B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

INH TH THU PHNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, HìNH ảNH
CHụP CộNG HƯởNG Từ NãO TủY Và KếT QUả ĐIềU TRị
BệNH VIÊM NãO TủY RảI RáC CấP TíNH
TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR

H NI - 2015


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

INH TH THU PHNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, HìNH ảNH
CHụP CộNG HƯởNG Từ NãO TủY Và KếT QUả ĐIềU TRị
BệNH VIÊM NãO TủY RảI RáC CấP TíNH
TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Nhi khoa


bệnh viện

hi Trung ương luôn ủng h

và nhân vi n kh a Thần kinh

đ ng vi n khuyến khích tôi h àn

thành lu n v n này.
Tôi xin chân thành cảm ơn
gi m hiệu

hòng Quản lý và đà t

môn

hi trường

i học

sau đ i học và an l nh đ

à

i, an

bệnh viện

hi trung ương cùng c c phòng ban chức n ng đ gi p đ tôi r t nhi u trng


tự bản thân tôi thực

hi Trung ương và không trùng lặp với b t kỳ m t công

tr nh nghi n cứu nà kh c. S liệu tr ng bản lu n v n này là h àn t àn trung
thực và chưa được công b ở b t kỳ m t công tr nh nà .

à

i ngày th ng n m 2015
Tác giả

Học viên: Đinh Thị Thu Phương


DANH MỤC CHỪ VIẾT TẮT

ADEM

: Acute disseminated encephalitis disease
(Viêm não tủy rải rác c p: VNTRR)

CD4

: Cluster of differentiation 4

CD8

: Cluster of differentiation 8


: International Pediatric MS Study Group
(Nhóm nghiên cứu bệnh xơ cứng rải rác nhi khoa qu c tế)

IVIG

: Intravenous immunoglobulin

MHC

: Major histocompatibility complex (Phức hợp hòa hợp mô)

MS

: Multiple sclerosis (Xơ cứng rải rác: XCRR)

PCR

: Polymerase chain reaction (Phản ứng khuyếch đ i đa gen)

T2W

: T2-weighted


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................ 3
1.1. ịnh nghĩa và thu t ngữ .......................................................................... 3
1.2. Tình hình mắc bệnh và yếu t nguy cơ .................................................... 3

2.4. hương ph p thu th p thông tin ............................................................. 33
2.4.1. Mục tiêu 1 .................................................................................... 33
2.4.2. Mục tiêu 2 .................................................................................... 34
2.5. Nh p và phân tích s liệu ...................................................................... 35
2.5.1. Nh p s liệu.................................................................................. 35
2.5.2. hương ph p xử lý s liệu ............................................................ 36
2.6. Sai s và kh ng chế sai s ..................................................................... 36
2.7.

đức trong nghiên cứu ..................................................................... 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 38
3.1 MỘT SỐ ẶC IỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG ....................................... 38
3.1.1 Phân lo i các nhóm viêm não tủy rải rác c p: ................................ 38
3.1.2 Phân b bệnh nhân theo tuổi và giới: ............................................. 39
3.1.3 Phân b bệnh nhân the th ng tr ng n m ...................................... 40
3.1.4 Phân b bệnh nhân theo nông thôn – thành thị:.............................. 40
3.2 ẶC IỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ....................................... 41
3.2.1 ặc đi m lâm sàng ........................................................................ 41
3.2.2 ặc đi m c n lâm sàng .................................................................. 44
3.3 Á

GIÁ KẾT QUẢ IỀUTRỊ.......................................................... 48

3.3.1 Các liệu ph p đi u trị tr ng giai đ n c p đợt đầu tiên .................. 48
3.3.2

nh gi kết quả sau giai đ n đi u trị .......................................... 49

3.3.3 M i tương uan giữa s đi m tổn thương c ng hưởng từ và EDSS... 55

4.4 ặc đi m nhóm viêm não tủy rải rác nhi u pha và dự đ n tiến tri n thành
bệnh xơ cứng rải rác ..................................................................................... 77
4.5 Những h n chế của lu n v n ................................................................... 79
KẾT LUẬN ................................................................................................. 81
KHUYẾN NGHỊ......................................................................................... 83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:

Các bệnh nhiễm trùng thường xảy ra trước bi u hiện bệnh VNTRR .. 4

Bảng 1.2:

ặc đi m bệnh học của các r i lo n hủy myelin ......................... 7

Bảng 1.3:

Sự khác nhau giữa đặc đi m lâm sàng và chẩn đ n bệnh viêm
não tủy rải rác và bệnh xơ cứng rải rác ..................................... 17

Bảng 3.1:

Phân b bệnh nhân theo tuổi và giới ......................................... 39

Bảng 3.2:

Phân b bệnh nhân theo nông thôn và thành thị ........................ 40


i u trị giai đ n c p................................................................ 48

Bảng 3.11:

ặc đi m lâm sàng bệnh nhân hồi cứu trước và sau đi u trị ..... 49

Bảng 3.12: S s nh EDSS trước và sau đi u trị nhóm bệnh nhân hồi cứu ... 50
Bảng 3.13: Kết quả chụp c ng hưởng từ sọ n

trước và sau đi u trị của

nhóm bệnh nhân hồi cứu ........................................................... 50
Bảng 3.14: S tổn thương trung b nh tr n phim c ng hưởng từ sọ n

trước

và sau đi u trị của nhóm bệnh nhân hồi cứu ............................. 51
Bảng 3.15:

ặc đi m lâm sàng nhóm bệnh nhân tiến cứu trước và sau đi u
trị 6 tuần và 3 tháng .................................................................. 51

Bảng 3.16: S s nh trung b nh đi m EDSS trước đi u trị và sau đi u trị 6
tuần sau đi u trị 3 tháng của nhóm bệnh nhân tiến cứu ............ 52
Bảng 3.17: Kết quả chụp c ng hưởng từ trước và sau đi u trị 6 tuần của
nhóm bệnh nhân tiến cứu ......................................................... 52


Bảng 3.18: S tổn thương trung b nh trước và sau đi u trị 6 tuần .............. 53

Hình 4.2: Hình ảnh CHT sọ não bệnh nhân VNTRR sau nhiễm thương hàn ... 63
Hình 4.3: Tổn thương vùng ti u não và nhân xám trêm CHT sọ não .......... 65
Hình 4.4: Hình ảnh chụp CHT sọ não của 2 bệnh nhân có tổn thương đ i xứng 67
Hình 4.5: Tổn thương tr n C T sọ não bệnh nhân sau viêm não HSV ....... 73
Hình 4.6: Hình ảnh tổn thương tr n C T sọ não bệnh nhân VNTRR ......... 75


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm não tủy rải rác c p tính (Acute disseminated encephalomyelitis –
ADEM) là m t bệnh não qua trung gian miễn dịch ở trẻ em xu t hiện sau khi
nhiễm virut như sởi, quai bị, thuỷ đ u, rubella... nhưng bệnh cũng c th xảy
ra sau nhiễm vi khuẩn, ký sinh trùng hay tiêm vacxin hoặc th m chí là tự phát.
Bệnh viêm não tủy rải rác c p (VNTRR) là bệnh không phổ biến, với tỷ lệ
được ước lượng ở California là 0,4/100.000 dân/ n m ở Canada 0,2/100.000
dân/n m [1].
Bi u hiện lâm sàng và c n lâm sàng của bệnh r t đa

ng. Trước kia,

các bác sỹ chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào sự xu t hiện triệu chứng thần
kinh và hình ảnh tổn thương ch t trắng đa ổ, t ng tín hiệu trên xung T2W và
FLAIR trong phim c ng hưởng từ (CHT), sau khi đ l i trừ các bệnh lý
khác. Gần đây, nhóm nghiên cứu bệnh xơ cứng rải rác Nhi khoa Qu c tế
(International Pediatric MS Study Group - IPMSG) bao gồm các thầy thu c,
chuyên gia thần kinh nhi khoa và chuyên gia thần kinh người lớn v di truy n,
dịch tễ, tâm thần kinh đi u ư ng và miễn dịch đ đ xu t các tiêu chuẩn
chẩn đ n bệnh VNTRR cho trẻ ưới 10 tuổi [2]. Mặc dù v y, trong thực tế
lâm sàng đôi khi bệnh VNTRR tái phát cũng r t khó phân biệt với bệnh xơ

Nghiên cứu được đưa ra với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cộng hưởng từ não tủy
bệnh viêm não tủy rải rác cấp tính.
2. Nhận xét kết quả điều trị bệnh viêm não tủy rải rác cấp tính.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Định nghĩa và thuật ngữ
ệnh vi m n

tủy rải r c c p tính là m t bệnh lý vi m qua trung gian

miễn ịch gây hủy myelin ở n

và tủy s ng hiếm gặp c khởi ph t c p tính

thường xảy ra sau nhiễm trùng h ặc ti m chủng [5],[6].
ệnh còn được gọi với t n kh c là vi m n
n

tủy sau nhiễm trùng vi m n

tủy m t myelin c p vi m

tủy ua trung gian miễn ịch.


trùng

- Epstein – Barr virus
- Cytomegalovirus
- HIV
- Mycoplasma pneumonae
Khác

- Chlamydia
- Legionella
- Streptococcus
-D i
- B ch hầu, ho gà, u n ván
-

u mùa

- Sởi
Vacxin

- Viêm não Nh t Bản
- B i liệt
- Viêm gan B
- Cúm

Tỷ lệ mắc VNTRR ở các bệnh nhân có ti n sử mắc sởi trước đ là
1/1.000 bệnh nhân và sau nhiễm thủy đ u hiếm gặp hơn khoảng 1/10.000
bệnh nhân. Tỷ lệ mắc bệnh sau khi bị nhiễm Rubella là 1/500 bệnh nhân.



n

mu n ổ tổn thương trở n n xơ hóa, hiện tượng này cũng c th xảy ra ở mô
não lân c n. Mặc dù viêm não sau nhiễm trùng thường li n uan đến ch t
trắng nhưng tổn thương cũng c th nhìn th y ở ch t xám vỏ não, h ch n n
và đồi thị.


6

Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu bệnh tổn thương trong VNTRR[14]
Hình ảnh nhuộm haematoxylin-eosin tổn thương vùng chất trắng với mất
myelin quanh mạch và viêm quanh mạch.
Tổn thương được phát hiện trong VNTRR r t gi ng với tổn thương
trong viêm não dị ứng thực nghiệm (experimental allergic encephalomyelitis EAE). Bệnh viêm não dị ứng thực nghiệm là bệnh viêm não tự miễn có th
thực nghiệm trên đ ng v t nh y cảm bằng cách cho chúng tiếp xúc với m t
lo i kháng nguyên gi ng như pr tein của myelin, proteolipid và glycoprotein
myelin của tế bào ít nhánh (m t lo i tế bào thần kinh đệm có tác dụng hỗ trợ
và c ch điện cho sợi trục thần kinh trong hệ th ng thần kinh trung ương, chức
n ng tương đương như tế bào Schwann trong hệ th ng thần kinh ngo i biên).
Nhi u bằng chứng cho th y VNTRR là kết quả của m t phản ứng tự
miễn ch ng l i myelin hoặc tự kháng nguyên khác, có th thông qua sự bắt
trước phân tử hoặc ho t hóa m t dòng tế bào T thành th ho t đ ng. Các
peptide của virut có c u trúc tương tự với peptide của cơ th có th ho t hóa
tế bào T thành th ho t đ ng. Trong mô hình viêm não thực nghiệm ở chu t
của Theiler, người ta quan sát th y tế bào T hỗ trợ CD4 + khởi đầu bằng việc
xâm nh p vào hệ th ng thần kinh trung ương và sau đ các tế bào lympho, tế


7

huyết c p

thần kinh

++

++

++

++

++

++

++

++

B ch cầu h t

-

-

++

++


M t myelin quanh m ch

±

±

++

++

Tổn thương sợi trục

±

±

++

++

Thâm nhiễm quanh m ch
Tế bào Lympho
i thực bào hoặc b ch
cầu đơn nhân t


8

1.4. Biểu hiện lâm sàng
Bệnh không có triệu chứng đặc hiệu mà bi u hiện là đa

nh ảnh chụp cắt lớp cho


9

th y tổn thương đa ổ giảm t trọng trong ch t trắng ưới vỏ n .

ôi khi c c

tổn thương c th t ng t trọng.

Hình 1.2: Hình ảnh tổn thương VNTRR trên phim cộng hưởng từ
Hình ảnh tổn thương chất trắng đa ổ rải rác hai bán cầu đại não tăng tín hiệu
trên xung FLAIR.
Tổn thương hủy myelin trong VNTRR nh n rõ hơn hơn ở c ng hưởng
từ (CHT). Sự ph i hợp hình ảnh CHT trên xung T2W và FLAIR được sử
dụng đ chẩn đ n t t nh t. Trên phim CHT, tổn thương của VNTRR là hình
ảnh tổn thương t ng tín hiệu trên T2W và FLAIR, thường không hiệu ứng
kh i. Tổn thương thường ít ng m thu c cản quang (có d ng hoàn toàn, ng m
d ng vi n không hoàn toàn, ng m d ng n t, ng m d ng ch m, ng m d ng
mảng), có th phù n quanh ổ. Tổn thương tr n C T tr ng V TRR thường
lớn, d ng mảng, giới h n không rõ thường không đ i xứng. Vị trí tổn
thương thường rải rác ở ch t trắng ở bán cầu não hai bên, h sau, có th ở
ti u não và thân não cũng phổ biến ở trẻ em. Mặc dù chủ yếu tổn thương ở
ch t trắng nhưng ch t x m cũng c th bị ảnh hưởng đặc biệt h ch n n đồi
thị và thân não. Tổn thương gi ng u cũng được báo cáo ở m t s ít bệnh
nhân. Có 4 d ng tổn thương tr ng bệnh VNTRR là:


10


chứng thần kinh đa ổ và bệnh não.
2. Hình ảnh c ng hưởng từ cho th y tổn thương nhi u ổ hoặc cục b ưu
thế ở ch t trắng, không có bằng chứng sự thay đổi ch t trắng trước đ .
3. Bệnh não bi u hiện triệu chứng r i lo n v ý thức và tri giác tương ứng
với tình tr ng bệnh (bệnh não được x c định như sự thay đổi hành vi,
thờ ơ li b h ặc kích thích hoặc thay đổi nặng v ý thức như hôn m ).
Ba bi u hiện này giúp phân biệt VNTRR với các triệu chứng lâm sàng
riêng biệt kh c mà c nguy cơ lớn tái phát và chẩn đ n tiếp theo của XCRR.
Nhóm nghiên cứu xơ cứng rải rác Nhi khoa Quốc tế đã đồng thuận viêm
não tủy rải rác cấp có 3 nhóm [2]
Viêm não tủy rải rác cấp một pha
- Hiện tượng lâm sàng xu t hiện lần đầu do nguyên nhân viêm hoặc
m t myelin với khởi phát c p hoặc bán c p, ảnh hưởng đến nhi u khu vực của
hệ thần kinh. Bi u hiện lâm sàng là đa triệu chứng, phải bao gồm bi u hiện
bệnh nã

được x c định với m t hoặc nhi u các triệu chứng sau đây:

+ Thay đổi hành vi như l n l n, kích thích quá mức.
+ Thay đổi ý thức như li bì hoặc hôn mê.
+ Bệnh có cải thiện theo thời gian bi u hiện trên lâm sàng hoặc CHT
hoặc cả hai nhưng có th v n còn tồn t i triệu chứng.
+ Bệnh nhân không có ti n sử có triệu chứng lâm sàng m t myelin
trước đ .
+ Không có nguyên nhân khác có th giải thích các bi u hiện này.
+ Những d u hiệu hoặc triệu chứng hoặc tổn thương th y trên CHT
mới hoặc thay đổi diễn ra trong 03 tháng gợi ý VNTRR được cho là
giai đ n c p tính.



ợt bệnh mới phải bao gồm nhi u triệu chứng mà có bi u hiện bệnh

não với các triệu chứng và d u hiệu thần kinh khác với bi u hiện l c đầu
(tr ng thái thần kinh có th không khác biệt với bi u hiện l c đầu).


14

- Hình ảnh CHT não phải cho th y các vùng não mới tổn thương nhưng
cũng c th th y rõ sự cải thiện m t phần hoặc hoàn toàn các tổn thương
trước li n uan đến hiện tượng VNTRR l c đầu.
Các trường hợp VNTRR chưa x c định phải lo i trừ các bệnh do nhiễm
trùng, chuy n hoá và inh ư ng (thiếu vitamin B1, bệnh não Wernike) - có
th bi u hiện như m t bệnh não khởi đầu đ t ng t với các d u hiệu m t
myelin trên CHT mà có th nhầm với VNTRR.
1.7. Chẩn đoán phân biệt
Bệnh VNTRR không có triệu chứng đặc hiệu đặc biệt đ i với những
trường hợp không đi n hình nên chẩn đ n x c định được thiết l p khi lo i trừ
được các bệnh cùng có triệu chứng thần kinh khởi phát c p tính hoặc bán c p.
Nhi u bệnh có th có bi u hiện triệu chứng r i lo n thần kinh gi ng
VNTRR, đặc biệt là 3 nhóm bệnh:
1. Nhiễm trùng não c p.
2. R i lo n ng đ c hoặc chuy n hoá.
3. Bệnh xơ cứng rải rác [8].
Viêm não màng não do virut, vi khuẩn, ký sinh trùng có th th hiện
với m t CHT đi n hình có th được chẩn đ n bằng c y bệnh phẩm dịch não
tủy hoặc phát hiện tác nhân gây bệnh bằng phương ph p CR.
Viêm não do virut

erpes simplex c đặc đi m lâm sàng tương đ i