SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI

BÁO CÁO KẾT QUẢ
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ
CÓ ĐỐI CHIẾU VỚI PHẪU THUẬT VÀ MÔ BỆNH HỌC
Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG
ĐƯỢC PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN

Chủ nhiệm đề tài: BSCK II. Lê Văn Thành

HÀ NỘI, THÁNG 10 – 2018


SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI

BÁO CÁO KẾT QUẢ
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ
CÓ ĐỐI CHIẾU VỚI PHẪU THUẬT VÀ MÔ BỆNH HỌC
Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG
ĐƯỢC PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN

Chủ nhiệm đề tài: BSCK II. Lê Văn Thành
Cán bộ tham gia

BS. Phạm Hồng Thiện

WHO
XL

tomography - computed tomography)
Phẫu thuật
Trực tràng
Ung thư biểu mô
Ung thư đại trực tràng
Ung thư trực tràng
World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
Xâm lấn

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................................3
1.1. TÌNH HÌNH MẮC BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG........................3


1.1.1. Trên thế giới....................................................................................3
1.1.2. Việt Nam.........................................................................................3
1.2. SINH BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG...................................3
1.2.1. Sinh bệnh học ung thư trực tràng....................................................3
1.3. GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG.................................................................5
1.3.1. Giải phẫu trực tràng.........................................................................5
1.3.2. Cấu trúc mô bệnh học trực tràng.....................................................8
1.4. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG.............9
1.4.1. Đại thể.............................................................................................9
1.4.2. Vi thể...............................................................................................9
1.5. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG........................................10
1.5.1. Lâm sàng.......................................................................................10

IV. BÀN LUẬN..............................................................................................38
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG...........................................................................38
4.2. CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG..............38
4.2.1. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện............38
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng....................................................................39
4.2.3. Cận lâm sàng.................................................................................40
4.3. CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ 1.5 TESLA..............................................42
4.3.1. Chẩn đoán mức xâm lấn qua chụp cộng hưởng từ........................42
4.3.2. Chẩn đoán hạch tiểu khung qua chụp cộng hưởng từ...................43
4.4. ĐÁNH GIÁ ƯU, NHƯỢC ĐIỂM CỦA CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ 44
4.4.1. Ưu điểm..........................................................................................44
4.4.2. Nhược điểm...................................................................................45


KẾT LUẬN....................................................................................................46
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Triệu chứng cơ năng và toàn thân...................................................28
Bảng 3.2: Thời gian phát hiện bệnh................................................................28
Bảng 3.3. Đánh giá tổn thương qua thăm trực tràng.......................................29
Bảng 3.4. Kết quả soi trực tràng......................................................................30
Bảng 3.5. Nồng độ CEA trong huyết thanh trước phẫu thuật.........................31
Bảng 3.6. Đặc điểm u trên MRI......................................................................31
Bảng 3.7. Đặc điểm di căn hạch trên MRI......................................................32
Bảng 3.8. Phương pháp điều trị phẫu thuật.....................................................32
Bảng 3.9. Mức xâm lấn u trong phẫu thuật.....................................................32
Bảng 3.10. Đánh giá hạch trong mổ................................................................33

lệ mắc và đứng hàng thứ 2 về tỷ lệ tử vong sau ung thư phổi[1-3].Tại Việt
Nam,tỷ lệ mắc UTĐTT đứng hàng thứ năm ở cả hai giới, xuất độ 8768 ca và
tử suất 5976 ca năm 2012, bệnh này có xu hướng tăng và ước tính năm 2020
sẽ có 11656 ca mắc mới [4].
Hiện nay, chẩn đoán xác định bệnh UTTT vẫn dựa vào nội soi và sinh
thiết qua nội soi làm mô bệnh học. Việc chẩn đoán giai đoạn bệnh gần đây đã
có nhiều tiến bộ. Trước đây, do hạn chế về phương tiện kỹ thuật, thăm khám
trực tràng thường được sử dụng để xác định vị trí, mức độ di động của khối u.
Tuy nhiên phương pháp này chỉ đánh giá được ung thư trực tràng thấp và
trung bình, độ chính xác phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thăm
khám. Siêu âm nội soi ra đời mang lại khả năng đánh giá mức độ xâm lấn u
và tình trạng di căn hạch có độ chính xác cao, nhưng hạn chế trong những
trường hợp u bít hẹp lòng trực tràng hay dễ chảy máu. Ngày nay, với sự phát
triển mạnh mẽ của chẩn đoán hình ảnh đã mang lại cho các nhà lâm sàng
nhiều phương pháp thăm dò hỗ trợ chẩn đoán chính xác mức độ xâm lấn của
khối u và di căn hạch, đặc biệt là chụp cộng hưởng từ.Trên thế giới, chụp
CHT trong ung thư trực tràng đã được ứng dụng từ những năm 1990, tại Việt
Nam từ những năm 2000. Nhiều nghiên cứu về giá trị của chụp CHT trong
ung thư trực tràng đã được công bố.
Điều trị ung thư trực tràng dựa trên phối hợp đa mô thức, trong đó phẫu
thuật đóng vai trò quan trọng nhất. Hiện nay, quan điểm điều trị UTTT đã có
1


nhiều thay đổi với xu hướng điều trị tân bổ trợ trong các UTTT giai đoạn
T3/T4 hoặc có di căn hạch. Do đó, việc đánh giá giai đoạn trước mổ là hết sức
quan trọng để các bác sỹ lâm sàng đưa ra chiến lược điều trị đúng đắn cho
bệnh nhân. Chụp CHT trong chẩn đoán UTTT ngày càng trở nên phổ biến ở
Việt Nam cũng như trên thế giới vì lợi thế là phương pháp không xâm lấn, an
toàn và có độ chính xác cao. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nhận xét đặc

UTTT là 7.5/100.000 dân song đến năm 2008 tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của
UTĐTT là 16,9/100.000 dân đối với nam và 15,6/100.000 dân đối với nữ,
2010 là 19/100.000dân ở nam và 14,7/100.000 dân ở nữ[8]. Theo số liệu
Trung tâm Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh 2009, tỷ lệ mắc UTĐTT đứng
hàng thứ 3 ở cả hai giới chiếm 15,1/100.000 dân ở nam và chiếm tỷ lệ
8,7/100.000 dân ở nữ [9].
1.2. SINH BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG
1.2.1. Sinh bệnh học ung thư trực tràng
Những yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTTT bao gồm các yếu tố
dinh dưỡng, thương tổn tiền ung thư và yếu tố di truyền.

3


1.2.1.1. Yếu tố dinh dưỡng
Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ vớichế độ ăn nhiều thịt, mỡ
động vật. Những thực phẩm có nhiễm các hoá chất như benzopyren, nitrosamin...
cũng có khả năng gây ung thư.Chế độ ăn ít chất xơ, thiếu cácVitamin (A, B,C,
E) thiếucanxi cũng làm tăng nguycơ ung thư.
1.2.1.2. Các thương tổn tiền ung thư
+ Viêm đại trực tràng chảy máuvà bệnh Crohn.
+ Polyp đại trực tràng như: polyp tuyến, polyp tăng sản và polyp loạn
sản phôi (Hamartomatouspolyp)[10], [ 11].
1.2.1.3. Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐTT,với gen
sinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm: bệnh đapolyp đại trực tràng
gia đình và hội chứng UTĐTTdi truyền không có polyp[10].
1.2.1.4. Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng
Cơ chế sinh UTĐTT hiện nay đã được sáng tỏ qua cơ chế gen sinh ung
thư. Quá trình sinh bệnh UTĐTT trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến tổn

và mặt sau bàng quang. Phần trước phúc mạc liên quan với mặt sau dưới của
bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tiền liệt tuyến. Ở nữ giới phần phúc mạc
qua túi cùng Douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới
phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo.
- Mặt sau: liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương.
- Mặt bên: liên quan chậu hông, mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt.
- Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức
mỡ quanh trực tràng (còn gọi là mạc treo trực tràng), Ung thư trực tràng
thường xâm lấn tổ chức này [17].
1.3.1.2. Mạch máu củatrực tràng

Hình 1.2. Mạch máu của trực tràng (nhìn từ mặt sau)
(Nguồn:theoWolff (2009)[18])
6


- Động mạch trực tràng
Trực tràng được cấp máu bởi 3 động mạch:
Động mạch trực tràng trên: là nguồn cấp máu chính cho trực tràng tưới
máu cho phần cao và trung bình của trực tràng, xuất phát từ động mạch mạc
treo tràng dưới.
Động mạch trực tràng giữa: nuôi đoạn giữa trực tràng, ở 2 cánh trực
tràng, xuất phát từ động mạch hạ vị. Phải thắt ở sát thành trực tràng khi cắt
đoạn đại trực tràng trong UTTT cao.
Động mạch trực tràng dưới: tưới máu cho vùng ống hậu môn và các cơ
tròn hậu môn, xuất phát từ động mạch thẹn trong.
- Tĩnh mạch trực tràng:
Tĩnh mạch trực tràng trên lành ánh chính kết hợp với tĩnh mạch trực
tràng dưới, tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch cùng giữa hợp lưu với các
tĩnh mạch đại tràng sigma đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.

mạch máu thần kinh.
+ Lớp cơ
Cũng giống các đoạn trên của ống tiêu hóa tầng cơ có 2 lớp: lớp trong là
cơ vòng và lớp ngoài là cơ dọc.
+ Lớp dưới thanh mạc
Lớp này nằm ngay dưới thanh mạc đoạn trực tràng nằm ngoài phúc mạc.
+ Lớp thanh mạc
Phúc mạc chỉ phủ đoạn trên của trực tràng, còn đoạn dưới không có phúc
mạc che phủ.
1.4. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG
1.4.1. Đại thể
Ung thư trực tràng có hình ảnh đại thể đa dạng:
- Thể sùi: bề mặt khối u sùi lên (Exophyticcarcinoma).
- Thể loét: bề mặt khối u có tổ chức hoại tử gây loét (UlceratingCarcinoma).
- Thể thâm nhiễm: khối u lan tỏa theo thành trực tràng (InfiltratingCarcinoma).
- Ngoài ra còn có các thể khác: chít hẹp dạng vòng nhẫn (Stenosing
Carcinoma), thể dưới niêm mạc do u phát triển từ lớp dưới niêm đội niêm
mạc lên, bề mặt niêm mạc bình thường [19], [ 20].
1.4.2. Vi thể
Phân loại UTTT theo tổ chức Y tế thế giới (WHO năm 2010):
Ung thư biểu mô tuyến chiếm trên 98% trong đó có các loại:
- Ung thư biểu mô tuyến chế nhày (Mucinous Adenocarcinoma) chiếm
khoảng 15% ung thư biểu mô tuyến.
- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring carcinoma).

9


- Ung thư tế bào mắt sàng dạng biểu mô (Cribriform comedo- type
andenocarcinoma).

hẹp hoàn toàn lòng trực tràng.
- Thăm trực tràng là khám lâm sàng quan trọng nhất để đánh giá tình
trạng khối u trực tràng thấp. Các tiêu chuẩn cần được nghi nhận khi thăm trực
tràng là: cực dưới u cách rìa hậu môn bao nhiêu cm, kích thước u so với chu
vi lòng trực tràng (chiếm 1/2 chu vi, 2/3 chu vi…), độ di động của u, tính chất u
(loét sùi, dễ chảy máu, tổ chức mủn hoại tử), trương lực của cơ thắt hậu môn.
1.5.2. Cận lâm sàng
Các phương tiện cận lâm sàng giúp đóng góp thông tin trong chẩn đoán
xác định và chẩn đoán giai đoạn UTTT.
1.5.2.1. Nội soi đại trực tràng
Soi trực tràng ống cứng vẫn là phương pháp quan trọng để chẩn đoán
UTTT. Ưu điểm là rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, nhưng lại cho biết chính xác u
về hình dạng, kích thước và vị trí u cách rìa hậu môn để quyết định cắt bảo
tồn cơ tròn hậu môn hay không. Giúp thực hiện sinh thiết để chẩn đoán
GPBvà thực hiện một số thủ thuật như cắt polyp hoặc đặt đầu dò siêu âm để
đánh giá xâm lấn của ung thư. Tỷ lệ biến chứng của soi ống cứng thấp, nhưng
hạn chế là chỉ đánh giá được đoạn 25cm cuối cùng của ống tiêu hóa.
Giá trị của nội soi đại trực tràng là phát hiện khối u, sinh thiết khối u để
chẩn đoán xác định mô bệnh học loại ung thư [27-29].
1.5.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
- X quang khung đại tràng có cản quang:giúp hình ảnh gián tiếp của
khối u: hình khuyết, chít hẹp, hình cắt cụt hoàn toàn hay hình đường rò từ lòng
đại trực tràng ra ngoài [18].
- Chụp cắt lớp vi tính (CT- Scanner) ổ bụng, lồng ngực đánh giá các tổn
thương tại chỗ nguyên phát u trực tràng và di căn xa ở phổi, phúc mạc, gan…
với độ chính xác về khối u từ 50% đến 90%, di căn hạch là 70% đến 80% [18].
11


- Chụp cộng hưởng từ (MRI) tiểu khung: kỹ thuật chụp MRI tiểu

Hiện nay, chưa có sự thống nhất về mốc kích thước trục bé của hạch là
bao nhiêu. Theo Fukuda và cộng sự, sử dụng ngưỡng đường kính trục bé của
hạch DC trên 5mm do các khối vùng chậu có độ nhạy là 85,7%, độ đặc hiệu
là 77,8%. Ngoài ra, hình dạng của hạch bình thường rốn hạch là cấu trúc mỡ,
thường có hình hạt đậu và tín hiệu đồng nhất, cho nên khi các dấu hiệu trên
thay đổi cần nghĩ tới khả năng hạch đã bị DC [32].
Hình ảnh hạch trên MRI:
+ Kích thước trục ngắn trên 5 mm.
+ Tổn thương có tín hiệu không đồng nhất.
+ Hình tròn hoặc hình bầu dục[33].

Hình 1.4. Hạch tiểu khung qua chụp MRI Theo Kim N.K [34]
* Trên thế giới chụp MRI đánh giá mức xâm lấn UTTT và di căn hạch đã
được áp dụng nhiều từ những năm 1990 đã có những công bố đầu tiên, đến những
năm 2000 nhiều tác giả Âu, Mỹ, Úc, Hồng Kông, Nhật Bản, Hàn Quốc… đã có
nhiều công bố về giá trị của phương pháp chụp MRI trong UTTT
+ Năm 2002, nhóm nghiên cứu người Ý do Torricelli và cộng sự công bố
nghiên cứu chụp MRI có đặt Coil trong lòng trực tràng [35].
+ Năm 2003, nhóm nghiên cứu của Matsuka (Nhật Bản) công bố
nghiêncứu so sánh chụp MRI có và không đặt Coil trong lòng trực tràng [36].

13


+ Năm 2004, Shandra và cộng sự tại Hoa Kỳ công bố nghiên cứu so
sánh chụp MRI và CT đa dãy trong đánh giá xâm lấn UTTT và tìm hạch tiểu
khung [37].
+ Năm 2005, Bianchi và các cộng sự người Ý đã nghiên cứu đối chiếu
hai phương pháp chụp MRI và siêu âm nội trực tràng [38].
+ Năm 2011 Maas M đã so sánh độ chính xác trong đánh giá giai đoạn u

Siêu âm chẩn đoán là một kỹ thuật mới được áp dụng vào những
năm1950 và nhanh chóng phát triển vào những năm 1970 vì nó có khả năng
quan sát chi tiết cấu trúc tổ chức mô mềm. Tuy nhiên nó cũng bộc lộ những
hạn chế khi tổ chức siêu âm chứa nhiều khí hay cấu trúc xương. Để vượt qua
hạn chế này siêu âm nội soi ra đời vào đầu những năm 1980, đầu dò siêu âm
được đặt vào lòng ống tiêu hóa: thực quản, dạ dày, trực tràng…hạn chế
khoảng cách từ đầu dò siêu âm tới tổ chức cần siêu âm và tránh nhiễu hình
ảnh do đi qua tổ chức khí hay xương. Các nghiên cứu gần đây cho thấy siêu
âm nội soi chẩn đoán giai đoạn khối u (T) chính xác đến 80 -95%, di căn hạch
đúng đến 70-80%. Siêu âm nội soi kết hợp với sinh thiết xuyên thành trực
tràng để có chẩn đoán giải phẫu bệnh trong những trường hợp u trực tràng
dưới niêm. Sự phát triển trong tương lai của SANS với hình ảnh 3 chiều có
thể trợ giúp cho phương pháp điều trị tiêm hóa chất trực tiếp vào khối u trực
tràng [42], [ 43].
1.5.2.4. Xét nghiệm CEA
Có giá trị trong định hướng chẩn đoán, tiên lượng bệnh và theo dõi sau
điều trị[44].

15


1.5.3. Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng
Hệ thống xếp loại ung thư trực tràng của AJCC 2017:
T (primary tumor): Khối u nguyên phát
- Tx: Không đánh giá được u nguyên phát
- To: Không rõ khối u
- Tis: Ung thư tại chỗ niêm mạc
- T1: U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc
- T2: U xâm lấn tới lớp cơ
- T3: U xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc, hoặc lớp thanh mạc


Dukes

0

Tis

N0

M0

-

T1

N0

M0

T2

N0

M0

I

II

IIA


N2a

M0

T3-T4a

N1/N1c

M0

T2 – T3

N2a

M0

T1 – T2

N2b

M0

T4a

N2a

M0

T3 – T4a


Bất kỳ N

M1c

IIIA

III

IIIB

IIIC

IV

A

B

C

D

1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
1.6.1. Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu trong UTTT, gồm phẫu thuật
triệt căn và phẫu thuật tạm thời.
17