B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM XUN MINH

NGHIÊN CứU CHẩN ĐOáN TRƯớC SINH Và Xử
TRí
Dị DạNG BạCH MạCH DạNG NANG TạI BệNH
VIệN
PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Từ THáNG 8/2016THáNG 8/2017

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2016
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM XUN MINH

NGHIÊN CứU CHẩN ĐOáN TRƯớC SINH Và Xử
TRí
Dị DạNG BạCH MạCH DạNG NANG TạI BệNH
VIệN
PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Từ THáNG 8/2016THáNG 8/2017


3.3. Độ dày da gáy........................................................................................26
3.4. Các hình thái bất thường kèm theo trên siêu âm...................................26
3.5. Phương pháp lấy mẫu làm nhiễm sắc đồ thai nhi..................................26
3.6. Kết quả nhiễm sắc đồ thai nhi...............................................................27
3.7. Phân loại các bất thường nhiễm sắc thể:...............................................27
CHƯƠNG 4: DỰ KI ẾN BÀN LUẬN.........................................................28
4.1. Tuổi mẹ..................................................................................................28
4.2. Tuổi thai tại thời điểm chẩn đoán..........................................................28
4.3. Độ dày da gáy........................................................................................28
4.4. Các hình thái bất thường kèm theo trên siêu âm...................................28
4.5. Phương pháp l ấy mẫu làm nhiễm sắc đồ thai nhi.................................28
4.6. Kết quả nhiễm sắc đồ thai nhi...............................................................28
4.7. Phân loại các bất thường nhiễm sắc thể................................................28
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................29
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân loại theo nhóm tuổi................................................................25
Bảng 3.2. Tuổi thai theo thời điểm chẩn đoán.................................................25
Bảng 3.3. Phân loại các bất thường kèm theo trên siêu âm.............................26
Bảng 3.4. Các phương pháp lấy mẫu làm Nhiễm sắc đồ thai nhi...................26
Bảng 3.5. Kết quả nhiễm sắc đồ thai nhi.........................................................27
Bảng 3.6. Phân loại các bất thường nhiễm sắc thể..........................................27


DANH MỤC HÌNH



Hình 1.9.

Hình ảnh tràn dich màng phổi......................................................19

Hình 1.10. Hình ảnh 3D của Hygroma...........................................................19
Hình 1.11. Hình ảnh sau sảy thai...................................................................20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị dạng bạch mạch dạng nang (Hygroma Kystique) là một bất thường của
hệ thống bạch mạch vùng gáy. Đây là những tổn thương do hiện tượng tắc và
ứ đọng sự lưu thông bạch huyết vùng cổ và vùng gáy dẫn đến giãn các mạch
bạch huyết vùng này, có kích thước to nhỏ khác nhau làm biến dạng cả vùng
cổ và sau gáy. Tuy dị dạng đó có nhiều mức độ và hình thái khác nhau nhưng
đều có tác động không tốt đến gia đình và chính đứa trẻ ra đời. Nó không
những ảnh hưởng đến tâm lý bà mẹ, đến sức khoẻ của bản thân trẻ dị tật mà
còn là gánh nặng cho gia đình và xã hội sau này. HK lần đầu tiên được mô tả
bởi Redenbacher năm 1828, với tỉ lệ gặp là 1/1000 – 1/6000 trẻ sơ sinh sống
và chiếm khoảng 1/750 sảy thai tự nhiên. Về mặt giải phẫu học, dị dạng được
đặc trưng bởi sự giãn hệ thống bạch huyết do mất máu lưu thông giữa hệ
thống bạch huyết và tĩnh mạch. Giả thuyết về bệnh lý lần đầu tiên được mô tả
bởi Van der Putte(1977), được khẳng định bởi Smith và Graham(1982), cho
rằng sự lưu thông của mạch bạch huyết với tĩnh mạch cảnh thông thường sẽ
xảy ra vào ngày thứ 40 của thai kỳ, nếu không có sự lưu thông này sẽ gây ra
tình trạng bệnh lý. Nếu sự lưu thông này xảy ra sau đó hoặc bởi các đường
song song, HK và tình trạng phù sẽ giảm dần. Khi đó, nguy cơ bất thường
nhiễm sắc thể sẽ không giảm đi và không loại trừ hoàn toàn. HK có thể đơn

1.1. Phôi thai học hệ thống bạch huyết của thai
* Sơ lược về hệ bạch huyết (Hệ lympho).
Bạch huyết là một chất dịch trong cơ thể giống như sữa có chứa các tế
bào lympho (các bạch cầu liên quan đến việc chống lại sự nhiễm trùng), các
protein và mỡ. Dịch dư thừa rĩ khỏi dòng máu được thu dọn lại bởi hệ lympho
và đưa trở lại máu qua hai mạch máu chính đó là ống bạch huyết bên phải và
ống ngực, nó giúp duy trì cân bằng dịch trong cơ thể.
Hệ bạch huyết gồm mạng lưới bạch mạch, các mô bạch huyết và các
hạch lympho. Chức năng chủ yếu của nó là lọc bỏ các sinh vật có thể gây
nhiễm trùng, sản xuất các tế bào lympho, và dẫn lưu dịch và protein từ các mô
để tránh phù. Các bạch mạch có các cấu trúc nhỏ hình bầu dục được gọi là các
hạch bạch huyết, phân bố dọc theo chiều dài của chúng. Hầu hết các hạch này
nằm ở cổ, nách, bẹn và bụng.
Lách, là cơ quan lớn nhất trong hệ bạch huyết, được tìm thấy trong
phần tư trên trái của bụng. Nó sản xuất một vài tế bào bạch cầu, dự trữ máu,
phá hủy các hồng cầu già và đồng thời đưa sắt trở về dòng máu.
* Phát triển của hệ thống bạch huyết
Các mạch bạch huyết phát triển như các mạch máu từ tế bào gốc
hémangioblastiques. Sự khác biệt của các mạch bạch huyết hoặc các mạch
tĩnh mạch phụ thuộc vào một loạt các yếu tố gây. Những dấu hiệu đầu tiên về
sự tồn tại của các hạch bạch huyết có liên quan chặt chẽ đến các mạch bạch
huyết có thể nhìn thấy từ tuần thứ 5 (36 ngày) trong khu vực hợp lưu của các
tĩnh mạch dưới (postcardinale) và trên (précardinale) trong tĩnh mạch thường.
Các túi bạch huyết tĩnh mạch cảnh, hệ thống tĩnh mạch của những chỗ lồi lõm


4

được hình thành qua các tĩnh mạch dưới đòn của cả hai bên; trong khi bên
dưới chúng tạo thành các túi bạch huyết sousclaviers (nách). Những chỗ lồi

8 tĩnh mạch dưới đòn trái
9 Ống ngực trái
10 bể chyli
11 Đám rối thần kinh bạch huyết bẹn

Hình 1.2. Hệ thống bạch huyết ở phần cuối của thời kỳ phôi thai
từ 23 đến 56 ngày.
Các mạch bạch huyết là rất cần thiết song phương và hình thành một
kết thúc mạng mạch máu.
Vào cuối thời kỳ phôi thai 3 hệ song phương được hình thành:
- Mạch cổ và túi bạch huyết ở nách
- Đám rối thần kinh bạch huyết mạc treo
- Thắt lưng và đám rối thần kinh bạch huyết bẹn
Nó được bện bằng một hệ thống biến của các mạch bạch huyết. Các
bạch huyết ở dưới và nửa trên bên trái của cơ thể vào góc tĩnh mạch trái hình
thành bởi các tĩnh mạch và tĩnh mạch dưới đòn trái. Cánh tay phải và một nửa
còn lại đang cạn kiệt bởi bạch huyết đám rối tĩnh mạch cảnh nách tương ứng,
mà mở ra vào góc tĩnh mạch ngay .


6

1 Tĩnh mạch cổ
2 Thân jugularis dextra
3 Tĩnh mạch dưới đòn phải
4 Tĩnh mạch chủ trên
6 Tĩnh mạch cảnh trái
7 Thân jugularis sinistra
8 Tĩnh mạch dưới đòn trái
10 Bể chyli

các vách ng ăn. Đồng thời, hình ảnh hộp sọ và cấu trúc não đều bình thường.
Ngoài ra, HK cũng có thể được chẩn đoán trên siêu âm 3D.
+ Hình ảnh phù toàn thân: Da thai nhi dầy trên 5mm, có hình ảnh hai
vòng khi có phù da đầu kèm theo.
+ Hình ảnh tràn dịch các màng: Tràn dịch màng bụng, màng phổi và
màng ngoài tim ( phù thai)
- Chẩn đoán phân bi ệt: Dày da gáy đơn thuần, thoát vị não vùng chẩm
với tổn thương xương chẩm, thoát vị não - màng não, u quái dạng nang( tổn
thương hỗn hợp, đơn độc hay chỉ chứa dịch)
1.3. Các nghiên cứu liên quan
1.3.1. Bất thường nhiễm sắc thể
Bất thường NST được chia làm 3 nhóm: bất thường về số lượng NST,
bất thường cấu trúc và thể khảm.
1.3.1.1. Bất thường về số lượng NST
Đột biến số lượng NST gồm hai dạng: đa bội(popyploidy) và lệch bội
(aneuploidy). Cơ chế gây lệch bội là do giảm phân tạo ra giao tử bất
thường:n+1(24 NST) hoặc: n-1(22NST). Một giao tử bất thường khi thụ tinh
sẽ tạo thành một hợp tử bất thường, có thể bất thường ở NST thường hoặc
NST giới tính.


8

Các DTBS do bất thường đa bội:
Cơ chế đa bội: có 4 cơ chế có thể dẫn đến hiện tượng đa bội.
- Thụ tinh của các giao tử bất thường: bình thường sau 2 lần phân chia của
quá trình giảm phân thường, mỗi giao tử được tạo thành chứa bộ NST đơn bội
(n). Đôi khi, vì một nguyên nhân nào đó các NST không phân ly khiến cho cả 2
bộ NST đi vào một giao tử, tạo nên giao tử bất thường chứa 2n NST.
- Thụ tinh của một giao tử bình thường (n) với một giao tử bất thường

thường số lượng NST hay gặp nhất với tần suất 1/700 trẻ sống, tỷ lệ theo giới là
3nam/2 nữ. Hội chứng Down thường liên quan đến tuổi mẹ, tuổi mẹ càng cao thì
tỷ lệ sinh con mắc hội chứng Down càng cao.
- Hội chứng Edwards hay hội chứng 3 NST 18: Hội chứng Edwards hay
hội chứng 3 NST 18 (trisomy 18): tần suất hội chứng này là 1/4.000-1/8.000
trẻ đẻ sống. Trong 100 trẻ bị hội chứng Edwards thì 80% là 3NST thuần, 10%
là thể khảm và 10% do chuyển đoạn.
- Hội chứng Patau hay hội chứng 3 NST 13 (trisomy 13): tần suất
1/5.000 đến 1/10.000 lần sinh, 80% thể thuần, 20% thể khảm, gặp ở nữ nhiều
hơn nam. Hầu hết trẻ đều chết lưu hoặc chết trước khi sinh, trong số trẻ đẻ
sống thì 80% chết trong tháng đầu, 95% chết trước 6 tháng tuổi.
- Hội chứng Klinefelter: là dạng lệch bội thể 3 nhiễm hoặc 4
nhiễm thuộc cặp NST giới tính XY (47, XXY; 48, XXXY).Đặc điểm là vô
sinh nam, teo tinh hoàn, thoái hóa ống sinh tinh, nam vú to. Tần suất là
1,8/1.000 trẻ sơ sinh nam.
- Hội chứng 3 NST X: do lệch bội dạng thể 3 nhiễm thuộc cặp NST
giới tính XX (47, XXX).Biểu hiện lâm sàng thường là kinh nguyệt ít, mãn
kinh sớm, có thể bị thiểu năng trí tuệ. Tần suất gặp 0.8/1.000 trẻ sơ sinh gái.
- Hội chứngTurner hay hội chứng 1 NST giới tính X (45, XO). Lệch
bội thuần 57%. Do bất thường cấu trúc 1 NST X như mất đoạn X, NST toàn
nhánh ngắn hoặc toàn nhánh dài( Xp-, Xq-, ….) là 27%, các trường hợp
khảm 16%. Tần suất gặp là 0,4/1.000 trẻ đẻ sống.


10

1.3.1.2. Các DTBS do bất thường cấu trúc NST
Bất thường cấu trúc NST là do chất liệu di truyền của NST bị mất một
phần, thừa một phần hoặc chuyển một đoạn sang NST khác.
- Đứt đoạn NST: đứt đoạn NST số 5 gây hội chứng mèo kêu. Trẻ bị tật

Prochownick,Von Schatz& Lambl(1877) và trong năm 1890 bởi Schatz. Tuy
nhiên sự an toàn cho thai nhi và cho mẹ, tính chất thử nghiệm cũng như tính
đạo đức của phương pháp đã bị đặt câu hỏi và nhanh chóng có sự bàn cãi
tranh luận. Mặc dù vậy phương pháp này ngày càng phổ biến và phát triển
mạnh trong những năm 1960.
Song song với sự phát triển của chọc hút dịch ối, trong khoảng năm
1940-1950 các nhà di truyền học đã không thành công trong việc tìm ra
phương pháp tin cậy cho phép nhận biết giới tính thai nhi trong tử cung ở
những người có tiền sử gia đình mang bệnh di truyền liên quan đến NST giới
tính X như bệnh Hemophilie.
Năm 1966, Steele & Bregs đã phát hiện trường hợp Trisomy21 đầu tiên
qua phân tích NST từ tế bào ối và năm 1968 phát hiện được rối loạn chuyển
hóa bằng chọc ối.Từ những năm 1980 nhờ tiến bộ trong kỹ thuật đã chọc ối
sớm cho những thai dưới 12 tuần tuổi.
Năm 1996,Fisk & Shalev lần đầu tiên mô tả chọc hút dịch ối muộn (>32
tuần) trên 14 bệnh nhân không muốn chấp nhận nguy cơ sảy thai tự nhiên của
chọc ối ở quý 02.
Ngày nay chọc hút dịch ối được thực hiện trên những thai nhi 16-20 tuần
là phương pháp được lựa chọn nhiều nhất trong các thủ thuật xâm hại thai vì
thu được tế bào gốc từ thai giúp cho chẩn đoán di truyền có kết quả chính xác
và là một trong những thủ thuật ít gây tác dụng phụ không mong muốn cho
mẹ và thai nhi nhất. Chọc ối đóng vai trò quan trọng trong CĐTS thông qua
nuôi cấy tế bào ối để nghiên cứu bộ NST thai nhi. Nước ối bao gồm hỗn hợp
tế bào không đồng nhất gồm tế bào màng ối, da, tế bào đường tiêu hóa, hô


12

hấp, tiết niệu nên phân tích NST từ tế bào nuôi cấy nước ối là thuận tiện nhất,
đáng tin cậy nhất trong CĐTS .

gáy giúp tăng khả năng phát hiện Trisomy 21 [16].Theo Spencer & cộng
sự(2003) trong chẩn đoán Trisomy 21 nếu kết hợp giữa KSSG và XNSL trong
huyết thanh mẹ cho Trisomy 21 thì tỷ lệ phát hiện tới 90% thai Trisomy 21.
- Những trường hợp có bất thường hình thái trên siêu âm
Cần chỉ định làm xét nghiệm di truyền khi siêu âm có bất thường hình thái,
đây là phương pháp có giá trị tiên đoán dương tính cao nhất trong các chỉ định
chọc ối (8.7-35.6%). Theo Rivera & cộng sự nghiên cứu trên 132 trường hợp có
hình ảnh siêu âm bất thường hình thái thấy tỷ lệ bất thường NST là 30% (29/132).
Theo Arie Drugan,Mark I.Evan (2006) nguy cơ thai bất thường NST
theo từng chỉ định chọc hút dịch ối như sau:
Chỉ định chọc hút dịch ối

Nguy cơ bất thường

NST
1. Mẹ lớn tuổi(≥ 35 tuối)
2. TS đẻ con bị dị tật,đã có con bi Trisomy 21

>0.5%
1%

3. Thai phụ hoặc chồng bị bất thường về cấu trúc NST
+ Chuyển đoạn tương hỗ

12-15%

+ Chuyển đoạn Robersonian

1-3%


- Chọc hút dịch ối sớm (giữa tuần thứ 13-15 tuần )
Được thực hiện vào cuối những năm 80 với thuận lợi là có thể phát hiện
thai bất thường sớm tuy nhiên lại có nhiều khó khăn do số lượng nước ối ít,
màng ối còn chưa dính vào thành tử cung và tỷ lệ thất bại cao hơn nữa có thể
làm tăng số lần chọc kim, tỷ lệ liền màng ối thấp hơn và sẽ dẫn đến rỉ ối.
- Chọc hút dịch ối ở 3 tháng giữa (giữa tuần 16-20)
Đây là thời điểm tối ưu để tiến hành chọc ối vì kỹ thuật thực hiện tương
đối dễ dàng, các tế bào ối và các tế bào bong của thai nhiều nhất, tỷ lệ biến
chứng cho mẹ và thai là thấp nhất. Chọc hút dịch ối 3 tháng giữa được thực
hiện từ những năm 1970 và ngay càng trở lên phổ biến.
Chọc hút dịch ối ở thời điểm này là tiêu chuẩn vàng áp dụng cho chẩn
đoán di truyền tế bào trước sinh với độ chính xác cao(99.4 - 99.8%).
- Chọc hút dịch ối muộn (sau 20 tuần)
Được làm ngay sau khi phát hiện có bất thường hình thái thai nhi, phát
hiện tình trạng nhiễm trùng mẹ-thai, bất đồng nhóm máu Rh, đánh giá sự
trưởng thành phổi thai nhi và định lượng men của đường tiêu hóa. Tuy nhiên tuổi
thai càng lớn thì việc nuôi cấy càng khó khăn và khi có kết quả NSĐ có thể vượt
quá tuổi thai tư vấn đình chỉ trong trường hợp NSĐ thai nhi bất thường.
1.3.2.6. Kỹ thuật tiến hành
- Chọc hút dịch ối được tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm.
- Lượng nước ối lấy + thai 16 tuần : 20ml
- Sau thủ thuật phải tiến hành siêm âm kiểm tra lại tim thai, buồng ối,
bánh rau nếu có chọc qua bánh rau.
- Nuôi cấy tế bào nước ối: bệnh phẩm được nuôi cấy ngay tại phòng di
truyền tế bào, kết quả có sau 2-4 tuần và được trình bày theo quy ước quốc tế.

di truyền ở tuổi thai sớm hơn so với chọc ối và từ đó đưa ra các chỉ định đình chỉ
thai sớm hơn nếu có kết quả bất thường. Tuy nhiên phương pháp này cũng có
những bất lợi đó là có liên quan đến dạng khảm do lẫn tế bào của mẹ hoặc do
sự phát triển quá nhanh của lớp đơn bào nuôi của rau thai (chiếm 1-2%).
1.3.2.9. Lấy máu tĩnh mạch cuống rốn
Kỹ thuật này được làm từ tuần thai thứ 18 và có kết quả NSĐ trong vòng
48-72h, đánh giá tình trạng bất thường về máu, nhiễm trùng bẩm sinh, tình trạng
ứ nước của thai,chức năng tuyến giáp, cân bằng acid-bazơ thai. Lượng máu lấy
trung bình từ 1-5 ml tùy từng tuổi thai và mục đích xét nghiệm.
Ngày nay những chỉ định cho chẩn đoán từ máu thai nhi ngày càng hạn
chế do sử dụng phương pháp chọc ối và sinh thiết gai rau ngày càng được áp
dụng rộng rãi.
1.3.2.10. Phương pháp sinh thiết mô thai-nội soi phôi
Hiện nay phương pháp này ít còn áp dụng, nội soi phôi có thể áp dụng
cho chẩn đoán trước sinh trong 3 tháng đầu của thai kỳ, kết hợp với điều trị
gen, hoặc điều trị tế bào ở thời kỳ bào thai mẫn cảm với miễn dịch.
1.3.2.11. Phương pháp lấy tế bào thai từ máu mẹ
Thường được sử dụng khi trước đó có thực hiện thủ thuật đụng chạm đến
thai với mục đích thu thập, phân tích tế bào thai từ máu mẹ nhằm biết được
tình trang thai sau thủ thuật.


17

1.4. Một số hình ảnh siêu âm về dị dạng HK của thai

Hình 1.4. Hình ảnh khoang chứa dịch vùng gáy

Hình 1.5. Hình ảnh vách ngăn trong khoan chứa dich