1

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

HONG TH NHUNG

NGHIÊN CứU áP DụNG PHƯƠNG PHáP INSURE
TRONG ĐIềU TRị HộI CHứNG SUY HÔ HấP ở
TRẻ Đẻ NON TạI KHOA NHI BệNH VIệN BạCH
MAI
Chuyờn ngnh : Nhi khoa
Mó s

: 60720135

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
1.PGS.TS. NGUYN TIN DNG
2.TS. NGUYN TH QUNH NGA

H NI - 2016


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng suy hô hấp (Respiratory distress syndrome –RDS) hay còn
gọi là bệnh màng trong (Hyaline membrane disease –HMD), là hội chứng cấp

Với sự phát triển của y học, việc hình thành mối liên hệ mật thiết giữa
sản và nhi khoa. Khoa nhi bệnh viện Bạch Mai tiếp nhận trẻ sơ sinh của sản
phụ có những yếu tố nguy cơ như: tiền sử có thai lần trước cũng suy hô hấp
sơ sinh, đa thai, mổ đẻ, tiền sản giật, bệnh lý nội khoa… thì tỷ lệ đẻ non rất
cao và sơ sinh sau đẻ của những sản phụ này có nguy cơ suy hô hấp rất cao và
nhiều khi là suy hô hấp nặng nếu không được quản lý, phát hiện và điều trị
kịp thời .
Tại khoa nhi bệnh viện Bạch Mai phương pháp INSURE đã và đang
được tiến hành nhưng chưa có một nghiên cứu nào đánh giá về vấn đề này.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu áp dụng phương pháp
INSURE trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non tại khoa Nhi
bệnh viện Bạch Mai”
Với mục 2 tiêu:
1. Xây dựng quy trình và áp dụng điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ
đẻ non bằng phương pháp INSURE.
2. Nhận xét hiệu quả điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non bằng
phương pháp INSURE.
Với kết quả thu được từ nghiên cứu sẽ góp phần trong việc đưa ra các
giải pháp trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non, góp phần cải thiện
hiệu quả điều trị cho trẻ sinh non.


4


5

Chương 1

TỔNG QUAN

của thai kì, toàn bộ hệ thống đường dẫn khí đã hoàn thiện, các khu vực trao
đổi khí bắt đầu phát triển.
 Giai đoạn này được đặc trưng bởi sự phát triển nhanh của lớp trung
mô và các mạch máu dày đặc cung cấp trong đó.
 Lòng các ống biểu mô rộng dần, mỏng dần và xuất hiện các tiểu quản.
 Trong giai đoạn này, mô kẽ giảm đi. Trong tháng thứ 5 và thứ 6, sự
phân bố mạch tiến triển mạnh. Những mao mạch của hệ thống mạch phổi
ngày càng phong phú, những quai mao mạch đã bắt đầu xen vào giữa các phế
nang khiến cho máu trong mao mạch và lòng phế nang chỉ ngăn cách nhau
bởi nội mô của mao mạch và lớp bào tương mỏng của tế bào dẹt (tế bào phế
nang loại I). Các tế bào loại II bắt đầu sản xuất surfactant.
 Quá trình lớp biểu mô mỏng dần và các mao mạch nhô vào sát lớp biểu
mô làm cho quá trình hô hấp có thể xảy ra vào cuối giai đoạn tiểu quản.
Giai đoạn túi tận cùng (Saccular): Từ tuần 24 đến tuần 36 của thai
kì, có sự tăng sinh của nhu mô phổi, các mô liên kết mỏng dần đi, đồng thời
có sự hoàn thiện hơn nữa của hệ thống chất surfactant.
 Sự biệt hóa nhiều hơn của phần có chức năng hô hấp của phổi xảy ra ở
giai đoạn này.
 Các tiểu phế quản tận cùng chuyển dạng thành các tiểu phế quản hô
hấp và xuất hiện các đám tận cùng ngoại biên của đường thở được gọi là các
túi tận cùng. Chúng không phải là những phế nang thực sự vì còn lớn và
không có bề mặt trơn nhẵn.
 Giai đoạn phế nang (Alveolar): Từ 36 tuần thai đến ít nhất 36 tháng
sau khi sinh, các phế nang được hình thành qua một quá trình phân chia (sự
tiếp tục phân chia của cây phế quản, phế quản hóa các pheesnang, sự nở to
của các phế nang) làm tăng đáng kể diện tích bề mặt trao đổi khí. Các dị dạng
phổi cũng thường xảy ra trong thời kì tháng thứ 3 của thời kì bào thai.


7

Chất này có trong tế bào biểu mô type II từ tuần thứ 24 và được tiết lên
bề mặt phế nang vào tuần thứ 30 của thai kì.
Vai trò của surfactant ở đây chính là làm giảm sức căng bề mặt. Trong
các phế nang lớn, các phân tử surfactant bị trải mỏng ra, nằm xa nhau do đó
làm giảm sức căng bề mặt, các phế nang không phình thêm ra nữa. Trái lại
trong các phế nang nhỏ, các phân tử surfactant nằm gần nhau nên lực hút
nhau rất yếu giúp cho phế nang không bị giảm bán kính thêm nữa.
 Cử động thở trong tử cung
Giúp kích thích sự trưởng thành của phổi và sự di chuyển của dịch trong
phổi bào thai.
1.1.3. Đặc điểm sinh lý hô hấp của trẻ đẻ non
Trẻ đẻ non:
Định nghĩa: theo tài liệu chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức
khoẻ sinh sản do Bộ Y tế ban hành năm 2009: đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ
tuần 22 đến hết tuần 37 .
Đánh giá sơ sinh non tháng: dựa vào các đặc điểm hình thái học, sự
trưởng thành của các cơ quan, tổ chức trong cơ thể người ta có thể đánh giá
được sơ sinh non tháng.


9



Đánh giá tuổi thai: dựa vào kinh cuối cùng của bà mẹ, siêu âm thai
trong 3 tháng đầu, đánh giá mức độ trưởng thành theo thang điểm



Ballard mới (New Ballard Score) .


1.2.1. Lịch sử nghiên cứu RDS
Năm 1854, tác giả Virchow người Đức đã mô tả những thay đổi bệnh lý
ở phổi ở những trẻ đẻ non, sau đó là nhà sinh lý bệnh học Hochheim năm
1903 .
Cho đến năm 1929, nhà sinh lý học người Thụy Sỹ Neergard đã nghiên
cứu chức năng của surfactant nhưng kết quả nghiên cứu này đã bị lãng quên
một thời gian dài gần 25 năm .
Năm 1947, Peter Gruenwald là một nhà bệnh lý học người Mỹ dựa trên
những nhận xét về thể tích phổi và quan sát hình ảnh giải phẫu bệnh tổ chức
phổi của những trẻ đẻ non đã nhận thấy tình trạng xẹp phổi .
Sau đó năm 1959, Donald và những nhà lâm sàng khác đã đề xuất thuật
ngữ tên Bệnh màng trong, cũng trong năm này hai tác giả của Mỹ là Avery và
Mead đã khẳng định nguyên nhân của bệnh màng trong là do thiếu hụt
surfactant là chất giảm sức căng bề mặt .
Bệnh màng trong(Hyalin Menbran Disease- HMD) là tên gọi cũ trước
đây, là thuật ngữ mô tả hình ảnh giải phẫu bệnh của phế nang ở những trẻ sinh
non chết vì suy hô hấp. Giải phẩu tử thi thấy phế nang trẻ bị xẹp, huyết tương
tràn vào phế nang, chất fibrin của huyết tương lắng đọng phía trong các phế
nang, tiểu phế quản tạo thành một lớp màng gọi là màng trong, hyaline nghĩa
là trong suốt. Lớp màng này bắt màu hồng nếu được nhuộm bằng Eosin .
Hội chứng suy hô hấp (Respiratory-Distress-Syndrome- RDS) là thuật
ngữ mới đặt về sau, mô tả tình trạng suy hô hấp ở những trẻ sinh non mà
nguyên nhân chính là do thiếu tổng hợp Surfactant. Ngày nay người ta vẫn
gọi tên bệnh là bệnh màng trong song song với tên gọi suy hô hấp ở trẻ đẻ
non (RDS) để nhớ công lao của những thầy thuốc đầu tiên tìm ra bệnh .
Năm 1980 Fujiwara lần đầu tiên điều trị thành công bằng Surfactant từ
phổi bò . Người ta đã nghiên cứu nhiều chủng loại từ Surfactant tự nhiên đến
tổng hợp và nhận thấy loại tự nhiên có ưu điểm hơn. Thành phần chính của
Surfactant tự nhiên bao gồm DPPC (Dipalmatyl phosphattidyglycerol) hay

mặt thành trong của các phế nang do đó không tạo được sức căng bề mặt
làm các phế nang bị xẹp, sau một thời gian phổi phải hoạt động gắng sức sẽ
gây suy hô hấp. Hiện tượng xẹp phổi gây giảm thông khí phế nang làm


12

tăng CO2 và giảm O2 máu, gây toan máu. Toan máu gây co mạch phổi làm
giảm tưới máu phổi, từ đó gây tổn thương tế bào biểu mô phế nang và nội
mô mao mạch. Sự tổn thương tế bào làm giảm tổng hợp phospholipide gây
nên vòng xoắn .
-

Thiếu surfactant
Giảm tổng hợp
phospholipid

Xẹp phổi

Tổn thương tế
bào

Giảm thông
khí

Co mạch
phổi

Tăng CO2 và giảm O2
Toan máu

sang loạn sản phổi không nhận biết được về mặt lâm sàng.
Nếu không được điều trị sau nhiều giờ trẻ vật vã, thở chậm dần ngừng
thở kéo dài, trụy mạch và tử vong.
Đánh giá mức độ suy hô hấp.
* Ở phòng đẻ, đánh giá mức độ ngạt của trẻ ngay sau khi ra đời bằng
chỉ số Apgar ở phút thứ 1, phút thứ 5 và phút thứ 10 theo bảng chỉ số Apgar
(phụ lục 1).
* Ở khoa sơ sinh, đánh giá mức độ suy hô hấp của trẻ bằng chỉ số
Silvermant (phụ lục 2)
- Cận lâm sàng:
*Xquang phổi thẳng giúp chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh.
+ Phổi nở kém, thường dưới 7 khoang liên sườn.
+ Phân độ bệnh màng trong.


14

Theo phân loại của Bomsel F. Mức độ bệnh màng trong được đánh giá
theo tỷ lệ mờ phế trường .
Độ 1: Hình ảnh lưới hạt nhỏ rải rác, phổi nở tốt.
Độ 2: Hình ảnh lưới hạt rải rác với hình ảnh ứ khí trong phế quản mức
độ trung bình, giảm thể tích phổi.
Độ 3: Hình ảnh lưới hạt lan tỏa và hình ảnh ứ khí trong phế quản mức
nổi bật, nhưng bờ tim còn rõ.
Độ 4: Mờ cả hai bên phổi (phổi trắng xóa).

Độ I

Độ II


trạng thông khí cho trẻ bệnh màng trong xong cũng là nguy cơ gây chấn thương
phổi và nhiễm khuẩn bệnh viện.


Chống toan:
Suy hô hấp bao giờ cũng dẫn đến toan máu, lúc đầu là toan hô hấp sau

đấy là toan chuyển hóa rồi toan hỗn hợp mất bù nếu không được điều trị tốt.
Việc điều chỉnh thăng bằng kiềm toan dựa vào kết quả khí máu.
Nếu tình trạng toan hô hấp với PaCO 2 >70mmHg thì cần thở máy hỗ
trợ để thải CO2 ra ngoài
Chống toan chuyển hóa bằng dung dịch Natribicarbonat theo công thức
X(mEq)= 0.3xPxBE (P là trọng lượng cơ thể, BE lượng kiềm dư)


Đảm bảo thân nhiệt.


16

Đặt trẻ ở nơi có nhiệt độ và độ ẩm môi trường thích hợp nhằm giảm
thiểu tối đa nhu cầu sử dụng oxygen và có thể làm suy hô hấp nặng hơn.


Đảm bảo dinh dưỡng:
Nhu cầu dinh dưỡng tùy theo ngày tuổi và tình trạng của trẻ. Dinh

dưỡng có thể cung cấp bằng sữa mẹ hoặc nuôi dưỡng tĩnh mạch. Quá trình
tổng hợp surfactant tiêu thụ một lượng lớn protid nên cần phải tăng cung cấp
thêm protid (1g/kg/24 giờ).

tổng hợp từ tuần thứ 16 của thời kì bào thai theo cách myelin hóa, nên rất yếu
và dễ bị phân hủy bởi tác nhân như tình trạng thiếu O2, nhiễm toan, hạ huyết


17

áp, hạ thân nhiệt. Nhưng từ tuần thứ 28 nó mới xuất hiện trong dịch ối và từ
tuần thứ 35 trở đi surfactant được tổng hợp bằng cách đông đặc nên có tính
bền vững hơn. Do đó trẻ càng non thì càng có nguy cơ giảm lượng surfactant.
* Quá trình tổng hợp này diễn ra ở lưới nội bào tương rồi chuyển qua
phức hợp golgi, cuối cùng được tích trữ trong các thể hình lá mỏng và được
bài xuất vào lòng phế nang. Nó tạo ra một lớp mỏng tráng trong lòng phế
nang. Nó sẽ trải ra và thu lại trong một chu kỳ thở. Ở thì thở vào surfactant từ
dạng cấu tạo nhiều lớp chuyển sang dạng cấu tạo một lớp. Lớp này là một
màng luôn được thay đổi, cuối cùng sẽ được đại thực bào phế nang thực bào.
Toàn bộ quá trình sinh tổng hợp và bài xuất diễn ra không quá 2 giờ. Thời gian
bán hủy thành phần photpholipid của surfactant là 14 giờ còn của các protein là
khoảng 12 giờ. Thời gian cần thiết để cho chất surfactant đổi mới là 18 giờ. Sự
bài tiết surfactant bắt đầu cùng lúc với sự phát triển của phế nang, nhưng sự
xuất hiện của nó thay đổi rất nhiều tùy thuộc vào từng cá thể. Điều này giải
thích tại sao một số trẻ có tuổi thai dưới 30 tuần không mắc suy hô hấp ngay
sau sinh, trong khi đó, những trẻ có tuổi thai lớn hơn lại có thể mắc.
Sự tổng hợp được điều hòa theo cơ chế feedback thông qua recepter ở
màng tế bào với SP-A (một loại protein trong thành phần của surfactant). Sự
tổng hợp surfactant ở phổi còn được điều hòa bởi một số hormon và yếu tố
tăng trưởng bao gồm: cortisone, insulin, prolactin, thyroxin. Corticoid làm
tăng sự tổng hợp cả lipid và apoprotein có trong thành phần của surfactant.
Chính vì vậy người ta sử dụng corticoid để điều trị cho những bà mẹ mang
thaicó nguy cơsinh non. Adrenecgic kích thích sự bài tiết surfactant. Insulin
ức chế sự tổng hợp surfactant. Điều này giải thích tại sao con của bà mẹ đái

PS-C có trọng lượng phân tử 5000kD. Nó có tác dụng ổn định
phospholipid và cũng tham gia vào cơ chế bảo vệ phổi.
Hai thành phần SP- B và SP-C giúp cho sự hấp phụ và lan rộng của các
phân tử phospholipid để làm giảm sức căng bề mặt.
o Chức năng của surfactant
* Làm giảm sức căng bề mặt: Thành phần chủ yếu thực hiện nhiệm vụ này là
DPPC, SP- B, SP- C, chúng hình thành một lớp ở bề mặt khí - dịch. SP-B và SP-C
giữ vai trò chủ yếu trong việc dàn trải đồng nhất surfactant. Ngoài ra các thành
phần khác cũng tham gia vào nhiệm vụ này như SP-A phối hợp với SP-B, SP-C
để làm tăng thêm tác dụng của hai protein đó. Vai trò surfactant là làm giảm sức
căng bề mặt. Trong các phế nang lớn, các phân tử surfactant bị trải mỏng ra, nằm
xa nhau do đó làm giảm sức căng bề mặt, các phế nang không phình ra thêm. Trái


19

lại trong các phế nang nhỏ, các phân tử surfactant nằm gần nhau nên lực hút nhau
rất yếu giúp cho các phế nang không bị giảm bán kính thêm nữa.
* Các tác dụng khác:
Surfactant có tác dụng nhanh chóng hấp phụ dịch trong phế nang ra tổ
chức kẽ để khí dễ dàng vào phổi và có tác dụng như một hàng rào chắn ngăn
không cho sự bài tiết protein vào trong lòng phế nang.
Nhờ thành phần SP-A và SP-D thông qua ống myelin và hiện tượng
opsonin hóa vi khuẩn tạo điều kiện cho thực bào phế nang hoạt động.
Surfactant còn có hoạt tính chống oxy hóa cao.
Ức chế hệ thống cytokine, giảm tổn thương biểu mô và giảm hóa ứng
động bạch cầu nên nó tham gia vào cơ chế chống viêm của phổi.
Bảng 1.1. Thành phần và liều dùng một số chế phẩm surfactant
Chế phẩm
Curosurf


SP-B, SP-C: 1%
Phospholipid: 78 - 87%

120mg/kg

Acid béo tự do: 4 – 11%

(4ml/kg)

Triacylglycerol: 2 – 7%
Protein: 0,5 – 2%
Exosurf

Tổng hợp

DPPC:48 – 52%
Phospholipid 84%
Không có SP-B, SP-C

Trẻ được dùng1 liều hoặc 2 liều surfactant.

5ml/kg


20

Tiêu chuẩn sử dụng liều 2 :
+ Khi chỉ định lần 1 có hiệu quả và có chỉ định dùng surfactant.
+ Trong vòng 4-6 h sau liều 1.

+ Dexamethasone (6mg), tiêm bắp 4 liều, cách nhau 12 giờ.
* Theo dõi sự tỷ lệ lecithin/sphingomyelin trong nước ối để đánh giá sự
trưởng thành của phôi thai nhi, nếu >2 là bình thường, nếu,1,5 là có nguy cơ
SHH do phổi còn non không sản xuất đủ surfactant.
1.3. Phương pháp INSURE
1.3.1.Khái niệm phương pháp INSURE và thở áp lực dương liên tục
(CPAP)
 INSURE (INtubation-SURfactant-Extubation: Đặt nội khí quản bơm surfactant- rút nội khí quản): Là một phương pháp trong điều trị suy hô
hấp ở trẻ đẻ non, chủ động đặt NKQ, sau đấy bơm surfactant, rút NKQ sớm.
Sau rút NKQ chuyển thở nCPAP.
Sử dụng sớm nCPAP trong RDS hạn chế được nhu cầu thở máy và hạn
chế diễn biến nặng lên của bệnh .
 Thở áp lực dương liên tục (CPAP) :là một phương pháp hỗ trợ cho
trẻ SHH còn tự thở bằng cách duy trì trên đường thở một áp lực dương liên
tục trong suốt chu kỳ thở.
 Tác dụng của CPAP trong RDS.
 Tăng dung tích cặn chức năng
CPAP làm tăng dung tích cặn chức năng bằng cơ chế làm tăng thể tích
phế nang, điều này sẽ làm cho sự tiếp xúc giữa phế nang và máu mao mạch
tăng lên về cả diện tích và thời gian, do đó sẽ làm tăng trao đổi khí và sẽ cải
thiện PaO2.
Mức tăng đường kính phế nang ở cuối kỳ thở ra lớn hơn ở cuối kỳ hít
vào CPAP cũng làm mở lại các phế nang bị xẹp.
 Tái phân bố nước ngoài mạch máu phổi
CPAP tạo điều kiện thuận lợi cho hiện tượng di chuyển nước từ trong
mô kẻ phổi đến vùng quanh phế quản và rốn phổi. Sự tái phân bố nước này


22


surfactant dự phòng cho trẻ đẻ rất non < 28 tuần, bơm ngay sau đẻ. Đối với
RDS có chỉ định bơm surfactant thì điều tốt nhất trước 6 giờ tối thiểu trước 24
giờ .
Các nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp
INSURE, yếu tố tuổi thai thấp dưới 28 tuần, và cân nặng dưới 900g sẽ làm
cho tỷ lệ thất bại cao. Nghiên cứu đầu tiên của Hender (1994) so với những
nghiên cứu sau này có tỷ lệ thành công thấp hơn. Trong nghiên cứu này bao


23

gồm những trẻ có tuổi thai từ 25 đến 35 tuần, cân nặng từ 740 đến 2915g ,
tuổi thai và cân nặng quá thấp là một trong những nguyên nhân dẫn đến thất
bại của phương pháp INSURE.
Chỉ định cụ thể:
* Tuổi thai từ 28 - 36 tuần (theo kỳ kinh hoặc bảng đánh giá tuổi thai
theo bảng New Balard, phụ lục 3).
* Tuổi ≤ 24 giờ.
* Được chẩn đoán xác định bệnh màng trong (theo Avery và Mead-1954)
+ Lâm sàng: Biểu hiện suy hô hấp cấp xuất hiện ngay sau đẻ hoặc vài
giờ có chỉ số Sivermam ≥ 3 điểm (phụ lục 2).
+ X quang phổi: bệnh màng trong từ độ II trở đi (theo phân độ như 1.2.4) .
* Trẻ cần thở nCPAP với FiO2 ≥ 40% để duy trì SpO2 ≥ 87% .
1.3.3. Quy trình thực hiện phương pháp INSURE
* Chuẩn bị thuốc:
+ Để thống nhất chúng tôi sử dụng cùng một chế phẩm là Curosurf cho
tất cả các trường hợp RDS có chỉ định phương pháp INSURE. Curosurf có
thành phần được mô tả trong bảng 1.1, được nhập theo quy định của bệnh
viện, bảo quản đúng cách và sử dụng theo sự cho phép của bệnh viện tại khoa
Nhi. Ưu tiên sử dụng curosurf vì có thành phần phospholipid cao và trọng

1.3.4. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả
Các nghiên cứu áp dụng phương pháp INSURE điều trị suy hô hấp ở
trẻ đẻ non, các tác giả luôn đưa ra tiêu chuẩn đánh giá sự thành công riêng
cho từng nghiên cứu, nhưng nhìn chung các tiêu chí đưa ra của các nghiên
cứu gần như giống nhau, đó là tình trạng cải thiện mức độ suy hô hấp trên lâm
sàng, giảm nhu cầu nồng độ oxy,giảm PEEP trong khí thở vào và thời gian
phải đặt lại NKQ chuyển thở máy.
Theo Madhavi N và cộng sự tiêu chuẩn thành công đưa ra trong nghiên
cứu của mình phương pháp INSURE thành công nếu tình trạng suy hô hấp
được cải thiện, SpO2 > 90% nhu cầu FiO2 < 30% và PEEP 7 mmHg.
+ PaCO2> 55mmHg.
1.3.5. Biến chứng
Biến chứng của phương pháp INSURE ,,.
+ Biến chứng xảy ra ngay bơm thuốc: sớm thoáng qua là trẻ ngừng thở,
nhịp chậm thoáng qua, trào ngược thuốc ra ngoài ống NKQ, tím hoặc ngừng