1

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGễ U QUYN

ĐáNH GIá KếT QUả CắT THậN NộI SOI
ĐIềU TRị UNG THƯ Tế BàO THậN TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC

Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s

: NT 62720750

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR

Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS. Hong Long

H NI - 2015


2

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:
PGS.TS Phạm Đức Huấn - Chủ nhiệm bộ môn Ngoại trường Đại học

nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, Ngày 12 tháng 11 năm 2015
Người viết cam đoan

Ngô Đậu Quyền


4

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
BN

Bệnh nhân

CLVT

Cắt lớp vi tính

ĐM

Động mạch

ĐMCB

Động mạch chủ bụng

ĐT

Đại tràng


Ung thư tế bào thận


5

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN......................................................................... 14
1.1. Giải phẫu thận, phân chia hệ thống mạch máu của thận....................... 14
1.1.1. Giải phẫu thận ............................................................................... 14
1.1.2. Liên quan....................................................................................... 17
1.1.3. Phân chia hệ thống động mạch thận ............................................. 18
1.1.4. Sự hình thành và hợp lưu tĩnh mạch thận ..................................... 20
1.1.5. Giải phẫu niệu quản ...................................................................... 21
1.2. Bệnh học ung thư tế bào thận .............................................................. 23
1.2.1. Mô bệnh học ung thư tế bào thận.................................................. 23
1.2.2. Phân độ Fuhrman trong ung thư tế bào thận ................................. 24
1.2.3. Chẩn đoán ung thư thận ................................................................ 25
1.3. Điều trị ung thư tế bào thận .................................................................. 33
1.3.1. Điều trị phẫu thuật......................................................................... 33
1.3.2. Điều trị phối hợp ........................................................................... 36
1.4. Tình hình nghiên cứu cắt thận nội soi ổ bụng....................................... 38
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 39
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 39
2.2.2. Cách thức tiến hành....................................................................... 40

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 71
4.2.2. Triệu chứng xét nghiệm ................................................................ 73
4.2.3. Chẩn đoán hình ảnh và phân chia giai đoạn UTTB thận .............. 73


7

4.3. Ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt thận toàn bộ trong điều trị UTTB thận ... 75
4.3.1. Chỉ định của phẫu thuật ................................................................ 75
4.3.2. Tư thế BN và lựa chọn đường mổ cắt thận ................................... 76
4.3.3. Đường mổ và số lượng trocar ....................................................... 78
4.3.4. Cách bộc lộ niệu quản và cuống thận ........................................... 79
4.3.5. Hình thái cuống thận và xử lý cuống thận trong mổ .................... 81
4.4. Đánh giá kết quả.................................................................................... 82
4.4.1. Các nguy cơ của phẫu thuật .......................................................... 82
4.4.2. Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 83
4.4.3. Tai biến trong mổ .......................................................................... 84
4.4.4. Diễn biến sau mổ........................................................................... 86
4.4.5. Theo dõi xa sau mổ ....................................................................... 88
4.4.6. Đánh giá kết quả chung của phẫu thuật ........................................ 89
KẾT LUẬN ................................................................................................... 91
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


8

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.


Bảng 3.9.

Nồng độ Kali máu trước mổ. .................................................... 58

Bảng 3.10.

Kích thước u thận trên siêu âm theo bên thận bệnh lý ............. 59

Bảng 3.11.

Tín hiệu trên siêu âm theo bên thận bệnh lý ............................. 59

Bảng 3.12.

Kích thước u trên phim chụp CLVT......................................... 59

Bảng 3.13.

Tỉ trọng tổn thương u thận trên phim chụp CLVT ................... 60

Bảng 3.14.

Vị trí khối u trên CLVT ............................................................ 50

Bảng 3.15.

Liên quan đường mổ và vị trí khối u ........................................ 61

Bảng 3.16.


Bảng 3.24.

Liên quan thời gian phẫu thuật và đường mổ. .......................... 64


9

Bảng 3.25.

Liên quan diễn biến sau mổ với bên thận có u ......................... 65

Bảng 3.26.

Liên quan diễn biến sau mổ với đường mổ. ............................. 65

Bảng 3.27.

Liên quan hình thái mỡ quanh thận và diễn biến phẫu thuật.... 66

Bảng 3.28.

Liên quan hình thái động-tĩnh mạch thận và kết quả phẫu thuật ... 67

Bảng 3.29.

Loại mô bệnh học và bên thận có u .......................................... 67

Bảng 3.30.


Biểu đồ 3.1: Phân bố bên thận bệnh lý .......................................................... 56
Biểu đồ 3.2: Tiền sử mổ cũ ổ bụng ............................................................... 56
Biểu đồ 3.3: Phân chia giai đoạn u và bên tổn thương trên phim CLVT ...... 60
Biểu đồ 3.4: Kết quả chung của phẫu thuật................................................... 69


11

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1.

Hình thể ngoài thận, niệu quản ................................................. 14

Hình 1.2.

Thiết đồ cắt ngang của mạc thận .............................................. 16

Hình 1.3.

Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận ......................................... 16

Hình 1.4.

Sự phân chia động mạch thận ................................................... 19

Hình 1.5.

Liên quan giải phẫu cuống mạch thận ...................................... 21


Bộc lộ cuống thận ..................................................................... 49

Hình 2.9.

Tư thế BN và vị trí đặt trocar NS sau phúc mạc....................... 51

3,5,8,10,33-38,45,49,58,95-98
1,2,4,6,7,9,11-32,39-44,46-48,50-57,59-94,9915
109


12

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tế bào (UTTB) thận, danh pháp quốc tế Renal cell carcinoma,
là loại ung thư thận thường gặp nhất chiếm 90% tăng sinh ác tính của thận,
với tỉ lệ 2 - 3% tổng số các bệnh ung thư. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 60 - 70,
với tỉ lệ nam gấp khoảng 1,5 lần nữ. Nguyên nhân của bệnh chưa thực sự rõ
ràng, nhưng nhiều yếu tố nguy cơ đã được đề cập đến, trong đó phải kể đến
hút thuốc lá, béo phì, tăng huyết áp [1],[2].
Thống kê năm 2006 có 38.890 trường hợp mắc mới và 12.840 trường
hợp tử vong do UTTB thận được ghi nhận tại Mỹ. Số liệu năm 2012 có xấp xỉ
84.400 trường hợp mắc mới và 34.700 trường hợp tử vong ở khu vực châu
Âu. Tại Việt Nam mặc dù chưa có số liệu thống kê đầy đủ nhưng UTTB thận
được xếp hàng thứ ba trong các loại ung thư của hệ tiết niệu [2],[4],[5].
Các triệu chứng của bệnh đa dạng và kín đáo, thường biểu hiện khi ở giai
đoạn muộn. Trên 50% các trường hợp được phát hiện tình cờ khi thực hiện
các biện pháp chẩn đoán hình ảnh với các bệnh nhân không có triệu chứng
đặc hiệu hoặc trong các bệnh lý ổ bụng khác. Tiên lượng sống thay đổi tùy
theo giai đoạn bệnh. Tỉ lệ sống thêm 5 năm ở giai đoạn I, II là 74 - 81%, trong

TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu thận, phân chia hệ thống mạch máu của thận
1.1.1. Giải phẫu thận [7],[8],[9],[10]
1.1.1.1. Hình thể ngoài
Thận hình bầu dục, màu nâu đỏ, kích thước trung bình: Cao 12cm, rộng
6cm, dày 3cm, cân nặng khoảng 130 - 150 gram. Thận gồm hai mặt (mặt
trước lồi, mặt sau phẳng), hai cực (cực trên và cực dưới), hai bờ (bờ ngoài lồi,
bờ trong lõm). Chỗ lõm mặt trong gọi là rốn thận, rốn thận có 2 mép (mép
trước và mép sau).

Hình 1.1. Hình thể ngoài thận, niệu quản (nhìn trước)
(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [7]


15

1.1.1.2. Vị trí và đối chiếu
Thận nằm sau phúc mạc, trong góc được tạo bởi xương sườn XI và cột
sống thắt lưng. Thận phải thấp hơn thận trái. Cực trên thận phải ngang mức bờ
dưới xương sườn XI, còn cực trên thận trái ngang mức bờ trên xương sườn này.
Thận không đứng thẳng mà hơi chếch xuống dưới và ra ngoài vì có cơ thắt
lưng. Cực trên thận cách đường giữa 3 - 4 cm, cực dưới cách đường giữa 5cm
ngang mức mỏm ngang thắt lưng III và cách điểm cao nhất của mào chậu 3 - 4 cm.
1.1.1.3. Ổ thận
Thận được cố định bởi mạc thận (cân Gerota). Mỗi thận nằm trong một
ổ thận do mạc thận tạo nên. Trên thiết đồ cắt ngang, mạc thận có 2 lá:
Lá trước phủ mặt trước thận, dính vào cuống thận rồi liên tiếp với lá
trước bên đối diện, bên phải được tăng cường bởi mạc Told phải và mạc dính
tá tràng, bên trái dính với mạc Told trái.
Lá sau phủ mặt sau thận, bọc lấy cuống thận, dính vào mặt trước cột

 Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới gốc mạc treo đại
tràng ngang:
 Tầng trên mạc treo đại tràng ngang: Ngay trên mạc treo ĐTN là thân
đuôi tụy. Cực trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận trái.
Mặt trước liên quan với thành sau dạ dày (qua túi mạc nối), lách (tựa lên mặt
trước thận dọc theo bờ ngoài).
 Tầng dưới mạc treo ĐTN: Phần trong thận trái liên quan đến ruột non
(góc Treitz), phần ngoài liên quan góc đại tràng trái.
1.1.2.2. Phía sau
Xương sườn XII chia mặt sau thận làm 2 tầng:
 Tầng ngực: Thận liên quan với xương sườn XI, XII, cơ hoành và góc
sườn hoành màng phổi.
 Tầng thắt lưng: Thận liên quan với các cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng
và cơ ngang bụng.
1.1.2.3. Phía trong:
Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với: (1) Cơ thắt lưng và phần bụng
của thân thần kinh giao cảm; (2) bể thận và đoạn trên niệu quản; (3) cuống
mạch thận và bó mạch tuyến thượng thận; (4) bó mạch sinh dục: động mạch
(ĐM) và TM tinh (ở nam) hay ĐM và TM buồng trứng (ở nữ); (5) TM chủ
dưới đối với thận phải, ĐM chủ bụng đối với thận trái.


18

1.1.2.4. Phía ngoài
Bờ ngoài thận phải liên quan với gan. Bờ ngoài thận trái liên quan với
lách và ĐT xuống.
1.1.3. Phân chia hệ thống động mạch thận
1.1.3.1. Nguyên uỷ động mạch thận
Động mạch thận được bắt nguồn từ sườn bên ĐM chủ bụng, dưới

Các nhánh trước bể cấp máu cho vùng nhu mô rộng hơn. Mặt khác, các
nhánh trước bể và sau bể thường ít tiếp nối với nhau nên có 1 vùng ít mạch
nằm song song và cách bờ thận về phía sau khoảng 1cm gọi là đường Hyrlt
(Hyrlt - 1867).
Trên đường đi ngoài thận, ĐM thận còn tách ra 1 (đôi khi 2 - 3) nhánh
ĐM thượng thận dưới, 1 nhánh cho phần trên niệu quản và các nhánh nhỏ cho
mô mỡ quanh thận, bao thận, bể thận.

Hình 1.4. Sự phân chia động mạch thận
(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter)[7]


20

1.1.4. Sự hình thành và hợp lưu tĩnh mạch thận
Thường mỗi thận có 1 TM thận đổ vào TM chủ dưới, 10% các trường
hợp có 2 TM thận. Các nhánh TM chính trước khi chập thành TM thận còn
gọi là TM phân thuỳ, có thể tìm thấy ở xung quanh rốn thận. Các nhánh TM
chính thường che phủ kín mặt trước rốn thận sau đó kết hợp với nhau trong
hoặc ngoài xoang tạo thành TM thận.
Ở cuống thận, TM thận thường lớn hơn và đi trước ĐM thận. TM thận
trái thường dài hơn (7,5cm theo Woodburne, 5,9cm theo Trịnh Xuân Đàn), và
đi trước ĐM chủ ở ngay dưới ĐM mạc treo tràng trên đề đổ vào TM chủ
dưới. Nó cũng thường nhận nhiều nhánh bên hơn: TM thượng thận trái, TM
sinh dục trái, TM niệu quản trên, TM bao mỡ quanh thận và TM hoành dưới
trái (đổ về cùng TM thượng thận trái). TM thận phải ngắn hơn (2,5cm theo
Woodburne, 2,2cm theo Trịnh Xuân Đàn), nằm sau DII tá tràng, đi trước ĐM
thận phải và tận hết ở bờ phải TM chủ dưới. TM thận phải thường thấp hơn
TM thận trái. Các TM thận đều nhận các nhánh TM niệu quản trên, thường
nối tiếp ở sau với các TM đơn, bán đơn và các TM thắt lưng đi lên.

trên xuống dưới và từ trong ra ngoài. Mặt trước NQ phải còn liên quan đến
khối tá tụy và các nhánh ĐM cho ĐT phải. Mặt trước NQ trái còn liên quan
với rễ mạc treo ĐTN và các ĐM cho ĐT trái.
 Phía trong: NQ phải liên quan với TM chủ dưới, NQ trái liên quan với
ĐM chủ bụng.
1.1.5.2. Đoạn chậu hông
Đi từ đường cung xương chậu đến lỗ NQ của bàng quang. Lúc đầu NQ
đi theo hướng ra ngoài và ra sau, áp sát thành bên chậu hông dọc theo các
mạch chậu trong (khúc thành); đến ngang mức gai ngồi, NQ chạy vào trong
và ra trước qua sàn chậu hông để tới bàng quang, đi một đoạn ngắn trong
thành bàng quang. Đoạn này NQ có liên quan:
 Khúc thành: NQ ở thành bên chậu hông, chạy dọc theo ĐM chậu
trong. Phía sau NQ là khớp cùng - chậu, đám rối cùng và có bó mạch - thần
kinh bịt bắt chéo.
 Khúc tạng: Ở nam, NQ bắt chéo sau ống dẫn tinh, lách giữa bàng
quang và túi tinh trước khi đổ vào bàng quang. Ở nữ, NQ đi vào đáy dây
chằng rộng, bắt chéo sau ĐM tử cung (cách cổ tử cung 1,5cm) rồi đổ vào
bàng quang.


23

 Đoạn trong thành bàng quang: NQ chạy chếch xuống dưới và vào
trong trên một đoạn dài khoảng 2cm rồi tận hết ở lỗ NQ của bàng quang. NQ
đoạn này có tác dụng chống trào ngược.
1.2. Bệnh học ung thư tế bào thận [3],[4],[5],[11],[12],[13].
Ung thư tế bào thận chiếm 2 - 3% trong tổng số các ung thư nói chung,
chiếm tới 90% số ung thư thận. Số liệu ước tính năm 2010 tại Mỹ là 58.240
trường hợp được chẩn đoán và 13.040 trường hợp tử vong. Ở châu Âu năm
2012 có khoảng 84.400 trường hợp mắc mới và 34.700 trường hợp tử vong.

3 dưới loại.
1.2.1.3. Ung thư dạng kị màu (chRCC)
Các tế bào u thường to, u thường đồng nhất và dai, mặt cắt thường có
màu vàng hoặc nâu. Bất thường khuyết nhánh NST số 2,10,13,17 và 21
thường gặp ở nhóm này.
1.2.1.4. Ung thư của ống góp
U có cấu trúc hình nhú, hình chóp, các tế bào được bao quanh bởi một
chất đệm. Ít nghiên cứu về gen được báo cáo, bước đầu thấy có sự khuyết
nhánh của NST số 1, 6 và 14.
1.2.1.5. Ung thư dạng sarcomatoid
U có cấu trúc không đồng nhất, mềm, màu xám trắng, có thể bắt gặp cùng
với các loại ung thư khác. Trên hình ảnh vi thể đôi khi có thể bắt gặp hình ảnh
chuyển tiếp giữa ung thư dạng sarcomatoid và các dạng tế bào ung thư khác.
1.2.1.6. Các ung thư không định loại
Có một số trường hợp rất khó định loại cụ thể về mô bệnh học
1.2.2. Phân độ Fuhrman trong ung thư tế bào thận: [14]
Ngoài phân loại mô bệnh học như trên thì phân độ Furhman dựa trên
biến đổi nhân tế bào cũng là một yếu tố quan trọng trong tiên lượng ung thư
thận. Phân độ Furhman đưa ra năm 1982 gồm 4 độ:


25

- Độ I: Nhỏ tròn, hạt nhân thống nhất (10 micron), hạch nhân rất kín đáo,
trong giống các tế bào lympho (rất hiếm).
- Độ II: Hạt nhân bất thường, đường kính 15micron, có dấu hiệu mở
nhiễm sắc, quan sát hạch nhân ở vật kính x 40 (chiếm khoảng 40%).
- Độ III: Hạt nhân rất bất thường, đường kính 20 micron, mở nhiễm sắc,
quan sát hạch nhân ở vật kính x10 (chiếm khoảng 30 - 40%).
- Độ IV: Hình ảnh phân bào, nhiều thùy, hạch nhân lớn, các dạng tế bào