B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ VN BNG

CáC YếU Tố TIÊN LƯợNG LIÊN QUAN ĐếN NGUY CƠ
TĂNG CHảY MáU Và ĐáNH GIá KếT QUả VI PHẫU THUậT
CủA Dị DạNG ĐộNG - TĩNH MạCH NãO

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR

H NI 2015


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ VN BNG

CáC YếU Tố TIÊN LƯợNG LIÊN QUAN ĐếN NGUY CƠ
TĂNG CHảY MáU Và ĐáNH GIá KếT QUả VI PHẫU THUậT
CủA Dị DạNG ĐộNG - TĩNH MạCH NãO

Chuyờn ngnh: NGOI KHOA
Mó s: NT 62720750


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Lê Văn Bằng, học viên bác sĩ nội trú khóa 37, Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Tiến sĩ Lê Hồng Nhân.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2015

Lê Văn Bằng


BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Angio

:

Chụp mạch

CHT

:


Huyết áp

Nidus

:

Phần trung tâm của DDĐTMN

DNT

:

Dịch não tuỷ

TM, t/m

:

Tĩnh mạch


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................ 3
1.1. SƠ LƯỢC TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU DDĐTMN THẾ GIỚI VÀ
VIỆT NAM ................................................................................................ 3
1.1.1. Thế giới ........................................................................................ 3
1.1.2. Việt Nam ...................................................................................... 7
1.2. SỰ HÌNH THÀNH HỆ THỐNG MẠCH NÃO THỜI KỲ PHÔI THAI

3.1.2. Tuổi ............................................................................................ 46
3.1.3. Tiền sử bệnh lý ........................................................................... 46
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .................................................................. 47
3.2.1. Tình trạng tri giác của bệnh nhân trước mổ ................................. 47
3.2.2. Biểu hiện lâm sàng khi vào viện ................................................. 48
3.3. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHỐI DDĐTMN ...................................... 49
3.3.1. Vị trí DD ĐTMN ........................................................................ 49
3.3.2. Vị trí nông sâu của DD ĐTMN ................................................... 49
3.3.3. Kích thước DD ĐTMN ............................................................... 50
3.3.4. Phình mạch phối hợp .................................................................. 50
3.3.5. Tỷ lệ giữa đ/m cấp máu/ t/m dẫn lưu........................................... 51
3.4. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ................................................................ 51
3.4.1. Bảng phân loại DDĐTMN theo Spetzler- Martin........................ 51
3.4.2. Các biện pháp áp dụng trong mổ ................................................ 52
3.4.3. Tỷ lệ không lấy hết DDĐTMN sau mổ ....................................... 52
3.5. KẾT QUẢ SAU MỔ ......................................................................... 53
3.5.1. Tri giác bệnh nhân sau mổ .......................................................... 53
3.5.2. Biến chứng sớm .......................................................................... 54
3.5.3. Kết quả gần................................................................................. 54
3.5.4. Kết quả xa................................................................................... 55
Chương 4 : BÀN LUẬN ............................................................................. 56
4.1. YẾU TỐ CƠ ĐỊA CỦA DDĐTMN ................................................... 56
4.1.1. Giới ............................................................................................ 56
4.1.2. Tuổi ............................................................................................ 56
4.1.3. Các bệnh có liên quan đến tăng khả năng chảy máu trong DDĐTMN .. 57


4.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ................................................................. 59
4.2.1. Vị trí DDĐTMN ......................................................................... 59
4.2.2 Vị trí của DDĐTMN giữa các vùng ............................................. 60

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ........................................... 46
Phân bố của tiền sử bệnh lý ...................................................... 46
Tình trạng tri giác của bệnh nhân trước mổ .............................. 47

Bảng 3.5.

Các biểu hiên lâm sàng khi bệnh nhân vào viện........................ 48

Bảng 3.6.
Bảng 3.7.

Phân bố vị trí DDĐTMN .......................................................... 49
Phân bố vị trí của nidus theo mức độ nông sâu ......................... 49

Bảng 3.8.
Bảng 3.9.

Phân bố kích thước của nidus ................................................... 50
Phối hợp phình mạch não ......................................................... 50

Bảng 3.10. Phân bố tỷ lệ đ/m cấp máu/ t/m dẫn lưu .................................... 51
Bảng 3.11. Phân loại DDĐTMN theo Spetzler- Martin .............................. 51
Bảng 3.12. Các biện pháp áp dụng trong mổ .............................................. 52
Bảng 3.13. Tỷ lệ không lấy hết DDĐTMN sau mổ ..................................... 52
Bảng 3.14. Tình trạng tri giác bệnh nhân sau mổ ........................................ 53
Bảng 3.15. Điểm Glasgow trung bình trước mổ và sau mổ ......................... 53
Bảng 3.16. Các biễn chứng sau mổ ............................................................. 54
Bảng 3.17. Bỏ nắp sọ xương sau mổ .......................................................... 54
Bảng 3.18. Phân loại kết quả gần................................................................ 54
Bảng 3.19. Số lượng bệnh nhân đến khám lại ............................................. 55

Hình 1.1:

Hệ thống mạch máu não thời kỳ phôi thai ................................... 9

Hình 1.2:

Các hình thức cấp máu của động mạch cấp máu ....................... 11

Hình 1.3:

Hình ảnh đại thể DDĐTMN ...................................................... 12

Hình 1.4:

Hình ảnh vi thể của động mạch cấp máu ................................... 12

Hình 1.5:

Hình ảnh vi thể của thành động mạch cấp máu ......................... 13

Hình 1.6:

Vôi hóa thành mạch và nidus của DD ĐTMN ........................... 13

Hình 1.7:

Ngấm thuốc cản quang của đ/m cấp máu .................................. 14

Hình 1.8:



Kỹ thuật mở các rãnh não ......................................................... 39

Hình 2.3:

Kỹ thuật đốt, cặp mạch máu ...................................................... 40


Hình 2.4:

Kỹ thuật bóc tách DDĐTMN .................................................... 41

Hình 2.5:

Tư thế bệnh nhân ...................................................................... 41

Hình 2.6:

Mở xương sọ............................................................................. 42

Hình 2.7:

Mở màng cứng xác định vị trí DDĐTMN .................................... 42

Hình 2.8:

Mở vỏ não trên vùng có máu tụ ................................................ 43

Hình 2.9:


DDĐTMN đòi hỏi người thầy thuốc phải xác định các nguy cơ của bệnh để
trên cơ sở đó lựa chọn: Có cần thiết phải can thiệp hay chỉ theo dõi đơn


2

thuần? Khi cần can thiệp thì phẫu thuật hoặc điều trị nội mạch hoặc xạ trị?
Kết quả phẫu thuật sẽ như thế nào? Xuất phát từ những đòi hỏi của thực tiễn
lâm sàng, chúng tôi thực hiện đề tài: “Các yếu tố tiên lượng liên quan đến
nguy cơ tăng chảy máu và đánh giá kết quả vi phẫu thuật của dị dạng
động - tĩnh mạch não” nhằm những mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả vi phẫu thuật của DDĐTMN.
2. Nhận xét một số yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng chảy máu của
DDĐTMN.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU DDĐTMN THẾ GIỚI VÀ
VIỆT NAM
1.1.1. Thế giới
* Lịch sử phát hiện, chẩn đoán và điều trị bệnh DDĐTMN
Nghiên cứu về hệ thống mạch máu não từ lâu đã được thực hiện. các
công trình của Harvey (1628), Malpighi (1661), Willis (1664) [52, 68] là
những công trình tiêu biểu trong giai đoạn đầu nghiên cứu, mô tả hệ thống
mạch máu não. Đây là những công trình đặt nền móng cho những hiểu biết về
bệnh học của DDĐTMN sau này. Cũng trong giai đoạn này Wiliam Hunter
(1757) [69] là người đầu tiên nghiên cứu về đặc điểm huyết động học và hình

thông báo của Cushing (1909-1928), Dandy (1921-1926) [69] về DDĐTMN
đều được chẩn đoán trong mổ. E. Moniz (1927) là người đầu tiên áp dụng
phương pháp chụp mạch đã tạo bước ngoặt lớn trong chẩn đoán hình ảnh
DDĐTMN. Với chụp mạch não các phẫu thuật viên có thể chẩn đoán được
bệnh đồng thời biết được các yếu tố khác của DDĐTMN như: vị trí, kích
thước, cấu trúc, số lượng các động mạch cấp máu, số lượng các tĩnh mạch dẫn
lưu. Cũng từ đây hàng loạt các công trình mô tả về hình ảnh học của
DDĐTMN trên phim chụp động mạch được công bố như của Dott (1929), Lohr
và Jacobi (1933), E. Moniz (1934), Olivecrona và Tonis (1936) [36, 52, 69].
Trong giai đoạn đầu, phẫu thuật là phương pháp điều trị áp dụng duy
nhất đối với bệnh DDĐTMN. Trong giai đoạn trước khi áp dụng chụp động
mạch não [52, 69] Giordano (1898) là người đầu tiên thực hiện thắt động
mạch cấp máu trên một bệnh nhân có DDĐTMN ở sâu tại vùng đỉnh trái, ca
mổ thành công tuy nhiên tác giả không lấy bỏ DDĐTMN. Cũng trong năm
này J.E. Pean (1898) người đầu tiên mổ lấy bỏ toàn bộ DDĐTMN trên một


5

bệnh nhân bị động kinh do DDĐTMN với kết quả tốt. Guldenam (1890), Star
và Mc. Cosh (1894), Lucas Championniere (1896)…. là những tác giả đã
thông báo kết quả phẫu thuật của mình. Tuy nhiên, đại bộ phận các tác giả
này chỉ mổ thắt động mạch cấp máu cho DDĐTMN hoặc đốt điện cầm máu,
thậm chí có những tác giả chỉ thắt tĩnh mạch dẫn lưu đơn thuần như Von
Eiselsberg và Ranzi (1913), nếu có lấy DDĐTMN thì lấy ở mọi thể loại nên
tỷ lệ tử vong cao hoặc để lại các di chứng nặng nề.
Với những lợi ích của chụp động mạch não như xác định được chính xác
vị trí, cấu trúc, của DDĐTMN, số lượng của động mạch cấp máu và tĩnh
mạch dẫn lưu, điều trị ngoại khoa đã đạt được những bước tiến đáng kể. Nếu
tính đến khả năng lấy hết DDĐTMN theo Olivecrona (1957) [52, 69] tỷ lệ

Chảy máu do vỡ DDĐTMN luôn là một diễn biến nặng, là biểu hiện lâm sàng
chính (30-82%) và đồng thời là nguyên nhân dẫn tới tử vong (10-15%) hoặc
di chứng thần kinh (50%) [36] của loại bệnh này. Vì vậy xác định các yếu tố
cơ địa, giải phẫu và huyết động học của DDĐTMN (vị trí, kích thước, tương
quan giữa hệ thống cấp máu và dẫn lưu…) làm tăng nguy cơ chảy máu là một
trong những vấn đề cấp thiết trong quyết định thái độ điều trị bệnh.
Trong giai đoạn gần đây đã có một số các nghiên cứu trên thế giới về
vấn đề này và bước đầu đã có một số nhận định.
Đối với bán cầu đại não Crawford [2] nhận thấy: Khả năng chảy máu của
vùng thái dương có sự khác biệt rõ so với các vùng khác (p< 0,05) [3]. Sự
chênh lệch giữa vùng trán, chẩm với vùng đỉnh sự khác biệt này còn biểu hiện
rõ hơn (p< 0,02).
Mối liên quan giữa kích thước của DDĐTMN (nidus) đã được nhiều tác
giả nghiên cứu. Graf và cộng sự [3] theo dõi trong 5 năm nhận thấy: tỉ lệ chảy
máu của nhóm DDĐTMN ≥ 3 cm là 10% trong khi đó nhóm DDĐTMN
< 3cm là 52%. Cùng nhân xét như Graf, Spetzler [6] thấy 92% bệnh nhân có


7

DDĐTMN 6cm có chảy máu não. Tuy nhiên
không phải tất cả các tác giả đều thống nhất với nhận định này. Crawford và
cộng sự [2] khi nghiên cứu về sự phát triển tự nhiên của DDĐTMN nhận thấy
không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê về nguy cơ chảy máu giữa nhóm
có kích thước nidus lớn và nhỏ.
Mức độ nông, sâu của DDĐTMN ảnh hưởng tới khả năng chảy máu
cũng được đề cập. Một vài tác giả như: Marks. MB, Laine. B, Turjman. F,
Vinuela. F [52] nhận thấy DDĐTMN ở vùng nhân xám, vùng cạnh não thất
chảy máu nhiều hơn các vị trí khác. Willinski, Duke. S, Samson. H [62] cho

quả tốt nhất là đối với các trường hợp không có khả năng phẫu thuật.
Các nghiên cứu về DDĐTMN trong thời gian qua chủ yếu đi sâu vào các
kĩ thuật điều trị hoặc ngoại khoa hoăc nội mạch hoặc xạ trị. Các nghiên cứu
về yếu tố tiên lượng của bệnh thường chỉ được lồng ghép trong một số các đề
tài nghiên cứu chung về bệnh vì vậy không đi sâu phân tích, đánh giá được
giá trị của từng dấu hiệu tiên lượng.
1.2. SỰ HÌNH THÀNH HỆ THỐNG MẠCH NÃO THỜI KỲ PHÔI
THAI VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA DD ĐTMN
1.2.1. Sự hình thành của hệ thống mạch não thời kỳ phôi thai
Sự hình thành hệ thống mạch não xuất hiện từ tuần thứ ba tới tuần thứ
chín của thời kỳ bào thai. Sự hình thành này luôn gắn liền với sự phát triển và
biệt hóa của các tiết đoạn thần kinh. Những mạch máu ban đầu ở phía ngoài
các tiết đoạn thần kinh sau đó do sự phát triển của các tiết đoạn thần kinh nên
các mạch máu này phát triển và đi vào trong hệ thống thần kinh. Mỗi tiết đoạn
thần kinh bao gồm ba vùng mạch: hệ mạch ở ngoài tiết đoạn, hệ mạch trong
tổ chức thần kinh và hệ thống mạch nối giữa hai hệ thống trong và ngoài của
tiết đoạn thần kinh.


9

Sự phát triển của hệ thống mạch não được chia làm năm giai đoạn chính:
Giai đoạn 1: tạo nên mạng mạch giữa động mạch chủ (tiền thân) và tĩnh
mạch tim trước. Giai đoạn này được bắt đầu từ tuần thứ ba của thời kỳ bào thai.
trong giai đoạn này chưa có sự phân biệt rõ giữa động mạch và tĩnh mạch.
Giai đoạn 2: biệt hóa của đám rối màng mạch để tạo thành ba hệ thống:
động mạch - tĩnh mạch - mao mạch. Quá trình này được bắt đầu vào tuần thứ
ba và kế thúc vào tuần thứ năm. Trong qua trình này mặc dù có sự biệt hóa
của ba hệ mạch nhưng sự khác nhau về mặt cấu trúc giải phẫu cũng như mô
bệnh học của mạch máu còn chưa rõ ràng.

trực tiếp giữa động mạch và tĩnh mạch.
Ở mức độ vi thể khi nghiên cứu cấu trúc thành mạch của DDĐTMN trên
41 bệnh nhân được mổ DDĐTMN Moyermann và Yazargil (1981) [69] đã
chia cấu trúc thành mạch của DDĐTMN làm hai loại: Có lớp nội mạch được
tạo bởi các tế bào bình thường, có liên kết với nhau và có tế bào nội mạch
nhưng không có sự liên kết với nhau tạo thành các vùng ngắt quãng hay vùng
“cửa sổ”. Theo các tác giả trên, đây có thể là một trong những nguyên nhân
gây ra sự thông thương bất thường giữa động mạch và tĩnh mạch. Cũng dựa
vào hình thái vi thể, Desphandes (2001) [69] nhận thấy sự giống nhau về mặt
cấu trúc mạch giữa DDĐTMN và cấu trúc của hệ mạch trong thời kỳ bào thai.
Vai trò của gen cũng được nghiên cứu để xác định cơ chế bệnh sinh ở
mức độ phân tử. Rhoten và cộng sự (1997) [52, 68, 69] đã nhận thấy sự kìm


11

hãm quá trình chuyển từ Preproendothelin 1 thành endothelin 1 trên nhiễm
sắc thể thông tin (mARN) và có thể đây là nguyên nhân dẫn đến sự phát triển
không bình thường của hệ thống mạch não trong thời kỳ bào thai và hậu quả
là tạo ra DDĐTMN.
1.2.3. Giải phẫu và đặc điểm hình ảnh học của DDĐTMN [52, 68, 69]
1.2.3.1. Động mạch cấp máu
 Hình thái đại thể
Động mạch cấp máu cho DDĐTMN được xuất phát từ các nguồn chính:
ĐM não trước, giữa, sau, các ĐM xiên, ĐM mạch mạc (cho DDĐTMN tầng
trên lều tiểu não), ĐM tiểu não trên, trước dưới, sau dưới, các nhánh ĐM xiên
sau (cấp máu cho DDĐTMN tầng dưới lều tiểu não). Các ĐM vào cấp máu
thường to hơn, ngoằn ngoèo so với các ĐM bình thường khác. Cấp máu cho
DDĐTMN được chia theo ba cách [68]:
- Cấp máu trực tiếp: DDĐTMN được cấp máu bởi các nhánh tận của


Hình 1.5: Hình ảnh vi thể của thành động mạch cấp máu [69]
 Hình ảnh của động mạch cấp máu trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
Trên chụp cắt lớp vi tính (CLVT) [5, 10, 43, 48, 69].
Kết quả của chụp CLVT nhất là CLVT có bơm thuốc cản quang cho
biết hình ảnh của động mạch cấp máu cho DDĐTMN.
Chưa tiêm thuốc cản quang: Hình ảnh calxi hóa thành mạch.
Tiêm thuốc cản quang: Mạch ngấm thuốc đậm ngoằn nghoèo, to hơn
các mạch vùng lân cận.

Hình 1.6: Vôi hóa thành mạch và nidus của DDĐTMN (mũi tên) [69]