BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGÔ THỊ QUỲNH NGÀ

KHẢO SÁT SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
CỦA BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ
TRUYỀN TỈNH BẮC GIANG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1

HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGÔ THỊ QUỲNH NGÀ

KHẢO SÁT SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
CỦA BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ
TRUYỀN TỈNH BẮC GIANG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1
CHUYÊN NGÀNH: Dược lý - Dược lâm sàng
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Nguyễn Thành Hải

ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .......................................................................................3
1.1.TỔNG QUAN VỀ TĂNG HUYẾT ÁP. ...........................................................3
1.1.1 Dịch tễ tăng huyết áp. ..................................................................................3
1.2. Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp. .........................................................3
1.3. Triệu chứng tăng huyết áp. ............................................................................4
1.4. Điều trị tăng huyết áp. ...................................................................................5
1.2. TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ. ....................................................8
1.2.1. Tuân thủ điều trị. ........................................................................................8
1.2.2. Các phương pháp đo lường sự tuân thủ điều trị: ........................................8
1.2.3. Lựa chọn thang khảo sát tuân thủ điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp. 11
1.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp.
............................................................................................................................11
1.2.5. Ảnh hưởng của tuân thủ điều trị thuốc tới huyết áp mục tiêu. .................12
1.2.6. Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp.
............................................................................................................................13
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................15
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. .......................................................................15
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu. ..............................................................................15
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn. ................................................................................15
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ. ..................................................................................15
2.1.4. Thời gian nghiên cứu. ............................................................................15
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. .................................................................16
2.2.1. Cỡ mẫu. ....................................................................................................16
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu. .................................................................................16
2.3. CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU. ............................................................................16
2.3.1. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp ...........16
2.3.2. Phân tích ảnh hưởng của tuân thủ sử dụng thuốc tới huyết áp mục tiêu và
các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị thuốc. .............................................16
2.4. CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ. .......................................................................................17


DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Tên viết tắt
BMQ

Tên đầy đủ
Bộ câu hỏi tuân thủ ngắn gọn
(Brief Medication Questionnaire)

ESH

Hội tăng huyết áp châu Âu
(European Society of Hypertension)

ESC

Hội tim mạch học châu Âu

MMAS-8

Thang tuân thủ thuốc Morisky-8
(Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale)

VIF

Hệ số lạm phát phương sai
(Variance Inflation Factor)

VSH


Tăng huyết áp

CBYT

Cán bộ y tế

BN

Bệnh nhân


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại theo Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mạch Việt
Nam 2015
Bảng 1.2. Huyết áp mục tiêu theo các hướng dẫn điều trị
Bảng 1.3. Điều chỉnh các hành vi để kiểm soát THA
Bảng 1.4. Ưu nhược điểm các phương pháp đánh giá
Bảng 1.5. Các yếu tố giúp tăng khả năng tuân trị ở bệnh nhân THA
Bảng 1.6. Phân loại mực độ tuân thủ
Bảng 2.1. Thang đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc Morisky-8
Bảng 2.2. Đánh giá huyết áp mục tiêu theo Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của
Hội tim mạch học Việt Nam 2015
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân
Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh mắc kèm
Bảng 3.3. Số lượng và số lần dùng thuốc huyết áp trong ngày của bệnh nhân
Bảng 3.4. Số lần sử dụng thuốc trong ngày của bệnh nhân
Bảng 3.5. Các thuốc sử dụng trên bệnh nhân tăng huyết áp
Bảng 3.6. Biến cố bất lợi trong quá trình điều trị
Bảng 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu
Bảng 3.8 Tuân thủ sử dụng thuốc

dụng thuốc là 64,5% [5].
Bệnh viện Y Học Cổ Truyền tỉnh Bắc Giang là một bệnh viện chuyên khoa
hạng III tuyến tỉnh trực thuộc Sở Y Tế Bắc Giang, với quy mô 140 giường, có
nhiệm vụ khám chữa bệnh YHCT, kết hợp YHCT và YHHĐ cho nhân dân. Bệnh
viện đã thành lập phòng khám đa khoa từ năm 2010, quản lý trên 10000 thẻ BHYT
đăng ký ban đầu, và cũng là một đơn vị quản lý THA ngoại trú thường xuyên đạt
gần 1500 người; số lượng này tăng dần hàng năm, bước đầu nhận được sự tín nhiệm
của người bệnh.

1


Trong điều trị bệnh viện (BV) đã quy định đối với bệnh nhân tăng huyết áp
như uống thuốc liên tục theo đúng hướng dẫn của BS và thực hiện các biện pháp
thay đổi lối sống (hạn chế ăn mặn, không hút thuốc lá/lào ...). Tuy nhiên, một phần
nhỏ bệnh nhân chưa được kiểm soát huyết áp... Nguyên nhân do nhiều yếu tố ảnh
hưởng như người dân chưa quan tâm điều trị, thiếu hiểu biết, trình độ học vấn thấp,
cung cấp thông tin về điều trị của CBYT chưa được thường xuyên. Để kiểm soát có
hiệu quả bệnh Tăng huyết áp ngoài việc thay đổi lối sống, thói quen sinh hoạt…thì
việc tuân thủ điều trị bằng thuốc đóng một vai trò rất quan trọng. Nhằm phân tích về
các số liệu của thuốc điều trị tăng huyết áp và các yếu tố ảnh hưởng đến tăng huyết
áp trên quần thể bệnh nhân ngoại trú được quản lý tăng huyết áp tại Bệnh viện Y
học cổ truyền tỉnh Bắc Giang. Xuất phát từ thực tế kể trên, chúng tôi thực hiện đề
tài: “Khảo sát sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú tại
bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Bắc Giang” với hai mục tiêu:
- Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú
tại Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Bắc Giang
- Phân tích ảnh hưởng của tuân thủ điều trị thuốc tới huyết áp mục tiêu và
các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp điều
trị ngoại trú tại Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Bắc Giang



1.2.2. Phân loại tăng huyết áp.
Bảng 1.1. Phân loại theo Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mạch
Việt Nam 2015 [10]
Phân loại
Tối ưu

Huyết áp tâm thu

Huyết áp tâm trương

< 120

và

< 80

Bình thường*

120 - 129

và/hoặc

80 - 84

Bình thường cao*

130 - 139


và

< 90

THA tâm thu
đơn độc

Tiền tăng huyết áp: Kết hợp HA bình thường và bình thường cao, nghĩa là HATT
từ 120-139 mmHg, HATTr 80-89 mmHg
*Tiền tăng huyết áp: khi HATT > 120 - 139 mmHg và HATTr > 80 – 89 mmHg.
- Khi HATT và HATTr nằm hai mức độ khác nhau, chọn mức độ cao hơn đã
phân loại. THA tâm thu đơn độc cũng được đánh giá theo mức độ 1, 2 hay 3 theo
giá trị của HATT nếu HATTr
- Microalbumin niệu
- Bệnh mạch vành
BN > 80 tuổi
- Mục tiêu điều trị chung
- Đái tháo đường
- Bệnh thận mạn
BN ≥ 60 tuổi
J
BN < 60 tuổi: đái tháo đường, bệnh
thận mạn
BN thông thường
BN > 80 tuổi
Đái tháo đường
Bệnh thận mạn không protein niệu
Bệnh thận mạn có protein niệu

5

Huyết áp mục
tiêu mmHg

phẩm bơ sữa ít chất béo, giảm 4 - 8 mmHg
mỡ bảo hòa và mỡ toàn phần.
Giảm Na trong khẩu phần ăn

8


đánh giá các hành vi tuân thủ biện pháp thay đổi lối sống.
- Định lượng trực tiếp thuốc hoặc các chất chuyển hóa: phương pháp này
cho phép xác định nồng độ thuốc, chất ban đầu hoặc các chất chuyển hóa nhưng chi
phí cao, cần mẫu dịch cơ thể (máu, huyết thanh) bị ảnh hưởng bởi các yếu tố sinh
học, độ đặc hiệu giảm theo thời gian và không phải lúc nào cũng thực hiện được.
* Phương pháp gián tiếp [1], [30]
- Hệ thống tự ghi nhận (Self - report system): Phương pháp này dễ thực hiện,
chi phí thấp, cung cấp thông tin về các yếu tố rào cản tuân thủ điều trị nhưng lại dễ
bị sai số nhớ lại, mang tính chủ quan và thường cho tỷ lệ tuân thủ cao hơn thực tế.
- Nhật ký của bệnh nhân: Phương pháp này đơn giản hóa mối tương quan với
các sự kiện bên ngoài hoặc ảnh hưởng của thuốc nhưng lại có thể gây ra sự thay đổi
hành vi có tính phản ứng và không phải luôn nhận được sự hợp tác của bệnh nhân.
- Đếm số lượng viên thuốc dùng: Phương pháp này ước lượng được tỷ lệ
tuân thủ ở mức trung bình nhưng bệnh nhân cần mang vỏ thuốc đến khi tái khám và
nhiều khi không có sự tương quan giữa số viên thuốc đã dùng và vỏ thuốc.
- Đánh giả theo quan điểm của CBYT: Phương pháp này dễ thực hiện, chi
phí thấp, độ đặc hiệu cao nhưng thường tỷ lệ tuân thủ cao hơn thực tế.
- Đáp ứng lâm sàng: Phương pháp này dễ thực hiện, chi phí thấp nhưng có
nhiều yếu tố khác gây ra đáp ứng trên lâm sàng ngoài tuân thủ điều trị tốt.
Như vậy, phương pháp trực tiếp độ chính xác cao nhưng thường tốn kém,
còn phương pháp gián tiếp chủ yếu dựa vào sự trả lời của bệnh nhân về việc uống
thuốc và hành vi liên quan đến các chế độ điều trị của bệnh nhân trong một khoảng
thời gian nhất định. Phương pháp này còn được gọi là hệ thống tự ghi nhận (Self report system) là phương pháp dễ thực hiện và ít tốn kém nhưng lại phụ thuộc vào
chủ quan của đối tượng nghiên cứu. Lựa chọn phương pháp nào phù hợp tùy thuộc
vào hoàn cảnh thực tiễn của bệnh nhân và các loại tuân thủ cần được đánh giá [30].
Mỗi phương pháp tiếp cận đều có ưu điểm và nhược điểm riêng của mình
(bảng 1.4).

hiện
Được sử dụng nhiều nhất
Bộ câu hỏi và thang đánh
Kết quả có thể cao hơn do
trong các thiết kế nghiên
giá tuân thủ
bệnh nhân báo cáo khác với
cứu
thực tế
Dữ liệu dễ dàng bị thay đổi
Đếm số lượng thuốc (pill Khách quan, có thể định
bởi bệnh nhân (VD: đổ bỏ
count)
lượng và dễ thực hiện
thuốc)
Đánh giá đáp ứng lâm
Các yếu tố khác có thể ảnh
Đơn giản, dễ thực hiện
sàng
hưởng tới đáp ứng lâm sàng
Chính xác, kết quả dễ
Tốn kém, yêu cầu thu thập lại
dàng định lượng, xây
Giám sát điện tử
dữ liệu từ các hộp thuốc sử
dựng mô hình dùng thuốc
dụng
của bệnh nhân
Bệnh nhân có thể tự thay đổi
Nhật ký bệnh nhân

1.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp.
Theo Báo cáo của Tổ chức y tế thế giới cho thấy có 5 nhóm yếu tố chính
ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị bao gồm [27]:
-

Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc y tế

-

Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân

11


-

Các yếu tố liên quan đến điều trị

-

Các yếu tố liên quan đến đặc điểm bệnh

-

Các Yếu tố kinh tế - xã hội,

Bảng 1.5: Các yếu tố giúp tăng khả năng tuân trị ở bệnh nhân THA
Nhóm

Yếu tố

huyết áp cũng chỉ ra không có mối tương quan giữa tuân thủ điều trị và kiểm soát
huyết áp. Tuy nhiên, các tác giả giới hạn tiêu chuẩn lựa chọn đưa vào phân tích là

12


các thử nghiệm sử dụng phương pháp giám sát điện tử (electronic monitoing) và
phần lớn các bệnh nhân đều biết mình đang bị theo dõi. Điều này tạo hướng các
bệnh nhân tuân thủ điều trị và kiểm soát huyết áp tốt hơn. Bên cạnh đó, một số
nghiên cứu trong bài báo đã chỉ ra huyết áp được cải thiện ở nhóm các bệnh nhân
tăng huyết áp kháng trị (mà không thay đổi phác đồ điều trị) khi họ biết việc tuân
thủ điều trị đang được theo dõi [35].
Bên cạnh đó có nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ giữa tuân
thủ điều trị với kiểm soát huyết áp như Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Duy tại bệnh
viện Tim Hà Nội chứng minh rằng Có mối quan hệ giữa tuân thử sử dụng thuốc
và kiểm soát huyết áp: p=0,0001
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu.
Tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Bắc Giang, bệnh nhân được quản lý tăng
huyết áp sẽ được lập bệnh án theo dõi quá trình điều trị trong một năm. Mỗi tháng
bệnh nhân đến khám bệnh và lĩnh thuốc một lần, lưu mọi thông tin các lần khám đó
trên một hồ sơ bệnh án của bệnh nhân.
Trong nghiên cứu này đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân > 18 tuổi
được chẩn đoán là THA hiện đang được quản lý và điều trị ngoại trú tại phòng
khám tăng huyết áp của Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Bắc Giang trong khoảng
thời gian 1/6/2017 tới 1/7/2017.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn.
- Bệnh nhân > 18 tuổi có trong danh sách quản lý và đang được điều trị ngoại
trú tại Bệnh viện YHCT
- Bệnh nhân có thời gian điều trị THA ngoại trú tại Bệnh viện YHCT trên 2
tháng
- Bệnh nhân có khả năng trả lời phỏng vấn.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Bệnh nhân điều trị tăng huyết áp lần đầu.
- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân không thể tham gia nghiên cứu (bệnh tâm thần, suy tim nặng...).
2.1.4. Thời gian nghiên cứu.
Các bệnh nhân tới khám trong thời gian từ 1/6/2017 đến 1/7/2017 được nhân
viên phòng khám thông báo về nghiên cứu. Nếu bệnh nhân đã đăng ký quản lý tại
phòng khám và điều trị THA từ 1 tháng trở lên, người phỏng vấn sẽ cung cấp thông
tin về mục đích nghiên cứu, nội dung phỏng vấn cho bệnh nhân. Những bệnh nhân
đồng ý tham gia được phỏng vấn theo bộ câu hỏi đã xây dựng (Phụ lục 1). Và lấy
thông tin sử dụng thuốc từ bệnh án của bệnh nhân tại khoa (Phụ lục 2).



16


2.4. CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ.
2.4.1. Đánh giá tuân thủ sử dụng thuốc theo thang đánh giá Morisky-8.
Chúng tôi sử dụng Bộ câu hỏi phỏng vấn của Morisky (làm thang đo tuân thủ điều
trị [31].
 Trong đó theo Morisky 7 câu hỏi đầu tiên trong bộ câu hỏi được đánh giá
theo điểm số là 0 và 1 điểm. Các câu trả lời: Có - 0, Không - 1; riêng câu 5:
Có - 1, Không - 0.
Câu 8 đánh giá theo 5 lựa chọn:
+ Nếu chọn 4: 1 điểm
+ Nếu chọn 3: 0.75 điểm
+ Nếu chọn 2: 0.5 điểm
+ Nếu chọn 1: 0.25 điểm:
+ Nếu chọn 0: 0 điểm
 Phân loại mức độ tuân thủ:
Bảng 1.6 Phân loại mực độ tuân thủ
Độ tuân thủ

Mức độ tuân thủ

Tuân thủ tôt (Tuân thủ)

7-8 điểm

Tuân thủ kém (Không tuân thủ)

≤6 điểm