1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
HÌNH ẢNH CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NHỒI
MÁU RUỘT DO TẮC MẠCH MẠC TREO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2014


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TUẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
MỞ ĐẦU .................................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 4
1.1. Giải phẫu mạch máu mạc treo.............................................................................. 5
1.2. Sinh lý bệnh của thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính ..........................................
7
1.3. Giải phẫu bệnh của thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính .....................................
9
1.4. Bệnh sinh của tắc mạch máu mạc treo cấp tính .................................................
11
1.4.1. Thuyên tắc động mạch mạc treo ..........................................................
11
1.4.2. Huyết khối động mạch mạc treo .......................................................... 13
1.4.3. Huyết khối tĩnh mạch mạc treo ............................................................ 14
1.5. Biểu hiện lâm sàng ............................................................................................. 15
1.6. Cận lâm sàng ...................................................................................................... 16
1.6.1. Xét nghiệm ........................................................................................... 16
1.6.2. X quang bụng ....................................................................................... 17
1.6.3. Siêu âm................................................................................................. 19
1.6.4. Chụp động mạch .................................................................................. 21
1.6.5. Chụp cộng hưởng từ............................................................................. 23
1.6.6. Chụp cắt lớp điện toán ......................................................................... 24
1.7. Điều trị tắc mạch mạc treo ................................................................................. 29

3.2.4. Kết quả xét nghiệm .............................................................................. 60
3.2.5. Chẩn đoán hình ảnh.............................................................................. 61
3.3. Giá trị của chụp cắt lớp điện toán ...................................................................... 64
3.4. Kết quả điều trị ................................................................................................... 68
3.4.1. Thời gian được can thiệp phẫu thuật....................................................
68


3.4.2. Các dấu hiệu trong mổ và phương pháp phẫu thuật ............................
68


3.4.3. Điều trị thuốc kháng đông sau phẫu thuật ...........................................
70
3.4.4. Biến chứng và tử vong sau mổ............................................................. 71
3.4.5. Các yếu tố tiên lượng tử vong sau mổ ................................................. 73
3.4.6. Khả năng sống còn ............................................................................... 75
Chương 4. BÀN LUẬN ........................................................................................... 77
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân ...............................................................
77
4.1.1. Tuổi ...................................................................................................... 77
4.1.2. Giới tính ............................................................................................... 77
4.1.3. Nguyên nhân ........................................................................................ 78
4.1.4. Phân bố tuổi, giới theo nhóm nguyên nhân .........................................
79
4.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................................. 79
4.2.1. Đau bụng .............................................................................................. 79
4.2.2. Các triệu chứng lâm sàng khác ............................................................ 82
4.2.3. Bệnh kèm và các yếu tố nguy cơ ......................................................... 83
4.3. Giá trị của chụp cắt lớp điện toán trong chẩn đoán nhồi máu ruột do

3. DANH SÁCH BỆNH NHÂN


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ASA

: American Society of Anesthesiologists: Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ

APTT

: Activated Partial Thromboplastin Time

BN

: Bệnh nhân

CCLĐT

: Chụp cắt lớp điện toán

CK

: Creatine kinase

ĐM

: Động mạch KTC

: Khoảng tin cậy
LDH


TH

: Trường hợp

TIPS

: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt

TM

: Tĩnh mạch

TMCB

: Thiếu máu cục bộ

TMMT

: Tắc mạch mạc treo

TQ

: Temps de Quick

XQBKSS

: X quang bụng không sửa soạn



Động mạch mạc treo ngoằn ngoèo

Meandering mesenteric artery

Động mạch viền Drummond

Marginal artery of Drummond

Huyết khối

Thrombosis

Huyết khối thuyên tắc

Thromboembolism

Ổ bụng vắng hơi

Gasless abdomen

Phẫu thuật xem lại

Second-look procedure

Phương tiện chẩn đoán không tiêu chuẩn
test Phù mỡ mạc treo

Non-standard diagnosis
Mesenteric fat stranding


Bảng 3.10. Các dấu hiệu trên siêu âm bụng ở 35 TH .............................................62
Bảng 3.11. So sánh tuổi trung bình, sự phân bố giới tính và thời gian trung bình
từ CCLĐT đến phẫu thuật giữa nhóm bệnh và nhóm chứng .................................64
Bảng 3.12. Chẩn đoán sau mổ của 49 TH trong nhóm chứng ................................65
Bảng 3.13. Phân tích dấu hiệu hình ảnh CCLĐT....................................................67
Bảng 3.14. So sánh thời gian chờ phẫu thuật và thời gian có triệu chứng
trung bình ................................................................................................................68
Bảng 3.15. So sánh phần ruột bị nhồi máu giữa hai nhóm .....................................68
Bảng 3.16. Phương pháp phẫu thuật được thực hiện ở 48 TH................................69
Bảng 3.17. Biến chứng sau mổ của 48 TH .............................................................72
Bảng 3.18. So sánh thời gian nằm viện trung bình, tỉ lệ biến chứng và
tử vong sau mổ của hai nhóm .................................................................................73
Bảng 3.19. Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến tử vong sau mổ...............74
Bảng 3.20. Nguyên nhân tử vong và thời gian theo dõi của 5 BN .........................75


Bảng 4.1. Các báo cáo gần đây về TMCB mạc treo cấp tính .................................77
Bảng 4.2. Độ nhạy của CCLĐT trong chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính ..........88
Bảng 4.3. Độ đặc hiệu của các dấu hiệu CCLĐT ...................................................94
Bảng 4.4. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CCLĐT .....................................................96
Bảng 4.5. Tỉ lệ tử vong sau mổ TMCB ruột do TMMT .......................................102


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố số TH nghiên cứu trong 7 năm (2004 – 2010) ....................... 55
Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân gây nhồi máu ruột ở 48 BN ........................................... 56
Biểu đồ 3.3. Phân bố tuổi ở 48 BN ........................................................................... 56
Biểu đồ 3.4. Phân bố số TH nhóm chứng trong 7 năm (2004 – 2010) .................... 64
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ sống còn ở 2 nhóm BN nhồi máu ruột do tắc ĐM và tắc TM

Hình 3.3. Hình ảnh hoại tử ruột lan rộng và kiểm tra ĐM MTTT trong mổ ............ 69
Hình 3.4. Hình ảnh ruột thiếu máu trước và sau khi lấy huyết khối ĐM.
Huyết khối ĐM MTTT và ống thông Fogarty .......................................................... 70
Hình 3.5. Hình ảnh ruột thiếu máu trước và sau khi lấy huyết khối TM.


Huyết khối và tổn thương trong thành TM MTTT được lấy ra ................................ 71


MỞ ĐẦU
Thiếu máu cục bộ (TMCB) mạc treo cấp tính bao gồm những hội chứng lâm
sàng khác nhau được đặc trưng bởi sự tưới máu ruột không đủ. TMCB mạc treo
chiếm khoảng 0,1% tổng số bệnh nhân (BN) nhập viện và có xu hướng tăng lên
dần, tỉ lệ tử vong lên đến khoảng 30% đến 90% tùy thuộc vào nguyên nhân và giai
đoạn bệnh [28],[78],[100],[114]. TMCB mạc treo cấp tính có thể được phân nhóm
theo nguyên nhân như TMCB mạc treo cấp tính do tắc mạch máu (hay tắc mạch
mạc treo- TMMT- cấp tính) bao gồm thuyên tắc động mạch (ĐM) mạc treo, huyết
khối ĐM mạc treo và huyết khối tĩnh mạch (TM) mạc treo; và TMCB mạc treo
không tắc nghẽn [28],[97].
Về lâm sàng, chẩn đoán sớm TMCB mạc treo nguyên phát cấp tính gặp
nhiều khó khăn vì triệu chứng của nó thường không đặc hiệu. Diễn tiến lâm sàng có
thể chia làm ba giai đoạn: (a) giai đoạn đầu – TMCB mạc treo cấp tính với biểu hiện
là đau bụng dữ dội kèm nôn ói và/ hoặc tiêu chảy do co thắt ruột phản xạ; triệu
chứng đau bụng chủ quan của BN thường không tương xứng với những phát
hiện lúc thăm khám; (b) giai đoạn trung gian – có sự bù trừ tình trạng thiếu máu,
BN thường có ít triệu chứng và đôi khi gây lầm tưởng là có sự cải thiện về lâm
sàng; và (c) giai đoạn cuối – hoại tử ruột do thiếu máu biểu hiện bởi tình trạng
viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm độc, suy kiệt và tử vong [74],[95],[108].
Vì các triệu chứng lâm sàng ở giai đoạn trung gian là không rõ ràng, nên hầu
hết BN TMCB mạc treo cấp tính được chẩn đoán và điều trị đặc hiệu thường ở giai

sàng trong chẩn đoán [2],[6], các nghiên cứu ứng dụng CCLĐT chẩn đoán nhồi máu
ruột do TMMT chỉ tập trung vào việc mô tả các hình ảnh cắt lớp điện toán giúp
chẩn đoán chứ chưa đánh giá được giá trị của CCLĐT trong chẩn đoán bệnh này
[3],[7],[8] và các báo cáo về kết quả điều trị phẫu thuật ngắn hạn của BN TMCB
mạc treo cấp tính [2],[5],[9].
Hầu hết các báo cáo trên thế giới và trong nước có mô tả về đặc điểm lâm
sàng, phương pháp chẩn đoán và kết quả điều trị nhồi máu ruột do TMMT thì chỉ
tập trung vào một nhóm BN tắc ĐM hay tắc TM, hoặc chỉ nói chung là nhồi máu
ruột do TMMT mà đa số TH là được chẩn đoán trong khi phẫu thuật [2],[6],[39],
[40],[95],[98],[108]. Như vậy, liệu đặc điểm lâm sàng của nhồi máu ruột do tắc
ĐM và tắc TM có gì giống và khác nhau? Liệu sử dụng hình ảnh cắt lớp


điện toán có giúp chẩn đoán được nhồi máu ruột do TMMT trước mổ không? Và
kết quả điều trị phẫu thuật của nhồi máu ruột do tắc ĐM và tắc TM mạc treo
có khác nhau không? Với mong muốn giải quyết các vấn đề này trên cùng một
nhóm BN nghiên cứu, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm những mục tiêu
sau:
1. Xác định các đặc điểm lâm sàng của nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo
2. Xác định giá trị của chụp cắt lớp điện toán trong chẩn đoán ở bệnh
nhân mà lâm sàng nghi ngờ bị nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo
3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật của nhồi máu ruột do tắc mạch
mạc
treo.


Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
TMCB mạc treo được mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ thứ 15 bởi Antonio
Beniviene ở Florence, nước Ý. Tuy vậy, chỉ vào thế kỷ 19, khi có nhiều tác giả báo
cáo về tình trạng này, thì nó mới được công nhận như là một thực thể lâm sàng

Năm 1979, Jamieson lần đầu tiên đã thực hiện truyền thuốc làm tiêu huyết
khối vào ĐM MTTT, với sự phối hợp streptokinase và heparin để điều trị thuyên tắc
ĐM MTTT và BN này được xuất viện mà không cần phải mổ [26].
1.1. GIẢI PHẪU MẠCH MÁU MẠC TREO
Nguồn cung cấp máu cho ruột chủ yếu là từ ba nhánh chính của ĐM chủ
bụng: ĐM thân tạng, ĐM MTTT, và ĐM mạc treo tràng dưới (MTTD). Những
mạch máu thông nối giữa các nhánh của ba ĐM chính này đóng vai trò quan trọng
trong việc duy trì sự tưới máu đầy đủ cho các tạng ở BN có tắc ĐM mạc treo.
Động mạch thân tạng xuất phát ngay phía dưới dây chằng cung giữa gần
mức của cơ hoành và vuông góc với ĐM chủ. ĐM thân tạng là thành phần lớn nhất
trong các ĐM này, cách nguyên ủy khoảng từ 1 đến 2 cm, chia làm ba nhánh là ĐM
lách, ĐM vị trái, và ĐM gan chung. ĐM gan chung là nguồn cung cấp dòng máu
bàng hệ đáng kể cho ruột qua nhánh đầu tiên của nó - ĐM vị tá tràng - cũng như
các cung tá tụy trước và cung tá tụy sau. ĐM thân tạng cung cấp máu cho dạ dày,
lách, một phần gan và tụy, và phần đầu của tá tràng.
Động mạch mạc treo tràng trên thường xuất phát ở vị trí cách gốc ĐM
thân tạng khoảng từ 1 đến 3 cm về phía dưới và tạo với ĐM chủ một góc nhọn.
Phần gần của nó hầu như đi song song với ĐM chủ trước khi uốn cong về phía vùng
bụng dưới phải. ĐM MTTT chia ra các nhánh cung cấp máu cho cung tá tụy, toàn
bộ ruột non, đại tràng phải và hai phần ba bên phải của đại tràng ngang. Các nhánh
ĐM nhỏ xuất phát từ ĐM MTTT và ĐM đại tràng giữa tạo thành một mạng lưới
thông nối với các mạch máu xuất phát từ ĐM MTTD. Vị trí của thông nối này nằm
trong mạc treo ở gần góc lách của đại tràng thông qua ĐM viền Drummond
(marginal artery of Drummond) và cung Rioland (arc of Rioland), đây là nguồn
cung cấp dòng máu bàng hệ quan trọng ở BN có tắc ĐM mạc treo. Đôi khi ở BN có
tắc tại nguyên ủy của ĐM MTTT mạn tính có thấy một ĐM giãn to, chạy ngoằn


ngoèo trong mạc treo và có thể là một ĐM riêng biệt với cung Rioland, còn được
gọi là ĐM mạc treo ngoằn ngoèo (meandering mesenteric artery). Đây cũng là một

nhận các nhánh đổ vào của TM hồi đại tràng, TM ruột non, TM đại tràng giữa, TM
vị mạc nối phải, TM tá tụy dưới. Cuối cùng thì TM này đổ về TM cửa. TM MTTT
nằm ở bên phải của ĐM MTTT ngang qua đoạn ba tá tràng. Trong mạc treo thì TM
MTTT thường nằm phía trước ĐM MTTT.
Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới nhận máu từ các TM trực tràng trên, TM
đại tràng chậu hông và TM đại tràng trái. TM MTTD nhập vào TM lách ở góc TM
lách-cửa hoặc đổ thẳng vào TM MTTT.
1.2. SINH LÝ BỆNH CỦA THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠC TREO CẤP TÍNH
Khi nhịn ăn, với nhu cầu cơ bản, khoảng 20-25% máu của cung lượng tim
được phân bố cho các ĐM tạng bao gồm ĐM thân tạng, ĐM MTTT và ĐM MTTD
[54],[76]. Các nhánh của những ĐM này đi vào thanh mạc ruột ở bờ mạc treo tạo
thành những đám rối mạch máu dưới thanh mạc bao quanh ruột. Sau đó máu đi
trực tiếp vào đám rối mạch máu dưới niêm mạc và cuối cùng là đến lớp niêm mạc.
Khoảng hai phần ba lượng máu đến thành ruột được đưa đến lớp niêm mạc, lớp
này có nhu cầu chuyển hóa lớn nhất và có tỉ lệ thay thế tế bào cao nhất. Sau khi
ăn, cơ chế tự điều hòa của tạng có thể làm tăng lưu lượng máu đến ruột nhiều
hơn, chiếm đến 35% máu của cung lượng tim. Phản ứng này tùy thuộc vào loại
thức ăn, thức ăn chứa nhiều tinh bột làm tăng lưu lượng máu đến ruột sớm nhất,
còn thức ăn chứa nhiều chất béo và đạm làm tăng tưới máu ruột chậm hơn
nhưng lại nhiều hơn.


Ngược lại, tưới máu ruột có thể giảm đến 10% cung lượng tim trong các tình huống
quan trọng, như khi cơ thể phản ứng với sự căng thẳng (stress) [127].
Khi áp lực tưới máu ruột giảm thì có sự co mạch khu trú để bảo đảm sự
cung cấp máu trong một khoảng thời gian vài giờ [102]. Nghiên cứu thực
nghiệm cho thấy các mạch máu tạng chứa một lượng máu dự trữ khá lớn. Ngoài
ra, còn có hai cơ chế tự điều chỉnh quan trọng khác là tái phân bố của dòng máu
đến niêm mạc ruột và gia tăng lấy ô-xy từ máu [54]. Lưu lượng máu của ruột được
điều hòa bởi nhiều cơ chế khác nhau, bao gồm hệ thống thần kinh tự chủ, các yếu

Thương tổn giải phẫu bệnh của TMCB ruột và nhồi máu mạc treo có thể là
lan tỏa, khu trú hoặc dạng mảng và nhiều vị trí. Thanh mạc của ruột bị tổn thương
thường biểu hiện sung huyết hoặc xanh đen. Mạc treo thường xanh xám trong tắc
ĐM và sung huyết kèm với xuất huyết trong huyết khối TM. Trong tắc ĐM mạc
treo việc phân định ranh giới giữa ruột bình thường và ruột bị tổn thương thường
rõ ràng. Ngược lại, trong huyết khối TM mạc treo, ranh giới giữa ruột bình thường
và ruột bị tổn thương thường không rõ, và có một đoạn ruột chuyển tiếp.
Lòng ruột thường chứa đầy máu, bề mặt niêm mạc có màu đỏ thẩm và
mủn, có nhiều ổ loét niêm mạc và đôi khi có kèm theo những mảng niêm mạc tróc
ra không đều và tạo màng giả. Thành ruột bị tổn thương thường mỏng và bở kèm
với xuất huyết xuyên thành. Ở BN có huyết khối TM mạc treo, huyết khối có thể
tìm thấy trong các TM mạc treo khi khám xét đại thể.
Những thay đổi về mô học sớm bao gồm xuất huyết, ứ huyết, và phù của
lớp dưới niêm mạc, đôi khi lớp niêm mạc bên trên vẫn còn toàn vẹn. Sau đó những
thay đổi của lớp dưới niêm có thể dẫn đến nhiều mức độ hoại tử khác nhau có thể
kèm theo loét, xuất huyết trong lòng ruột, và tạo màng giả [51].
Niêm mạc mất dần lớp biểu mô, bắt đầu từ đỉnh của các nhung mao đến
đáy của các tuyến ruột, đi kèm với phù nề và sung huyết ở nhiều mức độ khác
nhau. Trong vòng vài giờ sau khi tổn thương, bạch cầu đa nhân trung tính tràn vào
vùng tổn thương. Tùy vào phạm vi và mức độ của tổn thương, các thay đổi của lớp
niêm mạc có thể hồi phục trở lại bình thường nếu nguyên nhân gây TMCB
được giải quyết kịp thời. Nếu mức độ tổn thương của TMCB sâu hơn vào thành
ruột dẫn đến hoại tử lớp dưới niêm và lớp cơ thì sự lành mô có thể đưa đến xơ
hóa và tạo thành