BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN PHƯƠNG ANH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BƯỚC ĐẦU TRONG XỬ LÝ CÁC TỔN THƯƠNG
VÚ BIRADS 2 VÀ 3 BẰNG PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT VÚ CÓ HÔ
TRỢ
HÚT CHÂN KHÔNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – Năm 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN PHƯƠNG ANH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BƯỚC ĐẦU TRONG XỬ LÝ CÁC TỔN THƯƠNG
VÚ BIRADS 2 VÀ 3 BẰNG PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT VÚ CÓ HÔ
TRỢ
HÚT CHÂN KHÔNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........22
2.1. Đối tượng nghiên cứu:.......................................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:...................................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:.....................................................................22
2.2. Quy trình thực hiện............................................................................22
2.2.1. Trước khi sinh thiết tổn thương:..................................................22
2.2.2. Trong khi thực hiện sinh thiết tổn thương...................................23
2.2.3. Theo dõi sau sinh thiết tổn thương..............................................23
2.3. Phương pháp nghiên cứu:...................................................................24
2.3.1. Phương pháp thu thập số liệu......................................................24
2.3.2. Các thông tin cần thu thập...........................................................24
2.3.3. Xử lý số liệu................................................................................26
2.4. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu....................................................27
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................28
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương vu:..............................28
3.1.1. Vị trí tổn thương..........................................................................28
3.1.2. Biểu đồ tuổi:................................................................................29
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng:.................................................................29
3.1.4. Đặc điểm trên siêu âm, X-quang:................................................29
3.1.5. Quá trình thực hiện:.....................................................................30


3.1.6. Kết quả giải phẫu bệnh................................................................31
3.2. Đánh giá hiệu quả bước đầu trong xử lý tổn thương vu lành tính bằng sinh thiết vu có hỗ trợ hut
chân không:.......................................................................................31
3.2.1. Tỷ lệ tái phát................................................................................31
3.2.2. Mối tương quan giữa kích thước u và tỷ lệ tái phát....................32
3.2.3. Biến chứng..................................................................................32
3.2.4. Mối tương quan giữa kích thước khối và biến chứng.................32
3.2.5. Mối tương quan giữa khoảng cách từ tổn thương đến cơ ngực lớn và biến chứng


Mối tương quan giữa kích thước khối và biến chứng.................32

Bảng3.6.

Mối tương quan giữa khoảng cách từ tổn thương đến cơ ngực lớn và biến chứng

Bảng 3.7.

Mối tương quan giữa khoảng cách từ tổn thương đến da và biến chứng...33

Bảng 3.8.

Thông tin theo dõi bệnh nhân.....................................................33

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Vị trí tổn thương......................................................................28

Biểu đồ 3.2.

Vị trí tổn thương cụ thể...........................................................28

33


Biểu đồ 3.3.


Hình 1.8. Hình ảnh u nội ống.........................................................................10
Hình 1.9. Tổn thương vu hình tròn.................................................................11
Hình 1.10. Không song song với bề mặt da....................................................12
Hình 1.11. Song song với bề mặt da: lành tính...............................................12
Hình 1.12. Tổn thương bờ tua gai...................................................................12
Hình 1.13. Tổn thương bờ đa cung.................................................................12
Hình 1.14. Hình tăng âm phía sau của u xơ tuyến vu.....................................13
Hình 1.15. Hình ảnh cản âm phía sau của ung thư biểu mô xâm nhập...........13
Hình 1.16. Thang điểm Tsukuba đánh giá độ cứng tổn thương vu trên siêu âm đàn hồi mô 15


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh vu là một trong những bệnh lý phổ biến ở phụ nữ bao gồm lành tính và ác tính. Theo

GLOBOCAN 2012, tỷ lệ mới mắc u vu ác tính là 1,67 triệu ca một năm [1]. Hằng năm tại Mỹ có khoảng
một triệu phụ nữ được chẩn đoán bệnh vu lành tính [2]. Một nghiên cứu tại Thái Lan đánh giá trên 2532
phụ nữ được sinh thiết vu thì có 73% tổn thương vu lành tính và 27% tổn thương vu ác tính [3].
Nhờ các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như: nhũ ảnh, siêu âm, siêu âm 3D, cộng hưởng từ vu,…
giup phát hiện được cả những tổn thương không sờ thấy trên lâm sàng. Trong hai thập kỷ qua, các kỹ
thuật mới phát triển nhằm tìm tổn thương ung thư vu đồng thời cũng làm tăng tỷ lệ phát hiện tổn thương
vu lành tính [4]. Ngoài ra, sự ra đời Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh tuyến vu (Breast Imaging
Reporting And Data System- BIRADS) được hình thành bởi Hiệp hội điện quang Hoa Ky (ACR) giup
thống nhất trong chẩn đoán, theo dõi, điều trị tổn thương vu giữa các bác sĩ lâm sàng, bác sĩ điện quang
và bác sĩ phẫu thuật. Tổn thương vu phân loại theo BIRADS chủ yếu thuộc BIRADS 2 và 3 như một
nghiên cứu của tác giả Mehri Sirous và cộng sự trong 7 năm thì BIRADS 2 chiếm 21%, BIRADS 3 chiếm
2%, BIRADS 4 và 5 <1% [5]. Tổn thương vu dù phân loại BIRADS 2 (lành tính) và BIRADS 3 (>90%
lành tính) nhưng cũng gây khó chịu, đau, giảm chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân, đặc biệt vu là phần
nhạy cảm đòi hỏi thẩm mỹ cho phụ nữ. Do vậy, người ta tìm kiếm phương pháp điều trị lấy bỏ hoàn toàn

Vu có hình mâm xôi; ở giữa mặt trước của vu có một lồi tròn gọi là num vu hay nhu vu, nơi có nhiều
lỗ của các ống tiết sữa. Xung quanh num vu là một vùng da sẫm màu hơn gọi là quầng vu. Trên bề mặt
quầng vu có nổi lên nhiều cục nhỏ do những tuyến bã ở quầng vu đẩy lồi lên.
Cấu tạo
Mỗi vu có từ 15-20 thùy mô

tuyến sữa, mỗi thùy do

một số tiểu thùy tạo nên ống tiết

của các tuyến sữa chạy

theo hình nan hoa từ chu vi

hướng vào num vu.

Khi rạch trích áp xe vu, phải

rạch theo hướng song

song với hướng đi của các ống

sữa để tránh cắt đứt các

ống tuyến sữa.
Ở bề mặt và giữa các tuyến

sữa là những mô mơ và

áp xe có thế xảy ra ở đây.


5

Ống tuyến sữa
Dây chằng Cooper
Num vu
Lá sau cơ ngực
Mạch máu vu
Vùng sau vu
Vùng hạch bạch huyết
1.2. Tổn thương vú lành tính:
Tỷ lệ bệnh vu ở phụ nữ dao động từ 10-65% [14]. Tất cả các tổn thương biến đổi vu có thể chia làm
hai nhóm cơ bản: u và không u. Nhóm không u bao gồm tổn thương vu lành khu tru và tổn thương biến
đổi vu lan tỏa. Biến đổi vu rất hay gặp, và được chia làm nhiều nhóm nhỏ. Một phân loại được đề xuất áp
dụng nhiều trên lâm sàng từ năm 1985 tại Nga:
1. Bệnh vu lan tỏa:
 Tổn thương chủ yếu tuyến vu (adenosis)
 Tổn thương chủ yếu xơ
 Tổn thương chủ yếu nang
 Tổn thương hỗn hợp
2. Bệnh tuyến vu dạng nốt
3. U vu lành tính
 U tuyến vu (adenoma)
 U xơ tuyến vu (fibroadenoma)
 U nhu trong ống tuyến (intraductal papilloma)
 Nang (cyst)
4. Loại đặc biệt
 U phyllodes.
Phân loại tổn thương vú lành tính
U xơ tuyến vú (fibroadenoma) là u vu lành tính thuộc nhóm hỗn hợp u nhu mô và biểu mô tuyến. Nó

mạch máu nuôi u xơ tuyến vu nhất là khi khối nhỏ hơn 1cm [18]. Vài trường hợp hiếm thấy 1-2 mạch
máu có tốc độ dòng chảy chậm PSV 0.19-0.20; EDV 0.06-0.10; RI 0.63-0.79 và PI 1.21-4.65. Theo tác

giả Zaboloskaya và Zabolotsky có 36% u xơ tuyến vu tăng sinh trên CDI và PDI [19]. Độ nhạy chẩn đoán

u xơ tuyến vu trên siêu âm 89-91,2%, độ đặc hiệu là 78-92,5% và chẩn đoán chính xác 91-92,7% [20].
Đối với u xơ tuyến vu hơn 2cm, tăng sinh biểu mô tuyến đặc biệt có tế bào không điển hình có chỉ định
lấy bỏ tổn thương hoặc sinh thiết.
U phylodes là u hỗn hợp gồm mô liên kết và biểu mô tuyến. Tỷ lệ u phylodes 0,5-2% trong số những
tổn thương vu [21]. Tổn thương hay gặp ở hai nhóm tuổi 16-20 tuổi, 40-50 tuổi. U hay gặp tổn thương
đơn độc, có thời gian ủ bệnh dài rồi đột nhiên phát triển nhanh. Mang thai cũng làm u tăng kích thước
nhanh. Trên lâm sàng biểu hiện tổn thương giới hạn rõ của thùy tuyến vu. Tế bào khổng lồ xuất hiện
nhiều trong phần mô tuyến vu, làm dày da vu và tiến đến các tĩnh mạch dưới da.
Đặc điểm trên siêu âm của u Phylodes:


8

– Giảm hoặc đồng âm
– Cấu truc âm không đều với nhiều cấu truc trống âm dạng dịch và tổ chức.
– Hình tròn
– Viền rõ, bờ tròn đều
– Thường kèm dấu hiệu bòng lưng bên và tăng âm phía sau
– Tăng sinh mạch trên CDI, PDI và 3DPD
– Hình khảm bờ không đều trên Elasto.
U Phylodes lành tính trong 60-70%, ác tính 25-30% hoặc trung gian [21].

Hình 1.6. U Phylodes
U mơ (Lipoma) là u lành tính có nguồn gốc từ mô mơ, chiếm 9% trong các tổn thương vu. U mơ thực
sự chứa mô mơ được bao quanh bởi vỏ xơ. Trên lâm sàng biểu hiện là khối mềm, dễ di động, với hình

ảnh năm 1998, bổ sung trên siêu âm năm 2003 và đến nay đánh giá cả trên cộng hưởng từ với ấn bản mới
nhất năm 2013. BIRADS ra đời với mục đích: chuẩn hóa báo cáo kết quả; giảm thiểu nhầm lẫn trong việc
đọc kết quả hình ảnh tuyến vu và hướng xử trí; thống nhất hướng xử trí, điều trị và theo dõi giữa các bác
sĩ chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ lâm sàng và bác sĩ phẫu thuật.
1.3.1. Các thuật ngữ mô tả siêu âm vú theo ACR - BIRADS 2013 [22]
1.3.1.1. Khối
 Hình dáng
– Bầu dục là đặc điểm lành tính
– Tròn
– Không đều
Hình dáng tròn là hình cầu giống như quả bóng, ít gặp nhưng khả năng ác tính cao 60-100%
[23].


11

Hình 1.9. Tổn thương vu hình tròn
 Chiều hướng

Hình 1.10. Không song song với bê
mặt da: ác tính
Carcinoma phát triển từ cuống

Hình 1.11. Song song với bê mặt da:
lành tính
U xơ tuyến phát triển từ trong đơn

của đơn vị ống tận tiểu thùy, phát vị ống tận tiểu thùy, theo hướng
triển theo hướng song song với trục vuông góc với trục dọc của đơn vị
dọc đơn vị ống tận tiểu thùy.

Hình 1.14. Hình tăng âm phía sau của u
xơ tuyến vu

Hình 1.15. Hình ảnh cản âm phía sau
của ung thư biểu mô xâm nhập


14

1.3.1.2. Vôi hóa

Vôi hóa trong u: Nốt vôi hóa trong nốt đặc, đặc biệt tổn thương vi vôi hóa là dấu hiệu ác tính [24].
Nốt vôi hóa thô gặp trong tổn thương lành tính.
Vôi hóa ngoài bướu hay gặp trong vôi hóa sẹo mổ.
Vôi hóa trong ống tuyến quan sát được khi dùng đầu dò có độ phân giải cao với hình ảnh các đốm vôi
hóa nằm dọc theo thành ống tuyến.
1.3.1.3. Hình ảnh kết hợp
Xoắn vặn cấu truc, cần phân biệt với sẹo
Thay đổi ống tuyến
Thay đổi da: dày da >2mm [22]; co kéo da
Phù da: hay gặp trong tổn thương ung thư tiến triển.
Tưới máu: Không tưới máu và tưới máu rìa tổn thương hay gặp trong tổn thương lành tính. Tưới máu
trong tổn thương hay gặp trong u ác tính. Tuy nhiên không sử dụng tiêu chuẩn này là tiêu chuẩn duy nhất
để đánh giá u ác tính hay lành tính. Vài tổn thương lành tính có tăng tưới máu như: papilloma, viêm
nhiễm.
Độ cứng: tính theo thang điểm 5 điểm Tsukuba thể hiện độ cứng của tổn thương với độ nhạy, độ đặc
hiệu lần lượt là 92,7% và 85,8% [25]. Tổn thương càng cứng nguy cơ ác tính cao hơn. Tuy nhiên các tiêu
chuẩn hình dáng, bờ tổn thương, độ hồi âm vẫn có giá trị tiên đoán ác tính hơn là độ cứng.



– Siêu âm đánh giá lại sau 6, 12, 24 tháng nếu tổn thương không thay đổi hình dạng, đường bờ,
hướng, độ hồi âm thì chuyển sang BIRADS 2.
BIRADS 4: tổn thương nghi ngờ (2-95% ác tính)
Cần làm xét nghiệm tế bào học.
BIRADS 5: tổn thương rất nghi ngờ (≥95% ác tính)
Cần làm xét nghiệm tế bào học
BIRADS 6: đã có kết quả giải phẫu bệnh là u ác tính.
1.4. Phân loại giải phẫu bệnh tổn thương vú theo WHO 2012 [27]
Ung thư biểu mô



Ung thư biểu mô vi xâm nhập

o


Ung thư biểu mô xâm nhập tuyến vú



Ung thư biểu mô – cơ biểu mô



Tổn thương tiền ung thư



Tổn thương quá sản nội ống


Bệnh xơ tuyến vu Sclerosing adenosis

o

Bệnh tiết dịch tuyến vu Apocrine adenosis


17

o

Viêm tuyến vu nhỏ Microglandular adenosis

o

Sẹo xơ / Tổn thương xơ biến chứng complex sclerosing lesion

o

U tuyến Adenomas


U tuyến ống Tubular adenoma



U tuyến sữa Lactating adenoma



Giáp biên



Ác tính



Periductal stromal tumor, low grade
U mô thừa
U núm vú Tumors of the nipple


o

U tuyến num vu Nipple adenoma

o

Syringomatous adenoma

o

Bệnh Paget (Paget disease of the nipple)
U lympho ác tính Malignant lymphoma


o

phoma

1998. Năm 1999, phương pháp sinh thiết vu có hỗ trợ hut chân không được Hiệp hội thực phẩm,thuốc
Hoa Ky chấp thuận [6]. Đến năm 2002, phương pháp này được coi là kỹ thuật hữu hiệu, và được các nhà
phẫu thuật ưa dùng [28].Kỹ thuật hut vu chân không đã đạt đủ các tiêu chuẩn cho một kỹ thuật sinh thiết
vu. Đầu tiên, kỹ thuật được tiến hành theo đường nhìn thấy được và chắc chắn dưới sự hướng dẫn của

sinh thiết định vị 3D, siêu âm và cộng hưởng từ. Đặc biệt, đây là kỹ thuật duy nhất không chạm tổn thương và
lấy được tổn thương vi vôi hóa. So với sinh thiết vu cổ điển, hut vu chân không có thể lấy được tổn thương
lớn hơn, độ chính xác cao và đặc trưng cho chẩn đoán mô bệnh học. Bởi vậy, kỹ thuật hut vu chân không
được coi là phương pháp ưu việt nhất so với các phương pháp sinh thiết vu khác với kim sinh thiết nhỏ và có
giá trị chẩn đoán ngay trong mổ.
Điều quan trọng là cần phân biệt tổn thương với mô lành khi phẫu thuật viên lựa chọn cắt bỏ tổn
thương, đây là hạn chế trong phẫu thuật vu. Bởi vậy, phẫu thuật các tổn thương vu lành tính còn nhiều
tranh cãi, bệnh nhân lo lắng khi còn sót tổn thương sau mổ. Vấn đề này được giải quyết nhờ phương pháp
hut vu chân không, giup điều trị tận gốc bằng một kim sinh thiết nhỏ. Đây là phương pháp hiệu quả, an
toàn, kiểm soát tổn lấy bỏ hoàn toàn tổn thương đích. Kỹ thuật này đạt yêu cầu thẩm mỹ, an toàn và được
bệnh nhân chấn nhận[1]. Vì thế, kỹ thuật hut vu chân không ngày càng được đề cấp đến, áp dụng nhiều
trong điều trị tổn thương vu lành tính.
1.5.2. Chỉ định
1.5.2.1. Chỉ định chẩn đoán
Chỉ định chính sử dụng kỹ thuật hut vu chân không cho tổn thương sờ thấy và không sờ thấy được
phân loại BIRADS 3 và 4a (kích thước nhỏ). Tổn thương BIRADS 3 thường được theo dõi từ 3 đến 6
tháng. Mặc dù khả năng ác tính là có thể nhưng dưới 3%. Người ta khuyến cáo sử dụng VABB thay cho
sinh thiết vu kim nhỏ khi bệnh nhân muốn loại bỏ tổn thương hoàn toàn. Chung tôi áp dụng tiêu chuẩn
sau [29] :
1. Bệnh nhân khó có thể theo dõi tổn thương vu (do ở xa, công việc hay đi xa, người khuyết tật).
2. Bệnh nhân muốn có thai.
3. Bệnh nhân mong muốn được loại bỏ tổn thương.
4. Bệnh nhân có tổn thương tăng kích thước trong quá trình theo dõi.
5. Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng (sờ thấy khối, đau, khó chịu,…) với tổn thướng BIRADS 3
và 4.