Bảng 3.15:

Các yếu tố dự đoán HCDBTT theo Fried qua phân tích hồi quy đơn biến ........72

Bảng 3.16:

Các yếu tố dự đoán HCDBTT theo Fried qua phân tích hồi quy đa biến .75

Bảng 3.17: Các yếu tố dự đoán HCDBTT theo thang điểm báo cáo HCDBTT
Edmonton qua phân tích hồi quy đơn biến ...........................................76
Bảng 3.18:

Các yếu tố dự đoán HCDBTT theo theo thang điểm báo cáo HCDBTT
Edmonton qua phân tích hồi quy đa biến .............................................77


12

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Tỷ lệ HCDBTT trên bệnh nhân cao tuổi điều trị tại Bệnh viện Lão
Khoa Trung Ương bằng tiêu chuẩn của Fried và thang điểm báo cáo
HCDBTT Edmonton .........................................................................53

Biểu đồ 3.2.

Đặc điểm các tiêu chí thành phần trong xác định HCDBTT theo tiêu


Biểu đồ 3.9.

Liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và tình trạng hút thuốc lá
theo tiêu chuẩn của Fried...................................................................67

Biểu đồ 3.10. Liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và tình trạng hút thuốc lá
theo thang điểm báo cáo HCDBTT Edmonton .................................68
Biểu đồ 3.11. Liên quan giữa các mức độ của HCDBTT và số lần nhập viện theo
tiêu chuẩn của Fried ..........................................................................70


13

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1.

Sự phát triển của HCDBTT cùng quá trình lão hóa .............................. 19

Hình 1.2.

Mô hình sự phát triển HCDBTT ở người cao tuổi ................................ 27

Hình 1.3.

Chu trình của HCDBTT ........................................................................ 29

Hình 2.1.

Máy áp lực kế cầm tay Jamar 5030J1 ................................................... 43

động từ 4,0% đến 59,1%, tùy thuộc vào cộng đồng dân số nghiên cứu và tiêu chuẩn
đánh giá HCDBTT [4]. Ngoài ra, HCDBTT cao hơn ở phụ nữ (30% tại Barbados
đến 48,2% ở Chilê) so với nam giới (21,5% ở Barbados đến 35,4% ở Brazil) [5].
HCDBTT trong các nghiên cứu trên bênh nhân lão khoa nhập viện rất cao, từ


15

khoảng 27% đến 47% và các nhóm bệnh nhân có HCDBTT thường có thời gian
nằm viện và tỷ lệ biến chứng, tử vong cao hơn [6-8].
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã được tiến hành nhằm xác định tỷ lệ và các
yếu tố nguy cơ liên quan đến HCDBTT ở người cao tuổi [9]. Tuy nhiên, cho đến
nay HCDBTT còn là một vấn đề khá mới tại Việt Nam; nghiên cứu ghi nhận về hội
chứng này trên người cao tuổi còn khá khiêm tốn mặc dù tính cấp thiết của vấn đề
này trong việc chăm sóc sức khỏe người cao tuổi rất lớn. Chính vì vậy, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu: “Hội chứng dễ bị tổn thương (Frailty Syndrome) và các yếu
tố liên quan trên bệnh nhân cao tuổi điều trị tại Bệnh viện Lão Khoa Trung
Ương” với hai mục tiêu:

1.

Đánh giá tỷ lệ hội chứng dễ bị tổn thương trên bệnh nhân cao tuổi
điều trị tại Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương bằng tiêu chuẩn của
Fried và thang điểm báo cáo hội chứng dễ bị tổn thương Edmonton.

2.

Khảo sát một số yếu tố liên quan và một số yếu tố có khả năng dự
đoán sự xuất hiện hội chứng dễ bị tổn thương trên các bệnh nhân
cao tuổi điều trị tại Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương.

Vào đầu năm 2000, Fried và các đồng nghiệp đã mô tả HCDBTT với các tiêu
chí khách quan nhằm tách biệt hội chứng này với tình trạng khuyết tật và tình trạng


17

đa bệnh lý. HCDBTT theo tiêu chuẩn của Fried được định nghĩa là một hội chứng
lâm sàng, gồm năm tiêu chí: giảm cân không chủ ý, tình trạng yếu đuối, sức bền và
năng lượng kém, sự chậm chạp, mức hoạt động thể lực thấp. Người cao tuổi có từ ba
tiêu chí trở lên sẽ được chẩn đoán là có HCDBTT [13].
Tóm lại, HCDBTT là một trạng thái lâm sàng xảy ra do sự tích tụ của quá
trình suy giảm chức năng nhiều hệ thống cơ quan trong cơ thể, đặc trưng bởi trạng
thái dễ bị tổn thương với các yếu tố căng thẳng và dự đoán kết quả bất lợi cho sức
khỏe [2]. Yếu tố căng thẳng được định nghĩa là sự kiện, kích thích, hoặc thay đổi
gây ra đáp ứng; thường được coi là tiêu cực, nhưng những kích thích tích cực cũng
có thể gây ra phản ứng toàn thân.
1.1.2. Các mô hình khái niệm về hội chứng dễ bị tổn thương
Các nhà khoa học đã đề xuất ba giả thuyết nhằm giải thích bản chất cũng như
sự phát triển của HCDBTT:
- Thuyết khoảng tin cậy:
Thuyết khoảng tin cậy cho rằng tất cả sinh vật sống vốn chỉ có một số
lượng hạn chế hệ thống sinh học dự phòng để duy trì cân bằng nội môi. Đến một
độ tuổi nhất định sẽ dần dần tích lũy những thiếu hụt (thay đổi gien, các bệnh kèm
theo và sang chấn tâm lý), dẫn đến cạn kiệt hệ thống dự trữ sinh lý và gia tăng tử
vong [14]. Mitnitski, Mogilner và Rockwood đã áp dụng thuyết khoảng tin cậy
trong nghiên cứu HCDBTT và phát triển thành chỉ số HCDBTT (Frailty Index),
bao gồm các tích lũy thâm hụt liên quan đến lão hóa trên nhiều hệ thống sinh lý
[15]. Quan điểm này cũng nhận được sự đồng thuận của một số nghiên cứu thuần
tập quy mô lớn khác [16-18].
- Thuyết tải ổn định phân phối (Allostatic Load/ AL)

1.2.2. Hội chứng dễ bị tổn thương
HCDBTT thể hiện là sự hồi phục chậm và không hoàn toàn sau khi mắc các
bệnh cấp tính mới, các tổn thương hoặc các yếu tố căng thẳng. Như vậy có thể hiểu
rằng các chức năng dự trữ sẵn có không đủ để cho phép cơ thể hồi phục hoàn toàn.
Nhiều tác giả cũng thống nhất HCDBTT là một tập hợp bao gồm nhiều biểu hiện
trên các lĩnh vực khác nhau như suy dinh dưỡng, hoạt động chức năng bị phụ thuộc,
thời gian nằm tại giường kéo dài, loét các điểm tỳ đè, rối loạn dáng đi, suy nhược
tổng thể, sút cân, chán ăn, ngã, mất trí nhớ, gãy xương hông, mê sảng, lú lẫn và tình


19

trạng sử dụng nhiều thuốc. Quan trọng là HCDBTT không phải là tình trạng khuyết
tật, chỉ dưới tác động của các yếu tố sang chấn tâm lý, hội chứng này mới dẫn đến
tình trạng khuyết tật.
1.2.3. Biến chứng của hội chứng dễ bị tổn thương
Các biến chứng của HCDBTT có liên quan trực tiếp với những tổn thương
sinh lý do sự suy giảm cân bằng dự trữ nội môi và giảm khả năng chịu đựng với các
yếu tố căng thẳng của cơ thể. Hậu quả là dẫn đến tăng nguy cơ ngã, suy giảm chức
năng dẫn đến khuyết tật, tình trạng dùng quá nhiều thuốc, gia tăng nguy cơ nằm
viện, lây nhiễm chéo và tử vong.

HIỆU XUẤT

TIỀN
HCDBTT

HCDBTT

ĐÁP ỨNG VỚI YẾU TỐ CĂNG

mức độ tế bào, sự tích lũy tổn thương oxy-hóa là một trong những nguyên nhân dẫn
đến HCDBTT [24]. Bên cạnh đó sự thay đổi về nhiễm sắc thể cũng dẫn đến những
biến đổi trong phân chia tế bào và tổng hợp protein có liên quan đến sự suy giảm
sinh lý ở người cao tuổi.
Các tác giả khác cũng cho thấy tỷ lệ tử vong ở những người cao tuổi có
nhiễm sắc thể ngắn hơn gần như gấp đôi so với những người có nhiễm sắc thể dài
hơn [25]. Tuy nhiên, trên một nghiên cứu cắt ngang của Woo và cộng sự lại không
tìm thấy mối quan hệ giữa chỉ số HCDBTT (một chỉ số để đánh giá HCDBTT) và
chiều dài nhiễm sắc thể [26]. Như vậy, chiều dài của nhiễm sắc thể có thể là một
dấu ấn sinh học của quá trình lão hóa ở mức độ tế bào, tuy nhiên có thể không đại
diện cho HCDBTT. Do vậy cần có thêm nhiều nghiên cứu để khám phá cơ sở phân
tử của HCDBTT.
1.3.2. Cấp độ 2- Rối loạn điều hòa hệ thống
Trên một cấp độ cao hơn, các nghiên cứu đã chỉ ra quá trình viêm, rối loạn
điều hòa nội tiết tố, rối loạn miễn dịch, kích hoạt các con đường đông máu và trao
đổi chất bất thường có mối liên quan mật thiết với HCDBTT.
1.3.2.1. Rối loạn điều hòa quá trình viêm
Quá trình viêm đóng một vai trò quan trọng trong HCDBTT. Trong nghiên
cứu cắt ngang thực hiện trên ít nhất ba quần thể khác nhau đã xác định mối quan hệ
mật thiết giữa HCDBTT và sự tăng cao của cytokin interleukin-6, protein C phản
ứng, các tế bào bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu đơn nhân và bạch cầu trung tính [27].
Interleukin-6 là một cytokin gây viêm có mức độ lưu hành gia tăng ở người
cao tuổi, đặc biệt là người cao tuổi có HCDBTT. Sự gia tăng mức độ interleukin-6
theo tuổi có liên quan đến một số quá trình sinh lý bệnh học, bao gồm cả vữa xơ
động mạch, loãng xương, teo cơ người già (sarcopenia), suy giảm chức năng,


21

khuyết tật, cũng như tất cả các nguyên nhân tử vong ở người cao tuổi. Ngoài ra, tăng

Một trong những giả thuyết cơ chế của HCDBTT là sự rối loạn của các hormon
đồng hóa. Nghiên cứu của Cappola và đồng nghiệp đã cho thấy những đối tượng có
thiếu hụt nhiều hơn một hormon đồng hóa có khả năng mắc HCDBTT hơn so với các
đối tượng cùng độ tuổi không có sự thiếu hụt này [29].
Quá trình lão hóa cũng như HCDBTT có liên quan đến sự thay đổi của
hormon sinh dục và hormon tăng trưởng (IGF-1). Đây là hai hormon quan trọng gây
ra những rối loạn điều hòa chuyển hóa của cơ vân, do đó dẫn đến sự suy giảm
nhanh khối lượng cơ bắp và sức mạnh ở người cao tuổi. Sự suy giảm nhanh chóng
của estrogen theo tuổi ở phụ nữ sau mãn kinh và giảm dần của testosteron ở nam
giới lớn tuổi dẫn đến giảm khối lượng cơ và sức mạnh cơ bắp. IGF-1 đóng vai trò
quan trọng trong việc phát triển của các tế bào cơ vân và có thể là một yếu tố quan
trọng trong việc duy trì khối lượng cơ bắp khi lão hóa. Ngoài ra còn có bằng chứng
của sự tương tác giữa IGF-1 và interleukin-6, cho thấy tình trạng viêm có thể đẩy
IGF-1 xuống thấp hoặc dưới mức nhạy cảm sinh học của nó.
Nghiên cứu cắt ngang của Voznesensky và cộng sự đã chứng minh mối tương
quan nghịch giữa nồng độ hormon tuyến thượng thận dehydroepiandrosteron sulfat
(DHEA-s) và HCDBTT [30]. Sự suy giảm của nồng độ DHEA-S và IGF-1 theo tuổi
gây suy ra thiếu hụt lớn trong trong sức mạnh, sức chịu đựng, giảm cân, tốc độ đi bộ
và hoạt động thể chất. Hơn nữa DHEA-S có tác dụng ngăn chặn tình trạng viêm gây
ra do yếu tố hạt nhân kappa B (NFKB). Do đó, nồng độ của DHEA-S giảm có thể
góp phần vào tình trạng viêm mạn tính và cuối cùng gây ra HCDBTT.
1.3.2.3. Rối loạn điều hòa quá trình đông máu
Sự hoạt hóa quá mức của hệ thống đông máu có liên quan đến lão hóa [31],
suy giảm chức năng và tăng tỷ lệ tử vong [32]. Hơn nữa, thay đổi của các dấu ấn
đông máu theo tuổi xảy ra sớm hơn so với các dấu ấn sinh học lão hóa khác [33]
dẫn đến giả thuyết cho rằng dấu ấn sinh học của đông máu (ví dụ D-dimer, yếu tố
VIII và fibrinogen) và hủy fibrin (ví dụ, chất hoạt hóa sinh plasmin mô [t-PA]) là
dấu hiệu quan trọng trong cơ chế sinh lý sự phát triển của HCDBTT.




24

Ngoài ra, tình trạng sản xuất dư thừa cortisol mạn tính để đáp ứng với các
yếu tố căng thẳng có thể dẫn đến ức chế chức năng miễn dịch, tăng tình trạng kháng
insulin, tăng khối lượng mô mỡ và mất khối lượng nạc [37].
Barzilay và các cộng sự sử dụng dữ liệu từ các trạm y tế xã cũng đưa ra kết
quả về mối liên hệ giữa kháng insulin và tăng 1,15 nguy cơ lần mắc HCDBTT [38].
Do đó, các biện pháp can thiệp trong tương lai nhằm điều chỉnh kháng insulin có
một vai trò quan trọng trong việc ngăn chặn hoặc ít nhất là làm chậm các đợt tiến
triển thành HCDBTT.
1.3.2.5. Rối loạn điều hòa hệ miễn dịch
Hệ thống miễn dịch tự nhiên là tuyến phòng thủ đầu tiên chống lại chấn
thương và nhiễm khuẩn ở hầu hết các sinh vật sống. Các thành phần tế bào chính
của hệ thống miễn dịch tự nhiên bao gồm bạch cầu trung tính, bạch cầu đơn nhân và
đại thực bào cũng như các tế bào tua (dendritic cells) và nhiều loại tế bào khác như
nguyên bào sợi và tế bào gan cũng có khả năng gắn kết một đáp ứng viêm với yếu
tố gây sang chấn tâm lý.
Như đã nêu trong các phần trước, các nghiên cứu cho thấy sự gia tăng tổng
số bạch cầu, số lượng bạch cầu trung tính và bạch cầu đơn nhân cũng như tăng đáng
kể bạch cầu đơn nhân/đại thực bào qua trung gian viêm kích hoạt miễn dịch trong
HCDBTT đã cung cấp bằng chứng gợi ý hội chứng này liên quan đến rối loạn điều
hòa miễn dịch tự nhiên [27].
Bên cạnh đó, các nghiên cứu cũng cho thấy mối liên quan giữa HCDBTT và
miễn dịch thích ứng. Bằng chứng từ một nghiên cứu đánh giá mối quan hệ giữa tế
bào T và tử vong ở phụ nữ lớn tuổi ở cộng đồng cho thấy phụ nữ cao tuổi có
HCDBTT có số lượng CD8 cao hơn đáng kể so với những phụ nữ không có hội
chứng này [39].
Sự hiểu biết về thay đổi của tế bào lympo B trong HCDBTT đến nay còn
chưa rõ ràng.

thang đánh giá tâm trí thu gọn MMSE và kiểm tra Isaac có khả năng dự báo kết quả
bất lợi cho sức khỏe đối với những đối tượng có HCDBTT như mất trí nhớ, suy giảm
chức năng và tái nhập viện [45]. Rothman và cộng sự thấy rằng suy giảm nhận thức có
liên quan độc lập và mạnh mẽ với tình trạng khuyết tật mạn tính, điều trị lâu dài trong
các trại dưỡng lão và tử vong trong khoảng thời gian 7,5 năm theo dõi [46].