Tiểu BangWashington
Văn Phòng
Ủy Viên Bảo Hiểm (Ofce of the Insurance Commissioner)
www.insurance.wa.gov
Cẩm Nang Hướng Dẫn Khách Hàng về:
Bảo Hiểm
Y Tế
Hiểu Các Lựa Chọn Bảo Hiểm Y Tế Của Quý Vị
Văn Phòng Ủy Viên Bảo Hiểm Tiểu Bang Washington
Văn Phòng Ủy Viên Bảo Hiểm Tiểu Bang Washington
Kính gửi Khách Hàng Sử Dụng Dịch Vụ Y Tế:
Trong vài năm qua, tình hình
chăm sóc sức khỏe tại tiểu
bang Washington (và trên toàn
quốc) đã có biến chuyển đáng
kể. Những biến chuyển này đã
trực tiếp ảnh hưởng đến các
quyền và lựa chọn của quý vị
với tư cách là người mua bảo
hiểm y tế, và có thể ảnh hưởng
tới việc sử dụng bảo hiểm cũng
như dịch vụ y tế trong một số
trường hợp.
Để giúp quý vị thích nghi với
những biến chuyển liên tục trên
thị trường bảo hiểm y tế, hiểu rõ các quyền và lựa chọn của
mình, và có được bảo hiểm y tế đáp ứng nhu cầu, nhân viên
của chúng tôi đã biên soạn cuốn cẩm nang hướng dẫn khách
hàng này. Cuốn cẩm nang này giúp quý vị hiểu:
✓


Ủy Viên Bảo Hiểm Tiểu Bang Washington
Văn Phòng Ủy Viên Bảo Hiểm Tiểu Bang Washington
Mục Lục
Mục 1- Định nghĩa các quyền và tình trạng hội đủ điều kiện của quý vị Trang 1

Bảo hiểm liên quan tới việc làm

Trang 1

Các chương trình bảo hiểm theo nhóm Trang 1
Các chương trình liên kết và các tổ chức chuyên nghiệp Trang 1-2
COBRA (Đạo Luật Phục Hồi Ngân Sách Đồng Loạt Hợp Nhất) Trang 2-3

Bảo hiểm dành cho cá nhân và gia đình

Trang 3

Giai đoạn chờ đợi đối với bệnh có sẵn từ trước

Trang 3
Khám kiểm tra sức khỏe và thị trường bảo hiểm cá nhân
Trang 3

Các yêu cầu về đơn xin Trang 3
C
ác cá nhân không phải khám kiểm tra sức khỏe Trang 4
Chương Trình Bảo Hiểm Y Tế Theo Nhóm Tiểu Bang Washington

(Washington State Health Insurance Pool-WSHIP) Trang 4
Mục 2- Tìm mua bảo hiểm y tế Trang 5


Trang 9Bản Tuyên Bố Về Các Quyền Của Bệnh Nhân

Trang 9

Các quyền khác

Trang 9Khiếu nại với Văn Phòng Ủy Viên Bảo Hiểm (OIC)

Trang 10

Mục 3 – Các lựa chọn bảo hiểm y tế có chi phí thấp

Page 11

Cá nhân và gia đình

Trang 11-13Trẻ em

Trang 13-14


sức khỏe (xin xem trang 4). Các chương trình bảo hiểm theo
nhóm không thể từ chối quý vị vì tình trạng sức khỏe của quý
vị. Quý vị cũng có thể hội đủ điều kiện ghi tên tham gia cho
người phối ngẫu, người yêu sống chung, và những người phụ
thuộc khác ngoài giai đoạn ghi danh hàng năm của chương
trình qua hãng sở của mình. Để biết thêm chi tiết, xin hỏi văn
phòng hãng bảo hiểm của quý vị hoặc ban nhân sự tại công
ty quý vị. Nếu quý vị tự kinh doanh và có ít nhất một nhân
viên làm toàn thời gian, quý vị có thể hội đủ điều kiện tham
gia chương trình bảo hiểm theo nhóm dành cho tiểu doanh
nghiệp.
Điều quan trọng quý vị cần phải hiểu là không phải tất cả các
chương trình bảo hiểm theo nhóm của hãng sở đều như nhau.
Nếu quý vị vừa mới thay đổi các chương trình bảo hiểm,
đừng quên xem lại các tin tức về quyền lợi bảo hiểm của các
chương trình đó trước khi quý vị tới khám bác sĩ. Chắc chắn
là quý vị biết rõ bác sĩ quý vị có thể tới khám, các quyền lợi
được và không được bao trả, và số tiền tự trả của quý vị.
Các chương trình liên kết và các tổ chức chuyên nghiệp
Đôi khi các tổ chức chuyên nghiệp cũng cung cấp các chương
trình bảo hiểm sức khỏe theo nhóm, thí dụ như các ủy ban
địa ốc địa phương hoặc phòng thương mại. Các chương trình
liên kết thường dành cho những người làm việc trong một
ngành, nhóm nghề hoặc một hiệp hội kinh doanh cụ thể. Quý
vị cũng có thể hội đủ điều kiện nhận bảo hiểm y tế qua một tổ
chức hội ái hữu hoặc tôn giáo.
Chắc chắn là quý vị hiểu rõ mức quyền lợi bảo hiểm chính
xác mình sẽ mua. Mặc dù các chương trình liên kết được
cung cấp trên toàn tiểu bang, và đôi khi có mức giá rất cạnh
tranh, nhiều khách hàng không biết các giới hạn và các

Quý vị sẽ không còn hội đủ điều kiện để nhận bảo hiểm
theo hợp đồng bảo hiểm của cha mẹ mình nữa.
✓
Mức giá bảo hiểm y tế cho gia đình qua hãng sở của quý
vị quá cao nên quý vị không thể mua bảo hiểm cho tất cả
mọi người. Nếu quý vị tiếp tục tham gia chương trình bảo
hiểm của hãng sở, quý vị cần bảo hiểm cho người phối
ngẫu và/hoặc con cái của mình.
✓
Con quý vị cần bảo hiểm để tham gia các hoạt động thể
thao ở trường.
✓
Quý vị làm một hoặc nhiều công việc bán thời gian, và
không có công việc nào cung cấp quyền lợi bảo hiểm.
2
Văn Phòng Ủy Viên Bảo Hiểm Tiểu Bang Washington Văn Phòng Ủy Viên Bảo Hiểm Tiểu Bang Washington
Nếu quý vị chọn một chương trình liên kết, quý vị nên cân
nhắc việc mua hợp đồng bảo hiểm phụ (bảo hiểm thêm) ngoài
bảo hiểm chính để bảo đảm được hưởng các quyền lợi bảo
hiểm đầy đủ hơn. Điều cũng quan trọng là quý vị cần phải
nhận tin tức về quyền lợi bảo hiểm bằng văn bản.
COBRA (Đạo Luật Phục Hồi Ngân Sách Đồng
Loạt Hợp Nhất - Consolidated Omnibus Budget
Reconciliation Act)
COBRA gia hạn quyền lợi bảo hiểm y tế cho các nhân viên bị
mất quyền lợi bảo hiểm y tế do mất việc hoặc có bị giảm bớt
số giờ làm việc. Đa số các chương trình bảo hiểm theo nhóm
do các công ty có từ 20 nhân viên trở lên cung cấp đều tuân
theo đạo luật COBRA.
Nếu một nhân viên, người phối ngẫu hoặc người phụ thuộc

Những người tham gia thường phải tự trả chi phí bảo hiểm
COBRA. Chương trình COBRA có thể tính chi phí bảo hiểm
tới 102 phần trăm tổng số chi phí của chương trình bảo hiểm
theo nhóm, trong đó bao gồm cả phần do hãng sở trả trước
đó.
Một người hiện đã có bảo hiểm khác (kể cả Medicare),
vào ngày hoặc trước ngày hội đủ điều kiện nhận bảo hiểm
COBRA, có thể tiếp tục được nhận bảo hiểm đó cùng với bảo
hiểm COBRA. Nhưng nếu người đó hội đủ điều kiện tham
gia một chương trình bảo hiểm của hãng sở hoặc Medicare
sau khi hội đủ điều kiện nhận bảo hiểm COBRA, hãng sở
đó có thể chấm dứt bảo hiểm COBRA. Tuy nhiên, hãng sở
không được chấm dứt bảo hiểm nếu chương trình mới áp
dụng điều khoản qui định về căn bệnh có sẵn từ trước cho
người đó.
Không phải tất cả các chương trình đều chấm dứt bảo hiểm
COBRA ngay sau khi hội viên hội đủ điều kiện nhận bảo
hiểm Medicare, vì vậy xin hỏi văn phòng hãng để biết thêm
chi tiết. Thông thường, những người phụ thuộc có thể tiếp tục
mua bảo hiểm COBRA ngay cả khi nhân viên chính (nhân
viên cũ) hội đủ điều kiện nhận bảo hiểm Medicare.
Để biết thêm chi tiết về bảo hiểm COBRA, xin gọi
Ban Điều Hành Bảo Đảm Quyền Lợi Nhân Viên Hoa Kỳ
(U.S. Employee Benefits Security Administration) của Bộ
Lao Động Hoa Kỳ (Department of Labour - DOL) tại số
1-866-444-3272, hoặc hỏi ban nhân sự tại hãng sở của quý vị.
Các chương trình bảo hiểm dành cho tiểu doanh nghiệp (có
chưa tới 20 nhân viên) không bắt buộc phải cung cấp bảo
Lưu ý: Nếu quý vị tham gia chương trình bảo hiểm Medicare Phần A (bảo hiểm bệnh viện) và chọn bảo hiểm
COBRA nhưng không tham gia bảo hiểm Medicare Part B (bảo hiểm y tế), quý vị có thể phải chịu các mức

viện không nằm trong mạng lưới của chương trình.
Các chương trình có thể rất khác nhau. Các chương trình
cũng có thể có nhiều hệ thống mức đồng trả khác nhau (một
khoản lệ phí mà khách hàng phải trả mỗi khi tới phòng mạch
bác sĩ).
Lệ phí bảo hiểm của chương trình thường được sử dụng cho
các chương trình giáo dục và hướng dẫn giữ gìn sức khỏe,
một số dịch vụ theo thông lệ và buổi khám ngừa bệnh, và các
dịch vụ chẩn đoán và điều trị.
Ngoài lệ phí bảo hiểm, quý vị có thể còn phải trả tiền đồng
trả, tiền khấu trừ hoặc đồng bảo hiểm cho một số dịch vụ.
Đối với các dịch vụ không được chương trình chấp thuận
hoặc bao trả, quý vị phải trả toàn bộ chi phí.
Nên hỏi về các đặc điểm của chương trình bảo hiểm y tế
trước khi quý vị tham gia và bảo đảm là quý vị hiểu rõ cách
thức hoạt động của chương trình.
Giai đoạn chờ đợi đối với căn bệnh có sẵn từ trước
Các chương trình cá nhân có thể yêu cầu hội viên chờ chín
tháng đối với bất kỳ căn bệnh nào quý vị đã từng chữa trị
hoặc đã tìm nơi cố vấn hoặc điều trị trong vòng sáu tháng
trước đó.
Nếu chuyển đổi chương trình, quý vị có thể được trừ thời
gian vào giai đoạn chờ đợi đối với một căn bệnh có sẵn từ
trước. Nếu chương trình cũ của quý vị bằng hoặc tốt hơn
chương trình mới, công ty bảo hiểm đó phải trừ thời gian quý
vị tham gia chương trình đó vào thời gian chờ đợi. Ví dụ, nếu
quý vị đã có chín tháng bảo hiểm theo chương trình gần đây
nhất, công ty bảo hiểm đó sẽ miễn trừ thời gian chờ đợi cho
quý vị. Nếu quý vị có bốn tháng bảo hiểm, quý vị sẽ phải chờ
năm tháng để được bảo hiểm mới bao trả cho căn bệnh có sẵn