�t ở tại thành phố Bắc Ninh, tỉnh Bắc Ninh năm 2011",
Tạp chí KH và CN, Đại học Thái Nguyên.


76
PHỤ LỤC 1

Phường:.................................
Thành phố Lạng Sơn

Mã phiếu:………..

PHIẾU ĐIỀU TRA
THU THẬP THÔNG TIN VỀ THỬA ĐẤT
(Xin Ông/Bà vui lòng cho biết các thông tin về những vấn đề dưới đây trả lời
hoặc đánh dấu vào các câu trả lời phù hợp với ý kiến của Ông/Bà)
I. THÔNG TIN CHUNG CHỦ HỘ
1. Họ và tên chủ hộ: ............................................. (Nam, Nữ): ...................................
2. Năm sinh: ......................................................... Dân tộc: ........................................
3. Trình độ học vấn : ........................................... Nghề nghiệp: ..................................
4. Địa chỉ của chủ sử dụng đất : ....................................................................................
.......................................................................................................................................
5. Số nhân khẩu trong hộ: ............................................................................................
II. THÔNG TIN VỀ THỬA ĐẤT
1. Địa chỉ thửa đất:
Số nhà: ............Ngõ ................Đường phố: ........................Tổ:............ Phường:......................
Thuộc khu dân cư quy hoạch: Có

Không

2. Số thửa: .; Tờ bản đồ số: .................................................................................................


Không đảm bảo

- Môi trường:

Trong lành

Trung bình:

Ô nhiễm:

10. Điều kiện hạ tầng, kỹ thuật chung của khu vực có bất động sản điều tra:
- Giao thông:

Tốt

Trung bình

Kém

- Cấp thoát nước:

Tốt

Trung bình

Kém

- Điện:



IV.GIÁ TRỊ THỬA ĐẤT
Giá trị thị trường hiện tại của thửa đất:triệu đồng/m2
V. Đánh giá mức độ ảnh hưởng của các yếu tố sau đến giá trị thửa đất
(Đánh giá mức độ ảnh hưởng từ 1 đến 8)
1. Vị trí thửa đất

4. Cơ sở hạ tầng

2. Yếu tố quy hoạch

5. Môi trường

3. Mật độ dân số

6. Yếu tố pháp lý

Trân trọng cảm ơn các ông/bà đã tham gia phỏng vấn!
Thái Nguyên, ngày .....tháng ... năm 2016
Chủ sử dụng đất

Người điều tra