`BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ NGỌC

THỰC TRẠNG RỐI LOẠN GIẤC NGỦ
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN
VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ NGỌC

THỰC TRẠNG RỐI LOẠN GIẤC NGỦ
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN
VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

Chuyên ngành


ASDAS

: The Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score
(Điểm hoạt động bệnh Viêm cột sống dính khớp)

BASDAI

: The Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index
(Chỉ số hoạt động bệnh ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp)

BASFI

: The Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index
(Chỉ số đánh giá chức năng ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp)

BASMI

: The Bath Alkylosing Spondylitis Metrology Index
(Chỉ số đo lường vận động cột sống ở bệnh nhân viêm cột sống
dính khớp)

BAS-G

: The Bath Ankylosing Spondylitis Global Score
(Chỉ số toàn cầu ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp)

CLGN

: Chất lượng giấc ngủ




HAS

: Haute Autorité de santé (Cơ quan y tế cao cấp)

HLA-B27

: Human leukicyte antigen B27
(Kháng nguyên bạch cầu người B27)

ICSD

: The International Classification of Sleep Disorders
(phân loại quốc tế rối loạn giấc ngủ)

IL

: Interleukin

ISI

: The Insomnia Severity Index
(Chỉ số mức độ nghiêm trọng của giấc ngủ)

MHC

: Major Histocompatibility Complex (Phức hợp hoà hợp mô)

MRI

: Non Steroid Anti Inflammation Drugs
(Thuốc chống viêm không steriod)

SPARTAN : Spondyloarthritis Research and Treatment Network
TGFb

: Transforming growth factor beta
(Yếu tố tăng trưởng chuyển đổi beta)

TNF-α

: Tumor Necrosis factor Alpha (yếu tố hoại tử u alpha)

VAS

: Visual analogue Score (Thang điểm tương tự trực quan)

VCSDK

: Viêm cột sống dính khớp

WHO

: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một bệnh khớp viêm

nghiệm duy trì độ tỉnh táo, chỉ số mức độ nghiêm trọng của mất ngủ
(ISI), chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh (PSQI). Trong
đó kỹ thuật đa ký giấc ngủ được coi là tiêu chẩn vàng để
chẩn đoán RLGN. Tuy nhiên, tại Việt Nam, trong thực hành
lâm sàng, để đánh giá RLGN, các bác sĩ lâm sàng dùng
chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh. Chỉ số này có độ
nhạy và độ đặc hiệu cao, dễ sử dụng, không cần trang
thiết bị cầu kì, mối tương quan giữa PSQI và kỹ thuật đa
ký giấc ngủ cao [9]. Chỉ số PSQI cũng đã được dịch và sử
dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới.
Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về rối loạn giấc ngủ ở bệnh
nhân VCSDK và các yếu tố liên quan nhằm cải thiện giấc ngủ cho bệnh
nhân.Vì thế chúng tôi tiến hành “Thực trạng rối loạn giấc ngủ và các
yếu tố liên quan ở bệnh nhân Viêm cột sống dính khớp” với 2 mục tiêu
chính sau:
1.

Khảo sát rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân Viêm cột sống dính khớp.

2.

Nhận xét các yếu tố liên quan đến rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân
Viêm cột sống dính khớp.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.

Trong đó bệnh VCSDK là bệnh thường hay gặp nhất trong nhóm.
Trên thế giới, tỉ lệ bệnh VCSDK thường là từ 0,1 – 1,4%. Tuy nhiên tỉ lệ
mắc của từng vùng trên thế giới rất khác nhau: VCSDK phổ biến hơn ở Bắc
Mỹ với tỉ lệ 0,319%, châu Âu với tỉ lệ 0,238%, và châu Á với tỉ lệ 0,167% so
với châu Mỹ Latinh 0,102%, châu Phi 0,074. Tỷ lệ giới tính trung bình là nam
: nữ là 3,4:1 [10].


10

Ở Việt Nam, tỉ lệ bệnh lí cột sống ở miền Bắc là 0,28% [11], bệnh gặp
nhiều ở nam giới (90%), trẻ dưới 30 tuổi (90%) [1].
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Có nhiều giả thiết về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh
VCSDK. Nhiều tác giả ủng hộ cơ chế nhiễm khuẩn (Chlamydia Trachomatis,
Yersina hoặc Salmonella...), trên một cơ địa di truyền (sự có mặt của kháng
nguyên bạch cầu người HLA-B27, tiền sử gia đình có người mắc các bệnh
trong nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính) dẫn đến khởi phát bệnh
VCSDK [1].
1.1.2.1. Vai trò của HLA-B27
HLA-B27 là một trong những phân tử bề mặt lớp I của HLA được mã hoá
trong locus B của phức hợp hoà hợp mô (MHC) trên nhánh ngắn của nhiễm sắc
thể 6 [12]. Ở Việt Nam, tỉ lệ HLA-B27 ở bệnh nhân VCSDK là 87 % trong khi tỉ
lệ này ở người bình thường là 4% [13]. Ở bệnh nhân VCSDK, tuổi khởi phát, giới
tính và lịch sử gia đình, mức độ hoạt động của bệnh bị ảnh hưởng bởi HLA – B27.
Thực tế những bệnh nhân VCSDK với HLA – B27 phổ biến hơn ở nam giới trẻ
tuổi, có tiền sử gia đình bị VCSDK [14].
Vai trò chính xác của HLA-B27 trong sinh bệnh học của VCSDK vẫn
chưa rõ ràng. Một số giả thuyết đã được đưa ra để giải thích vấn đề này, bao
gồm [14], [15], [16], [17]:

1.1.2.3. Vai trò của các cytokin


IL-17, IL-23
IL-23 là một cytokine thuộc họ IL-12. Dưới ảnh hưởng của IL-6 và
TGFb, IL-23 kết hợp với thụ thể IL-23R trên tế bào Th17, duy trì định hướng
của các tế bào T CD4, Th-17 sản xuất IL-17.
IL-17 do tế bào Th17 tiết ra, ngoài ra còn là sản phầm của tế bào diệt tự
nhiên (NK), tế bào mast, bạch cầu trung tính. IL-17 tham gia vào phản ứng
viêm qua việc là trung gian giải phóng IL-6, IL-8, TNF [15]. Trong VCSDK,
nồng độ tế bào Th17 và nồng độ IL-17 trong huyết thanh tăng cao đáng kể so
với nhóm khoẻ mạnh [27], [28], [29], [30], và khi được điều trị bằng liệu
pháp chống TNFα thì IL-17 giảm đáng kể ở người đáp ứng điều trị, tăng đáng
kể ở người không đáp ứng điều trị [31].



TNF –α
Yếu tố hoại tử u alpha (TNF –α) là một cytokin đóng vai trò quan trọng


12

của hệ thống miễn dịch tự nhiên. TNF-α được sản xuất bởi các tế bào miễn
dịch hoặc không có chức năng miễn dịch (đại thực bào, NK, lympho T) hoạt
hoá đáp ứng với vi khuẩn, đặc biệt là lipopolysaccharide của vi khuẩn Gram
âm. Đây là chất trung gian có vai trò quan trọng trong viêm cấp tính, tham gia
vào quá trình sinh sản và trưởng thành của mô lympho, duy trì sự chết chương
trình của tế bào diễn ra bình thường, điều hoà một số phản ứng bảo vệ của cơ
thể đối với một số loại vi khuẩn.

Dù có tên là viêm cột sống dính khớp nhưng các bệnh nhân Việt Nam
thường bắt đầu bằng viêm các khớp ngoại vi. Vị trí tổn thương thường là các
khớp ở chi dưới. Biểu hiện là viêm cả 2 bên, sung đau, ít nóng đỏ, kèm theo
tràn dịch. Cuối cùng các khớp thường bị biến dạng ở tư thế gấp.


Triệu chứng ngoài khớp
Theo thời gian mắc bệnh, các triệu chứng ngoài khớp càng ngày càng
tăng lên. Ở những bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dưới 10 năm, 70% bệnh
nhân không gặp triệu chứng ngoài khớp nào lúc ban đầu, trong khi chỉ có
39% số bệnh nhân vẫn không mắc triệu chứng ngoài khớp sau 20 năm bị bệnh
[37]. Các triệu chứng ngoài khớp hay gặp ở bệnh nhân VCSDK là:

•

Hội chứng bám tận (hội chứng viêm các điểm bám gân): thường gặp viêm điểm
bám tận của gân Achilles hoặc viêm cân gan chân gây triệu chứng đau gót.

•

Tổn thương mắt: khoảng 25% (5-33% trường hợp tuỳ nghiên cứu). Viêm
mống mắt gặp ở 58% số bệnh nhân có kháng nguyên HLA-B27 dù có mắc
bệnh VCSDK hay không [1].

•

Tổn thương tim: gồm rối loạn dẫn truyền, tổn thương van tim, rối loạn co bóp
cơ tim thì tâm thu, suy tim, viêm màng ngoài tim…
Ngoài ra còn có các tổn thương vảy nến, viêm ruột, bệnh lý phổi, rối
loạn chức năng thận…

cùng chậu, hình ảnh bào mòn tại hai bờ của khớp cùng chậu
MRI đã được chứng minh là tình trạng viêm hoạt động thực ra đã xuất
hiện ở khớp cùng chậu và/hoặc khớp cột sống trước khi có những thay đổi có
thể phát hiện trên X quang. Như vậy khi bệnh nhân có biểu hiện trên X quang
thì đã là giai đoạn muộn, và ASAS khuyến cáo chụp MRI khung chậu hoặc
cột sống để chẩn đoán sớm VCSDK.

-

Chẩn đoán hình ảnh X-quang cột sống
Hình ảnh cầu xương do xơ hóa dây chằng bên: cột sống hình cây tre. Ở
giai đoạn muộn có thể xuất hiện hình ảnh đường ray tàu hỏa do xơ hóa dây
chằng liên gai. Ngoài ra, hiếm gặp hơn có thể thấy hình ảnh cầu xương ở phía
trước (thể romanus) trên phim chụp cột sống nghiêng.

-

X-quang khớp tổn thương


15

Khớp tổn thương thường là khớp hang, gối, cổ chân… Các khớp này có
thể có: hẹp khe khớp, hiếm khi có hình ảnh bào mòn xương. Tại khớp háng
đôi khi có hình ảnh xơ hoá bao khớp biểu hiện bởi các dải xơ hình dẻ quạt.
-

Đo mật độ xương: phát hiện tình trạng thiểu xương hoặc loãng xương ở bệnh
nhân VCSDK, kể cả bệnh nhân trẻ tuổi.


+ ≥ 1 đặc tính SpA

HLA-B27
+
≥ 2 đặc tính SpA

Hoặcặc

Đặc tính SpA
Đau lưng kiểu viêm
Viêm khớp
Viêm điểm bám gân
Viêm màng bồ đào
Viêm ngón tay
Vảy nến
Bệnh Crohn/ Viêm đại tràng xuất huyết
Đáp ứng tốt với NSAIDs
Tiền căn gia đình SpA
HLA-B27
Tăng CRP

Bệnh nhân chỉ bị triệu chứng ở ngoại biên

Viêm khớp hoặc điểm bám gân hoặc ngón tay

•
•
•
•
•

1.1.5. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh VCSDK
Các thang điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh VCSDK gồm:
BASDAI, ASDAS


Chỉ số BASDAI (the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)
Chỉ số BASDAI được sử dụng rộng rãi trên thế giới để đánh giá mức độ hoạt
động bệnh [39]. Điểm của chỉ số BASDAI từ 0 đến 10 điểm, khi BASDAI ≥ 4
điểm, bệnh được gọi là đang trong giai đoạn hoạt động.

 Thang điểm ASDAS (The Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score)

[40]:
Thang điểm ASDAS là một chỉ số tổng hợp để đánh giá mức độ hoạt
động trong bệnh VCSDK. So với thang điểm BASDAI truyền thống thì
ASDAS phản ánh cả quan điểm của bệnh nhân và bác sĩ cũng như các chỉ
điểm khách quan về viêm, có điểm cắt để xác nhận và cải thiện tình trạng. Vì
vậy có thể thích hợp hơn trong thực hành lâm sàng.
Đánh giá điểm ASDAS:
ASDAS
máu cơ tim. Hiệu quả điều trị của thuốc thường đạt được tối đa sau 2 tuần
điều trị vì vậy sau 2 tuần dấu hiệu và triệu chứng bệnh không giảm thì nên
thay đổi sang một thuốc khác cùng nhóm. Khi thất bại điều trị với hai loại
thuốc NSAIDs nên tìm một chiến lược điều trị khác.
 Thuốc giảm đau

Chỉ định nhóm này khi nhóm NSAIDs không đủ để kiểm soát triệu
chứng đau. Việc sử dụng phải tuỳ theo mức độ đau của bệnh nhân và tuân
theo phác đồ bậc thang của WHO. Đối với VCSDK thường sử dụng thuốc
giảm đau bậc 1 hoặc bậc 2.
 Các thuốc điều trị cơ bản
•

Thuốc chống thấp tác dụng chậm (DMARDs)
Các thuốc DMARDs được sử dụng trong VCSDK thể ngoại vi đơn
thuần. Có nhiều bằng chứng cho thấy các thuốc DMARDs không có hiệu quả
đối với các triệu chứng trục [43], [44], [45]. Vì thế DMARDs không phải là
lựa chọn đầu tay với các trường hợp VCSDK thể trục hoặc thể hỗn hợp.
Sulfasalizine có thể được cân nhắc điều trị cho bệnh nhân có tổn
thương khớp ngoại vi. Sulfasalazine được chỉ định với liều 2-3 gam/ngày
trong 4 đến 6 tháng. Sulfasalizine còn được dùng để phòng ngừa các đợt
viêm cấp của viêm màng bồ đào trước kết hợp với các bệnh lý cột sống. Tác
dụng phụ thường gặp là rối loạn tiêu hoá, tăng men gan.


20

Hiệu quả điều trị của Methotrexat trong VCSDK vẫn chưa được chứng
minh. Trong thực hành lâm sàng Methotrexat liều nhỏ 7,5 – 15 mg/tuần có chỉ
định với thể tổn thương khớp ngoại vi khi không dung nạp với sulfasalazine.


21

Không có chỉ định dùng corticoid đường toàn thân trong bệnh VCSDK
trừ trường hợp có viêm mống mắt. Ngoài ra, trong một số trường hợp đau
nhiều, kháng với các điều trị giảm đau thông thường có thể chỉ định corticoid
liều thấp, ngắn ngày: 20mg/ngày, trong 1 – 2 tuần.
1.1.6.3. Điều trị ngoại khoa
Thay khớp nhân tạo: ở nước ta chủ yếu chỉ định cho khớp háng. Hiện
nay phẫu thuật thay khớp nhân tạo được chỉ định rộng rãi hơn nhằm phục hồi
chức năng vận động khớp cho bệnh nhân.
1.1.6.4. Các phương pháp không dùng thuốc [1].
- Lối sống: Tất cả các bệnh nhân VCSDK đều phải được khuyến cáo
thay đổi lối sống để tránh các hậu quả của biến dạng khớp trên nguyên tắc
tăng cường vận động, tránh tư thế cố định nào đó kéo dài quá một giờ. Không
nằm võng, cần nằm trên nền giường cứng.
- Hoạt động thể lực: Trong giai đoạn tiến triển của bệnh, bệnh nhân cần
nghỉ ngơi, tránh các hoạt động thể lực, thể thao nặng, song cần cố gắng duy trì
các bài tập thể dục hằng ngày. Tránh nằm dài trên giường . Ngủ 7-8 tiếng ban
đêm và có thời gian nghỉ ngơi ngắn vào ban ngày.
- Chế độ thể dục thể thao: Một số môn được phép: bơi, bắn cung, các trò
chơi có dùng vợt, khiêu vũ. Các môn nên tránh: bóng chày, gôn, chạy. Bơi lội
là môn thể thao tốt nhất với bệnh nhân VCSDK.

1.2.

RỐI LOẠN GIẤC NGỦ

1.2.1. Sinh lí giấc ngủ và chức năng của giấc ngủ.


thành 2 trạng thái: NREM và REM. Mỗi trạng thái có chức năng và sự điều
khiển độc lập với nhau. Các tiêu chuẩn sinh lý của giấc ngủ NREM và REM
trong bảng sau [48]:

Tiêu chuẩn
EEG

Thức giấc

NREM

Sóng α, mất Đồng bộ
đồng bộ

REM
Sóng θ hoặc răng cưa,
mất đồng bộ


23

EOG

Di động nhãn Di động nhãn Di động
cầu lúc thức
cầu chậm
nhanh

EMG


này, để đánh thức đòi hỏi các kích thích mạnh hơn giai đoạn 1. Điện não đồ


24

đặc trưng bởi sự xuất hiện phức hợp K và trục giấc ngủ. Giả thuyết đưa ra
rằng trục giấc ngủ có vai trò quan trọng trong củng cố trí nhớ [51].
+ Giai đoạn 3 và 4: Còn được gọi là giấc ngủ sóng chậm hay giấc ngủ
sâu, hầu hết xảy ra trong một phần ba đầu tiên của đêm. Giai đoạn này chỉ kéo
dài vài phút, chiếm 3-8% tổng thời gian ngủ. Điện não đồ đặc trưng bởi sự
xuất hiện của các sóng chậm, điện thế cao. Ngưỡng kích thích tăng dần từ giai
đoạn 1 đến 4.
-

Giấc ngủ REM [47], [51]: Trong chu kỳ ban đầu giấc ngủ REM có thể chỉ kéo
dài 1-5 phút, sau đó tăng lên theo độ dài của giấc ngủ. Điện não đồ sóng não
tần số hỗn hợp, điện thế thấp. Sóng dạng răng cưa, sóng theta và sóng alpha
chậm. Thường xảy ra giấc mơ trong giai đoạn này, 80% các giấc mơ hoặc hồi
ức sống động xảy ra trong giai đoạn này. Giấc ngủ REM cũng có vai trò quan
trọng trong tăng cường củng cố trí nhớ.
1.2.1.3. Các thay đổi sinh lý diễn ra trong giấc ngủ
Một loạt các thay đổi sinh lý trong khi thức, giấc ngủ REM và NREM đã
được ghi nhận lại để hiểu tác động của giấc ngủ bình thường và rối loạn giấc
ngủ. Các thay đổi sinh lý cũng rất khác nhau giữa giấc ngủ REM và NREM [47],
[51], [52].

-

Trên hệ thần kinh thực vật: Thay đổi cơ bản trong giấc ngủ là có sự gia tăng
hoạt động của hệ phó giao cảm so với hệ giao cảm. Tình trạng này đạt ổn định

ngủ, thường xảy ra trong giai đoạn giấc ngủ sóng chậm. Trong khi đó
hormone tuyến giáp diễn ra vào giai đoạn đêm muộn. Melatonin bị ảnh hưởng
bởi chu kỳ sáng – tối, bị triệt tiêu bởi ánh sáng.
1.2.1.4. Chức năng của giấc ngủ [47], [53]
Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra rằng giấc ngủ giúp phục hồi sức khoẻ,
giúp làm cân bằng nội môi, có vai trò quyết định trong điều hoà thân nhiệt và
bảo tồn năng lượng. Vai trò đó thể hiện qua viện trong các nghiên cứu, người
ngủ ít hơn 7 giờ mỗi đêm có thể gây tác động xấu lên hệ tim mạch, nội tiết,
miễn dịch, thần kinh như: Béo phì, đái tháo đường và giảm dung nạp đường
huyết, tăng huyết áp, lo âu, tâm trạng chán nản… [51]. Giấc ngủ còn có vai
trò trong củng cố khả năng ghi nhớ, học tập. Thậm chí nhiều nghiên cứu cũng
đã đề cập về vai trò của từng giai đoạn trong giấc ngủ với quá trình ghi nhớ
[53], [54]. Mất ngủ dẫn đến nhận thức kém, khó tập trung, rối loạn thị lực,
phản ứng chậm hơn, khả năng ghi nhớ kém [55].
Một số chức năng đáng chú ý của giấc ngủ đã được đề cập đến là [56]:
- Vai trò của giấc ngủ trong phục hồi thế chất: Giấc ngủ là giai đoạn phục
hồi thể chất, giảm tiêu hao năng lượng, giúp cơ thể trưởng thành. Tổng hợp
protein được tăng cường trong lúc ngủ so với lúc thức. Trong thời gian ngủ
hormone GH, hormone tuyến giáp tăng tiết làm tăng quá trình đồng hoá.
Đồng thời giấc ngủ có vai trò trong lọc sạch các chất gây hại tích luỹ trong
quá trình trao đổi chất.
- Chức năng trong học tập và trí nhớ: giấc ngủ NREM là cần thiết cho quá
trình ghi nhớ, chuẩn bị tiếp nhận thông tin mới.