C HÀ N I

TR N NG C HOÀNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH S D NG THU C
KHÁNG SINH I U TR VIÊM PH I C NG
NG T I KHOA NHI, B NH VI N A KHOA
HUY N V N BÀN, T NH LÀO CAI

LU N V N D

C S CHUYÊN KHOA C P I

HÀ N I 2018

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

NG

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u

TR

B YT
IH CD


C HÀ N I

TR N NG C HOÀNG




L IC M

N

Tôi xin b y t lòng bi t n sâu s c t i PGS. TS Nguy n Hoàng Anh,
ng d n, giúp

nghiên c u

ng

ih cD

c Hà N i, ng

i th y ã tr c

tôi trong su t th i gian nghiên c u và hoàn thành

tài này.

Tôi xin g i l i c m n sâu s c t i BSCKI. Hoàng Minh Loan - Giám
B nh vi n a khoa huy n V n Bàn, t nh Lào Cai. Ng

i lãnh

c



t nh ng ki n th c quý báu, t o

chúng tôi hoàn thành nhi m v khóa h c.

Trong th i gian nghiên c u và hoàn thành Lu n v n t t nghi p, tôi ã
nh n
và

cs

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

ti p h

c l c, tr

ng viên, khích l c a gia ình; s giúp

nhi t tình c a b n bè

ng nghi p. Nhân d p này, tôi xin bày t lòng bi t n sâu s c vì s giúp

quý báu ó.
V n Bàn, ngày 30 tháng 10 n m 2018
H c viên

Tr n Ng c Hoàng

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u

Viêm ph i m c ph i c ng

5

MRSA

T c u vàng kháng methicilin

6

TDKMM

Tác d ng không mong mu n

7

PIDSA

Pediatric Infectious Diseases Society
of America (H i Các B nh nhi m
trùng Nhi khoa M )

8

WHO

T ch c y t th gi i (World Health
Organization)

9


14

ICU

Khoa h i s c tích c c

15

RLLN

Rút lõm l ng ng c

16

TB

Tiêm b p

17

TM

T nh m ch

18

VP

Viêm ph i

19


M CL C

DANH M C B NG ...................................................................................... 9
TV N

1.1. T NG QUAN V B NH VIÊM PH I C NG

NG

TR EM . 3

nh ngh a ...................................................................................... 3

1.1.1.

1.1.2. Tình hình d ch t ............................................................................ 3
1.1.3. C n nguyên .................................................................................... 3
1.1.4. Ch n oán viêm ph i c ng

ng

tr em....................................... 7

1.1.5. Phân lo i viêm ph i tr em ............................................................. 9
1.2. I U TR VIÊM PH I TR EM ................................................... 10
1.2.1. Nguyên t c i u tr viêm ph i....................................................... 10
1.2.2. Nguyên t c i u tr b ng kháng sinh. ............................................ 10


LÝ K T QU : ......................................................................... 31

ng 3. K T QU

NGHIÊN C U ...................................................... 32

3.1.
C I M CHUNG V B NH NHÂN VIÊM PH I TRONG
M U NGHIÊN C U ............................................................................ 32
3.1.1. Liên quan gi a l a tu i và gi i tính trong b nh viêm ph i ............ 32
3.1.2. Liên quan gi a l a tu i và

n ng c a viêm ph i:....................... 32

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

ng 1. T NG QUAN ........................................................................... 3

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u

Ch

............................................................................................... 1


3.2. TH C TR NG S D NG KHÁNG SINH TRONG I U TR
VIÊM PH I: .......................................................................................... 33
3.2.1 T l b nh nhân ã s d ng kháng sinh tr


kháng sinh ban

u ......... 41

ánh giá tính phù h p c a kháng sinh thay th : .......................... 43

3.3.3. ánh giá v li u dùng kháng sinh: ................................................ 44
3.3.4. Phân tích tính h p lý trong nh p
Ch

a thu c: .................................. 47

ng 4. BÀN LU N ............................................................................ 50

4.1.
C I M C A VIÊM PH I TR EM TRONG M U NGHIÊN
C U ...................................................................................................... 50
4.1.1. V

nh h

ng c a l a tu i và gi i tính trong b nh viêm ph i ....... 50

4.1.2. V liên quan gi a l a tu i và

n ng c a b nh viêm ph i: .......... 51

4.2. BÀN LU N V TH C TR NG S D NG KHÁNG SINH
TRONG I U TR VIÊM PH I ........................................................... 52
4.2.1. T l b nh nhân ã s d ng kháng sinh tr


3.2.4. Các phác

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u

3.2.3. T l kháng sinh


4.3.2. Phân tích li u dùng kháng sinh ..................................................... 58
4.3.3. Phân tích nh p
4.3.4. Phân tích
K T LU N VÀ

a thu c .............................................................. 59

ng dùng thu c ......................................................... 60
XU T ......................................................................... 62

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u

PH L C

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

TÀI LI U THAM KH O


DANH M C B NG

ng trên tr em t i Vi t Nam...............................................

n b nh vi n……

43

B ng 3.3. Tình hình s d ng kháng sinh tr
B ng 3.4. Kháng sinh

c s d ng t i b nh vi n…………………….

B ng 3.5. T l kháng sinh
B ng 3.6. Phác

c khi

c s d ng trong m u nghiên c u……..

i u tr viêm ph i khi b nh nhân m i vào nh p

vi n…………………………………………………………………….
B ng 3.7. Các phác

45
46

i trong quá trình i u tr viêm ph i…

47

trong quá trình i u tr …………..



52

B ng 3.13. Phân tích li u dùng kháng sinh trên b nh nhân có ch c n ng
th n bình th

ng………………………………………………………...

B ng 3.14. Phân tích li u dùng kháng sinh aminosid trên b nh nhân suy
gi m ch c n ng th n…………………………………………………….
B ng 3.15. Phân tích nh p
B ng 3.16. Phân tích

53
55

a thu c…………………………………… 56

ng dùng kháng sinh trong m u nghiên

c u…………………………………………….…………………………

51

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

ph i c ng

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u


ng, thi u n

c s ch và v sinh s ch, ô nhi m không khí và

c ti p c n ch m sóc s c kh e phù h p [44].
Trên th c t , không tìm

c tác nhân gây b nh trong h u h t các tr

ng

h p viêm ph i, do dó vi c i u tr viêm ph i là i u tr theo kinh nghi m. Y u
t quan tr ng nh t
[2]. Viêm ph i

d

oán tác nhân gây b nh là d a trên tu i c a b nh nhi

tr em có th do virus, vi khu n ho c vi sinh v t khác. Theo

WHO, các nguyên nhân hay g p nh t là Streptococcus pneumoniae (ph c u),
Haemophilus influenzae (HI) và vius h p bào
th

ng hô h p (RSV).

ng g p viêm ph i do vi khu n không i n hình,

i di n là Mycoplasma

l i cho các vi sinh v t kháng thu c xu t hi n, bi n
ng

i b nh mua kháng sinh t

d ng kháng sinh

i li u ho c l m

i u tr

i và lây lan. Th c t nhi u

i u tr khi không có
i v i tr

n c a th y thu c, s

ng h p không do b nh lý nhi m khu n

gây ra, s d ng kháng sinh, thu c không phù h p v i lo i, ch ng vi khu n, vi
rút, ký sinh trùng gây ra,.... s d ng không úng li u l
1

ng, hàm l

ng, th i

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u



i v sinh phòng d ch ch ng s t rét, V n phòng phòng Y t .

Hi n nay B nh vi n có 120 gi

ng b nh, 17 khoa, phòng, 01 c s 3 trong

1 v i 127 CBVC trong ó có 36 Bác s (6 Bác s CK1, 30 Bác s
chuyên khoa, a khoa), 7 D

cs

ng

i h c, 16 c nhân Y t , 3 c nhân Tài

chính K toán, còn l i là nhân viên y t có trình

Trung h c, Cao

T i khoa Nhi c a b nh vi n, t l b nh nhân viêm
chi m t l cao nh t. Trong ó, nguyên nhân gây t vong hàng
Do v y nh m nâng cao ch t l

nh h
ng.

ng hô h p luôn
u là viêm ph i.


ng d n ch n oán và i u tr m t s b nh

tr em n m 2015 c a BYT.

2

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u

y t , chính th c

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

B nh vi n a khoa huy n V n Bàn t nh Lào Cai có ti n thân t v n phòng


Ch

ng 1. T NG QUAN

1.1. T NG QUAN V B NH VIÊM PH I C NG
nh ngh a
Viêm ph i c ng

ng (VPC ) hay còn g i là viêm ph i m c ph i t i

ng là nhi m khu n c p tính (d

i 14 ngày) gây t n th

ng nhu mô ph i,

gây t vong trên tr 1-59 tháng tu i, chi m 12,8% tr
ch ng c a tr

ng h p, ch sau các bi n

non [39]. Tr em t vong hàng n m vì b nh viêm ph i ã gi m

47% trong giai o n 2000 - 2015, t 1,7 tri u ca m c xu ng 922.000 nh ng v n
là b nh có t l gi m th p nh t [31], [38].
Vi t Nam theo th ng kê c a các c s y t , viêm ph i là nguyên nhân
hàng

u mà tr em

nhân t vong hàng

n khám và i u tr t i các b nh vi n và c ng là nguyên
u. S li u báo cáo n m 2004 c a UNICEF và WHO cho

th y v i qu n th kho ng 7,9 tri u tr < 5 tu i t su t t vong chung là 23‰,
thì m i n m Vi t Nam có kho ng 38.000 tr t vong trong ó viêm ph i chi m
12% tr

ng h p s tr

ng h p t vong. Nh v y m i n m

c tính có kho ng

4500 tr < 5 tu i t vong do viêm ph i [10].


ây là nguyên nhân gây kho ng 1/3 tr

pneumoniae.

tr < 2 tu i. Ti p

ng h p viêm ph i trên

n là Haemophilus influenzae (10-30% tr

ng h p), sau ó

là các lo i vi khu n khác (Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus,
th do các vi khu n Gram âm
Proteus,…

ng còn có

ng ru t nh Klebsiella pneumoniae, E.coli,

tr l n h n 5 tu i, c n l u ý

n nhóm vi khu n không i n hình

vibao g m Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella
pneumophila [40].
Bên c nh ó, viêm ph i c ng
virus th



ã ti n hành các nghiên c u nh m xác

nh c n nguyên gây b nh ch y u trên tr em (xem B ng 1.1). Các k t qu này
u th ng nh t v i báo cáo c a WHO v ch ng lo i các tác nhân chính gây
viêm ph i c ng

ng tr em phân theo

tu i bao g m S.pneumoniae,

H.influenzae, E.coli,…, c ng thêm các tác nhân virus trên tr nh , và các tác
nhân không i n hình bao g m M.pneumoniae, C.pneumoniae trên tr l n h n.

4

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

tr nh < 2 tháng tu i, viêm ph i c ng

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u

Streptococcus pyogens).


it

ng nghiên c u và

ng theo t ng nghiên c u do s khác bi t c a nhóm

ng gây viêm ph i c ng

c

nh y c m v i kháng
kháng c a các vi

ng trên tr em v i các kháng sinh thông

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u

d ng.

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

T l t ng ch ng lo i dao

5


B ng 1.1. Các nghiên c u g n ây v tác nhân gây b nh trong viêm
ph i c ng

ng trên tr em t i Vi t Nam

gi

i

a

sinh

gây b nh xác

d

sinh
ào Minh Tr 1
Tu n và
c ng s

[27]

tháng
n 15
tu i
viêm

ng

nh

c

tính

Khoa

5/2012 -


qu n

E.coli

ng

ph i

1876

Các lo i virus

2,40%
Ph m Thu Tr 12

Khoa

7/2010 722

D ch t

383 ca

Hi n và

tháng -

Hô h p

-

9,14%,

nhi m

H.influenzae

(53%)

5,67%,
C.pneumoniae
3,74%, các lo i
virus
16%

Lê Th

Tr 2-15 Khoa

8/2012 120

H ng

tu i

-

H nh

viêm



ph i

BV Nhi

18,33%,

s

thùy

Trung

H.influenzae

ng

[18]

7,50%, Cúm A
0,83%.
ng S.pneumoniae

Khoa

Ng c

tháng -

N i t ng


47,1%,

vi khu n 20,6%,
(21,30%) M.catarrhalis

s

14,7%,

[25]

H.influenzae
8,8%

Hu nh
V n
T

Tr 2-59 Khoa
tháng

ng VPC

11/2010- 180

D ch khí 30 d

ng S.pneumoniae


Chú thích: NC: nghiên c u, BV: b nh vi n, VPC : viêm ph i c ng
1.1.4. Ch n oán viêm ph i c ng
Ch n oán viêm ph i c ng

ng
ng

ng

tr em
tr em ch y u d a vào d u hi u lâm

sàng k t h p X-quang và m t s xét nghi m khác n u có i u ki n.
1.1.4.1. Tri u ch ng lâm sàng
Theo nghiên c u c a WHO viêm ph i c ng

ng

tr em th

ng có

nh ng d u hi u sau:
-

S t: D u hi u th

ng g p nh ng tính

do nhi u nguyên nhân. S t có th có


hô h p, trong ó có viêm ph i.

ng

ng vì có

ng th nhanh c a tr em

nh y và

c quy

ch n oán viêm

c hi u cao. Theo WHO

nh nh sau:

+

Tr em t 6-12 tháng tu i: ≥ 50 l n/phút là th nhanh.

+

Tr t 1-5 tu i: ≥ 40 l n/phút là th nhanh.

-

Rút lõm l ng ng c: Là d u hi u c a viêm ph i n ng.

c l i. Trong 2-3 ngày

nh các t n th

ng ph i,

ng h p viêm ph i

c ch n

ng trên phim X-quang ph i

u c a b nh, X-quang ph i có th

ng.

Hình nh viêm ph i i n hình trên phim X-quang là ám m

nhu mô

ph i ranh gi i không rõ m t bên ho c hai bên ph i.
Viêm ph i do vi khu n,

c bi t do ph c u: t n th

ng ph i có hình m

h th ng bên trong có các nhánh ph qu n ch a khí.
T n th



a nhân trung tính) và CRP máu

ng t ng cao khi viêm ph i do vi khu n, không t ng n u nguyên nhân do

virus ho c vi khu n không i n hình.
m, d ch màng ph i, d ch khí ph qu n qua

ng n i khí qu n, qua n i soi ph qu n
sinh

tìm vi khu n gây b nh, làm kháng

[7], [10].

1.1.5. Phân lo i viêm ph i tr em
Phân lo i theo m c
và i u tr m t s b nh th

n ng nh (phân lo i theo H
ng g p

ng d n ch n oán

tr em n m 2015 c a B Y t ).

1.1.5.1. Viêm ph i
Tr ho, s t kèm theo ít nh t m t trong các d u hi u:
Th nhanh:
< 2 tháng tu i:

-

D u hi u toàn thân n ng: B bú ho c không u ng

giác: l m ho c hôn mê, co gi t.

9

c, R i lo n tri

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u

C y máu, c y d ch t h u,

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

Xét nghi m vi sinh:


-

D u hi u suy hô h p n ng: Th rên, rút lõm l ng ng c r t n ng, Tím tái

ho c SpO2 < 90%.
-

Tr d

i 2 tháng tu i [9].


ng pháp vi sinh tin c y thì kháng

sinh nên dùng lo i có tác d ng tr c ti p trên vi khu n gây b nh. Ph n l n b nh
nhân viêm ph i áp ng v i i u tr sau 2-3 ngày. Tuy nhiên s c i thi n trên
phim X-quang bao gi c ng ch m h n ti n tri n trên lâm sàng. Nh ng b nh
nhân không áp ng v i li u pháp kháng sinh ban

u có th do b n thân tình

tr ng viêm ph i ti n tri n n ng nhanh, bi u hi n suy hô h p c p hay s c nhi m
khu n… Bên c nh ó có th do kháng thu c, do nguyên nhân khác, dùng thu c
không úng li u hay có v n
b nh nhân này c n ph i

v h p thu thu c, ho c ch n oán sai. Nh ng

c khám xét l i c n th n, làm l i các xét nghi m v

nhi m trùng và cân nh c l i ch n oán [41].
1.2.2. Nguyên t c i u tr b ng kháng sinh.
Các nguyên t c chính nh m s d ng kháng sinh an toàn, h p lý là:
-

Ch s d ng kháng sinh khi có nhi m khu n.

-

Ph i ch n úng kháng sinh và

ng cho thu c thích h p.

h p gi a virus v i vi khu n k c d a vào lâm sàng, X-quang hay xét nghi m
khác. Ngay c khi c y vi khu n âm tính c ng khó có th lo i tr

c viêm

ph i do vi khu n. Vì v y, WHO khuy n cáo nên dùng kháng sinh
cho t t c các tr
1.2.3. C s

ng h p viêm ph i

i u tr

tr em [10].

l a ch n kháng sinh trong i u tr viêm ph i

Vi c l a ch n kháng sinh trong i u tr viêm ph i lý t
vào k t qu nuôi c y vi khu n và làm kháng sinh

c ng

ng

ng nh t là d a

ch n kháng sinh thích

h p. Tuy nhiên trong th c t khó th c hi n vì:
+ Vi c l y b nh ph m


ng

nh thích h p [10].

i v i tr s sinh và < 2 tháng tu i: Nguyên nhân th

ng g p là liên c u

B, t c u, vi khu n Gram-âm, ph c u (S. pneumoniae) và H. influenzae.
+ Tr t 2 tháng

n 5 tu i nguyên nhân hay g p là ph c u (S. pneumoniae)

và H. influenzae.

11

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

n thu n thì kháng sinh không có tác d ng. Tuy nhiên

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u

viêm ph i do virus


+ Tr

trên 5 tu i ngoài S. pneumoniae và H. influenzae còn có thêm

c ng

ng,

a ph

nông thôn,

ng, t ng vùng (thành
b nh vi n t l kháng

n i l m d ng s d ng kháng sinh có t l kháng

thu c cao h n n i s d ng kháng sinh an toàn và h p lý.
Vi t Nam tình hình kháng kháng sinh c a 3 vi khu n th
viêm ph i

ng g p gây

tr em (xem B ng 1.2 - ASTS 2003 - 2004). M c dù nghiên c u

trong phòng xét nghi m thì t l kháng kháng sinh c a các vi khu n gây viêm
ph i

tr em là khá cao, nh ng trong th c t lâm sàng, m t s kháng sinh nh

penicilin, ampicilin, gentamicin và chloramphenicol hay c co-trimoxazol v n
có tác d ng trong i u tr viêm ph i c ng
phân tích các


8,4

-

-

Ampicilin

0

84,6

24,2

Cephalothin

14,5

64,3

6,8

Cefuroxim

-

50,0

1,7


Chloramphenicol

31,9

73,2

65,8

Erythromycin

1.2.4 Tóm t t h
ph i c ng

M. catarrhalis

ng d n s d ng kháng sinh trong i u tr viêm

ng tr em c a m t s t ch c h i chuyên môn trên th gi i
Viêm ph i

Viêm ph i n ng

T ch c y t th gi i ( 2014) [45]
Tr th nhanh không RLLN ho c các d u Tr 2-59 tháng: ampicilin
hi u nguy hi m khác: amoxicilin (U).

(T)(ho c penicilin (T)+

Tr 2-59 tháng có RLLN: amoxicilin (U).



amoxicillin (U) + flucloxacillin (U)ho c amoxicilin/acid clavulanic

c.

c: amoxicilin (T) ho c

amoxicilin/acid clavulanic (T) ho c cefuroxim (T) ho c cefotaxim (ho c
ceftriaxon (T). Tr 1 tháng -18 tu i d

ng v i penicilin: clarithromycin (ho c

azithromycin ho c erythromycin.
VP do tác nhân không i n hình: clarithromycin (ho c azithromycin ho c
eryhtromycin). Tr >12 tu i: doxycyclin
Tr

ng Hoàng gia nhi khoa và s c kh e tr em & H i b nh nhi m trùng

nhi khoa Châu Âu (2016) [42]
Tr < 5 tu i: amoxicilin (U)

(TM): penicillin, amoxicilin,

Nghi M. Pneumoniae ho c C.

cefuroxim, amoxicilin/acid

pneumoniae: Macrolide



và xu ng thang t
ampicilin xu ng amoxicilin (U).
N u có m màng ph i do S.aureus: Vancomycin.
N u có S.pneumoniae trong máu ho c d ch ti t hô h p nh y c m v i penicilin:
ampicilin ho c penicilin (TM), sau ó dùng amoxicilin (U).
M. pneumoniae và C. pneumoniae: azithromycin; tr trên 8 tu i: doxycyclin
H i b nh nhi m trùng và H i b nh nhi m trùng nhi khoa M – 2011 [34]
Tr < 5 tu i: VP nhi m khu n: amoxicilin, amoxicilin/acid clavulanic. VP do
các tác nhân không i n hình macrolide.
Tr > 5 tu i, amoxicilin, amoxicilin/acid clavulanic± macrolid, doxycyclin:
tr > 7 tu i: ± doxycyclin
Chú thích: (U): U ng; (T): Tiêm; TM: tiêm t nh m ch
1.2.5. M t s h ng d n l a ch n kháng sinh ban u trong viêm ph i
c ng ng t i Vi t Nam
H ng d n ch n oán và i u tr m t s b nh th ng g p tr em
c a B Y t (2015)
Viêm ph i
- i u tr kháng sinh:
+ Tr d

i 5 tu i, u ng m t trong các kháng sinh sau:

- Amoxicillin 80mg/kg/24 gi , chia 2 l n ho c amoxicillin/acid clavulanic
80mg/kg/24 gi , chia 2 l n .Th i gian i u tr 5 ngày.
15

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u

Khi t n th

m ch ch m 30 phút ho c tiêm b p m t l n. Có th thay th b ng amikacin
15mg/kg tiêm t nh m ch ch m ho c tiêm b p. Dùng ceftriaxon 80mg/kg/24h
tiêm t nh m ch ch m 1 l n ho c cefotaxim 100 – 200 mg/kg/24 gi , chia 2 - 3
l n tiêm t nh m ch ch m ; dùng khi th t b i v i các thu c trên ho c dùng ngay
t

u. Th i gian dùng kháng sinh ít nh t 5 ngày.

- N u có b ng ch ng viêm ph i màng ph i do t c u nh y v i methicillin (c ng
ng), dùng oxacillin ho c cloxacillin 200mg/kg/24 gi , chia 4 l n, tiêm t nh
m ch ch m. K t h p v i gentamicin 7,5mg/kg/24 gi , tiêm t nh m ch ch m.
Ch c hút ho c d n l u m khi có tràn m màng ph i. i u tr ít nh t 3 tu n.
N u có b ng ch ng viêm ph i do vi khu n không i n hình: u ng macrolid n u
tr không có suy hô h p. N u tr suy hô h p, dùng levofloxacin tiêm t nh m ch
ch m 15-20 mg/kg/12h, ngày hai l n. Th i gian i u tr 1- 2 tu n [9].

16

c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN

ban

ng g p. Kháng sinh l a ch n

Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u

Viêm ph i do vi khu n không i n hình r t th