BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGÔ TUẤN HIỆP

SO SÁNH GIÁ TRỊ CỦA CÁC THANG ĐIỂM
NGUY CƠ TRONG TIÊN LƢỢNG
BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
Chuyên ngành: Nội tim mạch
Mã số: 60720141

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. CHÂU NGỌC HOA

Thành Phố Hồ Chí Minh - Năm 2017


L I CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

NGÔ TUẤN HIỆP



3.6. Mô hình tiên lượng trên bệnh nhân NMCTC tại Viện Tim Thành phố
Hồ Chí Minh ............................................................................................ 82
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ................................................................................. 91
4.1. ặc điểm chung bệnh nhân NMCTC...................................................... 91
4.2. Giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân
NMCTC ................................................................................................. 104
4.3. So sánh thang điểm nguy cơ GR CE và TIMI trên bệnh nhân
NMCTC ................................................................................................. 116
4.4. Khả năng phân tầng nguy cơ của mô hình hiệu ch nh .......................... 122
4.5. Hạn chế.................................................................................................. 125
KẾT LUẬN ................................................................................................. 126
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CH

VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT
CMV

Chụp Mạch Vành

CT MV

Can Thiệp ộng Mạch Vành


Nhồi Máu Cơ Tim Cấp

PTBC

Phẫu Thuật Bắc Cầu

PSTMTT

Phân Suất Tống Máu Thất Trái

RLLPM

Rối Loạn Lipid Máu

STCL

ST chênh Lên

THA

Tăng Huyết Áp

TS

Tiền Sử

TSH

Tiêu Sợi Huyết


Hội Tim mạch Canada
Creatine Phosphokinase/ Creatine Kinas

CPK/CK
Men CPK/ men CK
European Society of Cardiology
ESC

Hội Tim Châu Âu
The Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in
Non-Q-wave Coronary Events

ESSENCE

Tính hiệu quả và an toàn của Enoxaparin dưới da trong
Hội chứng Mạch vành không sóng Q
Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease trial

FRISC

Thử nghiệm Fragmin trong Hội chứng mạch vành không ổn
định


Global Registry of Acute Coronary Events
GRACE

Nghiên cứu sổ bộ toàn cầu về Hội chứng mạch vành cấp
Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries


Nghiên cứu quan sát về quản lý bệnh viện, đặc điểm và tiến
triển bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không sóng Q
Percutaneous Coronary Intervention

PCI

Can thiệp mạch vành qua da
Platelet Receptor Inhibition in Unstable Signs and Symptoms

PRISM-

trial

PLUS

Thử nghiệm thuốc ức chế receptor tiểu cầu trên những trường
hợp có dấu hiệu và triệu chứng không ổn định


Platelet glycoprotein IIb-IIIa in Unstable angina: Receptor
Suppression Using Integrilin Therapy
PURSUIT

Glycoprotein tiểu cầu IIb-IIIa trên đau thắt ngực không ổn
định: Liệu pháp dùng Integrilin
ST segment Elevation acute Myocardial Infarction

STEMI

Nhồi máu cơ tim ST chênh lên

Trang
Bảng 1.1. ịnh nghĩa NMCTC được sửa đổi. .................................................. 5
Bảng 1.2. Biểu hiện của NMCTC qua các phương pháp kỹ thuật khác nhau .. 6
Bảng 1.3. Các mô hình tiên lượng cho HCMVC ............................................ 11
Bảng 1.4. Các mô hình tiên lượng cho NMCTC STCL ................................. 13
Bảng 1.5. Tổng hợp yếu tố nguy cơ qua các nghiên cứu ................................ 15
Bảng 1.6 Thang điểm TIMI cho NMCTC không ST chênh lên ..................... 32
Bảng 1.7. Thang điểm TIMI cho NMCTC ST chênh lên ............................... 35
Bảng 3.1: ặc điểm nhân trắc học bệnh nhân NMCTC ................................. 50
Bảng 3.2: Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC ................................. 51
Bảng 3.3: ặc điểm huyết động học lúc nhập viện ........................................ 53
Bảng 3.4: ặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện. ........................................... 54
Bảng 3.5: Vị trí động mạch vành tổn thương.................................................. 55
Bảng 3.6: iều trị nội khoa ............................................................................. 57
Bảng 3.7: Tỷ lệ tử vong ngắn và dài hạn trong nghiên cứu ............................ 59
Bảng 3.8: So sánh tỷ lệ tử vong NMCTC được CT MV và không
CT MV .......................................................................................... 59
Bảng 3.9: Các yếu tố nguy cơ trong thang điểm GR CE trên bệnh nhân
NMCTC KSTCL ............................................................................. 60
Bảng 3.10: Phân bố nguy cơ theo thang điểm GR CE trên bệnh nhân
NMCTC KSTCL ............................................................................. 61
Bảng 3.11: Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm GR CE trên
bệnh nhân NMCTC KSTCL ........................................................... 62


Bảng 3.12: Mối tương quan giữa tử vong quan sát và tử vong dự đoán của
thang điểm GR CE trên bệnh nhân NMCTC KSTCL .................. 63
Bảng 3.13: Các yếu tố nguy cơ trong thang điểm TIMI trên bệnh nhân
NMCTC KSTCL ............................................................................. 64
Bảng 3.14: Phân bố nguy cơ theo thang điểm TIMI trên bệnh nhân

Bảng 3.29: Diện tích dưới đường cong ROC và tính hiệu chuẩn của mô hình
hiệu ch nh trên nhóm CT MV và không CT MV ....................... 86
Bảng 3.30: So sánh diện tích dưới đường cong ROC của mô hình hiệu ch nh
và thang điểm nguy cơ GR CE trên bệnh nhân NMCTC ............. 87
Bảng 3.31: ặc điểm bệnh nhân nhóm kiểm chứng ....................................... 88
Bảng 3.32: Diện tích dưới đường cong ROC của mô hình hiệu ch nh trên
nhóm kiểm chứng............................................................................ 90
Bảng 4.1: So sánh đặc điểm nhân trắc học với các nghiên cứu khác ............. 91
Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành với nghiên cứu
GRACE ........................................................................................... 93
Bảng 4.3: So sánh đặc điểm huyết động học trên bệnh nhân NMCTC tại Viện
Tim với các nghiên cứu MEDI- CS và GR CE........................... 97
Bảng 4.4: iều trị nội khoa trong bệnh viện và khi xuất viện so với nghiên
cứu MEDI- ACS ........................................................................... 100
Bảng 4.5: Giá trị tiên lượng của thang điểm GRACE cho bệnh nhân NMCTC
KSTCL qua các nghiên cứu .......................................................... 106
Bảng 4.6: Giá trị tiên lượng của thang điểm TIMI cho bệnh nhân NMCTC
KSTCL qua các nghiên cứu .......................................................... 110


Bảng 4.7: Giá trị tiên lượng của thang điểm GRACE cho bệnh nhân NMCTC
STCL qua các nghiên cứu ............................................................. 113
Bảng 4.8: Giá trị tiên lượng của thang điểm GRACE cho bệnh nhân NMCTC
STCL qua các nghiên cứu ............................................................. 115
Bảng 4.9: Tóm tắt các nghiên cứu so sánh GR CE và TIMI trên nhóm bệnh
nhân HCMVC KSTCL ................................................................. 117
Bảng 4.10: Tóm tắt các nghiên cứu so sánh GR CE và TIMI trên nhóm
NMCTC STCL.............................................................................. 121



trên bệnh nhân NMCTC.................................................................. 85
Biểu đồ 3.15: Mối tương quan của tử vong quan sát và tử vong dự đoán
b ng mô hình hiệu ch nh ................................................................. 86
Biểu đồ 3.16: So sánh diện tích dưới đường cong ROC của mô hình hiệu
ch nh và thang điểm GR CE trên bệnh nhân NMCTC ................. 87
Biểu đồ 3.17: Diện tích dưới đường cong ROC của mô hình hiệu ch nh
trên dân số kiểm chứng tại Viện Tim TPHCM............................... 90


DANH MỤC CÁC H NH – SƠ ĐỒ
Trang
Hình 1.1. Dự hậu tối ưu bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ................................. 6
Hình 1.2. Những tiến bộ trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp ............................ 7
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ phân tích số liệu................................................................... 48


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) gồm nhiều dạng lâm sàng với
tiên lượng rất khác nhau bao gồm đau thắt ngực không ổn định ( TNKÔ ),
nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên (KSTCL) và nhồi máu cơ tim ST
chênh lên (STCL). Do đó, xác định nguy cơ là chìa khóa để đánh giá ban đầu
cho bệnh nhân HCMVC, nh m giúp bác sĩ lâm sàng chọn lựa chiến lược điều
trị thích hợp dựa trên nguy cơ của từng bệnh nhân khác nhau [39], phân tầng
nguy cơ còn là một trong các tiêu chí đánh giá chất lượng chăm sóc bệnh
nhân nhồi máu cơ tim cấp [81],[135].
Trong những thập niên gần đây nhiều mô hình tiên lượng được thành
lập nh m đánh giá nguy cơ trên bệnh nhân HCMVC. Bao gồm những mô
hình tiên lượng được xây dựng từ những thử nghiệm lâm sàng như thang

các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC còn nhiều tranh cãi qua các
tác giả khác nhau [44],[79],[94]. Vì thế đánh giá tiên lượng của các thang
điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC vẫn là một lĩnh vực đang nghiên cứu.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu thang điểm tiên lượng TIMI được
khuyến cáo bởi Hiệp hội Tim Hoa Kỳ năm 2002 và 2007 (b ng chứng mức
IIa) [37] và thang điểm tiên lượng GR CE của Hiệp hội Tim Châu Âu 2007
b ng chứng mức (IB) [24] trong tiên lượng tử vong trên nhóm bệnh nhân
NMCTC tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh nh m so sánh giá trị tiên
lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC, từ đó xây dựng
một mô hình tiên lượng ph hợp cho người Việt Nam.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. So sánh giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm nguy cơ GR CE và
TIMI cho NMCTC KSTCL.
2. So sánh giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm nguy cơ GR CE và
TIMI cho NMCTC STCL.
3. Xây dựng mô hình tiên lượng đơn giản trên dân số NMCTC tại Viện Tim
Thành phố Hồ Chí Minh.


4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tổng quan về nhồi máu cơ tim cấp

nghị một định nghĩa mới về nhồi máu cơ tim cấp kết hợp các triệu chứng
thiếu máu cơ tim, thay đổi điện tâm đồ và sự gia tăng của các chất đánh dấu
sinh học hoại tử cơ tim đặc biệt là Troponin. Sự thay đổi này đã trở thành
một định nghĩa phổ quát toàn cầu vào năm 2007 [131] (Bảng 1.1), và mới đây
là đồng thuận định nghĩa lần 3 về nhồi máu cơ tim cấp năm 2013 [132] (Phụ
lục 1).
Bảng 1.1. ịnh nghĩa NMCTC được sửa đổi.
Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCTC, tiến triển hay gần đây
Chẩn đoán NMCT cấp, tiến triển hay gần đây nếu thỏa một trong các
tiêu chuẩn sau:
1. Tăng và/hoặc giảm điển hình các dấu ấn sinh học của hoại tử tế bào
cơ tim với ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
a. Triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim
b. Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ
c. Các thay đổi trên điện tâm đồ cho thấy có tình trạng thiếu máu cục
bộ (ST chênh lên hay chênh xuống)
d. Có b ng chứng hình ảnh học của mất tế bào cơ tim mới hay có rối
loạn vận động v ng mới
2. Những phát hiện về bệnh học của nhồi máu cơ tim cấp.


6

Bảng 1.2. Biểu hiện của NMCTC qua các phương pháp kỹ thuật khác nhau
Bệnh học

Hoại tử tế bào cơ tim

Sinh hóa


đưa vào thực hành, từ d ng thuốc tiêu sợi huyết cho đến can thiệp mạch vành
qua da, chiến lược lúc này nh m vào tái lưu thông sớm động mạch vành bị tắc
ngh n, giảm lan rộng v ng nhồi máu và phòng ngừa tái nhồi máu. Nghiên cứu
của Kortis, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện giai đoạn từ 1986 -2007 giảm từ
16,9

xuống còn 7,9

[77]. Tương tự như vậy, nghiên cứu trên 2,5 triệu

bệnh nhân NMCTC trong nghiên cứu NRMI giai đoạn 1994 -2006, tử vong
trong bệnh viện giảm từ 10,4

Aspirin

còn 6,3

[112].

Heparin trọng

Ức chế thụ thể

lượng phân tử

IIa/IIb

thấp
Heparin



ức giai đoạn 2002 -2006 giảm từ 9,3

còn 5,8 , tuy nhiên nhóm

NMCTC KSTCL tỷ lệ này không giảm [44].
Nghiên cứu GUSTO-IIb, thực hiện trong những năm đầu thập niên 90,
trên 12142 bệnh nhân NMCTC, tỷ lệ tử vong 30 ngày nhóm NMCTC KSTCL
thấp hơn so với nhóm NMCTC STCL (3,8

so với 6,1 ). Tuy nhiên, tỷ lệ tử

vong 1 năm giữa hai nhóm tương đương nhau (8,8 so với 9,6 ) [25].
Dựa trên kết quả phân tích gộp 23 nghiên cứu trên bệnh nhân NMCTC
từ sau năm 2000 đến nay, tác giả Marcaue và cộng sự cũng đi đến nhận xét
NMCTC STCL có tỷ lệ tử vong 30 ngày cao hơn NMCTC KSTCL (OR=1,55,
p=0,025) trong khi tử vong sau 1 năm là như nhau. NMCTC STCL thường
liên quan đến tình trạng huyết khối tắc ngh n động mạch vành lớn và có tỷ lệ
tử vong trong 30 ngày cao hơn nhóm NMCTC KSTCL [91].
Một số nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ tử vong trong nhóm NMCTC
KSTCL tăng dần và tương đương giữa 2 nhóm sau 6 tháng. Sự khác biệt đó
không ch do sự khác nhau về định nghĩa và cơ sở sinh lý bệnh. Các nghiên
cứu đã thấy r ng bệnh nhân NMCTC STCL thường được điều trị b ng tái tưới
máu mạch vành, trong khi nhiều bệnh nhân NMCTC KSTCL có nguy cơ cao
không được chụp mạch vành theo khuyến cáo của các Hiệp hội Tim Châu Âu
và Hoa Kỳ [90],[98],[110].
Một số nghiên cứu tại Canada và Hoa Kỳ cho thấy, trong thực hành
lâm sàng có xu hướng bảo tồn và điều trị không đúng mức nhóm NMCTC
KSTCL, mức nghịch lý này nhiều hơn trong nhóm nguy cơ cao khi tính theo
các thang điểm nguy cơ TIMI và GR CE. Những bệnh nhân có nguy cơ cao


ợi ch của việc iều trị

Một vấn đề quan trọng khi đưa ra quyết định về việc chăm sóc lâm
sàng cho bệnh nhân là phải cân nhắc những lợi ích tiềm năng như: giảm tử


10

vong tim mạch, tái nhồi máu nhồi máu và can thiệp động mạch vành cấp
cứu… so với các biến chứng tiềm ẩn và có thể tăng chi phí điều trị. Nhiều
b ng chứng cho thấy r ng việc điều trị tích cực có khả năng thay đổi tiên
lượng bệnh nhân NMCTC mặc d hiệu quả này thường có nguy cơ đi kèm
theo.
 Sử dụng hợp

nguồn ực

Trong những nước đang phát triển, khi nguồn lực còn hạn chế, áp lực
kinh tế ngày càng tăng đã thúc đẩy nhu cầu về việc sử dụng các thang điểm
nguy cơ để hướng dẫn điều trị theo nguy cơ cụ thể của từng cá nhân. Việc
phân tầng nguy cơ giúp phát hiện các bệnh nhân nguy cơ thấp để tránh các
điều trị xâm lấn tích cực làm tăng biến chứng, giúp đánh giá xuất viện sớm
nh m giảm chí phí và thời gian n m viện [31].
 Cung cấp th ng tin ti n ƣợng v tái h a nhập cu c sống
Phân tầng nguy cơ nh m đưa thông tin cho bệnh nhân cũng như người
thân của họ, giúp họ nắm được tiên lượng và từ đó chuẩn bị tốt cho điều trị.
Ngoài ra, phân tầng nguy cơ giúp lên kế hoạch tái hòa nhập cuộc sống
và ngăn ngừa thứ phát sau nhồi máu cơ tim cấp.
1.2.2. Các m h nh ti n ƣợng ƣợc huy n cáo hiện nay