BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG THỊ HƯƠNG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH TĂNG ÁP LỰC
Ổ BỤNG Ở BỆNH NHÂN KHOA HỒI SỨC
TÍCH CỰC, BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG THỊ HƯƠNG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH TĂNG ÁP LỰC
Ổ BỤNG Ở BỆNH NHÂN KHOA HỒI SỨC
TÍCH CỰC, BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên nghành: Hồi sức cấp cứu
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

Body Mass Index ( Chỉ số khối cơ thể)

COPD:

Chronic Obstructive Pulmonary Disease
( Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

HCCEKB:

Hội chứng chèn ép khoang bụng

ICU:

Intensive Care Unit ( đơn vị Hồi sức tích cực)

KTC 95%:

Khoảng tin cậy 95%

MODS:

Multiorgan dysfunction syndrome
( Hội chứng suy chức năng đa tạng)

OR:

Odds Radio (Tỉ suất chênh)

SOFA:


1.5. Điều trị TALOB và HCCEKB.................................................................13
1.5.1. Nguyên tắc điều trị..........................................................................13
1.5.2. Điều trị nội khoa TALOB...............................................................14
1.5.3. Điều trị ngoại khoa trong TALOB và HCCEKB............................18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................22
2.1. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................22
2.1.1. Thời gian, địa điểm và đối tượng nghiên cứu.................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................22
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................22


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................22
2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu.......................................................................22
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu..........................................................22
2.2.4. Biến số nghiên cứu..........................................................................25
2.2.5. Định nghĩa các biến số....................................................................28
2.2.6. Phương pháp hạn chế sai lệch.........................................................30
2.2.7. Phương pháp quản lý và xử lý số liệu.............................................31
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu........................................................................32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ DỰ KIẾN..................................................................33
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.........................................................33
3.2. Tỉ lệ bệnh nhân mắc TALOB/ HCCEKB.................................................37
3.3. Các yếu tố nguy cơ của TALOB ở bệnh nhân HSTC................................38
3.4. Mối liên quan giữa tình trạng TALOB với mức độ nặng của bệnh nhân....43
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..............................................................47
DỰ KIẾN KẾT LUẬN.....................................................................................48
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC





DANH SÁCH CÁC HÌNH

Hình 1.1. Ảnh hưởng của tăng ALOB tới các cơ quan.........................................8
Hình 1.2: Đóng bụng tạm thời bằng túi Bogota..................................................20
Hình 1.3: Đóng bụng với sự hỗ trợ của hệ thống hút chân không.......................21
Hình 2.1: Hệ thống đo áp lực bàng quang cải biên theo Cheatham và Safcsak....23


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng áp lực ổ bụng ngày càng được ghi nhận và chứng minh là đóng góp đáng
kể vào cả tỉ lệ tử vong trong ICU [1], [2]. Các nghiên cứu gần đây đã báo cáo tỷ lệ
tăng áp lực ổ bụng chiếm 38- 45% tất cả các bệnh nhân người lớn điều trị trong ICU
[3], [4], [5].
TALOB có thể dẫn đến rối loạn chức năng đa cơ quan, tăng thời gian điều trị
tích cực (ICU) và thời gian nằm viện [6]. Hội chứng chèn ép khoang ổ bụng là hậu
quả của tăng áp lực ổ bụng đến một điểm mà lưu lượng máu đến các tạng đích bị
tổn thương và cuối cùng là suy chức năng tạng [16].
Một loạt các nghiên cứu cho thấy điều cần thiết là nhấn mạnh sự nguy hiểm
của TALOB ở những bệnh nhân nặng [7], [8]. Chẩn đoán sớm và phương pháp điều
trị có hiệu quả như phong tỏa thần kinh cơ, mở bụng, chọc tháo dịch ổ bụng là rất
cần thiết để giảm áp lực ổ bụng và cải thiện chức năng nội tạng và tiên lượng của
bệnh nhân [9], [10], [11], [21], [1]
Cho đến nay, có rất nhiều nghiên cứu về tỷ lệ mắc TALOB và chứng minh tác
động của áp lực ổ bụng lên các hệ cơ quan trong cơ thể. Tuy nhiên, các nghiên cứu
chủ yếu là hồi cứu và sử dụng các định nghĩa và kĩ thuật đo lường không nhất quán
cho áp lực ổ bụng, các yếu tố nguy cơ được thiết lập rộng và áp dụng cho phần lớn



3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm
1.1.1. Áp lực ổ bụng
Năm 2006, WSACS đã ban hành đồng thuận về các định nghĩa thống nhất và
các khuyến cáo về tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng [26], [15],
được cập nhật, bổ sung vào năm 2013. [13].
Áp lực ổ bụng là trạng thái áp lực ổn định trong ổ bụng. Ở những người khỏe
mạnh, ALOB là 0 đến 5 mmHg và thay đổi ngược với áp lực trong đường thở trong
quá trình hô hấp bình thường.
Nhiều yếu tố khác nhau, chẳng hạn như ho, hắt hơi, cười to, có thể khiến
ALOB tăng mạnh trong thời gian ngắn và sau đó dễ dàng trở lại bình thường.
ALOB cũng tăng ở những người béo phì, mang thai…nhưng sự gia tăng phát triển
chậm và cơ thể có thể điều chỉnh thích nghi được, mà không có hậu quả trên lâm
sàng [15].
ALOB trung bình ở người trưởng thành bị bệnh nặng khoảng 5-7mmHg [15].
Bảng 1.1: Những định nghĩa lại từ những thống nhất năm 2006 [13].
1. ALOB là áp lực bên trong khoang bụng trong tình trạng ổn định.
2. Tiêu chuẩn tham khảo để đo ALOB gián tiếp là thông qua áp lực bàng quang
với thể tích tối đa là 25 ml .
3. ALOB được tính theo mmHg và được đo vào cuối thì thở ra ở tư thế nằm
ngửa sau khi chắc chắn không có sự co cơ thành bụng với bộ phận chuyển
đổi về 0, ở ngang mức đường nách giữa.
4. ALOB vào khoảng 5-7 mmHg ở người lớn có bệnh lý nặng.
5. TALOB được định nghĩa là trạng thái bệnh lý có ALOB duy trì liên tục hay
lặp lại ở mức ≥ 12 mmHg.

1.1.3. Hội chứng chèn ép khoang ổ bụng
Hội chứng chèn ép khoang ổ bụng được định nghĩa là khi ALOB duy trì liên
tục ở mức > 20 mmHg ( có hay không có áp lực tưới máu bụng (APP) < 60mmHg)


5

có liên quan với tình trạng suy chức năng tạng mới [27]. Suy tạng được định nghĩa
khi chỉ số suy tạng tiến triển (SOFA) ≥3 [15].
1.1.4. Áp lực tưới máu bụng.
Áp lực tưới máu bụng (APP) được tính bằng áp lực động mạch trung bình
(MAP) trừ đi áp lực ổ bụng. APP được đề xuất như một công cụ dự đoán chính xác
hơn về tưới máu nội tạng và là điểm cuối tiềm năng để hồi sức.
Duy trì APP ít nhất 60mmHg được chứng minh là có cải thiện khả năng sống
sót của bệnh nhân TALOB và HCCEKB [58].
1.2. Đo áp lực khoang bụng.
Theo WSACS, đo ALOB là chìa khóa để phát hiện TALOB và HCCEKB
[14] .Các tạng trong ổ bụng sắp xếp không có sự chèn ép, theo định luật Pascal thì
ALOB đo được ở một điểm cũng được xem như là áp lực toàn khoang bụng [26].
Áp lực ổ bụng có thể đo trực tiếp hay gián tiếp, ngắt quãng hay liên tục [15]
Đo áp lực trong màng bụng trực tiếp là tiêu chuẩn vàng, nhưng điều này rất
khó thực hiện thường quy vì có nhiều nguy cơ và biến chứng nguy hiểm như chảy
máu, nhiễm trùng…
Có nhiều cách đo áp lực ổ bụng gián tiếp như đo qua đường bàng quang, dạ
dày, trực tràng, tử cung, tĩnh mạch chủ dưới… nhưng các phương pháp thường
được sử dụng nhất để đo lường ALOB gián tiếp là qua bàng quang và dạ dày, nhất
là đo ALOB qua sonde bàng quang hiện nay được coi là tiêu chuẩn vàng của
phương pháp đo gián tiếp [28].
1.2.1. Đo áp lực ổ bụng qua bàng quang
Đo ALOB qua bàng quang là phương pháp thường xuyên nhất để đo ALOB

có nhiều bất tiện khi đo nên phương pháp này không áp dụng trên lâm sàng
Kiểm tra lâm sàng để chẩn đoán TALOB và hội chứng chèn ép khoang bụng
được chứng minh là rất không đáng tin cậy với độ nhạy và độ đặc hiệu thấp, khoảng
40-60% , do đó làm cho nó trở thành công cụ chẩn đoán kém[39].
Việc đo chu vi vòng bụng để chẩn đoán TALOB là không chính xác. Một
nghiên cứu của Malbrain và cộng sự năm 2009 [34], không tìm thấy mối tương
quan giữa tăng ALOB và chu vi vòng bụng.
Chẩn đoán hình ảnh: chụp XQ ổ bụng, XQ ngực , siêu âm bụng, chụp CT
bụng có độ nhạy kém để phát hiện TALOB. Tuy nhiên, nhưng chúng có thể được


7

chỉ định để tìm nguyên nhân của TALOB như chảy máu, tụ máu, cổ trướng hoặc áp
xe trong ổ bụng .
1.3. Ảnh hưởng của tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng lên
các tạng
1.3.1. Sinh lý bệnh của TALOB
Bụng được coi là một khoang được giới hạn bởi cột sống, xương chậu, vòm
hoành và các cơ thành bụng, bên trong khoang này chứa: dạ dày, ruột, gan, lách,
tụy, túi mật, thận, tuyến thượng thận, niệu quản, bàng quang và ở nữ có tử cung,
phần phụ, các mạch máu lớn cũng đi qua khoang này, động mạch chủ bụng và các
nhánh của nó, động mạch mạc treo tràng trên và dưới tưới máu ruột và các cơ quan
trong khoang bụng. Tất cả máu tĩnh mạch từ ruột chảy vào tĩnh mạch cửa đến gan
và rời gan qua tĩnh mạch gan để được dẫn lưu và tĩnh mạch chủ dưới. Khoang bụng
chứa các cơ quan rắn, cơ quan rỗng, chất lỏng, khí và mô mỡ.
Dấu hiệu sinh lý bệnh khởi phát dẫn tới TALOB là phù khoảng giữa hai tổ
chức trong ruột và mạc treo vì tổn thương nội mô mao mạch. Tổn thương nội mô
mao mạch này xuất hiện do các nguyên nhân nhiễm trùng, chảy máu…dẫn tới thiếu
máu cục bộ và giải phóng các cytokine gây giãn mạch và tăng tính thấm thành

hệ tĩnh mạch chủ dưới và làm cản trở lưu thông máu trở về tim từ tĩnh mạch chủ
dưới, hình thành phù ngoại vi và làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu [37].
Đồng thời, cơ hoành bị đẩy lên cao do TALOB làm giảm thể tích lồng ngực và tăng
áp lực lồng ngực, cản trở máu từ tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới về tim,
giảm co bóp của tâm thất. Sự nâng lên của cơ hoành có thể xảy ra ngay cả khi
23


9

ALOB là 10 mmHg [38]. Hậu quả cuối cùng là làm giảm tiền gánh và giảm cung
lượng tim, đặc biệt sẽ giảm rất nặng ở bệnh nhân thiếu dịch lòng mạch. Ở giai đoạn
đầu, hồi sức bù dịch tốt, đảm bảo thể tích dịch lòng mạch sẽ cải thiện được cung
lượng tim.
1.3.2.2. Chức năng thận.
Suy giảm chức năng thận là một trong những biến chứng rất hay gặp của
TALOB. Áp lực ổ bụng kéo dài từ 15 mmHg trở lên có liên quan độc lập đến suy
thận. Giảm tưới máu thận xuất hiện ngay khi ALOB 8-12 mmHg, thiểu niệu khi
ALOB > 15 mmHg, thường vô niệu khi ALOB từ 25-30 mmHg.
Cơ chế bệnh sinh của sự suy giảm chức năng thận khi có TALOB là do một
hoặc kết hợp của các yếu tố sau:
- Giảm tưới máu thận do: giảm cung lượng tim và tăng sức cản mạch hệ
thống , co thắt hệ tiểu động mạch đến, bao gồm cả động mạch thận, mặt khác
TALOB tác động gây đè nén trực tiếp vào động mạch thận và tĩnh mạch thận dẫn
đến nghẽn mạch thận. [40].
- Một phần của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân và suy đa tạng (MODS)
[41], các yếu tố tiền viêm và các cytokine gây viêm giải phóng từ thiếu máu tổ chức
lưu hành trong máu gây tổn thương các cơ quan đích, trong đó có thận [42], [43].
1.3.2.3. Hệ hô hấp
Khi ALOB tăng sẽ đẩy cơ hoành lên cao, đè nén đáy phổi, chụp phim cho thấy

áp lực lên đến 40mmHg có thể làm tưới máu mạc treo đến 70% [61].
ALOB tăng đến 10 mmHg dai dẳng đã có thể làm giảm tưới máu gan và làm
suy giảm chức năng gan [61], [72]. Khi TALOB, lưu lượng máu giảm cả ở động
mạch gan và tĩnh mạch cửa dẫn đến giảm chuyển hóa glucose, rối loạn chức năng ty
thể, giảm độ thanh thải lactat. [61]. Độ thanh thải giảm dần dẫn đến nhiễm acid
lactic.
1.3.2.5. Hệ thần kinh trung ương
Các nghiên cứu trên động vật và con người có mối tương quan giữa tác động
của TALOB với tăng áp lực nội sọ [78], [79]. Giả thuyết của Munro –Kellie nói
rằng hộp sọ là một hộp kín chứa đầy mô não, dịch não tủy và máu [80]. Nếu 1 trong
số các chất của sọ tăng kích thước, 2 chất còn lại sẽ điều chỉnh thể tích của chúng để
bù và duy trì trạng thái cân bằng. Dịch não tủy và dẫn lưu tĩnh mạch của não đều rời
khỏi não qua tĩnh mạch cảnh.[80].


11

Sự tăng áp lực ổ bụng dẫn đến tăng áp lực trong lồng ngực, tăng áp lực lồng
ngực được truyền tới áp lực tĩnh mạch trung tâm và do đó tới dòng thoát tĩnh mạch
não, tắc nghẽn nó và cuối cùng tăng áp lực nội sọ.
Ở những bệnh nhân bị tăng áp lực nội sọ, tác dụng của TALOB có thể gây gia
tăng hơn nữa áp lực trong sọ và giảm áp lực tưới máu não.
Tóm lại, TALOB gây ra rối loạn chức năng tạng theo 2 cách khác biệt [46],
[47]: (1): Trong giai đoạn sớm của bệnh, chủ yếu là liên quan đến tác động của tăng
áp lực tác động đến chức năng cơ quan và tưới máu cơ quan, (2): Theo thời gian
tiến triển, tăng ALOB không được điều trị sẽ gây hiệu ứng miễn dịch và phản ứng
viêm, kết cục là quá trình tổn thương và suy tạng gây ra hội chứng rối loạn chức
năng nhiều cơ quan (MODS). MODS là hậu quả của phản ứng đáp ứng viêm toàn
thể quá mức, sản xuất ra một khối lượng lớn cytokine.
1.4. Các yếu tố nguy cơ của TALOB và HCCEKB.

• Thang điểm APACHE II hay SOFA tăng lên
• Hồi sức dịch lượng lớn hay cân bằng dịch dương
Những nguyên nhân khác
• Tuổi
• Nhiễm trùng máu
• Rối loạn đông máu
• Tăng góc nằm đầu giường
• Phục hồi thoát vị lớn
• Thông khí cơ học
• Béo phì hay chỉ số BMI cao
• PEEP > 10
• Viêm phúc mạc
• Nhiễm trùng huyết
• Sốc hay tụt huyết áp
Thời gian của TALOB và sự khởi phát nhanh thường có giá trị tiên lượng lớn
hơn so với sự gia tăng tuyệt đối của ALOB. Các bệnh đi kèm đã có từ trước như suy
thận mạn, bệnh phổi, bệnh cơ tim đóng một vai trò quan trọng trong việc làm nặng
thêm các ảnh hưởng của TALOB và có thể làm giảm ngưỡng TALOB gây ra các
biểu hiện lâm sàng của HCCEKB [58].


13

Hồi sức dịch tích cực quá mức đã được coi là tác nhân chính cho sự phát triển
của HCCEKB ở những bệnh nhân nguy kịch [72]. Ở những bệnh nhân mắc hội
chứng đáp ứng viêm hệ thống và tăng tính thấm thành mạch, hồi sức dịch lớn dẫn
đến TALOB do sự thoát dịch vào khoang thứ 3 và hình thành cổ trướng. Việc sử
dụng một lượng lớn chất lỏng cũng gây ra phù ruột với sự xâm nhập của vi khuẩn
và mạch mạc treo và hệ bạch huyết. TALOB làm giảm trở lại của tĩnh mạch, tạo ra
một vòng luẩn quẩn của phù ruột tăng lên và TALOB nhiều hơn [72]


Sơ đồ 1.1: Xử trí TALOB và HCCEKB
“Nguồn:Kirkpatrick A. W., De Waele J., et al, Intensive Care Med, 2013 [27].
1.5.2. Điều trị nội khoa TALOB
Điều trị nội khoa đối với TALOB và HCCEKB cần đạt được 5 mục tiêu sau:
đánh giá lượng dịch trong ổ bụng, đánh giá tổn thương chiếm chỗ trong khoang


15

bụng, cải thiện độ đàn hồi của thành bụng, lượng dịch truyền tối ưu nhất và tối ưu
hóa sự tưới máu mô toàn bộ hệ thống và từng vùng trên cơ thể.
Can thiệp giải nén áp lực ổ bụng bằng ngoại khoa nên được chỉ định sớm
trong trường hợp TALOB tiến triển, rối loạn và suy chức năng tạng dai dẳng không
đáp ứng với điều trị nội khoa. Chiến lược điều trị toàn diện này được chứng minh là
cải tiện tỉ lệ sống sót và kết quả lâu dài[48].
Mặc dù phẫu thuật giải áp được dùng khá phổ biến trong điều trị TALOB
nhưng điều trị nội khoa vẫn đóng vai trò chính trong việc ngăn ngừa và điều trị
TALOB.
1.5.2.1. Cải thiện trương lực thành bụng.
Sự co cứng thành bụng do đau, tăng trương lực thành bụng cùng với sự ứ dịch
trong khoang thứ 3 sẽ làm tăng ALOB đến mức bất lợi.
Dùng thuốc an thần , giảm đau có tác dụng làm giảm trương lực cơ và giảm
ALOB, tạo sự thoải mái cho bệnh nhân và giảm tối đa sự co thắt cơ thành bụng.
Dùng thuốc dãn cơ: sử dụng thuốc dãn cơ cũng đã được chứng minh làm giảm
ALOB, một loại thuốc đã được sử dụng từ rất lâu trong phẫu thuật. [49]. Thuốc dãn
cơ cũng cần thiết cho những bệnh nhân thở máy, ALOB có thể hạ xuống sau khi sử
dụng thuốc ức chế thần kinh cơ. Các nghiên cứu cho thấy rằng, mặc dù điều trị nội
khoa HCCEKB với dãn cơ có thể làm giảm ALOB và đảo ngược những tác động
xấu trên tim phổi, nhưng phẫu thuật giảm áp vẫn có thể cần thiết để điều trị triệt để

biện pháp trên thì có thể thụt tháo hoặc nội soi đại tràng hút trực tiếp.[48]
1.5.2.3. Loại bỏ các nguyên nhân gây choán chỗ trong ổ bụng.
Cần xem xét giải nén ổ bụng bằng ống dẫn lưu qua da ở bệnh nhân có dịch
màng bụng, áp xe hoặc tụ máu, người có biểu hiện TALOB hoặc HCCEKOB có
triệu chứng. Phương pháp này ít xâm lấn hơn để điều trị TALOB hoặc HCCEKB do
chất lỏng tự do, cổ trướng, không khí, áp xe hoặc máu. Đặt ống thông qua da dưới
hướng dẫn siêu âm cho phép dẫn lưu dịch trong phúc mạc liên tục và có thể giúp
tránh được sự cần thiết phải giải nén bụng mở [11], [52].
1.5.2.4. Điều chỉnh thoát dịch và cân bằng dịch.
Trong giai đoạn đầu của các bệnh nhân nặng hồi sức như sốc nhiễm khuẩn,
sốc mất máu do chấn thương hoặc xuất huyết tiêu hóa…thường mất dịch nhiều và
đòi hỏi phải bồi hoàn dịch để ngăn chặn giảm tưới máu tạng [53] nên ở những bệnh
nhân này tồn giữ lại một lượng lớn Natri và nước sau hồi sức ban đầu.


17

Trong giai đoạn đầu này, bệnh nhân bị mất một lượng dịch lớn thoát qua thành
mạch do hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, tăng tính thấm thành mạch gây phù nề
mô và thoát dịch vào khoang thứ ba, càng làm nặng thêm tình trạng TALOB.
Hồi sức chất lỏng quá mức là một yếu tố dự đoán độc lập của TALOB và
HCCEKB.
Do vậy, cần theo dõi thể tích hồi sức để tránh hồi sức quá mức ở những bệnh
nhân có nguy cơ mắc TALOB và HCCEKB. Việc sử dụng theo dõi huyết động theo
mục tiêu nên được xem xét để đạt được hồi sức truyền dịch thích hợp. Điều trị lợi
tiểu kết hợp với chất keo, có thể được xem xét để huy động phù nề khoang thứ ba
sau khi hồi sức ban đầu và khi bệnh nhân ổn định về mặt huyết động [54] . Lọc máu
ngắt quãng hoặc lọc máu liên tục có thế được chỉ định nếu bệnh nhân thừa dịch
nhiều, kém đáp ứng với điều trị lợi tiểu, tránh gây TALOB thứ phát.
Trong TALOB và HCCEKOB, giảm thể tích tưới máu tiềm ẩn có thể không