BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG
VIÊM RUỘT THỪA BẰNG PHẪU THUẬT
NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Đơn vị thực hiện: Khoa ngoại tổng hợp
Người thực hiện: PGS.TS. Trần Hiếu Học

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AXRT

Áp xe ruột thừa

BN

Bệnh nhân

CRP

Protein C

CT

CT Scanner

Hiện nay dù có các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như Siêu âm, CT
Scanner phát triển giúp hỗ trợ chẩn đoán viêm ruột thừa, nhưng vẫn còn tỷ lệ
khá cao các trường hợp bệnh đến muộn gây biến chứng của viêm phúc mạc
ruột thừa và áp xe ruột thừa [Nguyễn Thanh Bình (1995), Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng tìm hiểu nguyên nhân dẫn tới viêm phúc mạc và
kết quả điều trị ngoại khoa 142 trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa tại bệnh
viện tỉnh Hải Hưng, Luận văn chuyên khoa 2, Học viện Quân Y.],[Nguyễn
Văn Sách, Phan Văn Bé, Lâm Quốc Thắng, Hồ Nguyễn Hoàng (2008), “Kết
quả bước đầu cắt ruột thừa nội soi tại bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang”,
Khoa Ngoại, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang.],[Khalili T.M., Hiatt
J.R., Savar A., Lau C., Margulies D.R.. (1999), “Perforated appendicitis is not
a contraindication to laparoscopy”, Am Surg., Oct 65(10), p.965-7.].
Điều trị biến chứng của viêm ruột thừa: đối với viêm phúc mạc ruột
thừa là giải quyết nguyên nhân (cắt ruột thừa), lau rửa và dẫn lưu ổ bụng. còn
áp xe ruột thừa là cắt ruột thừa, lau rửa ổ bụng, dẫn lưu ổ áp xe ,dẫn lưu ổ
bụng. các biến chứng hay gặp là nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn du sau mổ, rò
manh tràng, tắc ruột sau mổ.
Phẫu thuật nội soi là phẫu thuật xâm nhập tối thiểu với ưu điểm ít đau
đớn, nhanh phục hồi, giảm đáng kể nhiễm khuẩn vết mổ. Mặc dù vậy việc
ứng dụng phẫu thuật nội soi vào điều trị viêm phúc mạc ruột thừa vẫn chưa


2

được chấp nhận rộng rãi. Nhiều phẫu thuật viên cho rằng lau rửa ổ bụng qua
nội soi không triệt để, và việc bơm CO 2 ổ bụng trong tình trạng viêm phúc
mạc có thể gây những hậu quả toàn thân nặng nề.
Tại bệnh viện Bạch Mai, phẫu thuật nội soi điều trị biến chứng viêm
ruột thừa đã được ứng dụng và bước đầu mang lại kết quả tốt, nhưng vẫn
chưa có báo cáo nào mang tính hệ thống về ứng dụng phẫu thuật nội soi điều

mặt viêm phúc mạc, vật vã hay li bì, thiểu niệu, vô niệu, nặng thì trụy mạch).
+ Tại chỗ: lúc đầu chưa biến đổi, đến muộn bụng sẽ chướng dần lên, ít
di động theo nhịp thở. Sờ nắn đau khắp bụng, đau nhất ở hố chậu phải, co
cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, dấu hiệu Blumberg (+). Thăm trực tràng
túi cùng Douglas phồng, đau. Chọc dò ổ bụng có thể thấy dịch mủ đục, mùi
thối.
- Viêm phúc mạc ruột thừa thể không điển hình: khó chẩn đoán, đau
bụng ít không rõ ràng, điểm đau không ở hố chậu phải, dễ nhầm với một số
bệnh lý khác, có thể không sốt (người già, người gầy yếu hay đã dùng kháng
sinh).
b. Thể viêm phúc mạc ruột thừa theo diễn biến:


4

-

Viêm phúc mạc toàn thể: do bệnh nhân đến muộn, toàn thân biểu hiện

nhiễm khuẩn rõ, bệnh nhân đau khắp bụng, khám có cảm ứng phúc mạc, co
cứng cơ thành bụng. Thăm trực tràng thấy Douglas phồng, đau.
Viêm phúc mạc ruột thừa được chia thành các hình thái [Nguyễn Đình
Hối (1988), “Viêm ruột thừa”, Bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa, Đại học Y
dược Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 113-161.]:
+ Viêm phúc mạc tức thì: chỉ một vài giờ sau khi bắt đầu đau bệnh nhân
đã thấy đau nhiều, đau khắp bụng, khám thấy đầy đủ các triệu chứng của một
viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể.
+ Viêm phúc mạc sau 24 giờ: khoảng 48 giờ sau khi bắt đầu đau, đột
nhiên bệnh nhân thấy đau trội lên. Lúc này khám thấy có hội đủ triệu chứng
của viêm phúc mạc.

nhiễm độc Dieulafoy: trẻ nôn nhiều, dịch nôn màu đen, thể trạng suy sụp
nhanh, mạch nhanh nhỏ, thân nhiệt không tăng có khi hạ, có thể xuất huyết
dưới da, ỉa ra máu. Trong khi dấu hiệu toàn thân rất nặng thì triệu chứng tại
chỗ nghèo nàn, biểu hiện đau nhẹ hố chậu phải, phản ứng thành bụng không
rõ. Ở trẻ nhỏ một số bệnh dễ nhầm như: viêm hạch mạc treo, nhiễm khuẩn tiết
niệu, viêm phổi thùy dưới phổi phải.
-

Viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ còn bú: diễn biến rất nhanh, rất dễ

thủng gây viêm phúc mạc (chiếm 80% ruột thừa viêm thủng trước 24 giờ).
-

Viêm phúc mạc ruột thừa ở người già: dễ nhầm với tắc ruột do u đại

tràng, tiên lượng thường xấu do sức đề kháng kém và thường có bệnh kết hợp.
-

Viêm phúc mạc ruột thừa ở phụ nữ: Cần chú ý viêm phúc mạc do

viêm phần phụ, đau ở hạ vị hoặc hai hố chậu, có khí hư nhiều, tiền sử bệnh
hoa liễu.
- Viêm phúc mạc ruột thừa ở phụ nữ có thai: Phản ứng thành bụng, co
cứng cơ thành bụng không rõ do bụng mềm. Dễ viêm phúc mạc toàn thể, ít
khi thành đám quánh hay áp xe ruột thừa.
- Viêm phúc mạc ruột thừa ở một số cơ địa đặc biệt khác:
+ Viêm phúc mạc ruột thừa ở người béo phì. chẩn đoán và điều trị khó .
+ Viêm phúc mạc ruột thừa ở bệnh nhân có dịch cổ trướng: cần phân
biệt với viêm phúc mạc nguyên phát do nhiễm khuẩn dịch cổ trướng.




7

Trong viêm ruột thừa muộn khi quá trình hoại tử bắt đầu từ niêm mạc
lan ra ngoài làm hủy hoại dần các lớp của thành ruột thừa, ruột thừa trở nên
mỏng lại và không đều, lòng chứa dịch mủ và hoại tử; trên siêu âm thể hiện
thành ruột thừa không đều, mất sự phân biệt cấu trúc lớp, thậm chí chỉ còn lớp
mỏng và giảm hồi âm; khảo sát Doppler không thấy tín hiệu Doppler chứng tỏ
giai đoạn sung huyết của thành ruột thừa đã qua đi.
Sau quá trình hoại tử thành ruột thừa trở nên mủn nát và mất liên tục ở
nhiều điểm, tại những vị trí thủng này xuất hiện những ổ đọng dịch xung quanh,
đôi khi thấy có sự hiện diện của hơi thoát ra ngoài thậm chí cả giun. Trên hình
ảnh siêu âm có thể thấy điểm gián đoạn trên thành ruột thừa (mất liên tục các
lớp), phản ứng viêm của mỡ bao quanh chỗ thủng, có thể thấy những điểm đọng
hơi tự do trong ổ bụng kế cận chỗ thủng, dịch tự do trong ổ bụng [Nguyễn
Phước Bảo Quân (2008), “Bệnh lý ruột thừa”, Siêu âm bụng tổng quát, Nhà
xuất bản Thuận Hóa, tr. 465 – 497.].

Hình 1.1: Hình ảnh siêu âm ruột thừa viêm có biến chứng
Hình A-mặt cắt dọc RT hoại tử mất cấu trúc lớp, hình B-khảo sát Doppler thấy
giảm tín hiệu thảnh RT chỉ có tín hiệu của mạc treo, hình C-mặt cắt dọc RT thủng
ở nhiều điểm, hình D-mất liên tục các lớp thành RT.


8

* Nguồn: theo Nguyễn Phước Bảo Quân (2008) [Nguyễn Phước Bảo Quân
(2008), “Bệnh lý ruột thừa”, Siêu âm bụng tổng quát, Nhà xuất bản Thuận
Hóa, tr. 465 – 497.]


C.C., Lin J.N. (1996), “Diagnosis value of C-protein in children with
perforated appendicitis”,

Eur.J.Pediatr, 155(7), p. 529-531.]. Các tác giả

Meucci D. (1996) và Oosterhuis W.P. (1993) nhận thấy tăng CRP liên quan tới
viêm ruột thừa thủng, viêm ruột thừa muộn, do vậy CRP rất có ý nghĩa trong
chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa [Meucci D., Messina M., Garzi A., Di
Maggio G., Magi B. (1996), “Acute phrase protens in appendicitis in
childhood: new finding”, Pediatr-Med-Chir, 18(6), p. 601-606.].
Xét nghiệm vi khuẩn: Nhiều tác giả đã sử dụng phương pháp soi tươi
dịch ổ bụng, dịch đọng hố chậu phải… để tìm vi khuẩn và các tế bào viêm.
Nuôi cấy dịch ổ bụng, bệnh phẩm ruột thừa và phân lập các chủng vi khuẩn,
làm kháng sinh đồ nhằm giúp điều trị sau mổ.
1.1.2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa
* Hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc: môi khô lưỡi bẩn, sốt, bạch cầu
tăng, tỷ lệ đa nhân trung tính tăng.
* Hội chứng viêm phúc mạc: đau bụng hố chậu phải lan khắp ổ bụng,
phản ứng thành bụng hoặc co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc (dấu hiệu
Blumberg) (+).
* Siêu âm ổ bụng có dịch tự do trong ổ bụng, có hình ảnh ruột thừa viêm.
* CT ổ bụng: có dịch tự do trong ổ bụng, có hình ảnh ruột thừa viêm.
* Tổn thương giải phẫu bệnh:
- Đại thể: Ổ bụng có dịch mủ, giả mạc, có thể ở hố chậu phải, Douglas,
lan tỏa giữa các quai ruột, hoặc lan lên cả mặt trên gan, hố lách. Phúc mạc,
mạc nối lớn cương tụ, phù nề sung huyết. Ruột thừa: viêm mủ, hoại tử đã vỡ.
- Vi thể: ruột thừa viêm mủ, hoại tử, viêm phúc mạc ruột thừa.
1.1.3. Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa
- Khi đã chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa, cần mổ cấp cứu càng sớm

viêm ruột thừa có biến chứng thì nhóm mổ mở có thời gian nằm viện dài hơn
đáng kể, tỷ lệ biến chứng cao hơn. Tác giả kết luận: phẫu thuật nội soi an toàn


11

và hiệu quả, nên là sự lựa chọn đầu tiên cho phần lớn viêm ruột thừa có biến
chứng [Ball C.G., Kortbeek J.G., et al (2004), “Laparoscopic appendectomy
for complicated appendicitis an evaluation of postoperative factors”, Surg
Endosc 18, p. 969-973.].
Trong những năm gần đây ở Việt Nam đã có những nghiên cứu về cắt
ruột thừa nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa. Tại Hội nghị ngoại khoa
toàn quốc năm 2004, tác giả Đỗ Minh Đại và cs thực hiện phẫu thuật nội soi
tại bệnh viện Hoàn Mỹ từ 6/2000 đến 8/2004 cho kết quả: nội soi chẩn đoán
chính xác 100% và xử lý thành công bằng nội soi 96%, nhiễm trùng vết mổ
2,3%, áp xe tồn dư là 3,1%, không có tử vong. Tác giả kết luận: phẫu thuật
nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa hiệu quả, an toàn, đem lại nhiều lợi
ích cho BN và có thể thực hiện ở cơ sở có phẫu thuật viên mổ nội soi kinh
nghiệm [Đỗ Minh Đại, Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Tấn Cường (2003),
“Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa”, Tạp chí Y học Thành
phố Hồ Chí Minh, tập 7 phụ bản số 1, tr. 95-99.].
Năm 2005, Nguyễn Cường Thịnh và cs nghiên cứu phẫu thuật nội soi
điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại viện TWQĐ 108 từ tháng 3/2004 đến
7/2005 với 81 trường hợp. Kết quả xử lý nội soi thành công đạt 96,3%, kết
quả tốt 95,6%, thời gian nằm viện trung bình 7,01 ± 4,12 ngày.
Năm 2006, Nguyễn Mạnh Dũng và cs so sánh giữa mổ nội soi và mổ
mở điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ
Chí Minh từ tháng 1/2005 đến 12/2006 đã nhận xét: mổ nội soi tuy thời gian
kéo dài hơn mổ hở nhưng làm giảm đáng kể tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ, thời
gian hồi phục nhanh, ra viện sớm hơn, có tính thẩm mỹ hơn và an toàn như

* Cấu trúc ruột thừa trong áp xe: phần còn lại của ruột thừa viêm chưa
bị hoại tử mủn nát thường nằm ở một vị trí nào đó trên thành của áp xe, trên
mặt cắt áp xe ngang qua vị trí này cho hình ảnh dễ hình tượng như hạt cà phê.
1.2.3. Phân loại áp xe ruột thừa


13

- Áp xe ruột thừa ngoài phúc mạc: Khi RT nằm sát thành bụng bên hoặc
sau bên hoặc sau như: RT sau manh tràng khi bị vỡ mủ có các tạng lân cận
cùng mạc nối lớn bao bọc khu trú ổ mủ lại, biệt lập với các tạng còn lại ở
trong ổ bụng bởi thành trong, còn thành ngoài chính là thành bụng.
- Áp xe RT trong phúc mạc: Khi RT nằm quanh rễ mạc treo, RT vỡ mủ
được rễ mạc treo cùng quai ruột và mạc nối lớn tới khu trú ổ mủ lại, hoặc RT
nằm sau dưới tiểu khung khi vỡ mủ được các tạng xung quanh quây lại thành
áp xe trong tiểu khung.
1.2.4. Chẩn đoán phân biệt với áp xe ruột thừa
Gồm có: viêm phúc mạc khu trú; đám quánh ruột thừa; u nhầy ruột
thừa; ung thư biểu mô ruột thừa. ngoài ra cần chẩn đoán phân biệt với một số
phân biệt khác: bệnh lý viêm nhiễm hoặc khối u vùng góc hồi manh tràng,
viêm túi thừa kết tràng, áp xe hạch mạc treo, áp xe vòi buồng trứng, áp xe cơ
thắt lưng chậu, ung thư manh tràng.
1.2.5. Biến chứng của áp xe ruột thừa
Áp xe có thể vỡ ra sau vào khối cơ thắt lưng chậu và gây áp xe cơ này
gây khó khăn cho điều trị, vỡ vào xoang bụng gây viêm phúc mạc, hoặc vỡ ra
ngoài da, hiếm hơn là vỡ vào khoang sau phúc mạc, có khi vỡ vào các tạng
rỗng lân cận như kết tràng, ruột non, bàng quang, hoặc hạn hữu vỡ vào vòi tử
cung.
1.3.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán áp xe ruột thừa
* Thời gian đau từ 2 ngày trở lên.

bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 5 năm 2016 tới
tháng 5 năm 2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Các bệnh nhân viêm ruột thừa có biến chứng viêm phúc mạc toàn thể
và áp xe ruột thừa trong ổ bụng (áp xe ruột thừa ở rễ mạc treo và áp xe ruột
thừa ở tiểu khung) được điều trị bằng phẫu thuật nội soi.
- Bệnh nhân được áp dụng qui trình mổ hoàn toàn bằng phẫu thuật nội
soi do một nhóm các phẫu thuật viên có trình độ tương đương thực hiện.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân được chẩn đoán là đám quánh ruột thừa.
- Có hồ sơ bệnh án ghi chép không đầy đủ để nghiên cứu.
-Chẩn đoán trước mổ là biến chứng viêm ruột thừa nhưng sau mổ là các
bệnh lý khác.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thời gian: Từ 01/01/2018 đến hết ngày 31/12/2018
2.2.2. Địa điểm: Khoa ngoại tổng hợp, bệnh viện Bạch Mai
2.2.3. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả tiến cứu.
2.2.4. Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện tất cả người bệnh thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn
2.2.5. Các biến số chính
Ngoài các biến số về đặc điểm bệnh nhân (tuổi, giới,…),đặc điểm lâm
sàng và cận lâm sàng, nghiên cứu tập trung vào những biến số chính sau:


16

- Thời gian đau: Tính từ lúc khởi đầu đến lúc nhập viện, đơn vị là ngày.
- Dùng kháng sinh trước nhập viện: Lấy 1 trong 2 gia trị có hay không.
- Thời gian mổ: Được tính từ lúc vào trocar đầu tiên đến khi khâu mũi

* Qui trình phẫu thuật:
- Đặt Trocar, bơm CO2:
Thường đặt 3 trocar, có thể 4 trocar khi cần thiết:
+ Trocar thứ nhất (10 mm) đặt tại rốn hoặc cạnh rốn theo kỹ thuật mở
của Hasson. Khí bơm là CO2 với áp lực 12 – 14 mmHg, tốc độ bơm lúc đầu
khoảng 2,5l/phút sau đưa tốc độ bơm lên tối đa 30 l/phút. Có thể thay đổi áp
lực bơm từ 8-14mmHg tùy thuộc từng người bệnh (trẻ em, người già, có bệnh
lý toàn thân hô hấp, tim mạch).
+ Trocar thứ hai (10mm) thường được đặt ở vùng mạn sườn trái (có thể
đặt cao hơn để rửa hố lách, mặt trên gan).
+ Trocar thứ ba (5mm) đặt ở hố chậu trái hoặc hạ vị tùy theo thói quen
phẫu thuật viên.
+ Có thể đặt thêm trocar thứ tư (5mm) ở hố chậu phải hoặc mạn sườn
phải khi cần vén manh tràng để bộc lộ ruột thừa.


18

Hình 2.8: Vị trí và số lượng các trocar
- Kiểm tra, đánh giá thương tổn: đưa ống soi qua trocar rốn quan sát
toàn bộ ổ bụng (tình trạng dịch ổ bụng, tình trạng tổn thương tạng, tổn thương
phúc mạc). Tìm ruột thừa, xác định hình thái tổn thương ruột thừa qua nội soi
(vị trí, kích thước ruột thừa, thanh mạc, vị trí thủng, hoại tử thành ruột thừa).
Trước khi cắt ruột thừa nên hút tối đa dịch mủ trong ổ bụng, có thể lấy dịch
làm xét nghiệm, cấy khuẩn làm kháng sinh đồ.
- Cắt ruột thừa: ruột thừa được cắt trong ổ bụng qua nội soi. Cầm máu
mạc treo ruột thừa bằng clip hoặc bằng dao đốt điện lưỡng cực, cắt mạc treo
ruột thừa.
Khâu buộc gốc ruột thừa hoặc thắt gốc ruột thừa bằng mối chỉ Roeder
(có thể tăng cường kẹp clip hoặc hemolock). Kẹp một clip về phía thân ruột


CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu 74 bệnh nhân (56 bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa và
18 bệnh nhân áp xe ruột thừa) được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại khoa
Ngoại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 5/2016 đến tháng 5/2017 kết quả như sau:
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
3.1.1. Đặc điểm chung
3.1.1.1. Tuổi

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Nhận xét: Độ tuổi trung bình của viêm phúc mạc ruột thừa là 37,79± 17,55,
của áp xe ruột thừa là 44,89 ± 14,48.
3.1.1.2. Giới
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới
Giới
Nam
Nữ
Tổng

VFMRT(n=56)
n
%
33
58,9
23
56

41,1
100


21

3.1.2.1. Thời gian từ khi đau bụng tới khi được mổ
Bảng 3.3: Thời gian từ khi đau bụng tới khi được mổ
VFMRT

Thời gian

n
24
14
12
5
1
56

96h
Tổng

AXRT

%
42,9
25
21,4

n
%

Tổng
n
%

Không dùng thuốc kháng sinh

50

89,3

11

61,1

61

82,4

Có dùng thuốc kháng sinh
Tổng

6
56

10,7
100



AXRT (n=21)
n
%
0
0
0
0


22

Tính chất đau
Cường độ đau

Khắp bụng
HCP
Hạ vị
Thành cơn
Không thành cơn
Âm ỉ
Dữ dội

6
3
2
6
50
49
7


Triệu chứng

n
3
53
56

không
HCNT Có
Tổng

AXRT

%
5,4
94,6
100

n
1
17
18

%
5,4
94,6
100

Nhận xét: cả hai nhóm bệnh đều có tình trạng nhiễm trùng toàn thân rõ.


Có phản ứng rõ

33

3

16,7

Tổng

56

18

100

58,9
100


23

Dấu hiệu Blumberg(+)

21/56

37,5

0

5,4
53
94,6
56
100

Chỉ tiêu

Số lượng BC

Tỷ lệ bạch cầu đa
nhân trung tính

15 G/L
Tổng
70%
Tổng

AXRT
n
7
6
5
18
5
13
18

Không thấy

n
6

%
33,3