1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) là viêm phổi xuất hiện sau
khi bệnh nhân được đặt nội khí quản và thở máy từ 48 giờ trở lên mà không
có các biểu hiện triệu chứng lâm sàng và ủ bệnh tại thời điểm nhập viện.
Viêm phổi liên quan thở máy là loại viêm phổi bệnh viện, đặc biệt gặp nhiều
ở khoa Hồi sức cấp cứu, xảy ra trên những bệnh nhân thở máy trong quá trình
điều trị. VPLQTM là biến chứng thường gặp, chiếm từ 25 - 50% số bệnh nhân
thở máy và từ 10 - 25% trên tổng số bệnh nhân nhậpviện [1],[2].
Viêm phổi liên quan đến thở máy tại Việt Nam và trên thế giới thay đổi
theo thời gian và địa phương. Tại Việt Nam, nghiên cứu về VPLQTM không
đồng nhất giữa các cơ sở y tế và còn ít cơ sở báo cáo, tổng hợp các nhiên cứu
tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai từ năm 2002 đến 2015 thấy
rằng tỷ lệ VPLQTM từ 21,3% đến 55,8%, tần suất gặp từ 46 đến 63,5 trên
1000 ngày thở máy và đến năm 2015 tần suất VPLQTM còn gặp là 24,8/1000
ngày thở máy, mặc dù tần suất có giảm nhưng vẫn còn rất cao so với thế giới
(4-10/1000) [3], [4], [6], [9], [10], [12], [16]. Những bệnh nhân lớn tuổi, mắc
các bệnh lý mạn tính như COPD, bệnh lý nền nặng, mức độ hôn mê sâu và áp
dụng các biện pháp kĩ thuật cao xâm lấn nhiều có khả năng bị VPLQTM cao
hơn. Ngoài ra việc sử dụng an thần, giãn cơ và sử dụng kháng sinh tại cơ sở
tuyến trước, sử dụng thuốc ức chế bơm proton cũng làm gia tăng tỷ lệ
VPLQTM [3], [8], [19].
Căn nguyên gây VPLQTM thường là các chủng vi khuẩn gram âm đa
kháng thuốc. Điều trị kháng sinh sớm và thích hợp sẽ cải thiện kết quả điều
trị, do đó lựa chọn kháng sinh ban đầu rất quan trọng. Trong tình hình hiện
nay, sự nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn luôn thay đổi theo thời gian, vì vậy
đòi hỏi phải luôn cập nhật các dữ kiện vi sinh của đơn vị điều trị, các dữ kiện


2

48 giờ trở lên mà không có các biểu hiện triệu chứng lâm sàng và ủ bệnh tại
thời điểm nhập viện” [1].
1.1.2. Dịch tễ
1.1.2.1.Tình hình VPLQTM trên thế giới
Viêm phổi liên quan thở máy là nhiễm trùng bệnh viện thường gặp xếp
hàng thứ hai ở Mỹ chỉ sau nhiễm trùng đường tiết niệu, song lại là nguyên nhân
hàng đầu gây tử vong do nhiễm trùng bệnh viện gây nên. Viêm phổi liên quan
thở máy là loại viêm phổi bệnh viện, đặc biệt ở các khoa Hồi sức cấp cứu, xảy
ra trên những bệnh nhân thở máy trong quá trình điều trị.
Theo Hội Lồng ngực Mỹ (ATS) và Hội Bệnh nhiễm trùng Mỹ (IDSA)
năm 2016, Tại Mỹ và các nước phát triển: trong giai đoạn từ 1998 đến
2003, tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy ở Mỹ và các nước phát triển từ 9
đến 27% [1], [5].


4

Các dữ liệu gần đây cho thấy tỉ lệ và tần suất mắc viêm phổi liên quan thở
máy khoảng 10% và không giảm hơn so với các thập kỷ trước[28]. Tại Mỹ tần
suất mắc viêm phổi liên quan thở máy năm 2013 là 4,4/1000 ngày thở máy [1].
Viêm phổi bệnh viện nhìn chung không nặng bằng so với viêm phổi liên
quan thở máy, khoảng 52% số bệnh nhân có các biến chứng nặng (suy hô hấp,
tràn dịch màng phổi, sốc nhiễm khuẩn, suy thận) [29].
Nghiên cứu phân tích cộng gộp của Muscedere (2010) nhận thấy tỉ lệ tử
vong ở nhóm bệnh nhân có viêm phổi liên quan thở máy là 33,5% so với
nhóm bệnh nhân không bị viêm phổi là 16,0% [3].
Ở Châu Âu, theo một nghiên cứu ở Lyon Pháp thời gian từ đầu năm 2001
đến cuối năm 2009, tại 11 đơn vị HSTC cho thấy tỷ lệ VPLQTM là 10,8% và
xảy ra trong khoảng thời gian 9 ngày đầu tiên của thở máy, tần suất là 8,3/ 1000
ngày thở máy.

bị VPLQTM chiếm tỷ lệ 24,4% và tần suất là 24,8/1000 ngày thở máy [14].
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ
Trong điều kiện bình thường đường hô hấp vẫn có vi khuẩn cư trú, là hệ
vi khuẩn đường hô hấp, đôi khi có cả hệ vi khuẩn hầu miệng như các tụ cầu
không gây tan huyết, các nhóm cầu khuẩn đường ruột. Hệ thống bảo vệ của
cơ thể luôn kiểm soát nghiêm ngặt đảm bảo duy trì sự vô khuẩn của đường hô


6

hấp dưới [15]. Để có thể gây viêm phổi, vi khuẩn cần phải xâm nhập được
vào đường hô hấp dưới của bệnh nhân, từ đó nhân lên và gây bệnh. Vi khuẩn
xâm nhập vào đường hô hấp dưới có thể qua 1 trong 4 cơ chế sau: (1) Hít phải
dịch tiết có vi khuẩn, trực tiếp từ họng hầu hoặc gián tiếp từ dịch dạ dày
nhiễm bẩn; (2) Vi khuẩn từ ổ nhiễm trùng màng phổi xâm nhập trực tiếp vào;
(3) Vi khuẩn từ bên ngoài đưa vào qua dụng cụ y tế, hạt khí dung hoặc không
khí bị nhiễm bẩn; (4) Vi khuẩn ở các ổ nhiễm khuẩn nơi khác theo đường máu
tới phổi [15].
Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) xảy ra chủ yếu do cơ chế
chính là các vi khuẩn xâm nhập vào đường hô hấp dưới do sặc, hít vào những
dịch tiết bội nhiễm và những hạt khí dung nhiễm khuẩn, bên cạnh đó sự suy
giảm khả năng tự bảo vệ của cơ thể, sự thay đổi môi trường sinh lý bình
thường đã tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển và xâm nhập của vi khuẩn.
1.1.3.1. Yếu tố cơ địa bệnh nhân
Yếu tố cơ địa và tiền sử bệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã đ ược
chứng minh là yếu tố nguy cơ có liên quan chặt chẽ đến sự xuất hiện
của VPLQTM.
Tuổi của bệnh nhân, nhiều nghiên cứu thấy rằng tuổi càng lớn nguy cơ
VPLQTM càng cao.
Tiền sử bệnh phổi mạn tính cũng dễ mắc VPLQTM và mức độ nặng hơn,

dụng thở máy không xâm nhập đã chứng minh được là có vai trò làm giảm tỉ
lệ VPLQTM [15].


8

1.1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:
1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng:
Chẩn đoán lâm sàng VPLQTM dựa trên sự biểu hiện của các thông số
lâm sàng xuất hiện sau đặt ống nội khí quản 48 giờ [32], [33].
Sốt: nhiệt độ của bệnh nhân > 380C hoặc < 360C.
Bệnh nhân trên 70 tuổi có thay đổi ý thức mà không thấy nguyên nhân
nào khác rõ ràng. Ở những bệnh nhân cao tuổi thay đổi ý thức thường hay
gặp hơn các dấu hiệu đường hô hấp [35].
Đờm mủ mới xuất hiện, hoặc thay đổi tính chất đờm, hoặc tăng tiết
đờm, hoặc cần tăng số lần hút đờm.
Ho mới xuất hiện hoặc nhiều lên, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh.
Nghe phổi có ran nổ hoặc ran phế quản,
Tình trạng trao đổi khí xấu đi: giảm oxy máu (giảm độ bão hòa oxy
máu, VD: PaO2/Fio2 ≤ 240), cần tăng Fio2 và/hoặc tăng PEEP.
1.1.4.2. Xét nghiệm máu
Công thức máu: tăng bạch cầu (≥ 12 x 10 9/L) hoặc giảm bạch cầu(≤ 4 x
109/L) [33].
Tăng nồng độ Procalcitonin máu. Procalcitonin là chất chỉ thị viêm, tăng
trong trường hợp nhiễm khuẩn mà không tăng trong nhiễm virus, có thể giúp
phân biệt nhiễm vi khuẩn và virus. Trong VPBV/VPLQTM, nồng độ
Procalcitonin thường không được dùng như một tiêu chuẩn chẩn đoán xác
định, nhưng có giá trị trong việc theo dõi đáp ứng điều trị và để quyết định
ngừng khán sinh [1], [37], [38], [39] ,[40], [41].


+ Giá trị dương tính và độ đặc hiệu thấp, dễ tạp nhiễm do đầu ống hút

đờm không được bảo vệ.
+ Thường cho kết quả nhiều vi khuẩn, trong đó có vi khuẩn gây bệnh và
tạp khuẩn, khó cho vấn đề lựa chọn kháng sinh.
+ Thường chỉ được dùng để so sánh với các phương pháp khác hoặc chỉ


10

áp dụng cho các bệnh nhân ngay sau đặt nội khí quản vì lúc này nội khí quản
là sạch.
• Rửa PQ bằng nội soi ống mềm
Bơm 200 ml nước muối sinh lý vô khuẩn vào khu vực phế nang tổn
thương qua ống nội soi sau đó hút triệt để lượng dịch đã bơm để làm các xét
nghiệm vi sinh cần thiết.
Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp


Ưu điểm
+ Là phương pháp có độ nhậy cao do lấy bệnh phẩm tại đúng vị trí tổn thương.
+ Ngoài vai trò lấy bệnh phẩm, còn có vai trò điều trị trong các trường

hợp xẹp phổi, viêm phổi thùy nặng.
+ Lấy được các dị vật, khối u và polyp đường thở, mà các bệnh lý đó dễ
bị chẩn đoán nhầm là viêm phổi.


Nhược điểm
+ Là kĩ thuật khó thực hiện, phương tiện kĩ thuật đắt tiền.

lần hút đờm.
• Ho mới hoặc ho tăng lên lên, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh.
• Khám phổi có ran.
• Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặc cần thở
máy.
o Tổn thương trên phim phổi
• Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi và
không mất đi nhanh, có thể chụp X – quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính
phổi. Các dạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp là: thâm nhiếm, đông


12

đặc, tạo hang.
1.1.5.2. Chẩn đoán nguyên nhân
Nguyên nhân gây viêm phổi liên quan thở máy dựa vào cấy bán định
lượng bệnh phẩm [5].
Các tác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy thường gặp:
Acinetobacter

baumannii,

Pseudomonas

aeruginosa,

Klebsiaella

pneumoniae, Staphylococus aureus, Eschirichia coli.
1.1.5.3. Chẩn đoán mức độ nặng

phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy thường gập nhất ở các khoa Hồi
sức là Acinetobacter spp và Pseudomonas aeruginosa, chiếm trên 60% [30].
1.1.4.2. Ở Việt Nam
Các nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực của bệnh viện Bạch Mai và
bệnh viện Chợ Rẫy nhận thấy tác nhân gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi
liên quan thở máy thường gặp là các vi khuẩn Gram âm [8,9,11,21].
Các nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai từ năm 2011- 2015, vi
khuẩn gây viêm phổi bệnh viện đứng đầu là Acinetobacter baumannii
(59 - 66,2%), tiếp theo là Klebsiella pneumoniae (11,4 - 17%),
Pseudomonas aeruginosa (7 - 8,8%) và Staphylococus aureus (2,9 -6,4%).
Tại bệnh viện Chợ Rẫy (2013), các căn nguyên vi khuẩn th ường gặp là:


14

Acinetobacter baumannii (61%),
Klebsiella pneumoniae (10,4%), Pseudomonas aeruginosa (11,7%) và
Staphylococus aureus (11,7%) [10], [13], [14], [21].
Các nghiên cứu tại một số bệnh viện khu vực phía nam, tác nhân vi
khuẩn thường gặp là Acinetobacter baumannii (18,5 – 32,3%), Klebsiella
pneumoniae (13,8 -33,3%) , Pseudomonas aeruginosa (7,7 – 38,1%) và
Staphylococus aureus 13,2 – 15,4%) [12], [13], [22], [31].
Theo nghiên cứu tiến hành tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch
Mai của Giang Thục Anh (2004) thấy vi khuẩn gây VPBV chiếm tỉ lệ cao
nhất là Acinetobacter baumannii 44%, tiếp đến là Pseudomonas aeruginosa
21%, các vi khuẩn khác là Klebsiella pneumoniae 13%, Staphylococcus aureus
7% [8]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng tại khoa Hồi sức tích cực
bệnh viện Bạch Mai năm 2007, vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy
chủ yếu là Acinetobacter baumannii chiếm 41,5% và Pseudomonas
aeruginosa chiếm 27,9% [63]. Theo nghiên cứu Nguyễn Ngọc Quang tại

kháng hoàn toàn với methicillin (MRSA 100%).

1.3. Điều trị viêm phổi liên quan thở máy
1.3.1. Nguyên tắc
 Điều trị kháng sinh càng sớm càng tốt


16

Trong điều trị viêm phổi liên quan thở máy, kháng sinh phải được chỉ định sớm
nhất có thể được (trong vòng 1 giờ đầu mếu có kèm theo sốc nhiễm khuẩn) .
Khi nghĩ đến viêm phổi liên quan thở máy , khuyến cáo hiện nay là dựa
vào tiêu chuẩn lâm sàng đơn thuần, hơn là dựa vào thay đổi nồng độ
procalcitonin/CRP kết hợp với tiêu chuẩn lâm sàng để quyết định điều trị
kháng sinh ban đầu [1], [42].
 Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm
Các kháng sinh được lựa chọ phải bao phủ được các vi khuẩn có khả
năng là tác nhân gây bệnh. Việc dự đoán loại vi khuẩn gây bệnh và chon
kháng sinh nên dựa vào dữ liệu vi khuẩn và mức độ nhạy cảm kháng sinh tại
mỗi cơ sở điều trị cụ thể [1], [42].
Lựa chọn kháng sinh ban đầu cũng cần dựa vào độ nặng của viêm phổi
và nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng.
Liều lượng và cách dùng thuốc phải tuân thủ các nguyên tắc dược lực


và dược động học của kháng sinh được dùng [1].
Điều chỉnh kháng sinh khi có kết quả xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ
Đánh giá hiệu quả của điều trị ban đầu sau 48 – 72 giờ [1].
Nếu bệnh nhân đáp ứng điều trị và kháng sinh ban đầu phù hợp kháng
sinh đồ thì giữ nguyên kháng sinh đang điều trị và xem xét xuống thang

nhân không đáp ứng với điều trị sau 48-72 giờ, có thể xem xét chỉ định dùng
colistin. Việc chọn liều colistin phù hợp trong điều trị cần phải dựa vào các dữ
liệu cập nhật về nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn với colistin [1], [20],
[49], [50], [52].
Khi nghi ngờ viêm phổi bệnh viện do Staphylococus aureus:
Nếu viêm phổi không nặng hoặc tại cơ sở điều trị có tỉ lệ nhiễm
Staphylococus aureus kháng mehicillin dưới 10-20%: không sử dụng nhóm


18

glycopeptides (vancomycin hoặc teicoplanin) hoặc nhóm oxazolidinone
(linezilid). Các thuốc đã chỉ định để điều trị vi khuẩn Gram âm như
piperacillin-tazobactam, cefipime, levoffloxacin, imipenem hoạc meronem
cũng có hiệu quả trên Staphylococus aureus nhạy methicillin.
Nếu viêm phổi bệnh viện nặng hoặc bệnh nhân có nguy cơ nhiễm
Staphylococus aureus kháng methicillin (cơ sở điều trị có tỉ lệ nhiễm
Staphylococus aureus kháng methicillin trên 10-20% hoặc cơ sở không có dữ
liệu về vi sinh): cần chon kháng sinh nhóm glycopeptides (vancomycin hoặc
teicoplanin) hoặc nhóm oxazolidinone (linezilid).
Khi dùng vancomycin nên theo dõi nồng độ thuốc trong máu (nếu có
điều kiện) để đảm bảo hiệu quả của thuốc.
Không dùng aminoglycoside hoặc colisstin đơn độc trong điều trị viêm
phổi bệnh viện.

1.3.3. Điều trị đặc hiệu theo tác nhân vi khuẩn
Khi có kết quả vi sinh vật và kháng sinh đồ: điều trị kháng sinh xuống


thang theo kết quả kháng sinh đồ.

lựa chọn hàng đầu là carbapenem. Thay thế beta-lactam/ức chế betalactamase. Không nên sử dụng cephalosporin các thế hệ vì không hiệu quả,
mặc dù kháng sinh đồ còn nhạy cảm.Việc lựa chọn kháng sinh còn tùy thuộc
vào các đặc điểm của bệnh nhân (tiền sử dị ứng thuốc, bệnh phối hợp) và
nguy cơ tác dụng không mong muốn của thuốc [1], [11], [21].



Staphylococus aureus


20

Thuốc ưu tiên lựa chọn trong điều trị VPBV và VPLQTM là nhóm


glycopeptides (vancomycin hặc teicoplanin) hoặc linezolid [1], [14], [49].
Vi khuẩn kháng carbapenem
Nếu VPBV/VPLQTM do vi khuẩn kháng carbapenem mà chỉ nhạy với
polymyxins: dùng polymyxin (colistin hoặc polymyxin B) truyền tĩnh mạch.
Có thể sử dụng colistin đường khí dung kết hợp với truyền tĩnh mạch [1].
Không sử dụng đơn độc colistin mà nên phối hợp với carbapenem hay
betalactam phổ rộng/ức chế betalactamse.
1.3.4. Theo dõi điều trị và thời gian dùng kháng sinh
Đánh giá đáp ứng điều trị VPBV và VPLQTM dựa theo tiêu chuẩn lâm
sàng và procalcitonin [1], [44].
Thời gian điều trị kháng sinh thông thường là 7 ngày, có thể kéo dài đến
15-21 ngày tùy theo loại vi khuẩn gây bệnh và cơ địa bệnh nhân [1]. Quyết
định ngừng kháng sinh dựa vào đáp ứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm
procalcitonin. Nồng độ procalcitonin được khuyến cáo để xem xét ngừng
kháng sinh là 0,25-0,5 ng/lít.

trường xung quanh làm giảm tỉ lệ VPLQTM.
1.4.6.Chăm sóc người bệnh có ống nội khí quản, ống mở khí quản, thông
khí hỗ trợ khác
Hút sạch chất tiết ở miệng, hầu họng trước khi đặt và rút ống nội khí


22

quản. Với ống nội khí quản có đường hút trên bóng chèn phải hút trước khi xả
hơi bóng chèn.Ngừng cho ăn trước khi rút ống nội khí quản. Chú ý cố định tốt
ống nội khí quản sau khi đặt.
Với người bệnh có đặt ống mở khí quản: đảm bảo quy định vô khuẩn
phẫu thuật khi mở khí quản và khi thay ống mở khí quản. Thay băng và cố
định ống mở khí quản đúng kỹ thuật, đảm bảo vô khuẩn.
Với người bệnh có thông khí nhân tạo: ưu tiên sử dụng thông khí hỗ trợ
không xâm nhập nếu không có chống chỉ định. Hạn chế sử dụng thuốc an thần
nếu không thật cần thiết. Tiến hành cai thở máy ở bệnh nhân thở máy xâm
nhập càng sớm càng tốt


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tất cả bệnh nhân vào khoa Hồi Sức Tích Cực bệnh viện Bạch Mai thỏa
mãn 2 tiêu chuẩn sau:
•


• Đờm mủ hoặc thay đổi tính chất đờm, hoặc tăng tiết đờm, hoặc cần tăng số
lần hút đờm
• Ho mới hoặc ho tăng lên lên, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh.
• Khám phổi có ran
• Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặc cần thở
máy.
• Tổn thương trên phim phổi :Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến
triển trên phim phổi và không mất đi nhanh, có thể chụp X – quang phổi
hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi. Các dạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp
là: thâm nhiếm, đông đặc, tạo hang.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu.
Cỡ mẫu: tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ
•

•

tháng 1/10/2017 đến tháng 31/7/2018.
• Địa điểm nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai.
2.2.2. Tiêu chí đánh giá nghiên cứu
2.2.2.1. Các định nghĩa
•

Viêm phổi là sự viêm và đông đặc nhu mô phổi do tác nhân nhiễm trùng.

•

Suy giảm miễn dịch là một trạng thái mà cơ thể không sinh được đáp
ứng miễn dịch hoặc chỉ sinh được một đáp ứng miễn dịch yếu không thể đáp

9
o Bạch cầu trở về giới hạn bình thường: 5 x 10 / L - 7 x 10 / L.
o X quang phổi cải thiện hơn đối chiếu với phim X quang tổn thương
trước đó
2.2.2.2. Mục tiêu 1: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ ở
bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy:
•
•
•

Tỷ lệ mắc VPLQTM
Tần số mắc VPLQTM lần đầu trên 1000 ngày thở máy
Các yếu tố nguy cơ mắc VPLQTM:
o Tuổi
o
o

bệnh mạn tính(COPD,suy tim, suy thận mạn)
Tăng pH dịch dạ dày (do dùng ức chế bơm proton, kháng H2

o
o

hoặc kháng a-xít),
Sử dụng an thần, giãn cơ.
Thời gian thở máy.

2.2.2.3. Mục tiêu 2: Căn nguyên vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh của vi