SỞ Y TẾ
BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG CẦN THƠ

NGÔ CHÍ TÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
NỘI SOI CẮT POLYP MŨI BẰNG MICRODEBRIDER
Ở BỆNH NHÂN VIÊM MŨI XOANG MẠN CÓ POLYP MŨI
TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG CẦN THƠ
NĂM 2017

ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

CẦN THƠ – 2017


SỞ Y TẾ
BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG CẦN THƠ

NGÔ CHÍ TÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
NỘI SOI CẮT POLYP MŨI BẰNG MICRODEBRIDER
Ở BỆNH NHÂN VIÊM MŨI XOANG MẠN CÓ POLYP MŨI
TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG CẦN THƠ
NĂM 2017

ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ


CT scan

Cắt lớp điện toán (Computed Tomography Scan)

EPOS

Bản hướng dẫn của Châu Âu về viêm mũi xoang và polyp mũi
(European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal polyp)

FESS

Phẫu thuật nội soi xoang chức năng
(Functional Endoscopic Sinus Surgery)

PHLN

Phức hợp lỗ ngách

SPSS

Phần mềm thống kê cho các môn khoa học xã hội
(Statistical package for the Social sciences)

VAS

Thang điểm quan sát (Visual Analogue Scale)

VMXMT

Viêm mũi xoang mạn tính

Hình 2.6. Phẫu thuật nạo sàng trước...............................................................36


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi xoang mạn tính là một trong những bệnh rất hay gặp trong
chuyên khoa Tai Mũi Họng, đứng thứ 2 trong số các bệnh mạn tính thường
gặp nhất ở Mỹ, cứ 7 người trưởng thành thì có 1 người mắc bệnh. Theo báo
cáo của Hội Dị ứng lâm sàng Châu Âu năm 2012, tỷ lệ mắc bệnh là 10,9%
[24]. Ở Việt Nam, theo thống kê của khoa Tai Mũi Họng - Bệnh viện Nhân
Dân Gia Định, viêm mũi xoang đứng đầu trong số bệnh nhân đến khám,
chiếm khoảng 1/3 số bệnh nhân [11]. Theo thống kê của các tác giả trong và
ngoài nước tỷ lệ mắc bệnh chiếm khoảng 2% đến 5% dân số. Tác động đến
kinh tế xã hội của bệnh lớn hơn chi phí trực tiếp điều trị do ảnh hưởng nhiều
đến công việc và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Theo báo cáo của
Rudmik và cộng sự năm 2014, so với những trường hợp không có bệnh, bệnh
nhân mắc bệnh có nhiều hạn chế về lao động và hoạt động xã hội: mất 18
ngày nghỉ/năm đối với trường hợp bệnh dai dẳng, giảm 36% về hiệu suất làm
việc, giảm 38% sản lượng lao động [53].
Năm 2012, bản hướng dẫn về điều trị và các tiêu chí đánh giá kết quả
điều trị viêm mũi xoang đã chính thức được đưa ra tại hội nghị mũi xoang
Châu Âu. Trong bảng phân loại này các tác giả đã thống nhất chia viêm mũi
xoang mạn tính thành 2 nhóm lớn: viêm mũi xoang mạn tính không có polyp
và viêm mũi xoang mạn tính có polyp. Sự hình thành polyp mũi là hậu quả
thường gặp với đặc điểm mô học là hiện tượng phù nề dưới niêm mạc, căng
phồng và tích tụ chất nền ngoại bào [56]. Viêm mũi xoang mạn tính có polyp
mũi tần suất chiếm khoảng 1% đến 4% trong dân số, nam bị nhiều hơn nữ
[44], [54]. Bệnh lý này thường gặp ở bệnh nhân >50 tuổi, tiến triển kéo dài,
ảnh hưởng đến sức khỏe, khả năng học tập và lao động của người bệnh. Đây

1.1. Giải phẫu và sinh lý mũi xoang
1.1.1. Giải phẫu mũi xoang
1.1.1.1. Hốc mũi
Là một khoang rỗng của khối xương mặt bao gồm bốn thành: thành
ngoài, thành trên, thành dưới và thành trong. Trong đó liên quan nhiều nhất
đến phẫu thuật nội soi chức năng xoang (FESS) là thành trên và thành ngoài.
Thành trên: gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở
phía ngoài, tạo thành trần các xoang sàng. Chỗ tiếp nối giữa hai thành phần
trên là chân bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn mũi giữa.
Thành ngoài: là vách mũi xoang có cấu tạo phức tạp và rất quan trọng
[14]. Nó được cấu tạo bởi xương mũi, mỏm trán và mặt mũi của xương hàm
trên, xương lệ, xương sàng, xương khẩu cái và mỏm cánh xương bướm.
Xương lệ
Cuốn mũi trên
Cuốn mũi giữa
Mỏm móc xương sàng

Xương chính mũi
Mỏm trán xương hàm trên

Sụn vách ngăn

Mỏm chân bướm trong

Sụn cánh mũi lớn
Sụn cánh mũi nhỏ

Mảnh thẳng xương khẩu cái
Cuốn mũi dưới
Hình 1.1: Thành ngoài hốc mũi

Cuốn mũi dưới
Phức hợp lỗ ngách
Hình 1.2: Phức hợp lỗ ngách
(Nguồn: Atlas of Anatomy, 2012 [31])


14

+ Bóng sàng: một lồi xương rỗng, vách mỏng, nằm giữa mỏm móc và
cuốn mũi giữa. Trong phẫu thuật FESS, bóng sàng là mốc quan trọng và là
điểm đột phá đầu tiên trong phẫu thuật vào xoang sàng.
+ Khe bán nguyệt: nằm giữa mặt trước bóng sàng và bờ sau mỏm móc,
hình trăng lưỡi liềm có chiều cong ra sau, có chứa các lỗ thông dẫn lưu tự
nhiên của các xoang trước [15].
1.1.1.2. Các xoang cạnh mũi
Xoang hàm: là hốc rỗng nằm trong xương hàm trên có hình tháp đồng
dạng với xương hàm trên gồm 3 mặt, đáy và đỉnh. Là xoang có kích thước lớn
nhất và duy nhất hoàn chỉnh lúc trẻ chào đời. Lỗ thông xoang hàm nằm trên
mặt phẳng hơi chếch so với vách mũi xoang, thông với khe mũi giữa qua
vùng hình phễu [15].
Xoang trán: phát triển từ những tế bào sàng trước trên trong vùng
ngách trán. Thành trước là thành vững nhất, thành sau ngăn cách xoang trán
với hố não trước. Sàn của xoang là trần ổ mắt, lỗ thông của xoang ở vị trí sau
của sàn xoang và dẫn lưu vào trong khe giữa qua ngách trán. Phễu trán là
vùng hẹp hơn trong xoang dẫn đến lỗ thông xoang [3].
Xoang sàng: có cấu tạo khá phức tạp nên còn gọi là mê đạo sàng.
Xoang sàng có liên quan tới nền sọ, phía ngoài là ổ mắt, cách nhau bởi xương
giấy. Mảnh nền cuốn giữa chia xoang sàng thành các nhóm sàng trước và
sàng sau. Về mặt bệnh học, xoang có ý nghĩa to lớn vì khi bị nhiễm trùng,
xoang thường là một ổ lưu trữ vi trùng vì ở trong các ngách nhỏ sâu.

chuyển qua lại giữa mô liên kết và biểu mô.
+ Lớp mô liên kết dưới biểu mô gồm các tế bào thuộc hệ thống võng và
các thành phần mạch máu thần kinh, nằm giữa biểu mô và màng sụn (hoặc
màng xương), gồm các tế bào thuộc hệ thống liên võng. Chia thành 3 lớp: lớp
lympho, lớp tuyến, lớp mạch máu và thần kinh.
+ Lớp chất nhầy do các tế bào chế tiết và tuyến dưới niêm mạc tiết ra,
gồm 95% nước, 3% chất hữu cơ và 2% muối khoáng. Lớp chất nhầy có vai
trò quan trọng, tạo thành mặt phẳng trung gian giữa niêm mạc và không khí
được hít vào, là nơi diễn ra các hoạt động trao đổi chất và loại bỏ ngoại vật.
1.1.2.2. Chức năng sinh lý của hệ thống màng nhầy - lông chuyển
Bình thường dịch nhầy được tiết ra từ lớp niêm mạc lót trong hốc mũi
và xoang cạnh mũi, sau đó được vận chuyển qua các khe vào phần sau hốc
mũi và vùng mũi họng, đây là quá trình vận chuyển chủ động do hệ thống
màng nhầy lông chuyển đảm nhận, đây là một thành phần của hệ thống niêm
mạc đường hô hấp lót tại hốc mũi và các xoang cạnh mũi.
Cơ chế màng nhầy lông chuyển đóng vai trò quan trọng duy trì sự
thông thoáng cho xoang. Cơ chế này gồm lớp niêm mạc với các tế bào trụ giả
tầng có lông chuyển và một lớp nhầy nằm bên trên, tạo thành các đường đi
trong xoang cạnh mũi và đã được quyết định trước từ trong gen và các đường
này chỉ có một hướng là đi từ trong lòng xoang luôn hướng về lỗ thông tự
nhiên, bỏ qua lỗ thông xoang phụ ra bên ngoài hốc mũi.
PHLN đây là một khu vực quan trọng và cần phải thông thoáng để đảm
bảo dẫn lưu tốt chất nhầy từ trong lòng các xoang: xoang hàm, xoang sàng
trước và xoang trán [49].


17

1.1.3. Sinh lý bệnh viêm mũi xoang mạn tính
1.1.3.1. Các yếu tố ảnh hưởng viêm mũi xoang mạn tính

18

Biofilm là cộng đồng vi trùng kết dính với nhau ở bề mặt và tạo ra chất
nền polymer ngoại bào. Biofilm là dạng thường gặp của vi trùng trong khi các
vi trùng tự do chỉ chiếm khoảng 1%. Chất nền ngoại bào hình thành biofilm
có khả năng chống lại sức đề kháng cơ thể như kháng thể, bạch cầu, bổ thể
làm gia tăng sức đề kháng của vi trùng lớn hơn 1000 lần so với vi trùng bình
thường đối với kháng sinh do có khả năng chuyển đổi thông tin gen gây đột
biến gen và đề kháng với kháng sinh [2].

∗ Yếu tố môi trường
Thuốc lá và thuốc lá thụ động đã được xác định là các yếu tố hỗ trợ gây
VMXMT. Nghiên cứu của Cohen cho thấy giảm tần suất quét của lông
chuyển cũng như giảm tiết chloride của biểu mô niêm mạc mũi xoang do ảnh
hưởng của thuốc lá.
Các chất ô nhiễm môi trường khác cũng có thể ảnh hưởng đến đường hô
hấp trên dẫn đến VMXMT. Nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa
ô nhiễm môi trường và bệnh lý hô hấp trên, đặc biệt ở trường hợp có cơ địa dị
ứng trước đó. Mối tương quan giữa dị ứng và VMXMT vẫn chưa được xác
định rõ mặc dù hai bệnh lý này thường hay xảy ra cùng lúc.

∗ Yếu tố kí chủ
Các đầu mút thần kinh V ở hốc mũi tiếp nhận cảm giác dòng không khí,
sự tắc nghẽn các thụ thể này gây cảm giác nghẹt mũi. Nhiều biến dạng trong
mũi gây nghẹt mũi, đánh giá bất thường các cấu trúc giải phẫu giúp chọn lựa
phương pháp tốt nhất điều trị nghẹt mũi. Cần phát hiện các nguyên nhân khác
gây nghẹt mũi như viêm mũi dị ứng, các thuốc gây viêm mũi.
1.1.3.2. Cơ chế bệnh sinh
Có 3 yếu tố chủ yếu trong sinh lý bình thường của các xoang cạnh mũi:
độ thông thoáng của lỗ thông xoang, chức năng lông chuyển và chất lượng

VMXMT là từ được thay thế cho viêm xoang mạn tính vì viêm xoang
thường được bắt đầu bằng viêm mũi và hiếm khi xảy ra mà không đồng thời
với viêm đường hô hấp qua đường mũi.


20

VMXMT được định nghĩa là tình trạng viêm nhiễm niêm mạc lót trong
các xoang mà triệu chứng kéo dài trên 3 tháng [15].
Polyp mũi là những quá phát cục bộ của niêm mạc mũi. Polyp mũi và
VMXMT được xếp chung trong một thực thể bệnh lý vì ngày nay polyp mũi
được xem là khối u lành tính, hậu quả của VMXMT nên được gọi là VMXMT
có polyp mũi [28].
1.2.2. Sự hình thành polyp mũi
Bệnh sinh chủ yếu của polyp mũi là tình trạng viêm thường xuyên, mạn
tính tại chỗ thường do nhiều nguyên nhân phối hợp với các bệnh khác nhau.
Viêm mạn tính là một nguyên nhân chung, biểu hiện bằng sự hiện diện phong
phú, dày đặc các tế bào viêm trong mô của polyp mũi cũng như các mô xung
quanh. Viêm mạn tính khiến các mạch máu ở niêm mạc mũi xoang tăng tính
thấm tạo điều kiện cho nước tích tụ trong tế bào, theo thời gian trọng lực sẽ
kéo các mô ứ nước này xuống dưới hình thành polyp [35].
Polyp có thể xuất phát từ khe giữa, mỏm móc, bóng sàng hoặc cuốn
mũi giữa thoái hóa, niêm mạc lỗ thông, sàng trước và sau, ngách sàng bướm,
nhưng đôi khi từ vách ngăn…[27]. Có thể có một hoặc nhiều polyp, từng
chùm như chùm nho, mềm, hình trái xoan, có màu hồng nhạt, trơn láng.
1.2.3. Lâm sàng và cận lâm sàng
1.2.3.1. Lâm sàng

∗ Triệu chứng toàn thân
Có biểu hiện mệt mỏi, ít tập trung, không đặc hiệu và chịu chi phối bởi

+ Chúng ta cần lưu ý điểm mấu chốt trong bệnh sử của đau căng nặng
mặt do xoang là có sự liên quan với các triệu chứng ở mũi, đau một bên sau
khi cảm lạnh và đáp ứng với điều trị nội khoa [44].
+ Đau vùng mặt thường là quanh ổ mắt, hai bên trán và vùng dưới ổ
mắt. Đau có thể có xu hướng lan tỏa, lan lên đỉnh đầu hoặc lan rộng vùng gáy
và vùng vai cổ. Đôi khi bệnh nhân thấy đau ê ẩm tê bì một vùng của mặt
tương ứng với vùng xoang viêm [23].


22

 Xoang hàm: đau vùng má
 Xoang trán: đau ở vị trí giữa 2 chân mày, có giờ nhất định thường là
10 giờ sáng.
 Xoang sàng trước: đau giữa 2 mắt
 Xoang sàng sau, xoang bướm: cảm giác đau trong sâu, vùng gáy.

∗ Triệu chứng cơ năng phụ
Nhức đầu: cảm giác nặng ở đỉnh đầu, hai thái dương hoặc đau vùng
chẩm gáy.
Ho dai dẳng, khạc có đàm mà không có nguyên nhân ở họng hoặc khí
phế quản, thường có ho đêm.
Đau tai, ù tai, nghe kém hoặc có cảm giác đầy, căng nặng trong tai
trong trường hợp bệnh nhân có biến chứng viêm tai giữa thanh dịch.
Đau răng vùng hàm trên.
Hơi thở hôi.
Mệt mỏi, uể oải, giảm khả năng làm việc, không tập trung ảnh hưởng
đến công việc.
1.2.3.2. Cận lâm sàng


Các tiêu chuẩn để đánh giá các tổn thương mũi là chụp cắt lớp vi tính
(CT scan) với các lát mỏng (1-3mm) ở vùng hàm mặt đặc biệt là polyp mũi
hay viêm xoang. CT scan không chỉ giúp giới hạn vị trí và gốc của polyp mà
còn có giá trị đánh giá tình trạng các xoang bên dưới, cũng như các cấu trúc


24

giải phẫu bất thường đóng vai trò như một bản đồ hướng dẫn cho phẫu thuật
viên khi thực hiện phẫu thuật FESS [8].
Theo Zinreich, Đại học John Hopkins, chụp cắt lớp thường được thực
hiện qua hai bình diện: bình diện trán (coronal) và bình diện ngang (axial).
CT scan thường được chỉ định trong những trường hợp sau: chỉ định chụp để
xác định bệnh lý mà ta không thể phát hiện được qua lâm sàng, bằng nội soi,
các polyp nhỏ, ở các xoang sâu hoặc để đánh giá bệnh lý của các xoang đã
điều trị nội khoa, đúng phác đồ, đúng liệu trình mà không có kết quả, chỉ định
chụp sau phẫu thuật FESS. Ngoài ra CT scan giúp chúng ta chẩn đoán trường
hợp khó, mạn tính đồng thời loại ra một số bệnh lý không thuộc lĩnh vực Tai
Mũi Họng [16].

Hình 1.5: Mặt cắt Axial CT scan polyp mũi bên trái bít tắc cửa mũi sau
(Nguồn: Clinical Atlas of ENT and Head & Neck Diseases, 2013 [55])
Hình ảnh VMXMT có polyp mũi trên CT scan [1]:
+ Dày niêm mạc có ý nghĩa hoặc mờ xoang nhưng xoang không giãn
rộng, thường có tắc nghẽn lỗ thông xoang. Ít gặp hơn là dấu xơ xương và dày
thành xương của xoang, đặc biệt ở xoang bướm và xoang hàm.


25