1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng là một loại ung thư thường gặp ở cả nam và nữ, theo
GLOCOBAL 2012, trên toàn thế giới có 746.00 ca mới mắc ung thư đại trực
tràng [1]. Ở Việt Nam ung thư trực tràng đứng hàng thứ 5 sau ung thư phế
quản, ung thư dạ dày, gan, vú nữ.
Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn trong ung thư trực tràng.
Nguyên tắc phẫu thuật là lấy hết tổ chức ung thư, đảm bảo diện cắt an toàn,
nạo, vét hạch vùng, lập lại lưu thông tiêu hóa. Ngày nay điều trị phẫu thuật
Ung thư ống tiêu hóa đang thay đổi nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán như:
CT, MRI, Siêu âm nội trực tràng,… có những kỹ thuật ngoại khoa mới như kỹ
thuật khâu nối đại tràng ống hậu môn, kỹ thuật khâu máy, kỹ thuật mổ nội soi,
… Xu hướng là tăng cường điều trị phối hợp với xạ trị, hóa trị liệu, điều trị
miễn dịch [2].
Tuy nhiên trong khi vấn đề phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng có
nhiều tiến bộ và cải tiến mới đem lại kết quả điều trị ngày càng tốt hơn thì
trong vấn đề chăm sóc và dinh dưỡng cho bệnh nhân sau mổ tại Việt Nam
chưa có nhiều thay đổi. Dinh dưỡng thông thường cho bệnh nhân sau mổ ở
Việt Nam vẫn là truyền dịch qua đường tĩnh mạch và cho ăn qua đường miệng
muộn.
Vai trò của phương pháp cho ăn sớm đường tiêu hóa sau phẫu thuật là
một vấn đề gây tranh luận nhiều. Các bệnh nhân sau mổ thường suy dinh
dưỡng (Hill 1977, Lennard - Jones 1992, McWhirter 1994) [3] [4]. Trước mổ
bệnh nhân thường cảm thấy buồn nôn và cảm giác đói bụng. Sau mổ kinh
điển vẫn là truyền dịch nhiều ngày sau đó cho ăn lỏng. Trong vòng 24 giờ đầu
sự đói làm thay đổi chuyển hóa của cơ thể dẫn tới sự kháng insulin và giảm
chức năng cơ [5]. Các dữ liệu thực nghiệm cả trên người và động vật


2

bệnh nhân sau mổ ung thư ống tiêu hóa đó.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Giải phẫu trực tràng và ống hậu môn
1.1.1 Trực tràng
1.1.1.1. Hình thể ngoài

Hình 1.1 Thiết đồ đứng dọc qua khung chậu nữ
1. Chỗ nối đại tràng Sigma và trực tràng; 2. Chỗ nối trực tràng và ống Hậu môn;
3. Đường giới hạn trực tràng cao và thấp.
Trực tràng dài khoảng 10 – 12 cm, tiếp theo đại tràng Sigma ở ngang
mức đốt sống S3. Đi xuống uốn cong theo chiều lõm của xương cùng tới đỉnh
xương cụt thì quặt ra sau và xuống dưới gấp khúc thành một góc 90°.
1.1.1.2. Hình thể trong
Niêm mạc trực tràng thường có 3 nếp ngang
- Nếp trên: Gần nguyên ủy của trực tràng.
- Nếp giữa: Ở ngay trên bóng trực tràng, các thớ cơ vòng ở đây dày
hơn ở các chỗ khác.
- Nếp dưới, khoảng 2,5 cm ở dưới nếp giữa.


4

1.1.1.3. Phúc mạc trực tràng
Phúc mạc chỉ phủ 2/3 trên của trực tràng, ở mặt trước xuống thấp hơn ở
hai bên.

1. Cân Denonvilliers; 2. Lá thành; 3. Bàng quang; 4. Túi tinh; 5. Động mạch
trực tràng giữa; 6. Thần kinh hạ vị dưới; 7. Trực tràng; 8. Các nhánh thần
kinh đi vào trực tràng; 9. Mạc treo trực tràng; 10. Lá tạng
1.1.2 Ống hậu môn
1.1.2.1. Hình thể ngoài
Ống hậu môn dài khoảng 3,8 cm, thành trước ngắn hơn thành sau, lòng
ống rỗng có hình một khe dẹt trước sau hoặc một khe chẽ ba.
1.1.2.2. Hình thể trong
- Phần trên: Có các cột hậu môn, van hậu môn và các xong hậu môn
- Phần giữa: Là vùng chuyển tiếp, giới hạn trên là đường lược, giới hạn
dưới là đường trắng.
- Phần dưới: Được phủ bởi da, có các tuyến mồ hôi và tuyến bã.
1.1.2.3. Liên quan của ống hậu môn
- Ở sau: Là dây chằng hậu môn cụt, đi từ hậu môn đến đỉnh xương cụt.
- Ở trước: Là trung tâm gân đáy chậu ngăn cách với niệu đạo màng và
hành dương vật ở nam, và với phần dưới âm đạo ở nữ.
- Ở hai bên: Là các hố ngồi trực tràng.


6

1.1.3 Các động mạch và tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn
1.1.3.1. Động mạch trực tràng
- Động mạch trực tràng trên: Là nhánh tận của động mạch mạc treo
tràng dưới, cấp máu chủ yếu cho trực tràng, chia làm 2 nghành đi xuống 2 bên
của trực tràng. Động mạch trực tràng trên nối tiếp với các động mạch trực
tràng giữa và dưới trong thành ống hậu môn.
- Động mạch trực tràng giữa: Tách ra từ động mạch chậu trong, đi từ
thành chậu đến trực tràng, cấp máu cho các lớp áo cơ của phần dưới trực
tràng. Các động mạch trực tràng giữa nối tiếp với nhau, song nối tiếp nghèo


1.1.4 Hệ thống bạch huyết của trực tràng và ống hậu môn
Hệ thống bạch huyết có tầm rất quan trọng trong phẫu thuật ung thư
trực tràng, được chia thành ba nhóm: Trên, giữa, dưới.
- Nhóm trên: Thu nhận bạch huyết của bóng trực tràng và lớp dưới
niêm mạc về hạch trực tràng trên nằm dưới hoặc trên hai động mạch trực
tràng trên (ung thư trực tràng thường di căn tới nơi này nên nơi này còn được
gọi là rốn trực tràng), chạy lên đổ vào đám hạch Cunéo rồi tới hạch
Moyniham là nguyên ủy của động mạch trực tràng trái giữa.
- Nhóm giữa: Bạch huyết đổ vào nhóm hạch nơi tách ra của động mạch
trực tràng giữa từ động mạch hạ vị, nhưng phần lớn bạch huyết nhóm giữa đổ
về nhóm trên.
- Nhóm dưới
+ Vùng chậu hông nhận hạch bạch huyết của phần dưới bóng trực tràng
đổ vào các hạch nằm dọc các động mạch cùng bên và các hạch ở góc nhô.
+ Vùng đáy chậu đổ vào các hạch bẹn nông ở tam giác Scarpa.
1.1.5 Thần kinh của trực tràng
1.1.5.1. Thần kinh giao cảm
Thần kinh giao cảm còn gọi là thần kinh hạ vị chi phối cho trực tràng,
bàng quang, cơ quan sinh dục. Trong phẫu thuật cần bảo tồn được thần kinh
này để giảm thiểu di chứng tiết niệu và sinh dục.
Từ rễ thần kinh L1, L2, L3 tạo thành thần kinh hạ vị trên, đi xuống
dưới và chia làm hai thân. Thân bên trái đi trước động mạch chủ gần động
mạch mạc treo tràng dưới, thân bên phải nằm giữa hai động mạch và tĩnh
mạch chủ đi xuống dưới rồi tham gia tạo thành đám rối thần kinh trước xương
cùng. Đám rối thần kinh trước xương cùng ở trên ụ nhô chia làm hai thân thần
kinh hạ vị dưới. Hai dây này đi sang hai bên, chạy song song ở phía trong
niệu quản cách niệu quản 1 - 2 cm, đi sau mạc Told rồi đi sau hai lá trước
xương cùng, kéo dài tới phía sau trên của mạc treo trực tràng rồi chia các
nhánh đi vào trực tràng.

khoảng 3 - 4 mm, cao 4 - 5 cm, nằm phía trong cơ thắt ngoài.


10

Cơ thắt ngoài (Cơ thắt vân): Là một ống thớ vòng xung quanh ống hậu
môn ở 2/3 dưới có hai lớp thớ. Lớp nông có hai bỏ phải và trái đan chéo nhau
ở trước và sau hậu môn, thắt chặt ống hậu môn ở hai bên. Lớp sâu là cơ vòng
quanh ống hậu môn.
1.1.6.3. Lớp dưới niêm mạc
Là lớp tổ chức liên kết chứa nhiều mạch máu thần kinh, đặc biệt có
đám rối tĩnh mạch trực tràng.
1.1.6.4. Lớp niêm mạc
Biểu mô: Ở đoạn trên trực tràng là biểu mô trụ đơn với ba loại tế bào:
Tế bào trụ mâm khía, tế bào đài tiết nhầy và tế bào nội tiết ruột. Tế nào nội
tiết ruột có khá nhiều ở vùng cột. Ở phía trên, tuyến chế nhày Liberkuhn càng
ít dần và hoàn toàn biến mất ở vùng cột. Biểu mô trụ đơn của bóng trực tràng,
ở vùng tiếp giáp với ống hậu môn, chuyển dần sang biểu mô vuông tầng rồi
biểu mô lát tầng không sừng hóa.
Lớp đệm: Lớp đệm là mô liên kết, có nhiều bạch huyết nằm riêng lẻ, ở
vùng cột có nhiều mạch máu kiểu hang. Các mạch máu này đổ vào các tĩnh
mạch trực tràng trên.
Lớp cơ niêm
1.2 Sinh lý hậu môn trực tràng
Cơ chế tháo phân được kiểm soát bởi hai yếu tố: Cơ chế phản xạ và cơ
chế kiểm soát tự chủ.
1.2.1 Cơ chế tự phản xạ
Khi làm căng bóng trực tràng, các xung động thần kinh tạo cảm giác
buồn đại tiện, trực tràng co rút lại và đẩy phân vào ống hậu môn, bó mu trực
tràng cơ nâng hậu môn giãn ra, phân thoát ra ngoài.

hóa rất cao.


12

1.3.4.3. Các thương tổn tiền ung thư
- Polyp trực tràng: Nguy cơ ung thư hóa tăng lên theo số lượng, kích
thước, mức độ loạn sản và thể mô bệnh học của ung thư đó. Các polyp dạng
nhung mao có nguy cơ cao nhất.
- Viêm loét trực tràng chảy máu sau nhiều năm tiến triển.
- Bệnh Crohn.
1.4 Giải phẫu bệnh học của ung thư trực tràng và phân chia giai đoạn
ung thư trực tràng
1.4.1 Giải phẫu bệnh học
1.4.1.1. Đại thể
- Thể loét sùi: Là thể thường gặp nhất, u sùi vào lòng trực tràng, phần
trung tâm hoại rụng đi và tạo thành ổ loét ở giữa u.
- Thể u sùi: Thể này ít gặp, khối u sùi vào lòng trực tràng, nhiều múi,
chân rộng, nền cứng, thường bị loét ở giữa u.
- Thể loét thâm nhiễm cứng: Rất ít gặp, loét to, bờ gồ lên, thành đứng
thẳng, đáy ghồ ghề, dễ chảy máu, phát triển chiếm toàn bộ chu vi gây hẹp
lòng trực tràng.
1.1.4.2. Vi thể
Chia làm 2 giai đoạn là ung thư biểu mô và ung thư tổ chức liên kết
- Ung thư biểu mô
Là loại hay gặp nhất, chiếm 97%. Tùy theo mức độ biệt hóa tế bào và
cấu trúc của tổ chức u mà người ta chia ra các loại sau:
* Theo phân loại của WHO năm 2000, gồm có
• Ung thư biểu mô tuyến
• Ung thư biểu mô tuyến nhày

mạch mạc treo tràng dưới, rồi đến động mạch chủ bụng. Có thể gặp di căn
nhảy cóc.


14

• Di căn tĩnh mạch: Tổ chức ung thư có thể di căn vào tĩnh mạch trực
tràng trên để đi tới tĩnh mạch cửa, theo tĩnh mạch trực tràng giữa, tĩnh mạch
chủ dưới. Do vậy, ung thư trực tràng thường có di căn gan và phổi.
• Di căn xa: Di căn gan, phổi, phúc mạc thường gặp hơn là di căn xương, não.
1.4.2 Phân chia giai đoạn ung thư trực tràng
1.4.2.1. Phân chia theo Dukes
Là phân chia cổ điển nhất được áp dụng phổ biến trong những năm
thập niên 30, sau đó được bổ sung thêm giai đoạn D để chỉ những ung thư có
di căn xa.
Dukes A: Ung thư còn giới hạn ở thành trực tràng
Dukes B: Ung thư vượt quá thành trực tràng, nhưng chưa có di căn
hạch vùng.
Dukes C: Ung thư đã có di căn hạch vùng
Dukes D: Ung thư đã có di căn xa.
1.4.2.2. Phân chia theo Astler - Coller
Giai đoạn A: U giới hạn ở niêm mạc.
Giai đoạn B: U xâm lấn đến lớp cơ nhưng chưa quá lớp cơ, chưa di căn
hạch.
Giai đoạn C: U xâm lấn qua lớp cơ, chưa di căn hạch.
Giai đoạn D: U chưa xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch.
Giai đoạn C2: U xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch.
Giai đoạn D: Di căn xa.



* M: Di căn xa
• Mx: Không đánh giá được di căn xa.
• M0: Không có di căn xa.
• M1a :U di căn tới 1 tạng.
• M1b : U di căn từ 2 tạng trở lên hoặc di căn phúc mạc.
Phân chia giai đoạn theo NCCN version 1. 2014
Giai đoạn
0
I
IIA
IIB
IIC
IIIA

IIIC
IVA
IVB

T
Tis
T1
T2
T3
T4a
T4b
T1 - T2
T1
T3 - T4a
T2 - T3
T1 - T2


M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1a
M1b

Dukes
A
A
B
B
B
C
C
C
C
C

Tuy nhiên thăm trực tràng có thể nhầm với các tổn thương khác: polyp,
lao, Crohn, u khác.
* Khám bụng và toàn thân: Phát hiện di căn gan, di căn phổi, hạch bẹn,
hạch thượng đòn.
1.5.2 Cận lâm sàng
1.5.2.1. Soi trực tràng
Soi trực tràng thấy được hình ảnh đại thể của tổn thương, ít bị nhầm lẫn
kể cả các tổn thương nhỏ. Điển hình là u sùi, loét ở giữa, màu đỏ sẫm, gờ ổ
loét sần sùi, dễ chảy máu. Xác định được vị trí, kích thước u, khoảng cách từ
u đến rìa hậu môn. Có thể soi trực tràng bằng ống soi cứng hoặc ống soi mềm.


19

1.5.2.2. Sinh thiết qua soi trực tràng
Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và kiểm soát các bệnh lý ác tính
của đại trực tràng, nếu sinh thiết âm tính phải soi và làm lại sinh thiết.
1.5.2.3. Chụp khung đại tràng cản quang
Trên phim chụp cản quang đại trực tràng, ung thư trực tràng thể hiện là
một hình khuyết nham nhở hoặc một đoạn chít hẹp không đều. Chụp khung
đại tràng còn có thê phát hiện các tổn thương phối hợp ở đại tràng.
1.5.2.4. Định lượng kháng nguyên bào thai ung thư CEA, CA 19 - 9
Độ nhạy và độ đặc hiệu của CEA, CA 19 - 9 trong ung thư trực tràng
đều thấp, chúng ít tăng ở BN ung thư trực tràng kém biệt hóa. CEA, CA 19 - 9
cũng tăng trong một số trường hợp khác như : Bệnh lý gan mật, tụy, hút thuốc
lá...Do vậy việc định lượng các kháng nguyên này không phải để chẩn đoán
bệnh mà chủ yếu để đánh giá mức độ triệt căn của cuộc phẫu thuật, phát hiện
ung thư tái phát, di căn sau mổ.
1.5.2.5. Các thăm dò khác
- Siêu âm nội soi : Hiện nay là phương pháp được lựa chọn để đánh giá

tử vong do sốc, chia cuộc mổ làm hai thì.
- Năm 1921 Hartmann công bố kỹ thuật cắt bỏ u bằng đường mở bụng
đơn thuần, cắt u, nạo vét hạch mạc treo, đóng kín mỏm trực tràng, làm hậu
môn nhân tạo hố chậu trái.
- Năm 1932 Babcock đề xuất kỹ thuật mổ kéo tụt bảo tồn cơ thắt.
- Năm 1939 Dixon công bố kỹ thuật mổ cắt đoạn trực tràng qua đường
bụng trước, nối đại tràng trực tràng còn lại. Phẫu thuật trở thành phương pháp
cơ bản để bảo tồn cơ thắt hậu môn.
- Năm 1950 Toupet đưa ra kỹ thuật mở đường bụng - hậu môn, lồng
đầu đại tràng đã cắt vào lòng đoạn trực tràng còn lại qua lỗ hậu môn.


21

- Năm 1971 Bancon cải tiến kỹ thuật Babcock thêm thì nong hậu môn,
cắt vòng niêm mạc từ đường lược phẫu tích niêm mạc một đoạn qua cơ tròn
rồi cắt ruột.
- Năm 1972 Park công bố kỹ thuật cắt trực tràng nối ngay đại tràng ống hậu môn qua đường mổ bụng - hậu môn.
- Năm 1987 Mallaffosse bổ sung, cải tiến kỹ thuật Park đề xuất nối đại
tràng hậu môn kiểu bên bên để tạo bóng hình chữ J.
1.6.2 Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng
Các phẫu thuật ung thư trực tràng chia làm 2 nhóm phẫu thuật chính :
• Phẫu thuật triệt căn: Gồm các phẫu thuật cắt bỏ cơ thắt và bảo tồn cơ thắt.

• Phẫu thuật u không triệt căn: Làm hậu môn nhân tạo, cắt u tạm thời.
1.6.2.1. Phẫu thuật triệt căn :
* Định nghĩa phẫu thuật triệt căn theo UICC (1992)
- Triệt căn R0 : Cắt hết u về mặt đại thể và không còn tế bào ung thư ở
diện cắt trên vi thể.
- Không triệt căn R1 : Cắt hết u về mặt đại thể nhưng còn tế bào ung

cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng, cho phép lấy đi một khối gồm mạc treo,
trực tràng kèm khối u và những tế bào di căn nằm trong đó.
+ Kỹ thuật : Đối với những khối u cách rìa hậu môn trên 10 cm, sau khi
cắt bỏ đoạn trực tràng có u, đại tràng sigma, tổ chức tế bào xung quanh và nạo
vét hạch, việc lập lại lưu thông giữa đại tràng xuống và trực tràng được thực
hiện trong cùng một thì mổ bụng đơn thuần. Đối với những u cách rìa hậu
môn 6 - 10 cm, sau khi cắt bỏ đoạn trực tràng có u, việc lập lại lưu thông tiêu
hóa được thực hiện trong cùng một thì mổ với miệng nối đại tràng - trực tràng
thấp hoặc đại tràng- ống hậu môn qua đường mổ bụng đơn thuần hoặc qua


23

đường bụng phối hợp đường hậu môn (pull through). Trong trường hợp này,
có thể làm hậu môn nhân tạo tạm thời ở đại tràng ngang để bảo vệ miệng nối
và hậu môn nhân tạo được đóng lại sau 2 tháng nếu miệng nối không bị hẹp.
Việc áp dụng khâu nối bằng máy cơ học đã giúp cho các miệng nối thấp được
thực hiện dễ dàng hơn.
- Phẫu thuật Hartmann : sau khi cắt bỏ đoạn trực tràng có u, đầu đại
tràng phía trên đưa ra ngoài làm hậu môn nhân tạo, đầu dưới đóng lại làm
mỏm tận trực tràng. Thường áp dụng trong trường hợp cấp cứu và trên bệnh
nhân già yếu.
1.6.2.2. Phẫu thuật cắt u không triệt căn
Là phương pháp phẫu thuật cắt u nhằm loại bỏ những biến chứng của
nó như tắc ruột, chảy máu do vỡ u thủng mà không cắt được u, cắt không hết
u hoặc cắt bỏ đoạn ruột có u nhưng để lại hay không cắt hết khối di căn.
Những phẫu thuật thường làm là
- Hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma chỉ định cho ung thư trực tràng
không còn khả năng cắt bỏ hoặc thâm nhiễm vào cơ thắt gây ỉa mất tự chủ.
- Cắt đoạn trực tràng với mục đích điều trị tạm thời hoặc phẫu thuật

IFL (irrinotecan, fluorouracin, leucovorin).
NCCTG (fluorouracin, leuvanmisole).
NSABP (fluorouracin, leucovorin liều cao).
1.8 Điều trị di căn xa
Trong UTTT di căn xa hay gặp là di căn gan và di căn phổi, trong đó di
căn gan hay gặp hơn cả và rất được chú ý trong nghiên cứu.
Phẫu thuật hiện nay vẫn được xem là điều trị di căn gan trong UTTT có
hiệu quả nhất. Các di căn gan không còn điều kiện cắt bỏ thì có thể dùng liệu
pháp đông lạnh để phá hủy. Sau khi cắt bỏ di căn gan, nếu phối hợp điều trị


25

bổ trợ, truyền hóa chất qua động mạch gan sẽ hạn chế tái phát, kéo dài thời
gian sống thêm một cách có ý nghĩa.
1.9. Đại cương về dinh dưỡng liên quan phẫu thuật
Bệnh nhân phẫu thuật bệnh lý ống tiêu hóa là những bệnh nhân được
can thiệp ngoại khoa vào một phần, một điểm hay một đoạn của ống tiêu hóa
tính từ điểm bắt đầu của thực quản cho tới ống hậu môn.
Phẫu thuật đường tiêu hóa là phẫu thuật can thiệp lớn, trong quá trình
điều trị, chăm sóc cần được lưu ý, bởi chúng ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe
và sự phục hồi của bệnh nhân.
Theo Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng châu Âu ESPEN 2006 thì tỷ lệ suy
dinh dưỡng chiếm 20 - 60% bệnh nhân nằm viện và có đến 30 - 90% bị mất
cân trong thời gian điều trị, trong đó tỷ lệ suy dinh dưỡng (SDD) ở bệnh nhân
phẫu thuật là 40 - 50% [12].
Do đó, vấn đề hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ cho bệnh nhân phẫu thuật
đường tiêu hóa là công việc quan trọng và có thể nói là một trong những khâu
quyết định đến thành công trong công tác điều trị.
Sau cuộc phẫu thuật, vấn đề hỗ trợ dinh dưỡng bằng đường miệng vẫn