BỘ GIÁO DỤCVÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y-DƯỢC ĐOÀN ANH TUẤN
NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH
CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CÓ BỆNH LÝ BÀN CHÂN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y KHOA
Bác sĩ Đoàn Anh Tuấn NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT ADA American Diabetes Associates (Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ)
BDMV Bề dày mãng vữa
CS Cộng sự
ĐM Động mạch
ĐM2CD Động mạch 2 chi dưới
ĐTĐ Đái tháo đường
HA Huyết áp
HDL-C High-density lipoprotein-Cholesterol (Cholesterol tỷ
trọng cao)
IMT Intima- Media Thickness (lớp nội trung mạc)
LDL-C Low-density lipoprotein-Cholesterol (Cholesterol tỷ
trọng thấp)
MHZ MegaHerzt
OR Odds Ratio ( chỉ số nguy cơ)
P Phải
1.3.2.Xơ cứng động mạch 7
1.4.Yếu tố nguy cơ phối hợp trong bệnh động mạch chi dưới 8
ở bệnh nhân đái tháo đườ
ng
1.4.1.Tăng glucose máu 9
1.4.2.Tuổi 10
1.4.3.Giới 10
1.4.4.Thuốc lá 11
1.4.5.Rối loạn lipide 12
1.4.6.Tăng huyết áp
12
1.4.7.Béo phì 13
1.5.Đặc điểm lâm sàng bệnh viêm tắc động mạch chi dưới 14
1.5.1.Triệu chứng cơ năng 14
1.5.2.Thăm khám 14
1.6.Phương tiện chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới 15
1.6.1.Sơ lược nguyên lý thăm dò bằng Doppler 15
1.6.2.Các kỹ thuật chính thăm dò mạch máu dựa trên nguyên lý
Doppler 15
1.6.3.Hình ảnh động mạch bình thường 16
1.6.4.Phương pháp đánh giá hình ảnh tổn thương xơ vữa 16
1.6.5.Phương pháp đánh giá vận tốc dòng chảy ĐMCD 17
1.7.Các nghiên cứu bệnh ĐMCD ở bệnh nhân ĐTĐ 20
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22
2.1.Đối tượng 22
2.2.Phương pháp nghiên cứu 22
2.2.1.Các tham số nghiên cứu 22
2.2.1.1.Tuổi 22
2.2.1.2.Thời gian phát hiện bệnh 22
KẾT LUẬN
ĐỀ XUẤT
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHIẾU NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC: DANH SÁCH CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU TRONG
LUẬN ÁN. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) được định nghĩa ”là một nhóm các bệnh chuyển
hoá có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin;
khiếm khuyết trong hoạt động của insulin; hoặc cả hai. Tăng glucose máu
mạn tính thường kết hợp với sự huỷ hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu
chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch
máu” [1].
Một trong những biến chứng thường gặp, nghiêm trọng và gây tàn phế
cho người là”tổn thương bàn chân ĐTĐ”, mà hậu quả là cắt cụt chi dưới gây
ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, là mối quan
tâm hàng đầu của bệnh nhân cũng như thầy thuốc [26].
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ đáng kể trong việc chẩn đoán và điều trị,
cũng như biện pháp phòng ngừa tích cực nhưng vẫn có khoảng 10-15% các
bệnh nhân ĐTĐ phải cắt cụt chi trong suốt cuộc đời họ vẫn đang còn là mối lo
ngại của tất cả mọi người [28].
Trên thực tế, một tỷ lệ không nhỏ bệnh lý mạch máu lớn im lặng ở
bệnh nhân ĐTĐ với hình thành những tổn thương nội mạc động mạch không
triệu chứng trên lâm sàng. Chính vì vậy khi bệnh nhân nhập viện vì biến
chứng mạch máu cũng chính là lúc phát hiện bệnh ĐTĐ.
chân.
2/ Khảo sát siêu âm Doppler động mạch hai chi dưới của các bệnh nhân
trên.
3/ So sánh một số yếu tố nguy cơ giữa 2 nhóm có và không có tổn
thương xơ vữa động mạch 2 chi dưới. .
3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU CẤU TRÚC THÀNH ĐM Hình 1.1. Giải phẫu động mạch bình thƣờng
Thành ĐM bình thường được chia thành 3 lớp: nội mạc ĐM, lớp áo
giữa và lớp áo ngoài.
* Lớp nội mạc: lớp nội mạc là một lớp tế bào nội mô đơn độc liên tục,
bao phủ lòng tất cả các ĐM. Nội mạch mạc được một ống mô đàn hồi có lỗ
thủng bao bọc phía ngoài, đó là lá đàn hồi bên trong. Ống mô đàn hồi này đặc
biệt rõ ở các ĐM lớn đàn hồi và các ĐM cơ sở trung bình và nó biến mất ở
các mao mạch. Các tế bào nội mô được gắn với nhau bằng một loạt các phức
hợp chất gắn và cũng được gắn có vẻ đôi chút tinh vi với màng lưới tổ chức
liên kết lỏng lẽo nằm dưới, đó là lớp đáy. Các tế bào nội mô đó lót phủ bình
thường tạo thành một hàng rào để kiểm soát các chất từ máu vào thành ĐM.
Ngoài ra, các tế bào nội mô còn tiết ra một số chất tác động đến sự đông máu,
sự co và sự thư giãn cơ trơn mạch ở phía dưới. Bình thường không còn tế bào
nào khác có ở tế bào nội mạc mạch của đa số ĐM [39], [44].
4
thành ĐM mu chân nuôi dưỡng phần mu bàn chân.
ĐM chày sau chạy trong máng dưới lớp cân sau của mắt cá trong, rồi
chia thành nhánh gan chân trong và ngoài, ĐM này to và nối với ĐM mu giữa
các đốt bàn chân và cơ gấp.
Hình 1.3. Động mạch chày
(Gray ’s Anatomy of the Human Body-Yahoo! Education.htm)
6
-ĐM chày sau cấp máu cho vùng cẳng chân sau, khi đến vùng gót
chân chia làm 2 nghành cùng: ĐM gan bàn chân ngoài và ĐM gan bàn chân
trong nuôi dưỡng vùng gan bàn chân.
-ĐM Mác tách từ ĐM chày, ở khoảng 2,5cm dưới bờ dưới cơ khoeo,
cho các nhánh bên, nhánh nối và nhánh tận là nhánh gót ĐM chày trước, ĐM
chày sau và ĐM Mác có những vòng tiếp nối quan trọng ở vùng cẳng chân và
bàn chân [19].
1.3. BỆNH SINH ĐM 2 CHI DƢỚI Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ
Bệnh ĐM2CD ở bệnh nhân ĐTĐ thường có 2 thể loại chính:
-Xơ vữa Động mạch và Xơ cứng Động mạch [25],[43]
1.3.1. Xơ vữa động mạch
Hình 1.4. Quá trình Xơ vữa động mạch
Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa : “ Xơ vữa động mạch (XVĐM) là sự
phối hợp các hiện tượng thay đổi cấu trúc nội mạc của các động mạch lớn và
vừa, bao gồm sự tích tụ cục bộ các chất lipid, các phức bộ glucide, máu và
7
các sản phẩm của máu, mô xơ và cặn lắng acide, các hiện tượng này kèm theo
sự thay đổi ở lớp trung mạc” [52]. Nói chung XVĐM là hiện tượng xơ hoá
thành ĐM bao gồm các ĐM trung bình và ĐM lớn, biểu hiện chủ yếu là sự
thành ĐM dày lên và cứng đi một cách bất thường, các tế bào cơ trơn và các
sợi Collagen xâm nhập lớp áo trong làm cho ĐM cứng và hẹp dần. Bệnh xơ
cứng ĐM là bệnh xơ toàn thể (không giới hạn ở lớp áo trong của ĐM), đơn
thuần (không phối hợp với xơ vữa) và lan rộng của các ĐM mọi cỡ.
Bệnh xơ cứng ĐM, đặc biệt là chất keo, nhưng cũng đường hóa các
Protein huyết tương như Fibrinogen hoặc các Lipoprotein tỉ trọng thấp.
Bệnh xơ cứng ĐM thường được xem là sự biến đổi cấu trúc và là quá
trình tiến triển bình thường của ĐM, trong đó hậu quả chủ yếu là cứng và
giảm tính đàn hồi của thành ĐM [50].
Trong các ĐM nhỏ như các ĐM cẳng chân, sự dày lên của lớp áo trong
do xơ hóa lan tỏa có thể làm khẩu kính ĐM hẹp nhiều.
Xét nghiệm tổ chức học của cẳng chân cắt bỏ do bệnh ĐM xa gốc
thường thấy được tắc mạch do xơ hóa đơn thuần nghĩa là không có xơ vữa,
cũng không có huyết khối mới. Trong khi đó, những lớp huyết khối cũ đã
được tổ chức hóa góp phần vào sự dày lên của lớp áo trong của ĐM xơ cứng
[56].
1.4. YẾU TỐ NGUY CƠ PHỐI HỢP TRONG BỆNH ĐM 2 CHI DƢỚI
Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ
Yếu tố nguy cơ được khẳng định khi có sự tương quan giữa mức độ của
yếu tố đó với tiến triển về phương diện giải phẫu của XVĐM hoặc tần suất
của bệnh [59], [60]. Một nguyên nhân được khẳng định khi giảm yếu tố đó
thường kèm giảm đi tiến triển của thương tổn hoặc tần suất của bệnh. Qua
nhiều nghiên cứu cho thấy có rất nhiều yếu tố nguy cơ trong đó đáng chú ý
đến [25].
9
1.4.1.Tăng Glucose máu
Tăng glucose máu mạn tính và luôn giao động là một yếu tố rất quan
trọng trong cơ chế bệnh sinh XVĐM, tăng thúc đẩy quá trình XVĐM và tăng
hiện tượng tắc mạch do huyết khối [55]. Trên bệnh nhân ĐTĐ, bệnh XVĐM
Những nghiên cứu sau chiến tranh thế giới thứ 2 cho thấy khoảng 15% bệnh
ĐMCD xuất hiện trước tuổi 50. Gần đây tỷ lệ này tăng lên khoảng 20-30%.
Trong nghiên cứu Lipid Research Clinics, người ta thấy tỷ lệ mắc bệnh toàn
bộ là 0,2% ở nam giới từ 20-49 tuổi và 0,9% ở nam giới trên 50 tuổi [22].
Các nghiên cứu giải phẫu bệnh cũng cho thấy các tổn thương xơ vữa có
thể bắt đầu rất sớm, trước 20 tuổi. Tuy nhiên các biến chứng thường xảy ra
sau 50 tuổi [55], [59].
1.4.3. Giới
Ở mọi lứa tuổi, nam giới luôn mắc bệnh nhiều hơn nữ. Nhưng từ sau
tuổi 50 khoảng cách này giảm đi rõ rệt, có lẽ có vai trò của hormones. Theo
nghiên cứu Framingham , tỷ lệ bệnh mới phát hiện của cơn đau cách hồi ở
nam giới là 32,5%, ở nữ giới là 14,4% trong nhóm tuổi 30-39. Tỷ lệ này là
57% và 32,8% ở lứa tuổi 40-49 và 71% và 61,3% ở lứa tuổi 50-59 [22],[50].
Biến chứng của vữa xơ ĐM xảy ra ở nam sớm hơn ở nữ (4/1), nhưng ở
phụ nữ thời kỳ tiền mãn kinh thì ngang nhau giữa nam và nữ (1/1) [18].Theo
Framingham (1985) tỉ lệ mắc bệnh hàng năm ở nam là 0,36% và ở nữ là 0,18%
[53],[54].
Theo y văn tỷ lệ giữa nam và nữ với chứng đau cách hồi là 1,3/1-4,5/1
(Fowver F.G.R- Howsley E- Cawood E.H.H ) [12].
1.4.4.Thuốc lá
Hút thuốc lá không những là một trong những yếu tố nguy cơ gây xơ
vữa ĐM mạnh nhất mà nó còn là một trong những yếu tố khi bị giảm hoặc
loại bỏ thì sẽ làm giảm rõ ràng nguy cơ tăng XVĐM. Hút thuốc phối hợp với
các yếu tố khác dẫn đến làm tăng rõ rệt tỷ lệ tử vong do XVĐM [58].
Thuốc lá làm kích hoạt tiểu cầu đưa đến sự biến đổi quá trình hình thành
Prostaglandin, giảm HDL và làm tổn thương trực tiếp thành ĐM [55].Xơ vữa
11
mạch do thuốc lá thường xảy ra ở những mạch máu lớn, đối xứng hai bên như
ĐM chậu hoặc ĐM đùi do các cơ chế : tăng xơ vữa mạch, giảm dòng chảy, tăng
Là yếu tố nguy cơ cao của bệnh ĐM2CD. Huyết áp cao làm tăng sinh
tế bào cơ trơn làm dày trung mạc ĐM và làm gia tăng chất Elastin, chất keo
và glycosaminoglycan [25].
Aïp lực do huyết áp cao trên lớp nội mạc làm mảng vữa dễ vỡ làm gia
tăng tính thấm của nội mạc đối với Cholesterol [15]. Ngoài ra, tăng HA làm
thay đổi tính thấm nội mô và làm tăng rõ rệt hoạt tính enzym của tiêu bào.
Tăng HA thực nghiệm cũng làm tăng độ dày của lớp cơ trơn nội mạc ở thành
ĐM và làm tăng các phần tử mô liên kết [40].
Nghiên cứu Framingham theo dõi trong 26 năm cho thấy nguy cơ
tương đối của bệnh ĐM2CD ở người tăng HA là 2,5 với nam và 3,9 với nữ.
Nghiên cứu ở Danmark trong 10 năm cũng cho thấy cả tăng HA tâm thu lẫn
tăng HA tâm trương đều làm tăng tỷ lệ bệnh mới phát hiện của bệnh Động
mạch chi dưới [22],[26].
1.4.7. Béo phì
Tình trạng béo phì gây ra kháng insulin ở các mô ngoại vi (chủ yếu cơ
và mỡ) dẫn đến tăng insulin huyết bù. Gan không kháng lại một số tác động
của insulin và làm tăng sản xuất lipoprotein giàu triglyceride và cholesterol
huyết tương. Như vậy, trọng lượng cơ thể ảnh hưởng không những tới
triglyceride mà còn tới cholesterol. Đồng thời, béo phì kết hợp với tăng tổng
hợp cholesterol toàn bộ cơ thể. Béo phì, đặc biệt kiểu béo bụng, tạo ra mức
cao hơn insulin lưu hành, vừa ở trạng thái cơ sở, vừa sau khi kích thích bằng
glucose hoặc bằng các thuốc tăng tiết. Vì béo phì liên quan đến XVĐM vừa
trực tiếp vừa thông qua tăng HA, tăng triglyceride huyết , tăng cholesterol
huyết và tăng glucose huyết. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đưa ra ý kiến là sự
13
kết hợp này giữa insulin và XVĐM xuất hiện độc lập với béo phì. Insulin có
thể tác động trực tiếp lên chuyển hoá thành ĐM đẫn đến tăng tổng hợp lipide
nội sinh và như vậy diễn tiến đến XVĐM. Insulin kích thích tăng sinh các tế
bào cơ trơn ĐM làm tăng LDL và VLDL gắn vào tế bào và làm giảm HDL gắn
- nghiệm pháp gấp duỗi cổ chân: bệnh nhân nằm sấp, gấp
khớp cổ chân vài lần, chỉ trong vài giây đồng hồ bàn chân sẽ tái nhợt. Bảo
bệnh nhân đứng dậy, nếu sau 10 giây màu sắc bàn chân không trở lại bình
thường là chứng tỏ có rối loạn tuần hoàn rõ rệt ở chi dưới.
- Nghiệm pháp Oppel và Buerger: Bệnh nhân nằm ngữa,
duỗi thẳng chân và giơ chân lên cao, chỉ sau vài giây màu da của chi tái nhợt.
Dấu hiệu này càng xuất hiện sớm bao nhiêu càng chứng tỏ sự rối loạn tuần
hoàn ở chi nặng lên bấy nhiêu.
-Dấu hiệu ép ngón cái: ấn vào ngón cái để dồn máu đi, sau
đó thả tay thì màu sắc của ngón cái trở lại rất chậm, ngay cả khi để chân thấp.
+ Nghe: âm thổi ĐM đùi.
1.6. PHƢƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐMCD
1.6.1. Sơ lược nguyên lý thăm dò Doppler
Thăm dò bằng Doppler dựa trên nguyên tắc vật lý của nhà vật lý toán
học Chrisistian Doppler sáng chế 1982.
15
Nguyên lý: Khi sóng siêu âm phản chiếu từ một vật đang chuyển động
thì tần suất của sóng hồi âm thay đổi và sóng hồi âm phụ thuộc vào tốc độ
chuyển động của vật đó và góc chạm tia đối với vật, sự thay đổi của tần số đó
gọi là sự “thay đổi Doppler”, để thăm dò mạch máu thì hồng cầu sẽ phản
chiếu năng lượng siêu âm [51], [52].
1.6.2. Các kỹ thuật chính thăm dò mạch máu dựa trên nguyên lý Doppler
-Siêu âm Doppler: Kết hợp nguyên lý Doppler và nguyên lý siêu âm
ghi hình, siêu âm ngắt quảng thành từng xung để ghi hình và thu được các tín
hiệu Doppler tại chỗ cấu trúc cần thăm dò [51]. Siêu âm Doppler là một
phương pháp có giá trị cao để chính xác định chẩn đoán, theo dõi diễn tiến tổn
thương ngay giai đoạn sớm.
-Siêu âm Doppler màu: Cho phép mô tả dòng chảy trong từng thời kỳ
chính xác và chi tiết hơn so với chụp ĐM, siêu âm màu có độ nhạy cảm 92%
Hình 1.6a. Hình ảnh sóng siêu âm Doppler
17
Hình 1.6b. Hình ảnh sóng siêu âm Doppler Hình 1.6c. Hình ảnh sóng siêu âm Doppler 18
Hình 1.6d. Hình ảnh sóng siêu âm Doppler
Hình 1.6 e. Hình ảnh sóng siêu âm Doppler
+ Một nhánh lên dốc đứng mà bắt đầu của nó từ đường nền tương ứng
với một thời điểm mở van ĐM chủ, bắt đầu của tống máu thất.
+ Một nhánh xuống tiếp theo có độ dốc ít hơn tương ứng với thời kỳ
cuối cùng của tâm thu và bắt đầu tâm trương.
+ Một sóng âm chứng tỏ dòng máu đảo ngược trong thời gian này, sau
đó là một sóng dương thứ phát ở đầu tâm trương để rồi trở về đường nền
trong suốt thời gian của tâm trương [13], [38].
- Khi có hẹp ĐM:
+Trên chỗ hẹp: đường cong biểu hiện ít hay nhiều chỗ gãy, ở nhánh
xuống của sóng tâm thu, mất sóng dương thứ phát.
-Trương Vĩnh Long (2001-2003) nghiên cứu Doppler mạch 230 chi
dưới của 115 bệnh nhân ĐTĐ thể 2 có chỉ số HATT bất thường là 42,61% so
với người không bị ĐTĐ [12].
-Bùi Minh Đức và CS (2000-2002) tại Bệnh viện Bạch Mai nghiên cứu
54 bệnh nhân ĐTĐ có vết loét bàn chân gồm 14 nam ( 25,9 % ) và 40 nữ
(74,1 % ) [5].
-Nguyễn Quốc Hùng và Hồ Ngọc Điệp ( 1999-2001) tại Bệnh viện Nguyễn
Trãi- Hồ Chí Minh nghiên cứu hàng loạt trường hợp nhập viện, tổn thương
bàn chân thường gặp nhất ở lứa tuổi 50-69, chiếm 64% dưới 59 tuổi, tỷ lệ nữ
chiếm đa số, trên 59 tuổi nam chiếm đa số [8].
-Lê Phi Long và CS tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, nghiên cứu hồi
cứu trên 30 bệnh nhân có biến chứng nhiễm trùng bàn chân tiểu đường, thường
là những bệnh nhân già tuổi trung bình trên 60. Trong đó, nữ bị nhiều hơn nam
với tỷ lệ nam/ nữ là 11/19.Trong đó tiểu đường týp 2 không phụ thuộc Insulin
chiếm đa số (90%) [11].
-Nguyễn Thị Thu Thảo và Nguyễn Thy Khuê (2003-2004 ) tại Đại học
Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, nghiên cứu 92 trường hợp bệnh nhân mới
chẩn đoán, kết quả 57,6% biến chứng mạch máu lớn, không có sự khác biệt
giữa 2 giới [21].
-Nguyễn Hải Thuỷ và CS (1994-2001 ), nghiên cứu 59 bệnh nhân có
bệnh lý bàn chân điều trị nội trú tại Bệnh viện Trung ương Huế, kết luận bệnh
lý bàn chân ĐTĐ thường gặp ở nữ, đa số typ 2 [24].
Copyright: Tài liệu đại học ©