BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HÁN MẠNH HƯNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG
SỬ DỤNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ KỸ
THUẬT SỬ DỤNG CÁC DẠNG BÀO
CHẾ ĐẶC BIỆT CỦA THUỐC ĐIỀU TRỊ
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TẠI KHOA
KHÁM BỆNH – BỆNH VIỆN QUÂN Y
105

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI, NĂM 2018


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HÁN MẠNH HƯNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG
SỬ DỤNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ KỸ
THUẬT SỬ DỤNG CÁC DẠNG BÀO
CHẾ ĐẶC BIỆT CỦA THUỐC ĐIỀU TRỊ
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TẠI KHOA
KHÁM BỆNH – BỆNH VIỆN QUÂN Y
105
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các thầy cô trường Đại học
Dược Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô trong Bộ môn Dược lý – Dược lâm
sàng đã truyền đạt kiến thức cho tôi cũng như tạo cho tôi cảm giác gần gũi,
thân thiện trong suốt thời gian tôi thực hiện luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô trong Hội đồng chấm luận
văn dược sĩ chuyên khoa cấp II đã dành thời gian xem xét, góp ý và sửa
chữa để luận văn của tôi được hoàn thiện.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình và đồng nhiệp,
những người đã luôn động viên và hết lòng giúp đỡ, hỗ trợ tôi trong suốt quá
trình thực hiện đề tài cũng như trong học tập.
Hà Nội, tháng 01 năm 2018
Học viên

Hán Mạnh Hưng


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Tổng quan về đái tháo đường và các thuốc điều trị ................................... 3
1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường ..................................................................... 3
1.1.2. Dịch tễ học .............................................................................................. 3
1.1.3. Phân loại đái tháo đường........................................................................ 3
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường typ 2 .................................................. 4
1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường typ 2 .......................................... 5
1.1.6. Biến chứng đái tháo đường ..................................................................... 6
1.1.7. Điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 ......................................................... 7

2.3.3. Đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng bào chế đặc biệt của thuốc điều trị
ĐTĐ typ 2 ........................................................................................................ 31
2.3.4. Chỉ tiêu đánh giá và phân tích .............................................................. 32
2.3.5. Xử lý số liệu ........................................................................................... 38
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 39
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ................................................................. 39
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ....................... 39
3.1.2. Các chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm T0 ............................................. 40
3.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc và đánh giá hiệu quả điều trị trên bệnh
nhân đái tháo đường typ 2 tại khoa Khám bệnh ............................................. 42
3.2.1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc ĐTĐ typ 2 .................................... 42


3.2.1.1. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu
.............................................................................................................. 42
3.2.1.2. Phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu ................ 42
3.2.1.3. Tỷ lệ tái khám và thay đổi phác đồ điều trị ............................ 43
3.2.1.4. Lý do thay đổi phác đồ điều trị ............................................... 44
3.2.1.5. Danh mục các thuốc và phác đồ điều trị THA trong mẫu
nghiên cứu ............................................................................................ 45
3.2.1.6. Danh mục các thuốc điều trị RLLP trong mẫu nghiên cứu .... 46
3.2.1.7. Tác dụng không mong muốn gặp trong quá trình điều trị...... 46
3.2.2. Đánh giá tính hợp lý của việc lựa chọn thuốc cho BN mới mắc ĐTĐ typ
2 ....................................................................................................................... 48
3.2.2.1. Lựa chọn thuốc ĐTĐ cho BN mới mắc tại thời điểm T0......... 48
3.2.2.2. Lựa chọn thuốc điều trị THA cho BN mới mắc ĐTĐ typ 2 .... 48
3.2.2.3. Lựa chọn thuốc điều trị RLLP cho BN mới mắc ĐTĐ typ 2... 49
3.2.2.4. Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân suy thận ................................ 50
3.2.2.5. Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân suy giảm chức năng gan....... 51
3.2.3. Đánh giá hiệu quả sau 3 và 6 tháng điều trị trên BN mới mắc ĐTĐ typ



DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ADA

Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes
Association)

BMI

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

BN

Bệnh nhân

BYT

Bộ Y tế

CDA

Hiệp hội đái tháo đường Canada (Canadian Diabetes
Association)

ĐTĐ

Đái tháo đường

HbA1c

THA

Tăng huyết áp

WHO

Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Bảng 1.1. Đặc điểm khác nhau giữa ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 ..................... 5
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ .............................................................. 6
Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 ............................................................. 8
Bảng 1.4. Đặc tính của một số nhóm thuốc hạ đường huyết trong điều trị ĐTĐ
typ 2 ................................................................................................................. 13
Bảng 1.5. Sinh khả dụng của các loại insulin ................................................. 16
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 2 ................................................... 33
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn phân loại mức độ kiểm soát bệnh ĐTĐ typ 2 .............. 33
Bảng 2.3. Phân loại mức độ suy thận theo Hội thận học Hoa Kỳ .................. 34
Bảng 2.4. Tiêu chuẩn đánh giá thể trạng......................................................... 34
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của BN tại thời điểm T0 ......................................... 39
Bảng 3.2. Các chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm T0 ....................................... 41
Bảng 3.3. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 tại thời điểm T0 .............. 42
Bảng 3.4. Phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 tại thời điểm T0 .................................. 43
Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị ...................................... 44
Bảng 3.6. Lý do thay đổi phác đồ điều trị ....................................................... 44
Bảng 3.7. Danh mục các thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu ............. 45
Bảng 3.8. Các phác đồ điều trị THA trong mẫu nghiên cứu .......................... 45
Bảng 3.9. Danh mục các thuốc điều trị RLLP trong mẫu nghiên cứu ............ 46
Bảng 3.10. Mức độ hạ đường huyết trong quá trình nghiên cứu .................... 47

Hình 3.6. Quy trình xây dựng Bảng kiểm cho các thuốc có dạng bào chế
đặc biệt ...................................................................................................... 57


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính thường gặp nhất trong
số các bệnh rối loạn nội tiết cùng với ung thư và bệnh tim mạch. ĐTĐ là
một trong ba bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất trên thế giới. Theo
WHO, tới năm 2025 thế giới sẽ có 300 – 330 triệu người mắc bệnh đái
tháo đường, chiếm 5,4% dân số toàn cầu [18]. Trong số 4 loại đái tháo
đường, tỷ lệ bệnh nhân mắc đái tháo đường typ 2 chiếm khoảng 85 – 95%
tổng số người mắc bệnh [10]. Ở Việt Nam, có khoảng 4,1% dân số trên
toàn quốc từ 18 – 69 tuổi mắc bệnh đái tháo đường [4], [13]. Bệnh đái
tháo đường nếu không được quản lý và kiểm soát chặt chẽ sẽ xuất hiện
nhiều biến chứng nặng nề gây giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh,
thậm chí là tử vong. Hơn nữa, điều trị đái tháo đường là một quá trình lâu
dài, tốn kém nhiều chi phí cũng như cần có sự kết hợp của nhiều yếu tố
bao gồm điều chỉnh chế độ ăn uống, vận động thể lực, sử dụng các thuốc
ĐTĐ đường uống hoặc đường tiêm, do đó ảnh hưởng lớn đến việc tuân
thủ điều trị của bệnh nhân dẫn đến khó kiểm soát hiệu quả điều trị [42].
Tại khoa Khám bệnh - bệnh viện Quân y 105, hiện đang quản lý
gần 1.350 bệnh nhân đái tháo đường mà phần lớn là bệnh nhân đái tháo
đường typ 2 cao tuổi kèm theo nhiều biến chứng. Mặt khác, bệnh viện đã
tiến hành sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 có dạng bào chế đặc biệt như
bút tiêm insulin và dạng uống có tác dụng kéo dài, để cải thiện số lần
dùng thuốc trong ngày, từ đó giảm gánh nặng kinh tế cho bệnh nhân cũng
như nâng cao hiệu quả điều trị bệnh. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc có
dạng bào chế đặc biệt nếu không được hướng dẫn sử dụng thuốc kỹ càng
rất dễ dẫn đến không kiểm soát được glucose máu hoặc xuất hiện tác dụng
không mong muốn trong quá trình điều trị.

nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, tim và mạch máu [4], [24], [41], [61].
1.1.2. Dịch tễ học
Bệnh ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư hoặc thứ
năm ở các nước phát triển, bệnh cũng được xem là “đại dịch” ở các nước
đang phát triển [18]. Theo ước tính của WHO trong năm 2016 có khoảng
422 triệu người trưởng thành mắc ĐTĐ trên toàn thế giới, nghĩa là cứ 11
người thì có 1 người được chẩn đoán mắc ĐTĐ [60]. Đến năm 2040 con
số này sẽ là 642 triệu người, tương đương với 10 người thì có 1 người bị
ĐTĐ [4]. Cứ mỗi 7 giây trôi qua thì có một bệnh nhân tử vong do ĐTĐ
[42].
Việt Nam là nước có số lượng người mắc ĐTĐ cao trong khu vực
châu Á – Thái Bình Dương [10]. Theo thống kê của IDF trong năm 2015,
Việt Nam có khoảng 3,5 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, trong đó khoảng 1,8
triệu người mắc ĐTĐ nhưng chưa được chẩn đoán.
1.1.3. Phân loại đái tháo đường
Theo ADA 2016 phân loại đái tháo đường chia làm 4 loại [25],
[39], [49], [16], [2]:
3


- Đái tháo đường typ 1: Do tế bào β của tuyến tụy bị phá hủy, thường
dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối.
- Đái tháo đường typ 2: Do quá trình giảm tiết insulin trên nền tảng đề
kháng với insulin.
- Các typ đặc hiệu khác: ĐTĐ do những nguyên nhân khác như khiếm
khuyết về gen liên quan đến chức năng tế bào β hay tác động của
insulin, bệnh tuyến tụy ngoại tiết (như xơ nang tụy), do các bệnh nội tiết
khác.
- Đái tháo đường thai kỳ: Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được
phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ, không loại trừ trường hợp bệnh nhân


ĐTĐ typ 1
Bị phá hủy
Kháng thể kháng tiểu đảo
Langerhans (+)
Nhỏ hơn 40
Gầy
Thấp hoặc không đo được
Thường gặp

ĐTĐ typ 2
Không bị phá hủy
Kháng thể kháng tiểu đảo
Langerhans (-)
Lớn hơn 40
Béo hoặc bình thường
Bình thường hoặc cao
Rất thường gặp

Khởi phát đột ngột. Hội chứng Tiến triển và khởi phát âm
tăng đường huyết (ăn nhiều, thầm, không bộc lộ các triệu
uống nhiều, đái nhiều) rầm rộ chứng lâm sàng. Ceton niệu
gầy nhanh. Ceton niệu (+)
(-)
Nhiễm toan ceton
Hôn mê do tăng áp lực thẩm
Biến chứng cấp
thấu máu
tính
Bắt buộc dùng insulin

Tiêu chuẩn

BYT 2017 [4]

ADA 2017 [23]

≥ 6,5%

≥ 6,5%

Glucose huyết tương lúc đói
(Lúc đói được xác định là không dung nạp
calo trong 8 giờ)

≥ 7,0 mmol/l
(≥ 126 mg/dl)

≥ 7,0 mmol/l
(≥ 126 mg/dl)

Glucose huyết tương 2 giờ sau nghiệm
pháp dung nạp 75g glucose

≥ 11,1 mmol/l
(≥ 200 mg/dl)

≥ 11,1 mmol/l
(≥ 200 mg/dl)

Glucose huyết tương ngẫu nhiên ở những

- Hạ đường huyết: Biến chứng hạ đường huyết có thể xuất hiện khi
bệnh nhân ĐTĐ được điều trị bằng insulin hoặc sulfonylure. Đây là một
yếu tố gây cản trở việc kiểm soát đường huyết ở BN ĐTĐ [1].
 Biến chứng mạn tính
- Biến chứng mạch máu lớn: Xơ vữa mạch vành tim gây nhồi máu
cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, xơ vữa mạch não gây đột quỵ, xơ vữa
động mạch ngoại vi gây tắc mạch.
- Biến chứng mạch máu nhỏ: Bệnh võng mạc đái tháo đường, bệnh
thận đái tháo đường, bệnh thần kinh đái tháo đường (bệnh lý thần kinh
cảm giác – vận động).
- Phối hợp bệnh lý thần kinh và mạch máu: Loét bàn chân đái tháo
đường [6].
1.1.7. Điều trị bệnh đái tháo đường typ 2
a) Mục tiêu điều trị đái tháo đường typ 2
Mục tiêu điều trị đái tháo đường typ 2 theo ADA 2017 và theo
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 của BYT
2017 và BYT 2015 được trình bày ở Bảng 1.3.

7


Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2
Chỉ
tiêu

Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA
[23]

BYT 2017
BYT 2015


LDL < 2,6 mmol/L
Lipid
máu

Glucose máu mao mạch lúc đói
(FPG) 4,4-7,2 mmol/L (80-130
mg/dL)

Triglycerid < 1,7 mmol/L
Nam: HDL > 1 mmol/L
Nữ: HDL > 1,3 mmol/L

Nam: HDL > 1 mmol/L
Nữ: HDL > 1,3 mmol/L

Nam: BMI < 25 kg/m2
Nữ: BMI < 24 kg/m2

-

Điều trị ĐTĐ typ 2 được bắt đầu bằng cách cho bệnh nhân thay đổi
theo một chế độ ăn hợp lý với vận động thể lực. Chế độ ăn kiêng đơn
thuần không dùng thuốc phải tiến hành ít nhất từ 1 – 3 tháng. Nếu đường
huyết không được kiểm soát thì chỉ định sử dụng thuốc hạ đường huyết.
Sử dụng thuốc luôn đi kèm với kiểm soát chế độ ăn uống và vận động thể
lực.

8


cuộc sống của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cần thiết kế chế độ ăn và chế độ vận
động thể lực một cách hợp lý:
+ Chế độ ăn: Thực hiện chế độ ăn hợp lý, cân đối các thành phần:
glucid 50 – 60%, protid 15 – 20%, lipid 20 – 30% tổng số calo trong ngày,
nên chọn loại thực phẩm có nhiều chất xơ, kiêng đồ ngọt [1].
+ Vận động thể lực: Bệnh nhân nên vận động thể lực từ 30 - 45 phút
trong vòng 3 - 5 ngày/tuần. Vận động thể lực làm tăng nhạy cảm insulin do
tăng số lượng và chất lượng của receptor insulin của tế bào. Vận động thể
lực cũng giúp cải thiện cả đường huyết lúc đói và sau ăn [23].
- Điều trị bằng thuốc: Theo các khuyến cáo hiện nay, metformin là
lựa chọn đầu tay với bệnh nhân ĐTĐ typ 2 khi được chẩn đoán trừ các
trường hợp bị chống chỉ định [23]. Với những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mới
được chẩn đoán có nồng độ glucose huyết cao hay HbA1c cao hoặc kèm
theo các triệu chứng rõ rệt thì cân nhắc việc điều trị bằng insulin, có hoặc
không kèm theo các thuốc hạ glucose huyết khác. Nếu đơn trị liệu bằng
11


các thuốc điều trị ĐTĐ đường uống với liều tối đa mà không đạt được
hoặc không duy trì được mục tiêu HbA1c sau hơn 3 tháng thì bổ sung
thêm một thuốc khác như chất đồng vận thụ thể GLP – 1 hoặc insulin [4],
[23].
1.1.8. Các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2
Đặc tính của một số nhóm thuốc hạ đường huyết liên quan đến lựa
chọn thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 2 theo Hướng dẫn của BYT 2017 được
trình bày trong Bảng 1.4 [4].

12




Kích thích
insulin

Biguanid

Ưu điểm
Được sử dụng lâu
năm. Dùng đơn độc
không
gây
hạ
glucose
huyết.
Không thay đổi cân
nặng. ↓ LDL-C, ↓
triglycerid, ↓ nguy
cơ tim mạch và tử
vong
tiết Được sử dụng lâu
năm. ↓ nguy cơ
mạch máu nhỏ.
tiết ↓ glucose huyết sau
ăn

Hoạt hóa thụ thể
PPARɣ.
Tăng
Thiazolidinedion
nhạy cảm với

chỗ, ↓ glucose huyết 0,5-0,8%
sau ăn
Dùng đơn độc không Giảm HbA1c 0,5gây
hạ
glucose 1%. Có thể gây dị
huyết, dung nạp tốt
ứng, ngứa, nổi mề
đay,…
Hiệu quả rộng rãi, Tụt đường huyết,
giảm nguy cơ mắc tăng cân.
bệnh lý mạch máu
nhỏ
13