BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ NGÂN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ,
CHỈ SỐ HUYẾT ÁP TÂM THU CỔ CHÂN - CÁNH TAY,
SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH HAI CHI DƯỚI
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


HUẾ - 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ NGÂN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ,
CHỈ SỐ HUYẾT ÁP TÂM THU CỔ CHÂN - CÁNH TAY,
SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH HAI CHI DƯỚI
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 60 72 01 40


- Khoa Sinh hóa, khoa Thăm dò chức năng bệnh
viện Trung Ương Huế.
- Trung tâm thông tin - thư viện trường Đại học Y
dược Huế.
Xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả những bệnh nhân
và thân nhân đã tham gia và cho phép tôi tiến hành
nghiên cứu này.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cô
PGS.TS. Nguyễn Thị Nhạn, người đã trực tiếp đỡ đầu,
tận tụy hướng dẫn, giúp đỡ, chỉ bảo cho tôi trong quá
trình học tập và thực hiện luận văn này, giúp tôi bước
đầu chập chững làm quen với nghiên cứu khoa học.
Cuối cùng, xin được bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đối
với ba mẹ, những người thân trong gia đình, bạn bè và
những người tôi yêu mến đã là nguồn động viên, giúp
đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, hoàn thành luận
văn này.


Huế, tháng 10 năm 2017


DANH MỤC VIẾT TẮT
ADA

: American Diabetes Association
(Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ)

AHA



:Huyết áp

HAĐM

: Huyết áp động mạch

HATT

:Huyết áp tâm thu

HATTr

:Huyết áp tâm trương

HbA1c

: Hemoglobin A1c

HDL-C

:High-density lipoprotein cholesterol
(cholesterol tỷ trọng cao)

IDF

:International Diabetes Federation
(Liên đoàn đái tháo đường quốc tế)

KTC

TKT

: Tự kháng thể

SAĐM

: Siêu âm động mạch

VLDL

: very low density lipoprotein
(lipoprotetin tỷ trọng rất thấp)

XVĐM

: Xơ vữa động mạch

WHO

: World Health Organization
(Tổ chức y tế thế giới)


MỤC LỤC
Trang
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG BIỂU
Trang



điều trị liên quan đến BĐMCD lên đến 4,37 tỷ đô la và 88% là dành cho
việc chăm sóc [57] .


11

Người bệnh ĐTĐ có nguy cơ cao bị tắc hẹp động mạch chi dưới gấp
15 lần người không bị ĐTĐ [3]. Theo Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) 2003 BĐMCD
ảnh hưởng đến 12 triệu người ở Mỹ, 20% bệnh nhân có triệu chứng của
BĐMCD có bệnh đái tháo đường [40]. Theo nghiên cứu của Soyoye D.O
(2016) trên 300 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ bệnh động mạch chi dưới ở
bệnh nhân ĐTĐ là 22% [69]. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Hữu
Chức, Nguyễn Kim Lương (2010) trên 82 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 điều tr ị
tại Bệnh viện Nội tiết Trung Ương sử dụng siêu âm Doppler động m ạch
2 chi dưới thì tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương động mạch lớn chi d ưới là
34,1% [6].
Ở người bị ĐTĐ nguy cơ cắt cụt chân cao hơn người không bị ĐTĐ
15-40 lần. Cứ mỗi 30 giây ở bất kỳ nơi nào trên thế giới có 1 trường h ợp
mất chi do hậu quả của ĐTĐ. Đặt biệt người có tiền sử loét bàn chân
ĐTĐ nguy cơ tử vong trong vòng 10 năm nhiều hơn 40% so v ới ng ười ch ỉ
có ĐTĐ đơn thuần. Tại Hoa Kỳ, hơn 50% trường h ợp đoạn chi không do
chấn thương xảy ra trên bệnh nhân ĐTĐ, nhưng h ơn 50% tr ường h ợp
đoạn chi này có thể phòng ngừa được bằng chăm sóc đúng cách [ 3].
Đo chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân/cánh tay (ABI), siêu âm
Doppler động mạch hai chi dưới là 2 phương tiện chẩn đoán BĐMCD
không xâm nhập, dễ thực hiện, cho kết quả nhanh và đ ộ chính xác khá
cao.
Xuất phát từ những vấn đề quan trọng trên chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ, chỉ số huyết
áp tâm thu cổ chân – cánh tay, siêu âm Doppler đ ộng m ạch hai chi

giới (WHO).
3. Tiêu chuẩn 3: HbA1c ≥ 6,5%.
4. Tiêu chuẩn 4: glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm theo các


13

triệu chứng tăng glucose máu đi ển hình ho ặc tri ệu ch ứng c ủa c ơn tăng
glucose máu cấp.
Tiêu chuẩn 1, 2 cần được xét nghiệm lại ở một thời điểm khác
[42].
1.1.2. Phân loại đái tháo đường
ĐTĐ được phân loại thành: ĐTĐ týp 1, týp 2, ĐTĐ thai kỳ và các týp
đặc biệt khác.
1.1.2.1. Đái tháo đường týp 1: Đặc trưng bởi sự phá hủy tế bào bêta
của đảo Langherhans gây thiếu hụt gần như tuyệt đối insulin . Gồm:
- Đái tháo đường týp 1 tự miễn : thường xảy ra ở người trẻ, nhưng
cũng có thể ở người già ( LADA: latent autoimmune diabetes in adult).
Thương tổn tế bào bêta do các tự kháng thể (TKT) như: TKT kháng tế bào
đảo (islet cell autoantibodies), TKT kháng insulin, TKT kháng Glutamic
acid decarboxylase, TKT kháng Tyrosin Photphatase. Và một số tự kháng
thể khác.
- Đái tháo đường týp 1 không rõ nguyên nhân (vô căn): thiếu
hụt insulin tuyệt đối dẫn đến toan cetone nh ưng không có b ằng ch ứng
về tự miễn và không liên quan HLA.
1.1.2.2. Đái tháo đường týp 2
Chiếm tỷ lệ 90 - 95%, thường xảy ra ở người lớn tuổi, kèm theo
béo phì. Bệnh có tình trạng đề kháng insulin gây thiếu insulin tương đối.
Nguy cơ của ĐTĐ týp 2 tăng lên với tuổi, béo phì, ít ho ạt đ ộng th ể l ực,
đái tháo đường thai kỳ trước đó.


anh chị em ruột, con ruột bị mắc bệnh ĐTĐ týp 2)
-

Tiền sử được chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hóa, tiền ĐTĐ

-

Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (ĐTĐ thai kỳ, sinh con to n ặng

trên 4000g, xảy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lưu...)
-

Người có rối loạn lipid máu, đặc biệt khi HDL- C dưới 0,9mmol/l

và Triglycerid trên 2,2mmol/l [3].
1.1.2.2 Phân biệt ĐTĐ týp 1 và ĐTĐ týp 2
Bảng 1.1. Phân biệt ĐTĐ týp 1 và týp 2 [8]
So
sánh

Đặc điểm

Tỷ lệ mắc
Tuổi khởi phát
tễ
Trọng lượng ban đầu
Bệnh Tiết insulin
Dịch


Không

Nhiễm siêu vi, nhiễm độc
Khởi bệnh

Có thể có
Rầ m r ộ

Không
Kín đáo

Rõ

Ít rõ

Thường có

Hiếm

Nhiều, sớm
Chủ yếu vi

Ít, chậm
Chủ yếu xơ vữa

mạch

mạch lớn
Bình thường,


Có
Có
Không

≤ 300 mg/dl
Không
Không
Có

1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
1.2.1. Động mạch chậu chung
Động mạch (ĐM) chậu chung phải và trái là hai nhánh tận c ủa
động mạch chủ bụng. Sau khi được phân ra ngang m ức đ ốt s ống th ắt
lưng 4 thì chúng đi ra ngoài và xuống dưới theo h ướng c ủa đ ường n ối
giữa rốn với điểm giữa dây chằng bẹn, thì động mạch chậu gốc phân
chia thành động mạch chậu ngoài và động mạch chậu trong [ 2] [24].
1.2.2. Động mạch chậu ngoài
Động mạch chậu ngoài tiếp tục đường đi của động mạch chậu gốc


16

theo hướng xuống dưới và ra ngoài. Khi đi đến bên dưới dây chằng bẹn thì
động mạch chậu ngoài đổi tên thành động mạch đùi [2] [24].
1.2.3. Động mạch chậu trong
Động mạch chậu trong được tách từ động mạch chậu gốc và chạy
hướng vào trong và xuống dưới [2] [24].
Nhìn chung các đ ộng m ạch ch ậu n ằm ở v ị trí khá sâu. B ởi v ậy,
việc kh ảo sát các đ ộng m ạch ch ậu b ằng kỹ thu ật siêu âm không ph ải
là dễ dàng. Đ ường n ối gai ch ậu tr ước trên v ới x ương mu ở trên b ề

Các tuần hoàn bên luôn tồn tại cùng với trục tuần hoàn chính và
chúng tạo nên mạng nối bên song song với trục tuần hoàn chính đ ể n ối
tắt giữa các vùng giải phẫu với nhau. Trong tình huống tắc nghẽn ở m ột
vị trí giải phẫu nào đó, thì các vòng nối này sẽ thay đổi tính ch ất huy ết
động thể hiện ở thay đổi kích thước, chiều dòng chảy, vận tốc, lưu
lượng để bù trừ cho tình trạng thiếu hụt lượng máu cung cấp cho hạ lưu
chỗ tắc [24].
1.3. TỔNG QUAN VỀ BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH HAI CHI DƯỚI
1.3.1. Đại cương và định nghĩa:
Bệnh động mạch chi dưới là biểu hiện tại chỗ của bệnh toàn thân
liên quan đến xơ vữa động mạch (XVĐM) [ 21], là tình trạng bệnh lý của
động mạch chủ bụng và các động mạch chi dưới trong đó lòng đ ộng
mạch bị hẹp gây giảm tưới máu cơ và các bộ phận liên quan (da, th ần
kinh) phía hạ lưu. Bệnh nhân BĐMCD có thể biểu hiện triệu ch ứng lâm
sàng hoặc chưa, nhưng chỉ số cổ chân - cánh tay (gọi tắt là ABI) gi ảm so
với giá trị bình thường [11].Theo Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) và Hội Tim
mạch Hoa Kỳ 2016 (AHA) ABI bất thường khi ≤ 0,9 [40] [43].
1.3.2. Sinh bệnh học
Bệnh xảy ra là do hẹp hoặc t ắc m ột ho ặc nhi ều nhánh đ ộng


18

mạch. Việc hẹp hoặc tắc đ ộng mạch ở m ột hoặc nhi ều n ơi sẽ gây ra
thiếu máu mô tương ứng t ừ đó d ẫn đ ến gi ảm áp l ực ngo ại biên chi
phối các nhóm cơ và tổ ch ức vận đ ộng.
Vận tốc dòng máu đến các nhóm cơ đầu chi khi nghỉ khoảng 300 400mm/phút. Khi gắng sức, dòng máu có th ể tăng v ận tốc lên g ấp 10
lần do tăng cung lượng tim và sự giãn mạch bù tr ừ ở mô. Khi ch ấm d ứt
gắng sức, vận tốc máu trở lại bình thường sau vài phút.
Ở bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới, dòng máu khi nghỉ

THÁO ĐƯỜNG
1.4.1. Đại cương
Riêng về BĐMCD ở bệnh nhân ĐTĐ là một sự tổn thương mạch
máu vừa đặc hiệu (tổn thương vi mạch) vừa không đặc hiệu (tổn
thương xơ vữa động mạch ở các động mạch có khẩu kính lớn và trung
bình) [32].


20

1.4.2. Phân loại bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ
1.4.2.1. Bệnh động mạch chi dưới do xơ vữa động mạch ở người
ĐTĐ
XVĐM là một tổn thương không đặc hiệu nhưng th ường gặp ở
bệnh nhân ĐTĐ nhất là ĐTĐ týp 2 và tiền ĐTĐ týp 2 liên quan đ ến béo
phì và kháng insulin. BĐMCD ở bệnh nhân không ĐTĐ th ường ở phần
gốc của ĐM chậu gốc, ĐM chậu ngoài và ĐM h ạ v ị, n ơi phân nhánh c ủa
ĐM đùi chung, chỗ tiếp nối ĐM đùi và ĐM khoeo, các đoạn đ ầu c ủa 3 ĐM
vùng cẳng chân. XVĐM ở người không ĐTĐ ít ảnh h ưởng đến phần xa
gốc của ĐM chi dưới.
Tuy nhiên, vị trí tổn thương ĐM ở bệnh nhân ĐTĐ th ường ở các
ĐM xa gốc như vùng cẳng chân. Tổn th ương XVĐM ở bệnh nhân ĐTĐ v ới
tính chất lan tỏa, có nhiều ĐM tổn thương cùng lúc và ưu th ế ở ph ần xa
của ĐM chi dưới. Ngoài ra bệnh nhân ĐTĐ còn có nguy c ơ XVĐM g ấp 4
lần so với người không ĐTĐ và tiến triển nhanh đến tắc nghẽn mạch
máu [32].
1.4.2.2. Calci hóa động mạch
Đây cũng là tổn thương không đặc hiệu của ĐTĐ vì lo ại b ệnh ĐM
này còn gặp ở người già, suy thận mạn và cường phó giáp, liên quan đến
các ĐM cơ đàn hồi, đó là hiện tượng calci hóa đ ịnh v ị gi ới h ạn đàn h ồi

nhanh hơn, đặc biệt là khi đi nhanh, đi lên dốc, lên cầu thang
và nặng hơn là cơn đau xảy ra thường xuyên và ngay cả khi
ngỉ ngơi.
Vị trí đau:




Quan trọng giúp đánh giá vị trí động mạch tổn th ương.
Đau cách hồi vùng bàn chân (tổn thương ĐM chày sau, mu



chân)
Đau cách hồi vùng bắp chân (tổn th ương ĐM khoeo, đùi)
Đau cách hồi vùng đùi và háng (tổn th ương ĐM chậu..)
Đôi khi đau một hoặc hai bên, nhưng thường thấy đau m ột



bên.
Mỏi chi: khả năng hoạt động của của chi bị giảm vì thiếu máu




nuôi dưỡng.


22

và động mạch mác trước bằng tay, tốt nhất bằng Doppler. Nếu mất
mạch có thể khẳng định là tắc hoàn toàn, nếu mạch giảm có thể là hẹp
phía thượng lưu. Để xác định sự biến đổi màu sắc da, tiến hành một số
nghiệm pháp sau: nghiệm pháp gấp duỗi cổ chân, nghiệm pháp Oppel và
Buerger, dấu hiệu ép ngón cái.
Bảng 1.2. Phân loại lâm sàng bệnh động mạch chi d ưới


23

theo Lerich - Fontaine [32]
Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III
Giai đoạn IIIA

Không có triệu chứng
Cơn đau cách hồi
Đau khi nghỉ ngơi
HAĐM vùng cổ chân trên 50 mmHg

Giai đoạn IIIB
Giai đoạn IIIA (ĐTĐ)

HAĐM vùng cổ chân dưới 50 mmHg
HAĐM ngón chân trên 30 mmHg

Giai đoạn IIIB (ĐTĐ)
Giai đoạn IV


Công thức tính ABI theo Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) và H ội Tim



mạch Hoa kỳ (AHA) như sau:
ABI mỗi chân = HATT cao nhất ở cổ chân tương ứng/ HATT cao
nhất ở 2 cánh tay [40] [43]
Bình thường



Giá trị bình thường của ABI từ 0,91 - 1,3 tức là HA ở cổ chân lớn hơn
hay bằng HA cánh tay, có nghĩa là ĐM chi dưới không có hẹp và dòng chảy
của máu không bị nghẽn [40].


Bất thường
 Theo AHA, ADA bất thường khi ABI ≤ 0,9, phát hiện BĐMCD





với độ nhạy là 79% và độ đặc hiệu 96% [40] [43].
ABI < 0,9: phát hiện bệnh động mạch ngoại vi với độ nhạy
95% và độ đặc hiệu có thể lên đến 100% [3].
Mức độ giảm ABI phản ánh mức độ nặng của bệnh [ 34].
Chỉ số ABI có thể không chính xác khi đánh giá BĐMCD ở
người ĐTĐ do mạch máu bị vôi hóa lớp áo giữa lan rộng, làm
tăng sức kháng của thành mạch [34].

1,2: Calci hóa lớp áo gi ữa làm cho ĐM m ất
tính đàn hồi, do đó cần phải đo HA ngón chân.
 ABI cao không chính xác: suy tĩnh mạch mãn tính, phù c ổ chân.
 ABI thấp giả tạo: cất dầu dò quá nhanh, đè đầu dò quá mạnh.
Doppler mạch liên tục
Đo áp lực động mạch phân tầng
Nghiệm pháp thảm lăn:
Cho bệnh nhân đi trên thảm lăn với tốc độ 4km/h và độ dốc là 10

độ. Đánh giá tình trạng tưới máu chi dưới dựa vào khoảng cách bệnh
nhân đi được. Bình thường đi được hơn 300 giây và đi đ ược h ơn 600m.
Nếu đi được ít hơn 600m là có biểu hiện thiếu máu chi dưới [ 32].

-

Đo áp lực oxy riêng phần qua da
Huyết áp tâm thu ngón cái
Thăm dò hình thái, cấu trúc chức năng động mạch chi dưới:
Siêu âm động mạch
Siêu âm Doppler động mạch hai chi dưới
 Đây là kỹ thuật sử dụng siêu âm B mode và Doppler nhằm