BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN QUANG TUYẾN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA HUYỆN QUỐC OAI - THÀNH PHỐ
HÀ NỘI NĂM 2017

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2019
1


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN QUANG TUYẾN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA HUYỆN QUỐC OAI - THÀNH PHỐ
HÀ NỘI NĂM 2017

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
Chuyên ngành: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƢỢC
Mã số: CK 60 72 04 12

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Song Hà


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………..

1

Chƣơng 1: TỔNG QUAN……………………..........................................

3

1.1.1. Kê đơn trong chu trình sử dụng thuốc và các yếu tố ảnh hƣởng....... 3
1.1.2. Quy trình chỉ đinh thuốc…………………………………………

3

1.2. Các quy định và tiêu chí về đánh giá sử dụng thuốc………………… 4
1.3. Thực trạng về kê đơn thuốc tại các bệnh viện ở nƣớc ta trong những
năm gần đây…………………………………………………………...…

8

1.3.1 Thực trạng về việc thực hiện các quy định trong kê đơn nội trú …

8

1.3.2. Thực trạng trong kê đơn điều trị nội trú…………….……………

9

1.4. Khái quát về bệnh viện đa khoa huyện Quốc Oai, thành phố Hà Nội. 11

2.2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu……………………………………… 23
2.2.4. Mẫu nghiên cứu……………………………………………………. 24
2.2.5 . Phƣơng pháp xử lý và phân tích số liệu…………………………

25

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………

27


3.1. Phân tích việc thực hiện các quy định trong kê đơn điệu trị nội trú… 27
3.1.1. Thực hiện ghi thông tin thuốc…………………………………….. 27
3.1.2. Thực hiện quy định về đánh số ngày dùng……………..…………

30

3.2. Phân tích một số chỉ số về sử dụng thuốc trong điều trị nội trú……

31

3.2.1.Phân bố bệnh theo mã ICD………………………………………… 31
3.2.2. Các chỉ số tổng quát……………………………………………….. 32
3.2.3. Các chỉ số liên quan đến chỉ định thuốc…………………………… 37
Chƣơng 4: BÀN LUẬN…………………………………………………

44

4.1. Thực hiện các quy định trong kê đơn điều trị nội trú…………........... 44
4.1.1. Thực hiện các quy định về ghi chỉ định thuốc……………………

Danh mục thuốc thiết yếu

DLS

Dƣợc lâm sàng

HSBA

Hồ sơ bệnh án

BA
HĐT&ĐT

Bệnh án
Hội đồng thuốc và điều trị

WHO

Tổ chức y tế thế giới

TTT

Thông tin thuốc

TGN

Thuốc gây nghiện

THT&TC


27

Bảng 3.5. Ghi tên thuốc………………………………………....….......

27

Bảng 3.6. Ghi nồng độ (hàm lƣợng)..….……………………………….

28

Bảng 3.7. Ghi liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng
cách giữa các lần dùng………………………………….……………….

28

Bảng 3.8. Ghi thời điểm dùng………………….………………………..

29

Bảng 3.9. Ghi chỉ định thuốc theo đúng trình tự………………………..

29

Bảng 3.10. Ghi thời gian chỉ định thuốc đúng quy định…………………

30

Bảng 3.11. Thực hiện quy định về đánh số ngày dùng……………….…

30


36

Bảng 3.20. Các cặp, mức độ và số lƣợng bệnh án có tƣơng tác…………

36

Bảng 3.21. Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dƣợc lý………………….

37

Bảng 3.22. Số kháng sinh đƣợc chỉ định trong một HSBA……………..

39

Bảng 3.23. Các loại kháng sinh phối hợp trong bệnh án………………..

39

Bảng 3.24. Phân nhóm kháng sinh…………………………………….

40

Bảng 3.25. Đƣờng dùng kháng sinh……………………………………..

41


Bảng 3.26. Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo đƣờng dùng…………………….


43


ĐẶT VẤN ĐỀ
Sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý là một trong các chính sách sách
quốc gia, đồng thời là một trong các yếu tố góp phần nâng cao chất lƣợng chăm
sóc sức khỏe con ngƣời. Sử dụng thuốc là một trong bốn nhiệm vụ của chu trình
cung ứng thuốc trong bệnh viện, mang tính chất quyết định đến hiệu quả điều trị
bệnh. Tuy nhiên, sử dụng thuốc không hợp lý không chỉ làm tăng đáng kể chi
phí cho ngƣời bệnh, tạo gánh nặng cho nền kinh tế xã hội, mà còn làm giảm
chất lƣợng điều trị và tăng nguy cơ xảy ra phản ứng có hại cho bệnh nhân.
Trong những năm gần đây Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản quy định
về việc quản lý và sử dụng thuốc nhƣ: Thông tƣ 23/2011/TT-BYT ngày 10
tháng 6 năm 2011 hƣớng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giƣờng
bệnh; Thông tƣ 21/2013/TT-BYT ngày 08/8/2013 Quy định về tổ chức và hoạt
động của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện. Tuy nhiên bên cạnh đó
vẫn có nhiều yếu tố ảnh hƣởng đến việc thực hiện kê đơn. Đặc biệt ở nƣớc ta
thời gian gần đây dƣới tác động của cơ chế thị trƣờng, việc sử dụng thuốc
không hiệu quả và bất hợp lý trong bệnh viện đã và đang là điều đáng lo ngại:
Việc lạm dụng thuốc kháng sinh, vitamin trong điều trị diễn ra phổ biến, việc kê
đơn không phải là thuốc thiết yếu mà là thuốc có tính thƣơng mại cao… Đó là
một trong những nguyên nhân chính làm tăng chi phí cho ngƣời bệnh, giảm
chất lƣợng chăm sóc sức khỏe và uy tín của các bệnh viện.
Bệnh viện đa khoa huyện Quốc Oai là bệnh viện hạng II với quy mô 260
giƣờng bệnh, có vai trò to lớn trong công tác bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho
ngƣời dân trên địa bàn. Trong những năm gần đây bệnh viện đa khoa huyện
Quốc Oai thƣờng xuyên có các hoạt động nâng cao trình độ chuyên môn và
nhận thức của cán bộ y tế về sử dụng thuốc song qua thực tế cho thấy ngoài một
số việc đã làm đƣợc vẫn còn một số tồn tại nhƣ việc thực hiện các quy định
trong kê đơn điều trị nội trú vẫn còn xảy ra thiếu sót, việc sử dụng thuốc ở một

nhân với liều dùng và liệu trình điều trị phù hợp. Trong điều trị nội trú, hoạt
động kê đơn thuốc là hoạt động chỉ định thuốc vào hồ sơ bệnh án.
Thực tế cho thấy có rất nhiều yếu tố có thể ảnh hƣởng tới việc chỉ định
thuốc nhƣ kiến thức, thông tin, thái độ và đạo đức nghề nghiệp của ngƣời bác sĩ.
Các chính sách quản lý của Nhà nƣớc có liên quan chặt chẽ tới việc thực hành
điều trị và chỉ định thuốc của bác sĩ thông qua việc ban hành phác đồ điều trị,
danh mục thuốc đƣợc sử dụng tại từng cơ sở khám chữa bệnh và các quy định
khác liên quan. Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân cũng có những ảnh hƣởng
nhất định đến việc ra y lệnh điều trị của bác sĩ. Bệnh nhân có bảo hiểm y tế hay
không cũng là một trong những yếu tố ảnh hƣởng đến chỉ định thuốc vì có sự
ràng buộc với các quy định trong thanh toán chi phí điều trị.
Ngoài ra, các yếu tố bên ngoài có ảnh hƣởng đến chỉ định thuốc của bác
sĩ có thể kể đến nhƣ: các hình thức quảng cáo, tác động của các hãng dƣợc
phẩm, chính sách marketing đen. Đôi khi các công ty dƣợc phẩm vì lợi nhuận
mà đƣa đến các thông tin sai lệch, thông tin thiếu chính xác và đầy đủ về sản
phẩm, làm ảnh hƣởng không nhỏ đến việc chỉ định thuốc của bác sĩ.
1.1.2. Quy trình chỉ định thuốc

3


Trên thế giới, WHO và Hội Y khoa các nƣớc đã ban hành và áp dụng
“Hƣớng dẫn kê đơn tốt”. Để thực hành kê đơn thuốc tốt, ngƣời thầy thuốc cần
phải tuân thủ quá trình thực hiện kê đơn hợp lý gồm 6 bƣớc: [23]
- Bƣớc 1: Xác định vấn đề bệnh lý của ngƣời bệnh
- Bƣớc 2: Xác định mục tiêu điều trị: Muốn đạt đƣợc gì sau điều trị?
- Bƣớc 3: Xác định tính phù hợp của phƣơng pháp điều trị riêng cho bệnh
nhân: Kiểm tra tính hiệu quả và an toàn
- Bƣớc 4: Bắt đầu điều trị
- Bƣớc 5: Cung cấp thông tin, hƣớng dẫn và cảnh báo

một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc,
thời điểm dùng thuốc, đƣờng dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng
thuốc.
c) Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đƣờng tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và các
đƣờng dùng khác.
4. Quy định về đánh số thứ tự ngày dùng thuốc đối với một số nhóm thuốc cần
thận trọng khi sử dụng
a) Nhóm thuốc phải đánh số thứ tự ngày dùng thuốc gồm:
- Thuốc phóng xạ;
- Thuốc gây nghiện;
- Thuốc hƣớng tâm thần;
- Thuốc kháng sinh;
- Thuốc điều trị lao;
- Thuốc corticoid.
b) Đối với bệnh mạn tính cần sử dụng thuốc gây nghiện, thuốc hƣớng tâm thần,
thuốc điều trị lao, thuốc corticoid và thuốc điều trị ung thƣ dài ngày thì đánh số
thứ tự ngày dùng thuốc theo đợt điều trị, số ngày của mỗi đợt điều trị cần ghi rõ
ngày bắt đầu và ngày kết thúc sử dụng thuốc.
5. Chỉ định thời gian dùng thuốc

5


a) Trƣờng hợp ngƣời bệnh cấp cứu, thầy thuốc chỉ định thuốc theo diễn biến
của bệnh.
b) Trƣờng hợp ngƣời bệnh cần theo dõi để lựa chọn thuốc hoặc lựa chọn liều
thích hợp, thầy thuốc chỉ định thuốc hàng ngày.
c) Trƣờng hợp ngƣời bệnh đã đƣợc lựa chọn thuốc và liều thích hợp, thời gian
chỉ định thuốc tối đa không quá 2 ngày (đối với ngày làm việc) và không quá 3
ngày (đối với ngày nghỉ).

a) Sự sẵn có của các thuốc thiết yếu hoặc thuốc trong danh mục cho bác sĩ kê
đơn;
b) Sự sẵn có của các phác đồ điều trị;
c) Sự sẵn có của các thuốc chủ yếu.
4. Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện
a) Tỷ lệ phần trăm ngƣời bệnh đƣợc điều trị không dùng thuốc;
b) Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn;
c) Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh;
d) Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm;
đ) Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin;
e) Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị;
g) Tỷ lệ phần trăm ngƣời bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe;
h) Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận đƣợc với các thông tin thuốc khách quan.
5. Các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện
a) Số ngày nằm viện trung bình;
b) Tỷ lệ phần trăm thuốc đƣợc kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện;
c) Số thuốc trung bình cho một ngƣời bệnh trong một ngày;
d) Số kháng sinh trung bình cho một ngƣời bệnh trong một ngày;
đ) Số thuốc tiêm trung bình cho một ngƣời bệnh trong một ngày;
e) Chi phí thuốc trung bình cho một ngƣời bệnh trong một ngày;
g) Tỷ lệ phần trăm ngƣời bệnh đƣợc phẫu thuật có sử dụng kháng sinh dự
phòng trƣớc phẫu thuật hợp lý;
7


h) Số xét nghiệm kháng sinh đồ đƣợc báo cáo của bệnh viện;
i) Tỷ lệ phần trăm ngƣời bệnh nội trú có biểu hiện bệnh lý do các phản ứng có
hại của thuốc có thể phòng tránh;
k) Tỷ lệ phần trăm ngƣời bệnh nội trú tử vong do các phản ứng có hại của thuốc
có thể phòng tránh đƣợc;

thuốc gây nghiện, thuốc hƣớng thần và tiền chất, thuốc kháng sinh, thuốc
cocticoid lần lƣợt là 92,5%, 81%, 79,7% và 78,3% [12].
Theo đánh giá tại bệnh viện Quân y 105 - Tổng cục hậu cần năm 2015 cho
thấy việc ghi chỉ định thuốc đầy đủ, rõ ràng không viết tắt, không viết ký hiệu là
77.7%, ghi đầy đủ, rõ ràng nồng độ (hàm lƣợng) mỗi thuốc chỉ định là 95,7%,
100% hồ sơ bệnh án có sử dụng kháng sinh không có phiếu xét nghiệm vi sinh
tìm vi khuẩn gây bệnh và thử kháng sinh đồ [19].
Qua phân tích sử dụng thuốc tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam năm
2013 cho thấy tỷ lệ thiếu các thông tin về liều dùng một lần, số lần dùng thuốc
trong 24h, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc là 20%, vẫn còn một số trƣờng
hợp để xảy ra sai sót nhƣ chƣa ghi đƣờng dùng theo trình tự dùng thuốc là 2,3%
[10].
1.3.2. Thực trạng trong kê đơn điều trị nội trú
Tình trạng kê đơn thuốc không hợp lý đang là một vấn để phổ biến đáng
báo động không chỉ trong cộng đồng mà còn trong điều trị nội trú. Các thầy
thuốc khi kê đơn có xu hƣớng kết hợp nhiều loại thuốc không cần thiết, đặc biệt
là tình trạng lạm dụng kháng sinh, vitamin.
Kết quả nghiên cứu của tác giả Võ Tá Sỹ tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà
Tĩnh năm 2016 cho thấy về các chỉ số kê đơn trong điều trị nội trú, số lƣợt kê
kháng sinh chiếm 13,6%, giá trị tiêu thụ kháng sinh là 39,9%, số lƣợt kê
Hocmon và các thuốc tác động vào hệ nội tiết chiếm 5,9%, giá trị tiêu thụ
Hocmon và các thuốc tác động vào hệ nội tiết là 5,6%, số lƣợt kê Vitamin và
khoáng chất chiếm 1,9%, giá trị tiêu thụ Vitamin và khoáng chất là 1,1% [21].

9


Một nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh tỉnh Nghệ An năm
2016 kết quả đƣa ra số lƣợt kê thuốc nhóm dung dịch điều chỉnh nƣớc, điện
giải, cân bằng acid-base và các dung dịch tiêm truyền khác chiếm tỷ lệ 16,8%,

Một nghiên cứu phân tích thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị
nội trú tại Bệnh viện Quân Y 105 - Tổng cục hậu cần do tác giả Nguyễn Thị
Thanh Thủy thực hiện năm 2015 đƣa ra có đến 48,7% bệnh án có chỉ định
kháng sinh đƣờng tiêm, chỉ định thuốc cocticoid là 21,2%, số bệnh án có sử
dụng kháng sinh đƣờng uống là 24%. Bệnh án có 1 kháng sinh chiếm 44,3%,
bệnh án có 2 kháng sinh chiếm 46,3%, bệnh án có 3 kháng sinh chiếm 3,4%,
bệnh án có 4 kháng sinh là 4,1%, bệnh án có 5 kháng sinh 2,2%. Số ngày nằm
viện trung bình là 9,1 ngày. Số thuốc sử dụng cho 1 bệnh nhân trong 1 ngày
trung bình là 6,2 thuốc. Số ngày sử dụng kháng sinh cho 1 bệnh nhân trung bình
là 4,9 ngày [19].
Kết quả nghiên cứu của tác giả Hoàng Thị Kim Dung tại bệnh viện C Thái
Nguyên năm 2015 cho thấy. Về các chỉ số kê đơn trong điều trị nội trú, số
kháng sinh trung bình của một bệnh án là 1,47 (thấp nhất là 1 và cao nhất là 5),
giá trị tiêu thụ kháng sinh trung bình là 854.732VNĐ, thời gian trung bình điều
trị kháng sinh là 7,05 ngày [9].
Dịch truyền cũng là thuốc thƣờng đƣợc sử dụng và có nguy cơ lạm dụng
cao, kê dịch truyền có thể đã thành thói quen của bác sĩ, hoặc đôi khi bệnh nhân
đòi hỏi bác sĩ kê đơn trong khi thực chất bệnh nhân không cần dùng tới.
Thực trạng sử dụng thuốc còn nhiều vấn đề tồn tại. Vai trò của Hội đồng
thuốc và điều trị ở bệnh viện đã không ngừng đƣợc nâng cao và củng cố để góp
phần can thiệp và giám sát hoạt động cung ứng, sử dụng thuốc cũng nhƣ đảm
bảo thực hiện quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn trong bệnh viện. Hiện nay,
một số bệnh viện lớn ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh, công tác dƣợc lâm
sàng bắt đầu đƣợc triển khai cụ thể nhƣ ở Bệnh viện Bạch Mai; còn ở nhiều đơn
vị khác, công tác dƣợc lâm sàng vẫn còn rất mờ nhạt, đặc biệt là ở tuyến tỉnh và
huyện. Công việc chủ yếu của tổ dƣợc lâm sàng vẫn là xây dựng danh mục
11


thuốc sử dụng trong bệnh viện và tham mƣu cho lãnh đạo bệnh viện trong công

tham gia công tác cảnh giác dƣợc, theo dõi, báo cáo thông tin liên quan đến tác
dụng không mong muốn của thuốc
Quản lý, theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về dƣợc tại
các khoa trong bệnh viện
Phối hợp với khoa cận lâm sàng và lâm sàng theo dõi, kiểm tra, đánh giá,
giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đặc biệt là sử dụng kháng sinh và
theo dõi tình hình kháng kháng sinh trong bệnh viện
Tổ chức của khoa Dƣợc đƣợc trình bày nhƣ sau:
Trƣởng khoa

Tổ TTT DLS

Tổ nghiệp vụ
dƣợc

Tổ kho

Tổ thống kê

Hình 1.1: Tổ chức khoa Dược
1.4.3. Hoạt động khám chữa bệnh tại bệnh viện đa khoa huyện Quốc Oai,
thành phố Hà Nội năm 2017
Bảng 1.1: Số liệu bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyên Quốc
Oai thành phố Hà Nội năm 2017
13


TT

Đối tƣợng bệnh nhân điều

4

Sản khoa

2.580

14,9

5

CCHSTCCĐ

1.640

9,5

6

Truyền nhiễm

1.568

9,1

7

Khoa YHCT

857


điều trị tiểu đƣờng, nhóm thuốc cocticoid.
Tuy nhiên các đề tài nghiên cứu trƣớc chƣa đi sâu vào phân tích thực trạng
kê đơn thuốc điều trị nội trú tại bệnh viện, chƣa đánh giá đƣợc đầy đủ thực
trạng sử dụng thuốc của các bác sỹ tại Bệnh viện đa khoa huyện Quốc Oai.
Cũng nhƣ chƣa phân tích đầy đủ các chỉ số về sử dụng thuốc và kê đơn thuốc
theo khuyến cáo của WHO và theo hƣớng dẫn của Bộ Y Tế tại Thông tƣ số
23/2011/TT-BYT ban hành ngày 10/6/2011 “Hướng dẫn sử dụng thuốc trong
các cơ sở y tế có giường bệnh”. Thông tƣ số 21/2013/TT-BYT ban hành ngày
08/8/2013 “Quy định hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị” và Quyết định
số 772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016 về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực
hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” Vì vậy nhằm đi sâu vào hoạt
động kê đơn thuốc điều trị nội trú chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân
tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện
Quốc Oai - Thành phố Hà Nội năm 2017”. Để có cái nhìn khách quan khoa
học và từ đó xác định vấn đề còn tồn tại. điều này giúp cho Hội đồng thuốc
và điều trị của bệnh viện có các giải pháp đúng để đảm bảo sử dụng thuốc hợp
lý, an toàn và hiệu quả.

15


Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng, thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
- Hồ sơ bệnh án của ngƣời bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa
huyện Quốc Oai năm 2017.
- Danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện đa khoa huyện Quốc Oai năm
2017
2.1.2. Thời gian nghiên cứu: Từ 01/01/2017 đến 31/12/2017
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu


định dùng thuốc đầy đủ, rõ

không viết tắt tên

ràng không viết tắt tên

Biến

Phiếu thu

thuốc, không ghi ký

thuốc, không ghi ký hiệu.

phân

thập dữ

hiệu. (nếu có sửa chữa (nếu có sửa chữa phải ký

loại

liệu

Biến

Phiếu thu

phải ký xác nhận bên