VN
U

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ne

an
d

MAI THỊ HUỆ

Ph
ar
ma

cy
,

KHOA Y DƯỢC

ht
@

Sc

ho
o

lo



cy
,

KHOA Y DƯỢC

fM
ed

ici

ne

an
d

TÌM HIỂU ĐẶC ĐIỂM ĐA GIÁC WILLIS
TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
ĐA DÃY Ở NGƯỜI KHÔNG CÓ DỊ DẠNG
MẠCH NÃO

lo

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Co
py

rig


Spiral
Computer
Tomography (chụp cắt lớp vi tính 64

an
d

Fetal type posterior communicating
artery (dạng bào thai động mạch
thông sau)

ht
@

Sc

ho
o

lo

fM
ed

ici

ne

FTP



tận tình các phòng ban, bộ môn, các thầy cô, các bạn và gia đình.
Tôi xin chân thành cảm ơn Tiến sĩ Trần Anh Tuấn khoa CĐHA bệnh

Ph
ar
ma

viện Bạch Mai, người thầy đã trực tiếp chỉ bảo, hướng dẫn tôi tận tình, cho
tôi những kinh nghiệm quý báu, luôn động viên tạo mọi điều kiện cho tôi
hoàn thành tốt luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Thạc sỹ Doãn Văn Ngọc chủ nhiệm bộ
môn CĐHA khoa Y-Dược ĐHQGHN giúp tôi ngay từ khi định hướng
nghiên cứu, tận tâm hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.

an
d

Tôi xin chân thành cảm ơn ThS. BS CKI. Phạm Thu Hà, đã nhiệt

ne

tình giúp đỡ, hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Phạm Minh Thông trưởng khoa
chẩn đoán hình ảnh cùng toàn thể các thầy cô, anh chị khoa CĐHA bệnh

ici

viện Bạch Mai đã tận tình chỉ bảo và tạo mọi điều kiện cho tôi thu thập số
liệu hoàn thành luận văn này.

VN
U

LỜI CAM ĐOAN

cy
,

Tôi xin cam đoan kết quả nghiên cứu ở trên đây của tôi là trung thực,
kết quả này chưa được công bố ở bất kỳ công trình nghiên cứu nào, các tài

Ph
ar
ma

liệu liên quan đến đề tài, được trích dẫn trong đề tài đều đã được công bố.
Nếu có gì sai trái với những quy định tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước

Co
py

rig

ht
@

Sc

ho
o

Ph
ar
ma

1.1.2. Tại Việt Nam .......................................................................................4
1.2. Lịch sử về chụp mạch não .............................................................. 4
1.2.1. Chụp động mạch não .................................................................. 4
1.2.2. Chụp mạch bằng cắt lớp vi tính đa dãy ....................................... 5
1.3. Giải phẫu vòng động mạch não ...................................................... 6

an
d

1.3.1. Hệ cảnh ...................................................................................... 6
1.3.2. Hệ đốt sống – thân nền ............................................................... 9

ne

1.3.3. Vòng động mạch não ............................................................... 12
1.3.4. Sự cấp máu theo vùng .............................................................. 14

ici

1.3.5. Một số biến đổi giải phẫu động mạch não ................................. 16

fM
ed

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........21
2.1. Đối tượng nghiên cứu: ................................................................. 21


rig

3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân .......................................................... 27
3.1.1. Tuổi .......................................................................................... 27
3.1.2. Giới .......................................................................................... 27


VN
U

3.2. Kích thước trung bình các cạnh của vòng động mạch não trên
MSCT ................................................................................................... 28
3.3. Biến đổi đoạn lân cận vòng Willis ................................................ 29

cy
,

3.4. Biến đổi phần trước của vòng động mạch não .............................. 29
3.5. Biến đổi phần sau của vòng ĐM não ............................................ 30

Ph
ar
ma

3.6. Phân loại các dạng biến đổi của vòng Willis ................................ 31
3.6.1. Các dạng biến đổi đơn thuần ở phần trước ................................ 31
3.6.2. Các biến đổi đơn thuần ở phần sau ........................................... 32
3.6.3. Các dạng biến đổi kết hợp giữa phần trước và phần sau ........... 34
Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................38

ht
@

Sc

ho
o

PHỤ LỤC

lo

TÀI LIỆU THAM KHẢO


VN
U

DANH MỤC CÁC BẢNG

Co
py

rig

ht
@

Sc


Bảng 3.8: Các dạng biến đổi kết hợp ........................................................ 34
Bảng 4.1: Bảng so sánh đường kính một số ĐM não với nghiên cứu của
một số tác giả .......................................................................................... 39
Bảng 4.2: Bảng so sánh đường kính một số ĐM não với nghiên cứu của
Hoàng Minh Tú và El-Barhoun ................................................................ 40
Bảng 4.3: Bảng so sánh đường kính phần sau của vòng Willis với nghiên
cứu khác ................................................................................................... 41
Bảng 4.4: So sánh dạng biến đổi phần trước đơn thuần ............................ 43


VN
U

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Co
py

rig

ht
@

Sc

ho
o

lo


việc tái tạo hình ảnh thu được từ máy chụp MSCT 128 tại khoa Chẩn đoán
hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai. ................................................................ 22
Hình 3.1: Giới của bệnh nhân ................................................................... 27
Hình 3.2: Dạng biến đổi phần trước ......................................................... 32
Hình 3.3: Bất sản A1 một bên ở bệnh nhân Trần Thị N ........................... 32
Hình 3.4: Bất sản ACOM ở bệnh nhân Lê Văn H. .................................. 32
Hình 3.5: Hình ảnh bất sản thông sau bên phải trên bệnh nhân Lê Trọng S.
. ................................................................................................................ 33
Hình 3.6: Hình ảnh bất sản thông sau hai bên ở bệnh nhân Vương Đình C. . 34
Hình 3.7: Các dạng biến đổi phần sau của Willis...................................... 34
Hình 3.8: Các dạng biến đổi kết hợp. ....................................................... 35
Hình 3.9: Hình ảnh vòng đa giác Willis đầy đủ ở dạng tái tạo MIP10 trên
bệnh nhân Nguyễn Thị Th. ...................................................................... 36
Hình 3.10: Hình ảnh bất sản thông trước và bất sản thông sau một bên ở
bệnh nhân Nguyễn Thị Th. ...................................................................... 36
Hình 3.11: Hình ảnh bất sản thông trước và bất sản thông sau hai bên ở
bệnh nhân Lê Văn H. ............................................................................... 37
Hình 3.12: Bất sản thông sau một bên và bất sản P1 một bên Lê Thị M. . 37


VN
U

ĐẶT VẤN ĐỀ
Não là một cơ quan vô cùng quan trọng của cơ thể con người, chỉ cần

cy
,

thiếu oxy 5 phút cũng đủ gây ra các di chứng nặng nề thậm chí có thể gây

các phương pháp kinh điển lại hạn chế về số lượng mẫu nghiên cứu. Vì vậy
nghiên cứu dựa trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là chụp
cắt lớp vi tính đa dãy vừa phát huy khả năng khảo sát mạch máu với độ

lo

chính xác cao, không xâm nhập, lại có thể tiến hành với số lượng lớn[3, 4].
Việc hiểu biết thấu đáo về cấu tạo giải phẫu của vòng nối đa giác
Willis cũng như các biến thể của nó, cho phép chúng ta có những can thiệp

ho
o

mạnh dạn hơn trong vấn đề điều trị các bệnh lý mạch não, thần kinh. Theo

Sc

Kim (2002)[26] và Lee (2004)[28] đa giác Willis không đầy đủ hoặc tuần
hoàn kém hai bên có liên quan tới nguy cơ thiếu máu trong phẫu thuật.
Kayembe (1984) đã kết luận các biến đổi của đa giác Willis giữ vai trò

ht
@

quan trọng trong việc phát triển các túi phình mạch máu não[21, 24, 25].
Tuy nhiên các tác giả trong nước chưa tập trung nghiên cứu nhiều về

rig

biến đổi giải phẫu của vòng động mạch não mới chỉ thu hẹp trong khoảng

lo

fM
ed

ici

ne

an
d

Ph
ar
ma

cy
,

2, Đánh giá kích thước các đoạn của vòng động mạch não trên phim
chụp cắt lớp vi tính đa dãy

2


VN
U

CHƯƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

ici

1.1.1.2. Giai đoạn thứ hai (Thế kỷ V- XV)
Trong giai đoạn này ngành giải phẫu nói chung và giải phẫu về các

phẫu trong lịch sử [35].

fM
ed

mạch máu nói riêng có rất ít tác giả nghiên cứu vì gặp phải sự phản đối của
các tín đồ thiên chúa giáo. Đây là thời kỳ trì trệ kéo dài nhất của ngành giải

lo

1.1.1.3. Giai đoạn thứ ba ( thế kỷ XVI- đến nay)
Đây là thời kỳ phát triển mạnh mẽ của các ngành khoa học cơ bản,

Sc

ho
o

có nhiều phát minh khoa học như:
+ Vào năm 1662 Thomas Willis là người đầu tiên nghiên cứu và mô tả
chi tiết nhất hệ thống động mạch não, hay còn gọi là đa giác Willis. Tuy nhiên
ông cũng chỉ dừng lại ở việc mô tả các nhánh chính của đa giác Willis mà

ht
@


Ph
ar
ma

+ Gần đây nhất năm 2009 Dimmick nghiên cứu trên dân số Úc và Li
năm 2011 nghiên cứu trên dân số Trung Quốc về các biến đổi mạch não trên
cắt lớp vi tính đa dãy kết quả cho thấy nhiều dạng biến đổi đa giác Willis, và
cắt lớp vi tính là phượng tiện hình ảnh khảo sát tốt các động mạch não[15].
1.1.2. Tại Việt Nam
+ Năm 1991, Nguyễn Trần Quýnh nghiên cứu các động mạch cấp

an
d

máu não thai nhi Việt Nam từ 4-6 tháng tuổi bằng kĩ thuật ăn mòn ở 31 não
thai nhi[2] , tác giả nhận thấy:
 Dạng 7 cạnh: 56,6%
 Các dạng khác: 8,8%

ne

 Dạng 6 cạnh ( không có động mạch thông trước): 34,7%

fM
ed

ici

+ Năm 2000, nghiên cứu “Góp phần nghiên cứu các động mạch cấp


Co
py

1.2.1. Chụp động mạch não
+ Egas Monis (1874-1955) là người đầu tiên tiến hành chụp động
mạch não cản quang để chẩn đoán u não vào năm 1927[10, 28].
4


VN
U

+ Lohr (1936) tiến hành chụp động mạch não để chẩn đoán máu tụ
do chấn thương. Tuy nhiên phương pháp này không được tiến hành nhiều

cy
,

do thuốc cản quang độc, hay gây tai biến[10, 27].
+ Seldinger (1953) đã tiến hành thông động mạch đầu tiên bằng cách

Ph
ar
ma

luồn ống thông qua động mạch đùi sau đó đưa theo động mạch chủ rồi lên
động mạch cảnh, bơm thuốc cản quang và chụp phim[10, 27].
+ Chụp động mạch số hóa xóa nền : Kỹ thuật này cho phép xác định
tổn thương mạch máu ở cả thì động mạch, tĩnh mạch và mao mạch. Kỹ

cắt lại cố định, do đó mỗi lát cắt khác nhau thì bàn lại phải di chuyển đến
một vị trí khác, quá trình này được lặp lại trong suốt quá trình quét. Với
đặc điểm cấu tạo như vậy, máy trong giai đoạn này chỉ thu được hình ảnh
hai chiều trên phim và thời gian cắt lâu do đó không thích hợp cho chụp

Sc

Các thế hệ máy MSCT không ngừng cải tiến và nâng cấp nhằm rút
ngắn thời gian và tốc độ chụp, bằng việc cải tiến quá trình quét được thực
hiện theo hình xoáy ốc, trong khi đó bệnh nhân được di chuyển liên tục ở

ht
@

một tốc độ định trước.
Hiện nay có rất nhiều thế hệ máy 64, 128, 256 cho đến 320 lát cắt,

rig

thấp nhất là 64 lát cắt. Các thế hệ máy này đều có vận tốc quét và độ dày
lát cắt ngày càng được cải tiến, cho phép người bệnh không phải nhịn thở

Co
py

lâu, nhịn thở nhiều lần mà vẫn chụp được các lát cắt mỏng cho phép chẩn
đoán nhanh, chính xác bệnh nhất là đối với những bệnh nhân hôn mê[3, 4].

5



của vòng ĐM não[4, 9].

ne

Não được cấp máu chủ yếu bởi bốn động mạch, hai động mạch cảnh
tạo nên tuần hoàn trước, hai động mạch đốt sống tạo nên tuần hoàn sau.

fM
ed

ici

Máu từ thất trái lên động mạch chủ rồi đến động mạch cảnh chung vào tuần
hoàn trước (động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, động mạch não

lo

trước) và đến động mạch dưới đòn vào động mạch đốt sống vào tuần hoàn
sau (động mạch đốt sống,động mạch thân nền, động mạch não sau). Tuần
hoàn trước cấp máu cho mắt, các nhân nền, một phần hạ đồi, thùy trán và
thùy đỉnh và phần lớn các thùy thái dương. Tuần hoàn sau cấp máu cho

ho
o

thân não, tiểu não, tai trong, thùy chẩm, đồi thị, một phần hạ đồi và một

Sc


ma
an
d

Hình 1.1: Các đoạn của động mạch cảnh trong

fM
ed

ici

ne

Đoạn xương đá: động mạch cảnh trong đi lên trong ống động mạch
cảnh, và uốn cong lên trên và vào trong ở phía trên lỗ rách, để vào trong sọ
lúc đầu nó nằm trước ốc tai và hòm nhĩ, ngăn cách với hòm nhĩ và vòi nhĩ
bởi một mảnh xương mỏng, vốn có dạng sàng ở người trẻ và bị tiêu đi

ho
o

lo

(absorb) một phần ở người già. Cuối cùng nó nằm dưới hạch sinh ba và
ngăn cách với hạch sinh ba bởi mảnh xương mỏng. Động mạch được vây
quanh bởi một đám rối tĩnh mạch nhỏ và đám rối thần kinh cảnh, vốn bắt
nguồn từ nhánh cảnh trong của hạch cổ trên. Phần đá của động mạch tách hai
nhánh. Động mạch cảnh nhĩ và động mạch ống chân bướm không hằng định.
Phần xoang hang của động mạch cảnh trong chạy từ mỏm yên sau ra


cy
,

giữa các thần kinh thị giác và vận nhãn tới chất thủng trước ở đầu trong của
rãnh bên não và tận cùng bằng cách chia thành các động mạch não trước và
giữa.

Ph
ar
ma

Trước khi tận cùng có một số nhánh đã tách ra từ đoạn não của động
mạch cảnh trong bao gồm ĐM mắt, ĐM tuyến yên trên, ĐM thông sau,
ĐM mạc trước, ĐM móc, các nhánh dốc và nhánh màng não.
Động mạch mắt là một nhánh bên lớn nhất tách ra từ động mạch
cảnh trong ở phía trong mỏm yên trước ngay khi ĐM cảnh trong chui ra

an
d

khỏi xoang TM hang. Từ đó ĐM mắt đi qua ống thị giác để vào trong hố
mắt.

ne

1.3.1.2. Động mạch não trước (anterior cerebral artery)
Động mạch não trước là nhánh tận nhỏ hơn trong hai nhánh tận của

fM
ed


rig

phân bố. Hai hoặc ba nhánh ổ mắt đi vào mặt ổ mắt của thuỳ trán và cấp
máu cho vỏ khứu , hồi thẳng và hồi ổ mắt trong. Các nhánh trán cấp máu
cho thể trai , hồi đai, hồi trán trong và tiểu thuỳ cạnh trung tâm. Các nhánh

Co
py

đỉnh cấp máu cho hồi trước chêm, mặc dù các nhánh trán và đỉnh đều cho
những nhánh nhỏ vượt qua bờ trên trong của bán cầu để cấp máu cho một

8


VN
U

dải não ở mặt trên ngồi. Các nhánh vỏ của động mạch não trước cấp máu
cho các vùng vỏ vận động và cảm giác thân thể mà đại diện cho chi dưới.

cy
,

Các nhánh trung tâm của động mạch não trước tách ra từ đoạn gần
và đi vào chất thủng trước và mảnh tận cùng. Chúng cấp máu cho mỏ của

Ph
ar


đoạn M1- từ chỗ tận cùng của động mạch cảnh trong tới chỗ chia đôi hoặc
chia ba, đoạn này còn được gọi là đoạn bướm; đoạn M2 - đoạn chạy trong
rãnh não bên, còn gọi là đoạn đảo; đoạn M3 – là đoạn ra khỏi rãnh bên, còn

ho
o

gọi là đoạn nắp; đoạn M4 - đoạn vỏ.
Động mạch não giữa cấp máu cho phần lớn thùy thái dương, nhân

Sc

xám và một phần phía ngoài thùy trán và thùy đỉnh. Giống như động mạch
não trước nó cũng có những nhánh vỏ và những nhánh trung tâm.

ht
@

Các nhánh vỏ gồm các nhánh vỏ dưới (là các nhánh mặt ngoài thùy
thái dương và hồi góc), nhánh vỏ trên cấp máu cho thùy trán và thùy đỉnh
Các nhánh trung ương nhỏ gồm các nhánh vân ngoài gần và các

rig

nhánh vân ngoài xa. Các nhánh này đóng vai trò quan trọng trong cấp máu

Co
py


d

Đoạn nội sọ của ĐM đốt sống tách ra các nhánh: nhánh màng não,
ĐM tiểu não dưới sau, ĐM tủy sống trước, ĐM tủy sống sau, các nhánh
tủy hành trong (giữa) và các nhánh tủy hành ngoài (bên).
Một hay hai nhánh màng não tách ra từ ĐM đốt sống gần lỗ chẩm

ne

lớn cấp máu cho xương, lõi xốp và liềm tiểu não.

fM
ed

ici

Một động mạch tuỷ sống trước nhỏ tách ra ở gần chỗ tận cùng của
động mạch đốt sống và đi xuống ở trước hành não để kết hợp với nhánh
bên đối diện ở mức giữa hành não. Thân chung sau đó đi xuống trên mặt
giữa trước của tuỷ sống và được tiếp nối bởi chuỗi mạch nối của các ĐM
đoạn tủy trước. Các nhánh này cấp máu cho hành não.

lo

Nhánh lớn nhất của động mạch đốt sống là động mạch tiểu não dưới
sau. Nó tách ra ở gần đầu dưới của trám hành, gồm hai nhánh giữa và

ho
o


U

Động mạch nền tận cùng bằng cách chia thành hai động mạch não

sau tại một mức biến đổi nhưng thường trong bể gian cuống, ở sau lưng
yên.

cy
,

Nhiều nhánh nhỏ cho cầu não tách ra từ mặt trước và các mặt bên

Ph
ar
ma

của động mạch nền dọc theo đường đi của nó gồm có các nhánh cầu não,
các nhánh động mạch mê đạo và 3 nhánh lớn: động mạch tiểu não trên,
giữa và dưới.
Nhánh cầu não cấp máu cho vùng cầu não và não giữa.
Các nhánh mê đạo tách ra từ động mạch tiểu não trước dưới cấp máu
cho tai trong.

an
d

Động mạch tiểu não dưới trước tách ra từ phần dưới của động mạch

ne



ht
@

động mạch này ở gần ngay nguyên ủy của nó bới thần kinh vận nhãn. Động

rig

mạch não sau sau khi xuất phát từ nguyên ủy đi sang bên song song với
động mạch tiểu não trên và hợp với động mạch thông sau, rồi uốn vòng qua
cuống não đến lều tiểu não cấp máu cho thùy thái dương và thùy chẩm.

Co
py

Cũng giống động mạch não trước và não giữa, nó cũng có các
nhánh vỏ và trung tâm.

11


VN
U

Các nhánh vỏ được đặt tên theo vùng phân bố gồm có nhánh thái
dương, nhánh chẩm và nhánh đỉnh chẩm, cấp máu cho vùng thị giác của vỏ
não

cy
,


fM
ed

động mạch nền (động mạch thông sau bào thai- fetal posterior
communicating artery), kích thước thường không đều ở hai bên. Các nhánh

lo

nhỏ từ nửa sau của nó xuyên qua chất thủng sau cùng với những nhánh từ
động mạch não sau cấp máu cho vùng đồi thị và các thành của não thất.
Điểm xuất phát của động mạch thông sau từ động mạch cảnh trong

Sc

ho
o

chính là vị trí thường gặp nhất của các túi phình trên lâm sàng. Các nghiên
cứu cho thấy động mạch thông sau chính là thành phần mạch xuất hiện
nhiều biến đổi nhất của vòng Willis. Các biến đổi có thể gặp là vị trí xuất
phát thay đổi, thiểu sản, bất sản một hoặc hai bên[7, 8].

Co
py

rig

ht
@

thoa thị giác, phễu và các cấu trúc khác của hố gian cuống.
Ở phía trước, các động mạch não trước của động mạch cảnh trong
được nối với nhau bởi động mạch thông trước. Ở phía sau, mỗi động mạch

ho
o

lo

não sau nối với động mạch cảnh trong cùng bên qua động mạch thông sau.
Động mạch thông sau thường có đường kính nhỏ, điều này làm giới hạn
dòng chảy giữa phần trước và sau của vòng tuần hoàn, và thường không
đảm bảo đủ được vai trò cấp máu thay thế khi một nhánh bị bít.

Sc

Tuần hoàn vòng động mạch não chịu ảnh hưởng của các biến đổi

ht
@

đường kính các động mạch thông, não trước, não sau. Thông thường đường
kính đoạn trước thông của động mạch não sau lớn hơn động mạch thông
sau nên sự cấp máu cho thùy chẩm chủ yếu từ hệ thống sống nền, trong
trường hợp ngược lại sự cấp máu cho thùy chẩm lại chủ yếu từ động mạch

Co
py

rig

được gọi là động mạch vân, vân bên hay bèo vân.

an
d

+ Đoạn sau bên bắt nguồn từ động mạch não sau chỗ nối với động
mạch thông sau

ht
@

Sc

ho
o

lo

fM
ed

ici

ne

1.3.4. Sự cấp máu theo vùng

Co
py


Tiểu não được cấp máu tuyệt đối bởi ba cặp động mạch là ĐM tiểu

an
d

não dưới sau, dưới trước và dưới trên.
Đám rối mạch mạc não thất 4 được cấp máu bởi ĐM tiểu não dưới

ne

sau[7, 8].

ici

1.3.4.3. Giao thoa, dải và tia thị giác

Sự cấp máu cho vùng này có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Giao thoa thị

fM
ed

giác được cấp máu một phần bởi các ĐM não trước, phần giữa của nó được
nuôi bởi các nhánh từ động mạch cảnh trong. Giải thị giác nhận máu từ

ho
o

1.3.4.4. Gian não

lo

VN
U

1.3.4.5. Các hạch nhân nền

Đa phần sự cấp máu của hạch nhân nền đến từ ĐM vân, vốn là

1.3.4.6.

cy
,

những nhánh trung tâm tách ra từ gốc của ĐM não trước và giữa[5, 6].
Bao trong

Ph
ar
ma

Bao trong được cấp máu bởi các ĐM trung tâm xuất phát từ vòng
ĐM và các mạch não nằm gần vòng ĐM bao gồm ĐM vân trong của ĐM
não trước và ĐM vân ngoài của ĐM não giữa[8, 34].
1.3.4.7. Vỏ đại não

an
d

Toàn bộ vỏ đại não được cấp máu bởi các nhánh vỏ của ĐM não
trước, giữa, sau[7].



rig

a, Dạng bình thường một AcomA
b, Hai AcomA
c, Động mạch thể trai xuất phát từ AcomA nằm giữa hai đoạn A1
d, Hợp nhất hai ĐM não trước một đoạn ngắn
e, Hai ĐM não trước hợp thành một thân chung và chia thành hai
đoạn A1 ở phần xa
16