BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐỖ ĐÌNH TÙNG

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI CHỨC NĂNG
TẾ BÀO BÊTA, ĐỘ NHẠY INSULIN VÀ KẾT QUẢ
CAN THIỆP BẰNG THAY ĐỔI LỐI SỐNG Ở
NGƯỜI TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐỖ ĐÌNH TÙNG

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI CHỨC NĂNG
TẾ BÀO BÊTA, ĐỘ NHẠY INSULIN VÀ KẾT QUẢ
CAN THIỆP BẰNG THAY ĐỔI LỐI SỐNG Ở NGƯỜI
TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Chuyên ngành: NỘI TIẾT
Mã số: 62 72 01 45

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS TẠ VĂN BÌNH


Đỗ Đình Tùng


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố
trong bất kỳ một công trình khoa học nào khác.
Tác giả luận án

Đỗ Đình Tùng


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌN
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1. Tiền đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ............................................3

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:..........................................................................43
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.....................................................45
2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu........................................................................45
2.2.5. Thiết bị và phương pháp thu thập số liệu..........................................46
2.2.6. Nội dung, quy trình, cách thức tiếp cận nghiên cứu..........................49
2.2.7. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu.........................................56
2.2.8. Phương pháp đánh giá kết quả nghiên cứu........................................61
2.2.9. Quản lý và xử lý số liệu.....................................................................62
2.2.10. Đạo đức nghiên cứu.........................................................................63
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

65

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................65
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới và nhân khẩu học..........................................65
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng các chỉ số nhân trắc và thể lực...........................66
3.1.3. Đặc điểm chung một số chỉ số cận lâm sàng.....................................67
3.2. Các yếu tố nguy cơ và chỉ số kháng insulin, độ nhạy insulin, chức
năng tế bào bêta ở người tiền đái tháo đường............................................67
3.2.1. Các yếu tố nguy cơ ở người tiền đái tháo đường..............................67
3.2.2. Kháng insulin, độ nhạy insulin, chức năng tế bào bêta ở người
tiền đái tháo đường......................................................................................72
3.3. Kết quả can thiệp, điều trị.....................................................................79
3.3.1. Sự thay đổi các yếu tố nguy cơ sau can thiệp....................................79


3.3.2. Sự thay đổi glucose máu sau can thiệp..............................................84
3.3.3. Sự thay đổi chức năng tế bào bêta, độ nhạy insulin, kháng insulin
.....................................................................................................................86
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN



DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT

ADA:
BMI:
BT:
CNTB:
CS:
CT
ĐTĐ:
ĐN:
GLP:
HA:
HATTh:
HATTr:
HĐTL:
HHS:
IDF:
IFG:
IGT:
NG
RLLM:
THA:
TG:
YTNC:
WHO:

American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ)
Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index )

ở các nhóm tiền đái tháo đường so với người bình thường................21

1.2.

Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo 2 nhóm chứng và can
thiệp.....................................................................................................34

2.2.

Phân loại huyết áp theo JNC 7...........................................................59

2.3.

Đánh giá rối loạn lipid theo tiêu chuẩn của Hiệp hội xơ vữa
động mạch Châu Âu (European Atherosclerosis Society –
EAS)....................................................................................................59

3.1.

So sánh tuổi, giới của nhóm bệnh và nhóm chứng.............................65

3.2.

Phân bố tỉ lệ đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi............................65

3.3.

So sánh đặc điểm lâm sàng các chỉ số nhân trắc ở nhóm tiền
đái tháo đường so với nhóm chứng người bình thường......................66



Tóm tắt tỉ lệ một số bệnh, hội chứng ở người bệnh tiền đái
tháo đường..........................................................................................71

3.11.

So sánh giá trị giới hạn của chỉ số insulin giữa nhóm người
tiền đái tháo đường và nhóm chứng người bình thường....................72

3.12.

So sánh giá trị gới hạn các chỉ số HOMA2 giữa nhóm người
tiền đái tháo đường và nhóm chứng người bình thường....................72

3.13.

Tỉ lệ kháng insulin, giảm độ nhạy insulin và suy giảm chức
năng tế bào bêta theo HOMA2 ở người tiền đái tháo đường.............73

3.14.

Mối tương quan giữa các chỉ số kháng insulin, độ nhạy
insulin, chức năng tế bào bêta với tuổi ở người tiền đái tháo
đường..................................................................................................74

3.15.

So sánh trung bình các chỉ số kháng insulin, độ nhạy insulin,
chức năng tế bào bêta theo giới ở nhóm người tiền đái tháo
đường..................................................................................................74

3.21.

Liên quan giữa các chỉ số kháng insulin, độ nhạy insulin, chức
năng tế bào bêta với hội chứng chuyển hóa (Theo IDF)....................77

3.22.

So sánh giá trị trung bình các chỉ số kháng insulin, độ nhạy
insulin, chức năng tế bào bêta với các hình thái rối loạn
glucose................................................................................................78

3.23.

So sánh tỉ lệ người bệnh dựa vào kháng insulin, độ nhạy
insulin, chức năng tế bào bêta ở các nhóm hình thái rối loạn
glucose................................................................................................78

3.2.

So sánh sự thay đổi các yếu tố nguy cơ về lối sống sau can
thiệp giữa nhóm tuân thủ điều trị so với nhóm không tuân thủ
.............................................................................................................79

3.25.

So sánh tỉ lệ hoạt động thể lực trước và sau can thiệp giữa
nhóm tuân thủ điều trị và nhóm không tuân thủ.................................80

3.26.



So sánh nguy cơ phát triển thành đái tháo đường sau 24 tháng
ở các nhóm tiền đái tháo đường khác nhau........................................85

3.33.

Sự thay đổi các chỉ số insulin, chức năng tế bào bêta, độ nhạy
insulin, kháng insulin theo tình trạng tiền đái tháo đường sau
can thiệp..............................................................................................86

3.34.

Sự thay đổi nồng độ trung bình các chỉ số chức năng tế bào
bêta, độ nhạy insulin, kháng insulin sau can thiệp.............................86

3.35.

So sánh sự thay đổi các chỉ số insulin, chức năng tế bào bêta,
độ nhạy insulin, kháng insulin giữa nhóm tuân thủ và nhóm
không tuân thủ.....................................................................................87

3.36.

So sánh trung bình chỉ số kháng insulin theo HOMA2-IR sau
can thiệp ở nhóm tuân thủ so với nhóm không tuân thủ.....................88

3.37.

So sánh trung bình chỉ số độ nhạy insulin theo HOMA2-%S
sau can thiệp ở nhóm tuân thủ so với nhóm không tuân thủ..............89

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
3.1.

Tỉ lệ thừa cân, béo phì theo giới ở đối tượng nghiên cứu...................68

3.2.

Tỉ lệ tăng huyết áp theo JNCVII ở người tiền đái tháo đường
.............................................................................................................69

3.3.

Tỉ lệ hội chứng chuyển hóa ở người tiền đái tháo đường...................70

3.4.

Tỉ lệ kháng insulin phân theo mức độ tăng chỉ số insulin ở
nhóm người tiền đái tháo đường.........................................................73

3.5.

Sự thay đổi các yếu tố nguy cơ về lối sống ở người tiền đái
tháo đường sau 24 tháng can thiệp.....................................................79

3.6.

Sự thay đổi tỉ lệ hoạt động thể lực sau 24 tháng can thiệp.................80

3.7.



3.13.

So sánh tỉ lệ người bệnh theo HOMA2-%S sau can thiệp ở
nhóm tuân thủ so với nhóm không tuân thủ........................................90

DANH MỤC CÁC HÌNH

1.1.

Bản đồ tỉnh Ninh Bình và chi tiết các địa điểm nghiên cứu...............36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, khi các bệnh lây nhiễm từng bước được khống chế và đẩy lùi
thì các bệnh không lây như tim mạch, tăng huyết áp (THA), tâm thần, ung
thư,... đặc biệt là bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2, đang dần trở thành gánh
nặng cho xã hội và sức khỏe của con người [104].
Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) ước tính năm 2015, số
người mắc bệnh ĐTĐ là 415 triệu người, dự kiến sẽ tăng lên 642 triệu người
vào năm 2040, trong đó chủ yếu là ĐTĐ týp 2 chiếm 91%. Như vậy, cứ 11
người trưởng thành thì có 1 người mắc bệnh ĐTĐ và mỗi năm ĐTĐ gây ra
khoảng 5 triệu người tử vong [92]. Cùng với đó, sự gia tăng nhanh chóng tỉ lệ
người mắc tiền ĐTĐ sẽ là nguồn bổ sung cho sự bùng nổ tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ
trong tương lai. Chỉ tính riêng số đối tượng rối loạn dung nạp glucose
(Impaired Glucose Tolerance- IGT) của năm 2013 là 316 triệu người
(6,9%), ước tính con số này sẽ tăng lên 471 triệu người (8,0%) vào năm 2035.
Do vậy, tiền ĐTĐ cũng đang trở thành vấn đề sức khỏe chính toàn cầu do

độ nhạy (ĐN) insulin vẫn chưa rõ ràng do có ít nghiên cứu can thiệp nhằm trả
lời trực tiếp câu hỏi này, các số liệu tại Việt Nam lại càng hạn chế [62].
Nhằm có câu trả lời cho các vấn đề trên chúng tôi tiến hành đề tài
“Nghiên cứu sự thay đổi chức năng tế bào bêta, độ nhạy insulin và kết quả
can thiệp bằng thay đổi lối sống ở người tiền đái tháo đường”.
Mục tiêu nghiên cứu
1. Khảo sát một số yếu tố nguy cơ, đường huyết, chức năng tế bào bêta,
độ nhạy insulin và kháng insulin ở người tiền đái tháo đường týp 2 tại Ninh
Bình.
2. Đánh giá kết quả kiểm soát đường huyết, sự thay đổi chức năng tế bào
bêta, độ nhạy insulin và kháng insulin trên đối tượng tiền đái tháo đường týp
2 qua thay đổi lối sống sau 24 tháng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tiền đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ
1.1.1. Lịch sử và khái niệm tiền đái tháo đường
1.

Lịch sử
Năm 1.550 năm trước Công nguyên bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đã được

Thầy thuốc Hy Lạp là Arateus đặt tên là bệnh “Đái tháo” (diabetes). Trong
những tài liệu được lưu trữ trên giấy viết của người Ai cập cổ đại có mô tả
những bệnh, những triệu chứng có liên quan đến bệnh ĐTĐ ngày nay, điển
hình là triệu chứng đái nhiều [134].
Thế kỷ thứ nhất sau Công nguyên, từ Diabetes được Aretaeus (AD 81138) dùng để mô tả những người mắc bệnh đái nhiều. Aretaeus cho rằng bệnh

Khái niệm
Năm 2006, Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) định nghĩa ĐTĐ như

sau: “Đái tháo đường týp 2 là bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose
máu do sự phối hợp giữa kháng insulin và thiếu đáp ứng insulin”.
Theo IDF năm 2010, định nghĩa ĐTĐ: “Đái tháo đường là nhóm những
rối loạn không đồng nhất gồm tăng glucose máu và rối loạn dung nạp glucose
do thiếu insulin, do giảm tác dụng của insulin hoặc cả hai. Đái tháo đường týp
2 đặc trưng bởi kháng insulin và thiếu tương đối insulin, một trong hai rối
loạn này có thể xuất hiện ở thời điểm có triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháo
đường” [90].
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2006, thì ĐTĐ “là một hội chứng có
đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu, do hậu quả của việc thiếu/hoặc mất
hoàn toàn insulin hoặc là có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và/hoặc
giảm hoạt động của insulin” [148].
Khái niệm giảm dung nạp glucose được giới thiệu vào năm 1979 thay
cho thuật ngữ “đái tháo đường giới hạn”; giảm dung nạp glucose được WHO


5

và ADA xem là giai đoạn tự nhiên của rối loạn chuyển hóa carbohydrate.
Theo phân loại của WHO vào năm 1985, những khái niệm tăng glucose
máu khác chưa có nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ được xem như một thể
lâm sàng của rối loạn dung nạp glucose. Rối loạn glucose máu lúc đói(IFG) là
thuật ngữ được giới thiệu vào năm 1999 [148]. Sau đó, khái niệm tiền ĐTĐ
đã được Cơ quan Dịch vụ Sức khỏe và Con người của Mỹ (HHS) và ADA
đưa ra vào tháng 3 năm 2002 nhằm nâng cao nhận thức của cộng đồng về căn
bệnh ngày càng lan rộng này. Năm 2008, ADA có sự đồng thuận của WHO đã
đặt tên chính thức là tiền đái tháo đường (Pre-diabetes).

Như vậy bệnh ĐTĐ đang thực sự trở thành gánh nặng kinh tế cho cả xã
hội, bản thân và gia đình người bệnh. Cần phải có những biện pháp điều trị và
dự phòng hiệu quả ngay ở giai đoạn tiền ĐTĐ để làm giảm tỉ lệ mắc bệnh
ĐTĐ và các biến chứng.
1.1.3. Chẩn đoán và phân loại tiền đái tháo đường.
Các phương pháp chẩn đoán
- Xét nghiệm glucose máu lúc đói: Các đối tượng được lấy máu tĩnh
mạch vào buổi sáng, trong khoảng từ 8 đến 14 giờ sau nhịn ăn để định lượng
glucose; tùy theo phương pháp mà người ta có thể lấy máu tĩnh mạch hoặc
mao mạch để đo nồng độ glucose máu.
- Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống:
Cách thực hiện: các đối tượng được lấy máu tĩnh mạch lần 1 vào buổi
sáng sau 8 giờ nhịn ăn; sau khi lấy máu lần 1, cho đối tượng uống 75g đường
glucose loại Anhydrite hoặc 82,5g đường glucose loại monohydrat. Đối tượng
được nghỉ ngơi, không hoạt động mạnh, sau 2 giờ tiến hành lấy máu lần 2.
Cơ sở của nghiệm pháp: Người ta có thể định lượng glucose máu ở
nhiều thời điểm khác nhau trong quá trình làm nghiệm pháp dung nạp glucose
đường uống, các thời điểm thường là (0, 30, 60, 90, 120 phút), kết quả nồng


7

độ glucose máu ở mỗi thời điểm có giá trị khác nhau. Để tiện cho quá trình
sàng lọc bệnh ĐTĐ, WHO và IDF khuyến cáo lấy giá trị glucose máu ở thời
điểm 0 và 120 phút sau khi uống glucose để chẩn đoán.
Ý nghĩa các chỉ số: kết quả nồng độ glucose máu thời điểm 0 (lúc đói)
đánh giá việc sản xuất glucose qua đêm ở gan, vì khi đói, nồng độ insulin ở
mức thấp nhất (mức nền) nên không ức chế hoàn toàn việc sản xuất glucose ở
gan, giúp cơ thể không rơi vào tình trạng hạ glucose máu. Ngược lại kết quả
glucose máu ở thời điểm sau 120 phút phản ánh CNTB bêta của tuỵ, vì khi

Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ của ADA, chẩn đoán xác định khi có ít
nhất một trong hai tiêu chuẩn sau:
Rối loạn dung nạp glucose (IGT): mức glucose huyết tương ở thời điểm
2 giờ sau nghiệm pháp tăng glucose máu đường uống từ 7,8mmol/l
(140mg/dl) đến 11,0mmol/l (198mg/dl) và glucose huyết tương lúc đói

có IFG và/hoặc IGT nếu biết sớm có thể can thiệp bằng chế độ dinh dưỡng và
luyện tập hoặc dùng thuốc sẽ giảm hẳn nguy cơ chuyển thành bệnh ĐTĐ týp
2 thực sự.
Thừa cân - Béo phì: có rất nhiều nghiên cứu chứng minh mối liên quan
tương đồng giữa bệnh béo phì và bệnh ĐTĐ týp 2. Từ năm 1985, bệnh béo
phì đã được WHO ghi nhận là một YTNC cao của bệnh ĐTĐ týp 2, trong đó
bệnh béo phì dạng nam có vai trò đặc biệt quan trọng. Điều tra dịch tễ học ở
Huế cho thấy: béo phì chiếm 12,5% tổng số người bị bệnh ĐTĐ, béo phì dạng
nam chiếm 35,42% [42],[76].
THA: được coi là YTNC phát triển bệnh ĐTĐ týp 2. Đa số người bệnh
ĐTĐ týp 2 có THA và tỉ lệ mắc ĐTĐ týp 2 ở người bệnh THA cũng cao hơn
rất nhiều so với người bình thường cùng lứa tuổi. Khoảng 2/3 người bệnh
ĐTĐ có THA; cả hai bệnh ĐTĐ và THA đều làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ
tim. THA có ĐTĐ gây biến chứng tim mạch nặng. Tỉ lệ THA ở người bệnh
ĐTĐ týp 2 đều tăng theo tuổi đời, tuổi bệnh, chỉ số khối cơ thể (BMI), nồng
độ glucose máu [146].
Yếu tố sản khoa bất thường: tiền sử sản khoa bất thường như trẻ mới
sinh nặng trên 3.800 gram là một YTNC của bệnh ĐTĐ týp 2 cho cả mẹ và
con. Những trẻ này có nguy cơ béo phì từ nhỏ, rối loạn dung nạp glucose và
bị ĐTĐ týp 2 khi lớn tuổi; các bà mẹ này có nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 cao hơn
so với phụ nữ bình thường. Con của những người mẹ bị ĐTĐ thường nặng
cân khi sinh, có khuynh hướng bị béo phì trong thời kỳ niên thiếu và nguy cơ
mắc ĐTĐ týp 2 sớm, tỉ lệ mắc ĐTĐ gấp 3 lần so với trẻ được sinh ra có mẹ
không mắc ĐTĐ. Hales C.N. và Barker D.J.P. (2001) còn cho rằng sự thiếu
hụt dinh dưỡng bào thai sẽ làm giảm khối lượng tế bào bêta và mối quan hệ
giữa ĐTĐ và trọng lượng lúc sinh thấp có liên quan đến kiểu di truyền “tiết
kiệm”, bệnh sẽ xảy ra khi điều kiện dinh dưỡng trở nên dư thừa. Như vậy sự
chậm phát triển của thai nhi trong tử cung được xem là một YTNC mắc ĐTĐ