BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BỘ Y TẾ
-----***-----
ĐỖ GIA TRƯỜNG
THỰC TRẠNG RỐI LOẠN GIẤC NGỦ
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
Ở BỆNH NHÂN XƠ CỨNG BÌ
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BỘ Y TẾ
-----***-----
ĐỖ GIA TRƯỜNG
THỰC TRẠNG RỐI LOẠN GIẤC NGỦ
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
Ở BỆNH NHÂN XƠ CỨNG BÌ
EEG
ESR
: Điện não đồ (Electroencephalogram)
: Tốc độ máu lắng
(Erythrocyte Sedimentation Rate)
EULAR
: Liên đoàn Chống Thấp khớp Châu Âu
(European League Against Rheumatism)
ICD- 10
: Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10
NREM
: Giấc ngủ không có cử động nhãn cầu nhanh
(Non-rapid eye movement)
PSQI
: The Pittsburgh sleep quality index
(Chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh)
REM
: Giấc ngủ có cử động nhãn cầu nhanh
1.1.8. Chỉ số mức độ hoạt động bệnh........................................................13
1.1.9. Chẩn đoán bệnh...............................................................................14
1.1.10. Điều trị bệnh xơ cứng bì...............................................................15
1.2 Đại cương về rối loạn giấc ngủ.............................................................17
1.2.1 Đại cương về giấc ngủ....................................................................17
1.2.2. Rối loạn giấc ngủ............................................................................19
1.2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn giấc ngủ...............................25
1.3 Tình hình nghiên cứu giấc ngủ ở bệnh nhân xơ cứng bì trên thế giới và
Việt Nam...............................................................................................27
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........28
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................28
2.1.1. Tiêu chẩn lựa chọn..........................................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................28
2.2. Địa điểm nghiên cứu.............................................................................28
2.3. Thời gian nghiên cứu............................................................................28
2.4. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................29
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................29
2.4.2. Cỡ mẫu............................................................................................29
2.4.3. Phương pháp chọn mẫu ..................................................................29
2.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu.................................................................30
2.5.1. Theo đặc điểm dịch tễ chung của bệnh nhân..................................30
2.5.2. Theo mục tiêu 1...............................................................................31
2.5.3. Theo mục tiêu 2...............................................................................35
2.6. Quản lý và phân tích số liệu..................................................................37
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................37
2.8. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................38
CHƯƠNG 3. DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................39
3.1 Đặc điểm dịch tễ chung của bệnh nhân..................................................39
Bảng 3.8 Triệu chứng lâm sàng về da.............................................................42
Bảng 3.9 Triệu chứng lâm sàng về cơ xương khớp........................................42
Bảng 3.10 Triệu chứng lâm sàng về tim mạch................................................43
Bảng 3.11 Triệu chứng lâm sàng về tiêu hóa..................................................43
Bảng 3.12 Triệu chứng lâm sàng về thận tiết niệu..........................................44
Bảng 3.13 Triệu chứng lâm sàng về hô hấp....................................................44
Bảng 3.14 Bệnh kèm theo XCB.....................................................................44
Bảng 3.15 Chỉ số da theo mRSS.....................................................................45
Bảng 3.16 Chỉ số đo độ hoạt động bệnh.........................................................45
Bảng 3.17 Số loại thuốc đang dùng và việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch 45
Bảng 3.18 Thói quen hút thuốc và uống rượu bia...........................................46
Bảng 3.19 Giờ đi ngủ của bệnh nhân..............................................................46
Bảng 3.20 Giờ thức giấc của bệnh nhân..........................................................47
Bảng 3.21 Số giờ ngủ mỗi đêm của bệnh nhân...............................................47
Bảng 3.22 Số lần không thể ngủ được trong 30 phút......................................47
Bảng 3.23 Số lần tỉnh dậy lúc nửa đêm...........................................................48
Bảng 3.24 Tần suất sử dụng thuốc ngủ...........................................................48
Bảng 3.25 Số lần ảnh hưởng hoạt động buổi sáng..........................................48
Bảng 3.26 Mức độ duy trì hứng thú hoàn thành công việc/hoạt động............49
Bảng 3.27 Đánh giá chất lượng giấc ngủ bản thân bệnh nhân........................49
Bảng 3.28 Mối liên quan yếu tố nhân khẩu học với CLGN............................50
Bảng 3.29 Mối liên quan thể xơ cứng bì với CLGN.......................................50
Bảng 3.30 Mối liên quan thời gian mắc với CLGN........................................51
Bảng 3.31 Mối liên quan triệu chứng ngứa với RLGN...................................51
Bảng 3.32 Mối liên quan mức độ khó thở với RLGN.....................................51
Bảng 3.33 Mối liên quan giữa điểm đau VAS, chỉ số da và chỉ số hoạt động
với CLGN....................................................................................52
Bảng 3.34 Mối liên quan giữa số bệnh tiêu hóa với CLGN............................52
Rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân xơ cứng bì đã có một số nghiên cứu trên
thế giới. Xơ cứng bì là bệnh mô liên kết được đặc trưng bởi tình trạng xơ hóa
và sự biến dạng mạch máu ở da, đường tiêu hóa, phổi, tim và thận [5], [6].
[7] Trên thế giới, theo nghiên cứu của Bagnato và cộng sự (2016) tỷ lệ rối
loạn giấc ngủ ở bệnh nhân xơ cứng bì đo bằng chỉ số Pittsburgh rất cao là 94
%, một số yếu tố liên quan đến rối loạn giấc ngủ là thời gian mắc bệnh, mức
độ đau theo VAS, chỉ số da, rối loạn nhịp thở, thuốc ức chế miễn dịch và sự
dương tính với cả kháng thể scl70 với ANA. Ở một nghiên cứu khác cho thấy
vai trò của các triệu chứng tiêu hóa như nuốt khó, rối loạn vận động thực
2
quản, khó thở, mức độ đau khớp, ngứa và chỉ số hoạt động mRSS [8], [9]. Ở
Việt Nam, chưa có nghiên cứu về rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân xơ cứng bì.
[10] Trên thế giới có nhiều thang điểm đánh giá rối loạn giấc ngủ như
thang đo thiếu ngủ Epworth( Epworth Sleepiness Scale - ESS),bộ câu hỏi
Functional Outcomes Of Sleep Questionnaire (FOSQ),thang đo mất ngủ
(Insomnia Severity Index - ISI),chỉ số chất lượng giấc ngủ( Pittsburgh Sleep
Quality Index PSQI),thang đo mất ngủ Athens( Athens Insomia Scale - AIS).
Tuy nhiên thang điểm Pittsburgh là thang đo phổ biến nhất, toàn diện nhất,
đơn giản và dễ sử dụng để đánh giá chát lượng giấc ngủ của người bệnh.
Chính vì thế và vì chưa có nghiên cứu tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu với tên đề tài: “ Thực trạng rối loạn giấc ngủ và các yếu tố liên
quan ở bệnh nhân xơ cứng bì ” với 2 mục tiêu:
1.
Khảo sát rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân xơ cứng bì bằng thang đo
Pittsburg.
thường ở bệnh nhân xơ cứng bì, biểu hiện cảm giác tê đầu ngón tay vào mùa
đông gọi là hội chứng Raynaud [17].
Năm 1941, Klemperer và Tuffanelli D đưa ra khái niệm “Bệnh
Collagen” để chỉ nhóm bệnh có những biểu hiện chung mà trong đó XCB là
một trong những bệnh tiêu biểu [14].
4
Năm 1945, Robert H. Goetz đưa ra khái niệm xơ cứng bì là một bệnh hệ
thống vào và đặt ra thuật ngữ xơ cứng bì hệ thống tiến triển để nhấn mạnh
tính chất hệ thống và thường tiến triển tăng dần của bệnh xơ cứng bì [18].
Năm 1948, kỷ nguyên mới về nghiên cứu các bệnh chất tạo keo
(Collagenose) được đánh dấu bằng sự phát hiện kháng thể kháng nhân,
Miescher và cộng sự đã chứng minh vai trò của cơ chế miễn dịch trong bệnh
XCB. Đến năm 1954, quan niệm hiện đại về vai trò sinh bệnh học của XCB
mới xuất hiện. Tiếp theo là những phát hiện về vai trò của các kháng thể
kháng nhân, kháng thể kháng collagen, các immunoglobulin, phản ứng miễn
dịch tế bào ở bệnh XCB [19].
1.1.3. Dịch tễ học
Xơ cứng bì là một bệnh hiếm gặp. Tỷ lệ mới mắc không vượt quá ba
trường hợp mới mắc mỗi năm trên 100.000 dân. Bệnh thường gặp ở nữ (75
-80%), độ tuổi 30-50, tần số mắc bệnh khoảng 10-20 trường hợp mới mắc
trên một triệu dân hàng năm [20]. [21] Theo Lo Monaco (2011) tỷ lệ nữ /nam
khoảng 9.7/1, khoảng 5 % xơ cứng bì ở độ tuổi dưới 20. Có sự khác biệt
trong các khu vực về tỷ lệ mắc, tỷ lệ cao hơn được thấy ở Hoa Kỳ và Úc so
với ở Nhật Bản hoặc châu Âu và ở người da đen so với người da trắng [22].
Trong bệnh viện, nơi thường có bệnh nhân nặng và xơ cứng bì toàn thể
điều trị cho thấy tỷ lệ xơ cứng bì khu trú thấp hơn so với các nghiên cứu
trong cộng đồng [23].
Bên cạnh chấn thương mạch máu, mất cân bằng của chất co mạch như
endothelin và chất giãn mạch như nitric oxide có vai trò quan trọng trong rối
loạn chức năng của mạch máu. Kích hoạt tiểu cầu và tăng cường đông máu
với giảm quá trình phân hủy fibrin cũng góp phần gây tổn thương mạch máu
trong XCB [27].
6
Bất thường tiểu cầu được tìm thấy ở bệnh nhân XCB và đóng vai trò
quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh lý mạch máu. Tiểu cầu ở trạng
thái hoạt hóa mạn tính sẽ tăng cường kích hoạt các yếu tố khác như collagen
typ I, adenosine diphosphates, 5-hydroxy tryptamine. Endothelin-1 gây ra co
mạch bằng cách gắn vào receptor sphingosine 1-phosphate typ 2 và 3. Acid
lysophosphatidic gây ra kết tập tiểu cầu, tăng huyết áp và thúc đẩy tăng sinh
các tế bào cơ thành mạch để hình thành mạch máu mới và có thể gây ra co
mạch, hội chứng Raynaud [28].
- Xơ hóa
Xơ hóa là dấu hiệu bệnh lý chủ yếu của XCB. Quá trình xơ nổi bật nhất
ở da, phổi, đường tiêu hóa, tim, gân và dây chằng, tuyến nội tiết , xơ hóa
quanh mạch máu lan rộng cũng xảy ra. Tổn thương xơ đối với các cơ quan bị
ảnh hưởng này chiếm phần lớn tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến XCB
[22]. Xơ hóa có thể thứ phát do lắng đọng quá mức ở lớp nguyên sinh chất tế
bào, cũng có thể do tăng sản xuất collagen và glycoprotein (fibronectin và
fibrillin) [29]. Nguyên bào sợi là tác nhân chính của quá trình xơ hóa. Kích
hoạt nguyên bào sợi không phù hợp sẽ gây ra sự thay đổi từ đó gây xơ hóa cơ
bản trong XCB. Chất collagen được tổng hợp bởi nguyên bào sợi tăng quá
mức so với người bình thường, collagen typ IV đóng vai trò trong xơ cứng và
xơ hóa da. Có sự sắp xếp các phân tử collagen bởi các liên kết chéo, bình
thường chỉ thấy trong xương, sụn. Tăng tích lũy nguyên bào sợi cơ trơn αactin trong tình trạng giảm cung cấp bạch huyết và mạch máu, dẫn đến thiếu
nhạy chẩn đoán là 85% và độ đặc hiệu 54% [36]. ANA được phát hiện bằng
phản ứng miễn dịch huỳnh quang gián tiếp sử dụng tế bào Hep-2 ,cũng có thể
được đo bằng xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết enzyme (ELISA).
+ Kháng thể kháng Scl-70 (anti topoisomerase I, ATA) Năm 1979, một loại
protein 70 kDa cơ bản, không bền, liên quan đến nhiễm sắc thể ở bệnh nhân
mắc XCB được phát hiện, được xác định bằng kĩ thuật ELISA với độ nhạy
khoảng 43 %, độ đặc hiệu có thể lên tới 100 %. Kháng thể kháng Scl-70 dương
tính trên khoảng 34 % bệnh nhân xơ cứng bì nói chung và khoảng 40% bệnh
nhân XCB toàn thể [37].
8
+ Kháng thể kháng centromere: anticentromere antibodies (ACA, hay
anti – CENPs) ban đầu được mô tả vào năm 1980, khi các tế bào HEp-2 được
sử dụng làm chất nền cho ANA. ACA được xác định điển hình nhất bằng kiểu
nhuộm màu đặc trưng của chúng trên miễn dịch huỳnh quang, tạo ra sự xuất
hiện lốm đốm trên các tế bào HEp-2 [38]. Tần suất ACA ở bệnh nhân mắc
XCB đã được báo cáo là 20% - 30%, nhưng nó thay đổi tùy thuộc vào dân tộc
của bệnh nhân XCB. Sự hiện diện của ACA từ lâu đã được liên kết mạnh mẽ
với CREST, tìm thấy ACA trong huyết thanh của bệnh nhân có thể phân biệt
hội chứng CREST với các dạng khác của XCB, cũng như với các bệnh mô
liên kết khác đặc biệt bệnh nhân có hiện tượng Raynaud tiên phát [39].
+ Bên cạnh đó còn thấy xuất hiện một số tự kháng thể : kháng thể kháng
nucleolar (ANoA: Kháng thể kháng các thành phần của nhân), kháng thể
kháng PM-Scl là kháng thể đầu tiên của nhóm kháng thể kháng các thành
phần của nhân, kháng thể kháng Th/To, kháng thể kháng RNA polymerase
(RNAP), kháng thể kháng U3-RNP, kháng thể kháng tế bào nội mô, các
kháng thể chống Ku, chống Ro, antiphospholipid (aPL), chống Smith, chống
U1-ribonucleoprotein (chống U1-RNP)
xảy ra ở những người khỏe mạnh và hầu như lành tính. Hội chứng Raynaud
diễn biến qua 3 giai đoạn. Giai đoạn“ trắng nhợt “ biểu hiện bằng một hay
nhiều ngón tay tự nhiên thấy trắng nhợt kèm theo cảm giác kiến bò, tê buốt.
Giai đoạn “xanh tím”: các ngón tay tím và buốt do ứ trệ máu tại các tiểu tĩnh mạch.
Giai đoạn “ đỏ” do mở các cơ tròn mao mạch, các đầu ngón tay trở nên nóng
đỏ và đau.
Hình 1.1: Hội chứng Raynaud, loét, hoại tử đầu chi
10
+ Rối loạn sắc tố da: tăng sắc tố da, giảm sắc tố da: xuất hiện bạch biến
(thâm nhiễm muối tiêu). Rụng tóc, mất lớp dầu và các tuyến mồ hôi làm cho
da, tóc trở nên khô. Calci hóa tổ chức dưới da: quanh các khớp, đầu ngón tay, mỏm
khuỷu, xương bánh chè.
+Tổn thương da ở vùng mặt: da thường xơ cứng, mất nếp nhăn tự nhiên,
khó nhắm mắt, miệng khô, khó nhai thức ăn, mất các biểu hiện tình cảm
+ Giãn mạch: có thể thấy ở ngón tay, mặt, môi, lưỡi, niêm mạc má, ít
thấy hơn ở các vùng da khác. Đây là các biểu hiện thường gặp của xơ cứng bì
khu trú.
+ Thay đổi cấu trúc giường mao mạch đầu chi, có thể quan sát thấy qua
soi mao mạch
+ Loét đầu chi
+ Chỉ số da( skin score) có nhiều phương pháp đánh giá trong đó chỉ số
Rodnan sửa đổi (mRSS) đơn giản, dễ nhớ và được sử dụng nhiều nhất [41].
Vị trí khám: 17 vị trí trên cơ thể.
Mỗi vùng, số điểm da được cho bằng cách sờ nắn bằng các ngón tay.
Tại mỗi vị trí độ dày da được tính theo thang điểm 0-3 điểm bằng cách
1.1.6.3. Tổn thương cơ xương khớp
Rất thường gặp ở bệnh nhân XCB, từ 45-90% bệnh nhân XCB có biểu
hiện khớp, tổn thương thường gặp là các khớp bàn ngón tay, khớp ngón gần,
cổ tay, gối và cổ chân. Hạn chế vận động khớp nhiều nhưng hiếm khi do hủy
khớp mà chủ yếu do tổn thương xơ cứng ở da. Hiếm khi có triệu chứng viêm
rõ rệt ở bệnh nhân. Tổn thương xương thường gặp là tiêu xương khu trú tại
những chỗ có tổn thương mạch máu đầu chi, tiêu xương có thể dẫn đến cụt
các ngón tay. Tổn thương cơ là đau cơ, mỏi cơ, teo cơ và giảm trương lực cơ.
1.1.6.4. Các triệu chứng đường tiêu hóa
Bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa từ miệng đến hậu môn đều có thể bị
ảnh hưởng trong XBC. Các triệu chứng liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày
thực quản (GERD), nuốt khó, rối loạn tiêu hóa( đau bụng, táo bón,ỉa chảy ) là
phổ biến ở những bệnh nhân mắc bệnh xơ cứng bì [43]. Trào ngược dạ dày
thực quản mãn tính và các đợt tái phát có thể góp phần vào sự phát triển hoặc
tiến triển của bệnh phổi kẽ [44]. Loạn sản mạch máu trong hang vị của dạ dày
là thường xuyên và có thể là một nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa mãn
tính không rõ nguyên nhân và thiếu máu.
1.1.6.5. Tổn thương ở thận
Tổn thương thận gặp ở khoảng 10% bệnh nhân xơ cứng bì [23]. Về mô
bệnh học, tổn thương luôn gặp cho dù không có biểu hiện lâm sàng. Lâm
sàng, có thể biểu hiện là protein niệu, đái máu vi thể, cơn tán huyết, đôi khi có
thể suy thận cấp, protein niệu nhiều ( trên 0.5 g/24h), tăng huyết áp. Các triệu
chứng có thể đơn độc hoặc kết hợp [20].
1.1.6.6. Các tổn thương khác:
Bệnh nhân có biểu hiện đau ngực, hồi hộp trống ngực, rối loạn nhịp tim,
13
nặng và hiếm gặp hơn có thể viêm màng ngoài tim, bệnh cơ tim. Khô da mắt,
(sưng nề, đau). Loại trừ viêm do lắng
đọng các tinh thể dưới da
Giảm DLCO
Giảm dưới 80%
Biểu hiện tim phổi
Phổi: ho, khạc đờm, đau ngực,khó thở
phổi có rales, XQ/CT
Tim mạch : suy tim, hồi hộp trống ngực,
tăng áp ĐMP, siêu âm tim
Trong vòng 1 tháng gần đây
Điểm
1
0.5
2
0.5
0.5
0.5
0.5
2
14
Máu lắng 1h
Bổ thể (C3,C4)
Tổng điểm
1.1.9. Chẩn đoán bệnh
≥ 30mm
Loét đầu ngón tay
Vết sẹo rỗ da đầu ngón tay
2
3
Giãn mao mạch dưới da
Bất thường khi soi mao mạch
nền móng tay
Tăng áp động mạch phổi
và/hoặc tổn thương phổi kẽ (tối Viêm phổi kẽ
đa 2 điểm)
Tăng áp lực động mạch phổi
2
Hội chứng Raynaud
3
2
2
2
Kháng thể kháng centromere 3
và/hoặc
Tự kháng thể
Kháng thể kháng Topoisomerase I
3
lực động mạch phổi, hội chứng Raynaud( có loét).
+Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu: aspirin 100mg/ngày, ức chế
thromboxan A2.
16
+ Bosentan: là chất đối kháng endothelin receptor, endothelin là chất co
mạch và trung gian gây tổn thương mạch và gây viêm, chỉ định trong hội
chứng Raynaud có loét, tăng áp lực động mạch phổi.
1.1.10.3. Điều trị triệu chứng
+ Điều trị hội chứng Raynaud: Giữ ấm đầu chi, không hút thuốc lá, tránh
các thuốc chẹn β giao cảm. Sử dụng các thuốc chẹn kênh calci, ức chế men
chuyển, ức chế thụ thể angiotensin II.
+ Điều trị các tổn thương da: tránh tiếp xúc với xà phòng và bôi thuốc
mỡ để làm giảm khô da. Nếu có loét cần rửa bằng thuốc sát trùng, cắt lọc vết
loét, nếu có nhiễm khuẩn cần phải được điều trị bằng kháng sinh.
+ Điều trị các triệu chứng tiêu hóa: trào ngược dạ dày thực quản nên ăn
nhiều bữa nhỏ, kê đầu cao khi nằm, không nằm trong vài giờ sau ăn, dùng
thuốc ức chê bơm proton, kháng histamine. Khó tiêu đầy bụng dùng
tetracyclin 0.5 g x 4 lần/ngày.Nuốt khó cần nhai kỹ có thể dùng các thuốc
chống acid.
+ Xơ phổi: trong xơ cứng bì thường không hồi phục, điều trị chủ yếu là
triệu chứng, có thể chỉ định dùng glucocorticoid, cyclophosphamide đặc biệt
trong trường hợp tổn thương phổi kẽ, xơ phổi tiến triển, cyclophosphamide có
hiệu quả.
+ Tổn thương thận cấp: thuốc ức chế men chuyển có tác dụng bình ổn và
bảo vệ chức năng thận.
+ Tổn thương tim: suy tim dùng digitalis và thuốc lợi tiều, cần phải theo
dõi cẩn thận. Tràn dịch màng ngoài tim dùng glucorticoid.
tỉnh táo và được đặc trưng bởi tần số 8 đến 13 chu kỳ mỗi giây.
Copyright: Tài liệu đại học ©