BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
--------***--------

HOÀNG QUỐC BẢO

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG
KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA VỊ XUYÊN NĂM 2016

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
--------***--------

HOÀNG QUỐC BẢO

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG
KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA VỊ XUYÊN NĂM 2016

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: CK 60720412
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Thanh Hương

MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………..

1

Chương 1: TỔNG QUAN………………………………………..

3

1.1. Đơn thuốc và quy định kê đơn điều trị ngoại trú……………..

3

1.1.1. Khái niệm đơn thuốc………………………………………..

3

1.1.2. Quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú……………..

3

1.2. Các tiêu chí đánh giá kê đơn……………………………….....

6

1.3. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc tại Việt Nam………….....

7

năm 2016..........................................................................................
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGIÊN CỨU.

14
18


2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu…………………

18

2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………...

18

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………

18

2.2.2. Các biến số và chỉ số nghiên cứu…………………………...

18

2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp thu thập……………...

23

2.2.4. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu………………….....

25


29

3.2.4. Tỷ lệ thuốc kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện……....

31

3.2.5. Tỷ lệ % thuốc kê theo tên Generic……………………….....

31

3.2.6. Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh, vitamin, corticoid và chế
phẩm y học cổ truyền……………………………………………..

32


3.2.7. Tỷ lệ % đơn thuốc có kê kháng sinh theo nhóm bệnh lý…...

33

3.2.8. Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được kê........…………………..

35

3.2.9. Số lượt thuốc kháng sinh theo nhóm bệnh lý ………………

36

3.2.10. Phối hợp kháng sinh trong kê đơn thuốc…………………..


4.1. Thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại BV đa khoa Vị Xuyên..

45

4.1.1. Việc thực hiện quy định về thủ tục hành chính……………..

45

4.1.2. Chỉ tiêu về thông tin thuốc và hướng dẫn sử dụng…………

46

4.2. Một số chỉ số về kê đơn………………………………………

47

4.2.1. Phân tích danh mục tuốc theo nguồn gốc sản xuất…………

47

4.2.2. Sự phân bố nhóm bệnh lý trong đơn khảo sát………………

47

4.2.3. Số thuốc trong một đơn……………………………………..

48

4.2.4. Sử dụng kháng sinh…………………………………………

52

KẾT LUẬN……………………………………………………….

53

1. Việc thực hiện quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú…………

53

2. Một số chỉ số kê đơn điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Vị

53

Xuyên …………………………………………………………….
KIẾN NGHỊ…………………………………………………….

54


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Giải nghĩa

Chữ viết tắt
ADR

Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction )

BHYT


HĐT & ĐT

Hội đồng thuốc và điều trị

DLS

Dược lâm sàng

TTT

Thông tin thuốc

KS

Kháng sinh

CT

Công thức

TL

Tỷ lệ

TW

Trung ương

VN


Bảng 3.23: Tần suất tương tác thuốc ............................................................................. 44


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Sơ đồ tổ chức Khoa Dược bệnh viện đa khoa Vị Xuyên.............................. 14
Hình 3.2: Tỷ lệ khoản mục và giá trị thuốc được kê theo nguồn gốc........................... 28
Hình 3.3: Số thuốc TB/đơn theo nhóm bệnh lý ............................................................ 30
Hình 3.4: Tỷ lệ đơn có kê kháng sinh, vitamin, corticoid và chế phẩm YHCT ........... 32
Hình 3.5: Tỷ lệ đơn có kê kháng sinh theo nhóm bệnh lý ............................................ 34
Hình 3.6: Các nhóm kháng sinh được kê ...................................................................... 36
Hình 3.7: Chi phí trung bình 1 đơn thuốc theo bệnh lý ................................................ 42


ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuốc là một loại hàng hoá đặc biệt, ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ
con người. Việc quyết định lựa chọn thuốc, đường dùng, cách dùng, liều
dùng, thời điểm dùng phụ thuộc vào người thầy thuốc người trực tiếp thăm
khám và chẩn đoán bệnh; bệnh nhân là người thực hiện đầy đủ và đúng theo
phác đồ điều trị của thầy thuốc.
Để chỉ định sử dụng thuốc cho bệnh nhân an toàn, hợp lý và có hiệu
quả, vai trò của người thầy thuốc là hết sức quan trọng. Nó đòi hỏi người thầy
thuốc phải có trình độ chuyên môn giỏi, vững vàng và phải có đạo đức nghề
nghiệp. Tuy nhiên trước tác động của cơ chế thị trường việc sử dụng thuốc
chưa hiệu quả và không hợp lý đang là vấn đề cần báo động, cùng với sự xuất
hiện của hàng loạt các loại thuốc mới và sự phát triển mạnh mẽ của hệ thống
y - dược tư nhân đã làm cho việc quản lý kê đơn và sử dụng thuốc ngày càng
trở nên khó khăn hơn.
Việc sử dụng thuốc trong bệnh viện hiện nay vẫn còn nhiều bất cập, do
có nhiều nguồn cung ứng thuốc (doanh nghiệp tư nhân, doanh nghiệp cổ
phần, doanh nghiệp nước ngoài... ) với nhiều hình thức, cách tiếp thị và ưu đãi

đơn và sử dụng thuốc.
1.1.2. Quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
Ngày 29/2/2016 Bộ trưởng BYT đã ra Thông tư 05/2016/TT-BYT quy
định về kê đơn trong điều trị ngoại trú, trong đó có yêu cầu kê đơn thuốc gồm:
- Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn
đoán bệnh.
- Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh.
- Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và
Điều trị của Bộ Y tế hoặc đủ sử dụng tối đa 30 (ba mươi) ngày, trừ trường
hợp quy định tại các Điều 7, 8 và 9 Thông tư này.
- Y sỹ không được kê đơn thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa
hoạt chất gây nghiện, thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất
hướng tâm thần và thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa tiền chất không
thuộc danh mục thuốc không kê đơn do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.
- Không được kê vào đơn thuốc:
+ Các thuốc, chất không nhằm Mục đích phòng bệnh, chữa bệnh;
+ Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam;
+ Thực phẩm chức năng;
+ Mỹ phẩm.
Yêu cầu về hình thức kê đơn thuốc
- Người kê đơn thuốc thực hiện kê đơn thuốc cho người bệnh vào đơn
thuốc hoặc sổ khám bệnh theo mẫu quy định và ghi tên thuốc, hàm lượng,

3


số lượng, số ngày sử dụng vào sổ khám bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh.
- Người kê đơn thuốc ra chỉ định điều trị bằng thuốc vào bệnh án điều
trị ngoại trú của người bệnh đồng thời kê đơn (sao chỉ định điều trị) vào

- Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế: Paracetamol 500mg.
- Trường hợp ghi tên thuốc theo tên thương mại: Paracetamol 500mg
(Hapacol hoặc Biragan hoặc Efferalgan hoặc Panadol,...)
- Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng, liều dùng, đường dùng,
thời điểm dùng của mỗi loại thuốc.
- Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa.
- Số lượng thuốc: viết thêm số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một
chữ số (nhỏ hơn 10).
- Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh
nội dung sửa.
- Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía
trên chữ ký của người kê đơn; ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn.
Kê đơn thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ứng dụng công nghệ thông
tin trong kê đơn thuốc
- Đơn thuốc kê trên máy tính 01 lần, sau đó in ra và người kê đơn ký
tên, trả cho người bệnh 01 bản để lưu trong sổ khám bệnh hoặc trong sổ điều
trị bệnh cần chữa trị dài ngày của người bệnh.
- Đơn thuốc “N”, đơn thuốc “H” thực hiện theo quy định và được in ra
03 bản tương ứng để lưu đơn.
- Đơn thuốc “N” theo quy định và được in ra 06 bản tương ứng cho 03
đợt điều trị cho một lần khám bệnh, trong đó: 03 bản tương ứng 03 đợt điều
trị lưu tại bệnh án điều trị ngoại trú của người bệnh; 03 bản tương ứng 03 đợt
điều trị giao cho người bệnh hoặc người nhà người bệnh.
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ứng dụng công nghệ thông tin phải
bảo đảm việc lưu đơn để triết xuất dữ liệu khi cần thiết.
Thời hạn đơn thuốc có giá trị mua, lĩnh thuốc

5



Để đo mức độ đơn kê nhiều thuốc.

Tỷ lệ phần trăm của
các thuốc được kê theo Để đo lường xu hướng kê đơn theo tên generic
tên generic
Tỷ lệ phần trăm của Để đo mức độ thực hành phù hợp với chính sách
các thuốc được kê thuốc quốc gia, bằng việc chỉ ra việc thực hiện kê
thuộc danh mục thuốc đơn từ danh sách thuốc chủ yếu đối với từng loại

6


thiết yếu hoặc danh hình cơ sở khảo sát.
mục thuốc chủ yếu
Ngoài ra theo thông tư 21/2013/ TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt
động của hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện cũng đưa ra các chỉ số sử
dụng thuốc WHO/INRUD cho các cơ sở y tế ban đầu, bao gồm:
- Số thuốc kê trung bình trong một đơn
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu
do Bộ Y tế ban hành
Một số chỉ số sử dụng thuốc toàn diện:
- Chi phí thuốc trung bình của mỗi đơn
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh
- Tỷ lệ phần trăm chi phí cho thuốc tiêm
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho Vitamin
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị

tiếc cho bệnh nhân. Có tới 80 - 90% thầy thuốc nghĩ rằng mỗi triệu chứng ở
bệnh nhân cần phải điều trị bằng một loại thuốc riêng biệt nên đã kê đơn
nhiều loại thuốc. Đôi khi thầy thuốc kê đơn chịu áp lực của cả bệnh nhân lẫn
gia đình họ muốn dùng nhiều thuốc để chóng khỏi bệnh. Ngoài ra, người thầy
thuốc còn lạm dụng thuốc vì lợi ích, áp lực kinh tế, sự tác động của trình
dược, các công ty dược phẩm giàu quyền lực. Khi uống thuốc, ngoài tác dụng
chữa bệnh, thuốc còn có khả năng gây ra những phản ứng làm xáo trộn cơ
thể, đây là những tác dụng không mong muốn hay còn gọi là tác dụng phụ
của thuốc. Vì thế vấn đề an toàn sử dụng thuốc là trách nhiệm đặt ra cho cả
bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng, cơ quan quản lý dược, hãng bào chế và bản thân
người bệnh. Trong một nghiên cứu đánh giá chất lượng kê đơn trong điều trị
tại khoa tiêu hóa của một bệnh viện tuyến thành phố cho thấy: số thuốc ít nhất

8


được kê trong một đơn là 3, số thuốc nhiều nhất trong một đơn là 8, đơn có số
tương tác lớn nhất là 3 [7]. Thuốc là “con dao hai lưỡi” vì có thể gây ra những
phản ứng có hại ở nhiều mức độ, thậm chí tử vong kể cả dùng đúng liều,
đúng quy định, các phản ứng như vậy gọi là phản ứng bất lợi. Điều trị nhiều
thuốc thì tần suất ADR tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc trong một
lần điều trị. Do đó, có thể nói rằng số tương tác tăng theo cấp số nhân so với
số thuốc kê. Mặc dù bác sĩ kê đơn là nhằm mục đích chăm sóc điều trị bệnh
nhân nhưng thực tế không có loại thuốc nào khi cho dùng lại không có rủi ro
của nó. Thách thức chủ yếu của công tác an toàn sử dụng thuốc là làm sao
giảm thiểu đến mức tối đa những tác dụng đối nghịch của thuốc.
1.3.2. Thực hiện quy định hành chính trong kê đơn
Về việc thực hiện quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú, theo kết quả
khảo sát tại BV Phổi TW năm 2009, do chưa ứng dụng phần mềm trong kê
đơn trên máy tính nên tỷ lệ thực hiện theo quy chế về ghi các thông tin về

kháng sinh nhóm betalactam (25), sau đến nhóm hạ sốt giảm đau chống viêm
(110), thuốc chống lao (99), thuốc thần kinh tâm thần (42), dịch truyền (33),
thuốc tê-mê (16), corticoid và vitamin (11), thuốc giãn cơ (10), vaccin (9),
thuốc đông y (27) [15]. Trong một nghiên cứu về cung ứng steroid tại các nhà
thuốc ở Hà Nội, 98% nhà thuốc nghiên cứu đều bán hoặc là prednisolon hoặc
là dexamethaxon và chỉ có duy nhất một lần khách hàng được hỏi về đơn
thuốc.
Vì vậy cần thuyết phục các thầy thuốc và cộng đồng nhận ra rằng chính
hoạt động của họ trực tiếp liên quan tới sự kháng thuốc này. Trên thực tế, tình
trạng kháng thuốc có thể còn trầm trọng hơn so với một số số liệu khảo sát.
Có những điều ai cũng biết, cũng vi phạm mà không ai xử lý. Một trong
những vi phạm đó là quy định kê đơn không được tuân thủ.
Khắc phục
Hiện nay, nhiều bệnh viện đã ứng dụng phần mềm trong kê đơn nên đã
thực hiện tốt hơn quy chế kê đơn ngoại trú. Một nghiên cứu can thiệp tại BV
Nhân dân 115 cho thấy việc áp dụng kê đơn điện tử đã cải thiện rõ rệt chất

10


lượng kê đơn thuốc tại khoa khám bệnh. Số đơn ghi thiếu thông tin về bệnh
nhân đã giảm từ 98% xuống còn 33,6%, các thông tin về họ, tên, tuổi, giới
tính, giảm từ 96,25 đến không còn (0%). Các sai sót về ghi chỉ định, tên hoạt
chất và tên thuốc đã được hạn chế tối đa (0%) khi áp dụng kê đơn điện tử. Tỷ
lệ đơn ghi thiếu thông tin về thời điểm dùng thuốc giảm từ 54% xuống còn
33,5% [22].
1.4. Sơ lược bệnh viện đa khoa Vị Xuyên.
1.4.1. Quá trình thành lập
Bệnh viện đa khoa huyện Vị Xuyên được tái thành lập ngày 26/12/2006
theo Quyết định số 3406/QĐ-UBND của Ủy ban nhân dân tỉnh Hà Giang.

- Chức năng: là khoa chuyên môn chịu sự lãnh đạo trực tiếp của Giám
đốc bệnh viện. Khoa Dược có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám đốc
bệnh viện về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp
đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử

12


dụng thuốc an toàn, hợp lý.
- Nhiệm vụ:
+ Lập kế hoạch, cung ứng thuốc bảo đảm đủ số lượng, chất lượng cho
nhu cầu điều trị và thử nghiệm lâm sàng nhằm đáp ứng yêu cầu chẩn đoán,
điều trị và các yêu cầu chữa bệnh khác (phòng chống dịch bệnh, thiên tai,
thảm họa).
+ Quản lý, theo dõi việc nhập thuốc, cấp phát thuốc cho nhu cầu điều
trị và các nhu cầu đột xuất khác khi có yêu cầu.
+ Đầu mối tổ chức, triển khai hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị.
+ Bảo quản thuốc theo đúng nguyên tắc “Thực hành tốt bảo quản
thuốc”.
+ Tổ chức pha chế thuốc, hóa chất sát khuẩn, bào chế thuốc đông y, sản
xuất thuốc từ dược liệu sử dụng trong bệnh viện.
+ Thực hiện công tác dược lâm sàng, thông tin, tư vấn về sử dụng
thuốc, tham gia công tác cảnh giác dược, theo dõi, báo cáo thông tin liên quan
đến tác dụng không mong muốn của thuốc.
+ Quản lý, theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về dược
tại các khoa trong bệnh viện.
+ Nghiên cứu khoa học và đào tạo; là cơ sở thực hành của các trường đại học, Cao đẳng và Trung học về dược.
+ Phối hợp với khoa cận lâm sàng và lâm sàng theo dõi, kiểm tra, đánh
giá, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đặc biệt là sử dụng kháng
sinh và theo dõi tình hình kháng kháng sinh trong bệnh viện.


14


bênh
̣ viêṇ chuyên khoa và bênh
̣ viêṇ đa khoa. Mô hình của bênh
̣ viê ̣n đa khoa
huyện Vị Xuyên chin
̣ viêṇ đa khoa hạng III với một số
́ h là mô hình bênh
chương bệnh cụ thể được trình bày theo bảng sau:
Bảng 1.2. Mô hình bệnh tật tại bệnh viện đa khoa huyện Vị Xuyên năm
2016 phân loại theo mã ICD

STT

Tên bệnh

Mã ICD

Tại khoa

Tại các khoa

Khám bệnh

lâm sàng

(điều trị ngoại


2,27

C00-D48

556

1,87

192

1,78

D50-D89

84

0,28

19

0,18

E00-E90

2.279

7,66

56


0,15

H60-H95

929

3,12

239

2,22

Bệnh máu, cơ quan
3

tạo máu và cơ chế
miễn dịch

4

5

6

7

8

Bệnh nội tiết, dinh